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呼吸内科病历应注意以下几点:(一)病史 1一般项目中职业应写明具体工种,因不少工作与呼吸系统疾患有关,如坑道工、磨 粉工等易患矽肺。2现病史 对呼吸系统症状描写应格外详细具体,如咳嗽应询明时间、频率;咯痰则 须明确痰量及其性状,是否带血;咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状;呼吸困难 则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性 状,嗅痰的气味,住院过程中每天观察。3过去史 应详询呼吸系统疾患及其治疗史,并应注意该病与目前疾患的关系,不论 过去病史年限多久, 如目前未愈, 均应在现病史中记述, 如已痊愈或有相当一段时间无症状 休征,则应放在过去史中。4个人史 应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限,每 日吸烟支数及戒烟情况。(二)体格检查 应注意呼吸频率、深浅、类型、体位,包括呼吸困难的类型。口腔尤 其应注意齿病, 口腔粘膜及扁桃体大小, 是否附有脓性分泌物等。 注意颌下、颈部及锁骨上 淋巴结有无异常。 胸部应作为重点详细检查, 肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明, 特 别要写明罗音的部位、大小、性质,并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病 人应每天检查,观察变化情况。由于心、肺密切相关,心脏体征也应仔细检查和描写,包括 心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压,一般A2 P2。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压,可表现A2 P2或P2=A2,故应注意P2和A2 的关系;慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉 回流情况。 背部检查应在胸腹部检查结束后, 与肾区叩击痛、 脊柱检查等一起进行,以免病 人反复起坐和躺下, 增加病人负担。 检查肝脏要注意下界, 也要检查上界, 要注意浮肿情况, 包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况,杵状指、趾等。(三)检验及其他检查 血红蛋白、 红细胞和白细胞计数及其分类,在诊断肺部疾患中 也有重要参考价值。 如肺气肿、 肺心病引起缺氧时,血红蛋白和红细胞可能增加, 而白细胞 计数增加,提示可能有肺部感染。呼吸道感染者,可能时均应作痰涂片镜检、痰培养;下呼 吸道感染者, 应取深部咯出之痰, 或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。 一般抗菌治疗不易奏效 者,还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位,除痰培养外,均应同时作血培养。痰、 血培养应反复多次, 尤其是痰培养应 3 次以上, 并应注意挑选脓性部分培养, 无痰时可行超 声雾化后取痰。 年轻人的肺部疾患应注意除外结核,反复多次痰找耐酸杆菌。老年人,尤其是痰中带血者, 应除外肺癌,应反复多次痰查癌细胞,必要时应作纤维支气管镜检查,对长期咯棕黄色痰者,勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他,如血沉,肝、肾功能测定,在某些肺部疾 患时也可能有一定程度的改变, 应酌情检查。 血清学检查对肺炎病例而有支原体、 钩体或病 毒感染可疑者, 酌情送检冷凝集试验、 钩体凝溶试验、 流感及腺病毒等血清学检查对诊断是 很有帮助的。胸部 X 线检查是必不可少的,可行胸部透视或胸部后前位摄片,必要时可拍 摄侧位片、 CT 片和体层片等。肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变, 或引起身体其他部位的损害; 肺部疾患也 可能为全身疾患的一部分,或其他脏器的病变累及肺部, 因此在询问病史、 体格检查、 检验 及器械检查时,均应开阔思路,综合分析、判断,而不能仅局限于胸部疾患。 呼吸内科病历示例入院记录林长生,男, 68 岁,已婚,浙江嵊县藉,汉族,上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽, 咯痰 22 年,心悸、气急、浮肿 2 年,加重半月,于 1991 年 12 月 7 日下午门诊入院。患者自1969年起,每遇发作持续 710天,经四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药 治疗,即可好转。每年发作23次,多在秋末冬初时。 工作、生活不受影响。1981年以来, 咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气短。每日痰量约1 0 20ml ,为白色泡沫样,需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续 3 个月以上,天气转暖,则上述症状缓解。上楼、干重活 时,有心慌、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为“慢性支气管 炎,肺气肿”。经常服用止咳、 祛痰、平喘药。 1989 年冬起, 咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停, 且无明显季节性。时有发热,多在38C左右。痰量每日5060ml,发热时痰量可增至 100ml 左右,且呈黄色脓性痰,伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本 市xx医院住院三次,诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶 碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后,日常生活不能完 全自理,有时静卧亦觉气急。