呼吸内科病历

呼吸内科病历应注意以下几点：（一）病史 1一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨 粉工等易患矽肺。2现病史 对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则 须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难 则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性 状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。3过去史 应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论 过去病史年限多久， 如目前未愈， 均应在现病史中记述， 如已痊愈或有相当一段时间无症状 休征，则应放在过去史中。4个人史 应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限，每 日吸烟支数及戒烟情况。（二）体格检查 应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。口腔尤 其应注意齿病， 口腔粘膜及扁桃体大小， 是否附有脓性分泌物等。 注意颌下、颈部及锁骨上 淋巴结有无异常。 胸部应作为重点详细检查， 肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明， 特 别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病 人应每天检查，观察变化情况。由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括 心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压，一般A2 P2。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现A2 P2或P2=A2，故应注意P2和A2 的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉 回流情况。 背部检查应在胸腹部检查结束后， 与肾区叩击痛、 脊柱检查等一起进行，以免病 人反复起坐和躺下， 增加病人负担。 检查肝脏要注意下界， 也要检查上界， 要注意浮肿情况， 包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。（三）检验及其他检查 血红蛋白、 红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中 也有重要参考价值。 如肺气肿、 肺心病引起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加， 而白细胞 计数增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能时均应作痰涂片镜检、痰培养；下呼 吸道感染者， 应取深部咯出之痰， 或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。 一般抗菌治疗不易奏效 者，还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位，除痰培养外，均应同时作血培养。痰、 血培养应反复多次， 尤其是痰培养应 3 次以上， 并应注意挑选脓性部分培养， 无痰时可行超 声雾化后取痰。 年轻人的肺部疾患应注意除外结核，反复多次痰找耐酸杆菌。老年人，尤其是痰中带血者， 应除外肺癌，应反复多次痰查癌细胞，必要时应作纤维支气管镜检查，对长期咯棕黄色痰者，勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他，如血沉，肝、肾功能测定，在某些肺部疾 患时也可能有一定程度的改变， 应酌情检查。 血清学检查对肺炎病例而有支原体、 钩体或病 毒感染可疑者， 酌情送检冷凝集试验、 钩体凝溶试验、 流感及腺病毒等血清学检查对诊断是 很有帮助的。胸部 X 线检查是必不可少的，可行胸部透视或胸部后前位摄片，必要时可拍 摄侧位片、 CT 片和体层片等。肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变， 或引起身体其他部位的损害； 肺部疾患也 可能为全身疾患的一部分，或其他脏器的病变累及肺部， 因此在询问病史、 体格检查、 检验 及器械检查时，均应开阔思路，综合分析、判断，而不能仅局限于胸部疾患。 呼吸内科病历示例入院记录林长生，男， 68 岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽， 咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月，于 1991 年 12 月 7 日下午门诊入院。患者自1969年起，每遇发作持续 710天，经四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药 治疗，即可好转。每年发作23次，多在秋末冬初时。 工作、生活不受影响。1981年以来， 咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约1 0 20ml ，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续 3 个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活 时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管 炎，肺气肿”。经常服用止咳、 祛痰、平喘药。 1989 年冬起， 咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停， 且无明显季节性。时有发热，多在38C左右。痰量每日5060ml，发热时痰量可增至 100ml 左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本 市xx医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶 碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后，日常生活不能完 全自理，有时静卧亦觉气急。此次于 11 月23日受凉后，上述症状又发作。咯黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加 重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。经 青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计 数11 x 109/L，中性80% , X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉 干横径18mm ”今日下午入院。