此次于 11 月23日受凉后,上述症状又发作。咯黄色脓性痰,不易咯出。心悸、气急加 重,双下肢浮肿,尿量减少,口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适,并有轻度恶心。经 青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计 数11 x 109/L,中性80% , X线胸片示“两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多,右肺下动脉 干横径18mm ”今日下午入院。平素身体较差,幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病,1965年曾患“流感”。1985年经X线钡餐摄片检查诊断为 “胃下垂”,目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。1980 年因尿潴留诊断为“前列腺肥大” 。目前尚有排尿困难,夜间尿频。出生原籍, 23 岁上海, 25 岁始从事琴师工作,共 40 余年,有长期松香接触史。吸烟 40 年,每天 10 支左右; 1981 年已戒烟。无饮酒嗜好。 1945 年结婚,妻健在。一子三女身 体健康。父于 1955年病故,死因不明。母 1957年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗 传病及遗传病史。体格检查 体温36C,脉搏10/min,呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)发育 正常,营养中等,慢性重病容。神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难。烦躁,体检欠合 作。巩膜及皮肤未见黄染, 浅表淋巴无肿大。 头颅无异常。 眼睑无浮肿。 两侧瞳孔等大同圆, 对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味,唇发绀,缺齿,扁桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中。桶状胸,肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称, 节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强,呈过清音。两肺呼吸音较弱, 呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音, 两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下 可见心尖搏动,范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出,心率104/min ,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中,边缘钝,轻度触痛;脾未触及。全腹未触及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器 无异常。直肠指诊,前列腺肥大,质中,表面光滑,中央沟消失。脊柱、四肢无畸形,运动 无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿,肱二头肌腱、肱三头 肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。检验 血红蛋白 156.0g/L,红细胞 4.8X 1012/L(480 万),白细胞 11 X 109/L(11000/ 卩 I), 中性 80%,淋巴 15%,嗜酸 2%,嗜碱 1%,单核 2%。 X 线胸片示两肺透亮度增加,肺纹理 紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm,心影大小正常。最后诊断( 1991-12-8) 初步诊断1 慢性支气管炎急性发作 1 慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭肺功能级慢性肺源性心脏病,心力衰竭慢性肺源性心脏病,心力衰竭肺功能级,心功能”级心功能级 2 .胃下垂2胃下垂 3前列腺肥大3. 前列腺肥大 4.缺齿,4. 缺齿 ,入院病历 姓名 林长生 工作单位职别 上海越剧院退休琴师性别 男 住址 上海市新丰路 351 弄 4 号年龄 68 岁 入院日期 1990-12-7婚否 已 病史采集日期 1990-12-714:30籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期 1990-12-7 民族 汉 病史陈述者 本人主诉 反复咳嗽、咯痰 22 年,心悸、气急、浮肿 2 年,加重半月。现病史 患者自 1969 年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约710天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作23次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981 年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约1020ml,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约 3 个月以上,天气转暖时上述症状缓解。 上楼、干 重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、 肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。 1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。 