平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1965年曾患“流感”。1985年经X线钡餐摄片检查诊断为 “胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。1980 年因尿潴留诊断为“前列腺肥大” 。目前尚有排尿困难，夜间尿频。出生原籍， 23 岁上海， 25 岁始从事琴师工作，共 40 余年，有长期松香接触史。吸烟 40 年，每天 10 支左右； 1981 年已戒烟。无饮酒嗜好。 1945 年结婚，妻健在。一子三女身 体健康。父于 1955年病故，死因不明。母 1957年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗 传病及遗传病史。体格检查 体温36C，脉搏10/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)发育 正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合 作。巩膜及皮肤未见黄染， 浅表淋巴无肿大。 头颅无异常。 眼睑无浮肿。 两侧瞳孔等大同圆， 对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称， 节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱， 呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音， 两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下 可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率104/min ，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器 无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动 无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头 肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。检验 血红蛋白 156.0g/L，红细胞 4.8X 1012/L（480 万），白细胞 11 X 109/L（11000/ 卩 I）, 中性 80%，淋巴 15%，嗜酸 2%，嗜碱 1%，单核 2%。 X 线胸片示两肺透亮度增加，肺纹理 紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。最后诊断（ 1991-12-8） 初步诊断1 慢性支气管炎急性发作 1 慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭肺功能级慢性肺源性心脏病，心力衰竭慢性肺源性心脏病，心力衰竭肺功能级，心功能”级心功能级 2 .胃下垂2胃下垂 3前列腺肥大3. 前列腺肥大 4.缺齿，4. 缺齿 ,入院病历 姓名 林长生 工作单位职别 上海越剧院退休琴师性别 男 住址 上海市新丰路 351 弄 4 号年龄 68 岁 入院日期 1990-12-7婚否 已 病史采集日期 1990-12-714:30籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期 1990-12-7 民族 汉 病史陈述者 本人主诉 反复咳嗽、咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月。现病史 患者自 1969 年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约710天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作23次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981 年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约1020ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约 3 个月以上，天气转暖时上述症状缓解。 上楼、干 重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、 肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。 1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。 时有发热（多在 38C左右）。痰量每日5060ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓 性，痰量可增至 100ml 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。 去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、 氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理， 有时静卧亦觉气急。今年 11 月 23 日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双 下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕 吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像： 白细胞11 X 109/L（11000/卩I），中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气 肿，今日下午收容入院。过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹” 、“水痘”、“流腮”， 10 岁患“流脑” ， 1965 年患“流感” 。近 1 0年未作预防接种。系统回顾五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。 1978年经 X 线钡餐摄片检查，诊断“胃 下垂”。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史， 1980年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大” 。目前尚 有排尿困难，夜间尿频。神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。外伤、手术史：无中毒及药物等过敏史：无个人史 出生原籍， 23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟 40年，每 日 10支左右， 1981 年已戒烟无饮酒史。担任琴师 40年，有长期松香接触史。 1976 年退休。 妻健在。家族史 父 1955年病故， 死因不明。 母 1957年死于肺气肿。 否认家族中遗传病史及慢 性传染病史。一子三女身体均健康。体格检查一般情况 体温36.1 C，脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常，营养中 等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。皮肤 色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结12个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。头部头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。眼部： 眉毛无脱落， 眼睑无水肿及下垂， 无倒睫。 眼球无突出、 凹陷及震颤， 运动自如。 睑结膜稍充血，无出血、 水肿、颗粒、滤泡及疤痕。 巩膜无黄染。 角膜透明， 无溃疡、 斑翳。 瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬 雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气 管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。胸部 胸廓桶状，肋间隙增宽， 辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双 乳部无压痛，未触及肿块。肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第 11 肋间，呼吸移动度不 明显。听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。心脏 视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。叩诊：心浊音界叩不清。听诊：心音弱，心率 104/min ，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。腹部 视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及。全腹未触及包块。叩诊：肝上界右锁骨中线第 6 肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门 发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲 裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、痿。直肠指诊，前列腺no肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱及四肢 脊柱无畸形， 无压痛及叩击痛； 肋脊角无压痛及叩击痛； 四肢无畸形，无 杵状指、 趾，无静脉曲张； 双下肢小腿以下有凹陷性浮肿， 肌张力及肌力正常， 未见肌萎缩； 关节无红肿、畸形及运动障碍； 甲床无血管搏动， 股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正 常，血管壁硬度无特殊。神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱 反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验及其他检查血像：红细胞计数4.8 X 1012/L(480 万/卩I),血红蛋白 156g/l ,白细胞计数 11 X109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,单核2%，嗜酸2%,嗜碱1%。胸部 X 线片：两肺透亮度增加， 纹理增多、 紊乱，肋间隙增宽， 右肺下动脉干横径 18mm。 心影大小正常。小结患者因反复咳嗽、咯痰 22 年,心悸、气急、浮肿 2 年,加重半月收容入院。自 1962 年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作， 710天即可好转，每年发作 23次，1974年以来逐渐 加重,每次持续三个月以上,天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982 年冬始, 咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日 常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于 1950年病故。患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。 体检：体温36.1 C,脉搏104/min , 呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静 脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11 x 109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横 径 18mm。最后诊断( 1990-12-8) 初步诊断1. 慢性支气管炎急性发作 1.慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭肺功能级 慢性肺源性心脏病，心力衰竭川度 慢性肺源性心脏病，心力衰竭，2.胃下垂心功能级 3前列腺肥大2. 胃下垂 4.缺齿，3. 前列腺肥大4. 缺齿，病程 记 录1990- 12-7 诊断讨论及诊疗计划林福根，男， 68 岁，浙江嵊县籍，上海越剧院退休琴师 。因反复咳嗽、咯痰 22 年， 心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月，于 1991-12-7 ， 14:30 入院。(一)诊断讨论分析病情，提出诊断及其依据如下：1 慢性支气管炎急性发作有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现；1981年以后每年咳嗽、咯痰均在 3月以上，近两年终年不停；无肺结核、支气管扩张、支气管气喘 等疾病的证据根据 1979年由全国慢支会议制定的诊断标准，慢性支气管炎诊断当无疑问。近半月受凉后，咳嗽、咯黄色脓性痰，肺部有干、湿罗音，白细胞11X 109/L ,中性80%,为慢性支气管炎急性发作表现。2.慢性阻塞性肺气肿 68岁之老年男性；有 22年咳嗽、咯痰史，并有逐渐加重的呼吸困难，开始仅在上楼、干重活时气急，近两年静卧亦觉气急；体检有肺气肿征；X线示两肺透亮度增加，肋间隙增宽。 根据患者劳动力丧失，静卧亦有气短及绀，故判断为呼 吸衰竭、肺功能肌 目前神志清楚，无肺性脑病表现。3慢性肺源性心脏病，心力衰竭川度有慢支、阻塞性肺气肿病史；目前静卧时,仍有右心功能不全表现；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大压痛、下肢浮肿等； X线示右肺下动脉干横径15mm。