时有发热(多在 38C左右)。痰量每日5060ml,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓 性,痰量可增至 100ml 左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。 去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、 氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理, 有时静卧亦觉气急。今年 11 月 23 日受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双 下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕 吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像: 白细胞11 X 109/L(11000/卩I),中性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气 肿,今日下午收容入院。过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹” 、“水痘”、“流腮”, 10 岁患“流脑” , 1965 年患“流感” 。近 1 0年未作预防接种。系统回顾五官器:无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。呼吸系:过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。循环系:过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。 1978年经 X 线钡餐摄片检查,诊断“胃 下垂”。目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。血液系:无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。泌尿系:无尿频、尿急、尿痛史, 1980年因排尿困难,曾诊断“前列腺肥大” 。目前尚 有排尿困难,夜间尿频。神经精神系:无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。内分泌系:无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。外伤、手术史:无中毒及药物等过敏史:无个人史 出生原籍, 23岁来沪,至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟 40年,每 日 10支左右, 1981 年已戒烟无饮酒史。担任琴师 40年,有长期松香接触史。 1976 年退休。 妻健在。家族史 父 1955年病故, 死因不明。 母 1957年死于肺气肿。 否认家族中遗传病史及慢 性传染病史。一子三女身体均健康。体格检查一般情况 体温36.1 C,脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常,营养中 等。神志清楚,慢性重病容,斜坡卧位。呼吸及言语困难,烦躁,体检欠合作。皮肤 色泽尚正常,弹性较差,无水肿、皮疹或皮下出血,未见血管蛛及皮下结节淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结12个,质软,无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。头部头颅:无畸形,发花白、较稀疏,顶稍秃。眼部: 眉毛无脱落, 眼睑无水肿及下垂, 无倒睫。 眼球无突出、 凹陷及震颤, 运动自如。 睑结膜稍充血,无出血、 水肿、颗粒、滤泡及疤痕。 巩膜无黄染。 角膜透明, 无溃疡、 斑翳。 瞳孔两侧等大同圆,对光反应、调节反应灵敏。耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常。鼻部:鼻翼无扇动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。口腔:无特殊气味。唇发绀,无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着,缺齿。齿龈颜色正常,无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大,悬 雍垂居中,咽部急性充血,声音略嘶哑。颈部 对称,颈无抵抗,未见颈动脉搏动,可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气 管居中。甲状腺不大,未触及细震颤,无血管杂音。胸部 胸廓桶状,肋间隙增宽, 辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双 乳部无压痛,未触及肿块。肺脏 视诊:呼吸运动两侧对称,节律规则。触诊:两侧语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊:两肺反响增强,呈过清音,两侧肺下界在肩胛下角线第 11 肋间,呼吸移动度不 明显。听诊:两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两侧肩胛下区可闻及细湿罗音,两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。心脏 视诊:心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。触诊:剑突下可触及心尖搏动,未触及细震颤。叩诊:心浊音界叩不清。听诊:心音弱,心率 104/min ,律齐,各瓣音区未闻病理性杂音。腹部 视诊:腹部平坦,腹壁无静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹式呼吸存在。触诊:腹壁柔软,全腹无压痛及反跳痛;肝下缘在锁骨中线肋缘下3,质中等,边缘钝,触痛轻;脾未触及。全腹未触及包块。叩诊:肝上界右锁骨中线第 6 肋间,无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。 听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区未闻摩擦音,未闻及血管杂音。外阴及肛门 发育正常,无包皮过长,尿道口无压痛,无分泌物,阴囊皮肤无脱屑、皲 裂、肿胀、睾丸正常,无触痛。肛门无痔、痿。直肠指诊,前列腺no肥大,质中,表面光滑,中央沟消失。脊柱及四肢 脊柱无畸形, 无压痛及叩击痛; 肋脊角无压痛及叩击痛; 四肢无畸形,无 杵状指、 趾,无静脉曲张; 双下肢小腿以下有凹陷性浮肿, 肌张力及肌力正常, 未见肌萎缩; 关节无红肿、畸形及运动障碍; 甲床无血管搏动, 股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正 常,血管壁硬度无特殊。神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射,肱三头肌腱 反射、腹壁反射、提睾反射均可引出,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验及其他检查血像:红细胞计数4.8 X 1012/L(480 万/卩I),血红蛋白 156g/l ,白细胞计数 11 X109/L(11000),中性80%,淋巴15%,单核2%,嗜酸2%,嗜碱1%。胸部 X 线片:两肺透亮度增加, 纹理增多、 紊乱,肋间隙增宽, 右肺下动脉干横径 18mm。 心影大小正常。小结患者因反复咳嗽、咯痰 22 年,心悸、气急、浮肿 2 年,加重半月收容入院。自 1962 年始,每遇冬季咳嗽、咯痰发作, 710天即可好转,每年发作 23次,1974年以来逐渐 加重,每次持续三个月以上,天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982 年冬始, 咳嗽、咯痰终年不停,受凉后加重,伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急,日 常生活不能自理。半月前受凉后,上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于 1950年病故。患者担任琴师40余年,有长期松香接触史。 体检:体温36.1 C,脉搏104/min , 呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清,慢性重病容,口唇,指端发绀。颈静 脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肺气肿征。两肺上部可闻干罗音,两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm,质中、边缘钝,脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像:白细胞计数11 x 109/L(11000),中性80%。胸片提示慢性气管炎,肺气肿;右肺下动脉干横 径 18mm。最后诊断( 1990-12-8) 初步诊断1. 慢性支气管炎急性发作 1.慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭肺功能级 慢性肺源性心脏病,心力衰竭川度 慢性肺源性心脏病,心力衰竭,2.胃下垂心功能级 3前列腺肥大2. 胃下垂 4.缺齿,3. 前列腺肥大4. 缺齿,病程 记 录1990- 12-7 诊断讨论及诊疗计划林福根,男, 68 岁,浙江嵊县籍,上海越剧院退休琴师 。因反复咳嗽、咯痰 22 年, 心悸、气急、浮肿 2 年,加重半月,于 1991-12-7 , 14:30 入院。(一)诊断讨论分析病情,提出诊断及其依据如下:1 慢性支气管炎急性发作有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现;1981年以后每年咳嗽、咯痰均在 3月以上,近两年终年不停;无肺结核、支气管扩张、支气管气喘 等疾病的证据根据 1979年由全国慢支会议制定的诊断标准,慢性支气管炎诊断当无疑问。近半月受凉后,咳嗽、咯黄色脓性痰,肺部有干、湿罗音,白细胞11X 109/L ,中性80%,为慢性支气管炎急性发作表现。2.慢性阻塞性肺气肿 68岁之老年男性;有 22年咳嗽、咯痰史,并有逐渐加重的呼吸困难,开始仅在上楼、干重活时气急,近两年静卧亦觉气急;体检有肺气肿征;X线示两肺透亮度增加,肋间隙增宽。 根据患者劳动力丧失,静卧亦有气短及绀,故判断为呼 吸衰竭、肺功能肌 目前神志清楚,无肺性脑病表现。3慢性肺源性心脏病,心力衰竭川度有慢支、阻塞性肺气肿病史;目前静卧时,仍有右心功能不全表现;颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大压痛、下肢浮肿等; X线示右肺下动脉干横径15mm。患者于 14:30 入院后,仍诉气急、心悸、痰咯不出。即予低流量持续吸氧,速尿20mg静脉推注,口服淡竹沥油30ml及氨茶碱0.1g,5%葡萄糖盐水500ml加青霉素240万U静脉滴入。半小时后排尿约 300ml ,自觉心悸、气急稍有好转。(二)诊断计划1 今天起连续送痰培养三天,并行药敏试验。2立即抽血行血气分析检查。3明晨抽血查电解质及肝、肾功能。明日下午行心电图检查。4低流量持续吸氧。5予祛痰、止咳、解痉剂。6抗菌治疗:青霉素静滴,好转后改肌注;丁胺卡那霉素肌注。7必要时应用强心利尿剂、呼吸兴奋剂等。注意治疗过程有无电解质紊乱及酸碱失衡 现象。刘长海 /吴明山1991- 12-8 今日上午罗主治医师巡诊,听取了病史报告,经补充问诊及体检后,对病 情作了如下分析:1 同意慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的诊断。认为根据患者 慢性咳嗽、咯痰史 22 年,每年发作持续在 3 个月以上,又排除了风心、结核等慢性心肺疾 患,慢性支气管炎诊断可以成立。 关于慢性阻塞性肺气肿的诊断不能仅凭桶状胸等体征即下 肺气肿诊断。 因为老年人胸廓前后径亦增大, 在临床上没有重要意义。 慢性阻塞性肺气肿是 指在慢性气道阻塞的基础上发生的肺气肿, 在病理上应存在肺泡腔扩大和肺泡壁的破坏。 这 种肺气肿都有较明显的肺功能减退。此患者自 1981 年以来,上楼、干重活时气急,即是肺 功能减退表现。 因此, 慢性阻塞性肺气肿的诊断亦可成立。 慢性肺心病的诊断也是比较明确 的:患者有慢性阻塞性肺疾患病史,X线右肺下动脉干直径15mm,目前又有明显的右心功能不全表现。因此,同意慢性肺心病的诊断,另外,还可参考心电图等检查的结果。2根据患者咳嗽、咯黄脓痰、痰量增加,两肺有干、湿罗音,周围血液白细胞计数增 加,说明肺部有急性感染。同意慢性支气管炎急性发作的诊断。3通过询问病史,患者诉有时间突感心前区不适、气喘。罗医师指出,据文献报道, 在病理上 25%肺心病合并冠心病。此患者虽无明显的心绞痛病史,但结合患者年高,有夜 间阵发性呼吸困难, 有合并冠心病的可能。嘱抽血查血 4脂, 心前区不适明显时, 即查心电 图。治疗方面,基本同意原计划,目前治疗重点应放在积极控制感染、改善呼吸功能方面。还可适当使用强心利尿剂, 但肺心病患者缺氧心肌对洋地黄敏感, 较易中毒, 故使用剂量宜 小,应为常规洋地黄化量的一半左右。 同时根据血气分析和电解质检查结果, 注意纠正酸碱 失衡和电解紊乱。老年人应用氨基糖甙类药物应慎重。刘长海 /吴明山1991-12-11 今日上午邓主任查房。汇报了病情。罗主治医师作了补充。邓主任除同意 入院后诊断及处理外,并作以下分析和指示:1慢性肺源性心脏病的病因最觉见者为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。约占 80% 。此病人从病史、体征、 X 线检查均支持慢支、肺气肿。但还应注意排除引起肺心病的其他病 因。例如:重症肺结核、支气管扩大等引起的严重毁损肺,但本病人病史、X线片中无明显依据。弥漫性致纤维化肺泡炎,该病的慢性型虽有慢性咳嗽、咯痰,但程度较戏,以进 行性呼吸困难及发绀为特征; X 线特点为弥慢性小结节影或蜂窝状改变; 血气特点早期可仅 有 PaO2 降低 ,PaCO2 可正常,后期也出现高碳酸血症;尚有其他免疫学指标异常,如类风 湿因子阳性、免疫球蛋白含量升高等。但该病如无肺的病理学检查,临床诊断较困难。此病人临床及X线表现均不支持本病,但可行免疫学检查及血气分析以资鉴别。尘肺,此病 人除有长期松香接触史外,无其他粉尘接触史,作为琴师接触松香不能算吸入性有害粉尘, 而且松香粉尘大小及浓度均不致达到吸入致病的程度。胸廓疾病、 肺血管疾病较少见, 此病人也无这方面证据。2抗感染问题慢支急性发作期的致病细菌除常见的肺炎球菌、链球菌、嗜血流感杆菌 外,近年来报告其他革兰阴性杆菌,如绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、肺炎克雷白杆菌等 混合感染增加,对前两种菌宜用青霉素 G,流感杆菌感染则宜使用氨苄青霉素,后列各菌感染则宜用氨基糖甙类抗生素或第二、 三代头孢菌素, 如系耐青霉素葡萄球菌或其他致病菌感 染,则应根据药敏调整用药。刘长海 /吴明山1991-12-24 阶段小结68岁男性。因反复咳嗽、咯痰 22 年,心悸、气急、浮肿 2年,加重半月,于 12月 7 日入院。入院后血气分析结果: pH7.31,PaO26.7kPa(52.5mmHg),PaCO28.6kPA(64.8mmHg) 。 BE-2.8mmol/L 。心电图检查:肺性 P 波,电轴右偏,右室肥大。痰培养三次阴性。肝、肾 功能正常。 胆固醇 4.66mmol/L(180mg/dl) ,甘油三酯 1.7mmol/l(150mg/dl) ,尿、粪常规正常。 经青霉素240万U/d静滴,后改为80万U每日2次肌注,链霉素 0.5g,每日2次肌注,超 声雾化吸入, 氨茶碱、 氢氯噻嗪、 氨苯堞啶口服。 目前患者自觉心悸、 气急好转。 发绀减轻。 痰由黄色脓性转为白色粘痰,痰量亦减少。肝由肋下3cm回缩至2cm,浮肿消退。血气分析亦有改善。目前诊断:慢性支气管炎急性发作,慢性阻塞性肺气肿,慢性肺源性心脏病,心力衰 竭,呼吸衰竭;胃下垂;前列腺肥大;缺齿目前感染已基本控制,可逐渐停用抗生素。前列腺肥大未予治疗。刘长海 /吴明山1992- 1-2 接班小结患者男性, 68 岁,本市越剧院退休琴师。于 1991-12-7 因反复咳嗽、咯痰 22 年,心悸、 气急、浮肿 2 年,加重半月入院。入院诊断为慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、 慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭及心力衰竭。经抗感染、改善呼吸功能、利尿等治疗,病情逐 日好转,食欲进步,肝回缩至肋缘下2cm,下肢浮肿消退。血气分析,除氧分压稍低外,已基本正常。目前患者病情稳定, 本人要求出院治疗, 待明日请示主治医师后决定。 目前无特殊处理, 嘱患者谨防受凉感冒。张振玉 /王雪琴1991-1-5 出院记录患者男性, 68 岁,越剧院琴师,因反复咳嗽,咯痰 22 年,心悸、气急、咯痰 22 年, 心悸、气急、浮肿 2 年,加重半月,诊断慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性 肺源性心脏病、呼吸衰竭,于 1991-12-7 入院。住院期间,经积极抗感染、止咳、祛痰、平 喘、利尿等治疗。目前患者咳嗽、咯痰减少,心悸、气急好转,肝由原来肋下3cm 回缩至2cm,食欲进步,下肢浮肿消退。于今日出院,回家休养。住院29天。出院诊断:慢性支气管炎急性发作,慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭,肺功能W级;慢 性肺源性心脏病,心力衰竭,心功能W级;胃下垂;前列腺肥大;缺齿,出院医嘱:谨防受凉感冒;继续服用盐酸溴已辛(必嗽平)16mg,3/d ;氨茶碱0.1g,3/d ; 棕色合剂 10ml,3/d。罗兴文 /张振玉
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