患者于 14:30 入院后，仍诉气急、心悸、痰咯不出。即予低流量持续吸氧，速尿20mg静脉推注，口服淡竹沥油30ml及氨茶碱0.1g,5%葡萄糖盐水500ml加青霉素240万U静脉滴入。半小时后排尿约 300ml ，自觉心悸、气急稍有好转。（二）诊断计划1 今天起连续送痰培养三天，并行药敏试验。2立即抽血行血气分析检查。3明晨抽血查电解质及肝、肾功能。明日下午行心电图检查。4低流量持续吸氧。5予祛痰、止咳、解痉剂。6抗菌治疗：青霉素静滴，好转后改肌注；丁胺卡那霉素肌注。7必要时应用强心利尿剂、呼吸兴奋剂等。注意治疗过程有无电解质紊乱及酸碱失衡 现象。刘长海 /吴明山1991- 12-8 今日上午罗主治医师巡诊，听取了病史报告，经补充问诊及体检后，对病 情作了如下分析：1 同意慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的诊断。认为根据患者 慢性咳嗽、咯痰史 22 年，每年发作持续在 3 个月以上，又排除了风心、结核等慢性心肺疾 患，慢性支气管炎诊断可以成立。 关于慢性阻塞性肺气肿的诊断不能仅凭桶状胸等体征即下 肺气肿诊断。 因为老年人胸廓前后径亦增大， 在临床上没有重要意义。 慢性阻塞性肺气肿是 指在慢性气道阻塞的基础上发生的肺气肿， 在病理上应存在肺泡腔扩大和肺泡壁的破坏。 这 种肺气肿都有较明显的肺功能减退。此患者自 1981 年以来，上楼、干重活时气急，即是肺 功能减退表现。 因此， 慢性阻塞性肺气肿的诊断亦可成立。 慢性肺心病的诊断也是比较明确 的：患者有慢性阻塞性肺疾患病史，X线右肺下动脉干直径15mm，目前又有明显的右心功能不全表现。因此，同意慢性肺心病的诊断，另外，还可参考心电图等检查的结果。2根据患者咳嗽、咯黄脓痰、痰量增加，两肺有干、湿罗音，周围血液白细胞计数增 加，说明肺部有急性感染。同意慢性支气管炎急性发作的诊断。3通过询问病史，患者诉有时间突感心前区不适、气喘。罗医师指出，据文献报道， 在病理上 25%肺心病合并冠心病。此患者虽无明显的心绞痛病史，但结合患者年高，有夜 间阵发性呼吸困难， 有合并冠心病的可能。嘱抽血查血 4脂， 心前区不适明显时， 即查心电 图。治疗方面，基本同意原计划，目前治疗重点应放在积极控制感染、改善呼吸功能方面。还可适当使用强心利尿剂， 但肺心病患者缺氧心肌对洋地黄敏感， 较易中毒， 故使用剂量宜 小，应为常规洋地黄化量的一半左右。 同时根据血气分析和电解质检查结果， 注意纠正酸碱 失衡和电解紊乱。老年人应用氨基糖甙类药物应慎重。刘长海 /吴明山1991-12-11 今日上午邓主任查房。汇报了病情。罗主治医师作了补充。邓主任除同意 入院后诊断及处理外，并作以下分析和指示：1慢性肺源性心脏病的病因最觉见者为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。约占 80% 。此病人从病史、体征、 X 线检查均支持慢支、肺气肿。但还应注意排除引起肺心病的其他病 因。例如：重症肺结核、支气管扩大等引起的严重毁损肺，但本病人病史、X线片中无明显依据。弥漫性致纤维化肺泡炎，该病的慢性型虽有慢性咳嗽、咯痰，但程度较戏，以进 行性呼吸困难及发绀为特征； X 线特点为弥慢性小结节影或蜂窝状改变； 血气特点早期可仅 有 PaO2 降低 ,PaCO2 可正常，后期也出现高碳酸血症；尚有其他免疫学指标异常，如类风 湿因子阳性、免疫球蛋白含量升高等。但该病如无肺的病理学检查，临床诊断较困难。此病人临床及X线表现均不支持本病，但可行免疫学检查及血气分析以资鉴别。尘肺，此病 人除有长期松香接触史外，无其他粉尘接触史，作为琴师接触松香不能算吸入性有害粉尘， 而且松香粉尘大小及浓度均不致达到吸入致病的程度。胸廓疾病、 肺血管疾病较少见， 此病人也无这方面证据。2抗感染问题慢支急性发作期的致病细菌除常见的肺炎球菌、链球菌、嗜血流感杆菌 外，近年来报告其他革兰阴性杆菌，如绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、肺炎克雷白杆菌等 混合感染增加，对前两种菌宜用青霉素 G,流感杆菌感染则宜使用氨苄青霉素，后列各菌感染则宜用氨基糖甙类抗生素或第二、 三代头孢菌素， 如系耐青霉素葡萄球菌或其他致病菌感 染，则应根据药敏调整用药。刘长海 /吴明山1991-12-24 阶段小结68岁男性。因反复咳嗽、咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2年，加重半月，于 12月 7 日入院。入院后血气分析结果： pH7.31,PaO26.7kPa(52.5mmHg),PaCO28.6kPA(64.8mmHg) 。 BE-2.8mmol/L 。心电图检查：肺性 P 波，电轴右偏，右室肥大。痰培养三次阴性。肝、肾 功能正常。 胆固醇 4.66mmol/L(180mg/dl) ，甘油三酯 1.7mmol/l(150mg/dl) ，尿、粪常规正常。 经青霉素240万U/d静滴，后改为80万U每日2次肌注，链霉素 0.5g,每日2次肌注，超 声雾化吸入， 氨茶碱、 氢氯噻嗪、 氨苯堞啶口服。 目前患者自觉心悸、 气急好转。 发绀减轻。 痰由黄色脓性转为白色粘痰，痰量亦减少。肝由肋下3cm回缩至2cm，浮肿消退。血气分析亦有改善。目前诊断：慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰 竭，呼吸衰竭；胃下垂；前列腺肥大；缺齿目前感染已基本控制，可逐渐停用抗生素。前列腺肥大未予治疗。刘长海 /吴明山1992- 1-2 接班小结患者男性， 68 岁，本市越剧院退休琴师。于 1991-12-7 因反复咳嗽、咯痰 22 年，心悸、 气急、浮肿 2 年，加重半月入院。入院诊断为慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、 慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭及心力衰竭。经抗感染、改善呼吸功能、利尿等治疗，病情逐 日好转，食欲进步，肝回缩至肋缘下2cm，下肢浮肿消退。血气分析，除氧分压稍低外，已基本正常。目前患者病情稳定， 本人要求出院治疗， 待明日请示主治医师后决定。 目前无特殊处理， 嘱患者谨防受凉感冒。张振玉 /王雪琴1991-1-5 出院记录患者男性， 68 岁，越剧院琴师，因反复咳嗽，咯痰 22 年，心悸、气急、咯痰 22 年， 心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月，诊断慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性 肺源性心脏病、呼吸衰竭，于 1991-12-7 入院。住院期间，经积极抗感染、止咳、祛痰、平 喘、利尿等治疗。目前患者咳嗽、咯痰减少，心悸、气急好转，肝由原来肋下3cm 回缩至2cm，食欲进步，下肢浮肿消退。于今日出院，回家休养。住院29天。出院诊断：慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭，肺功能W级；慢 性肺源性心脏病，心力衰竭，心功能W级；胃下垂；前列腺肥大；缺齿,出院医嘱：谨防受凉感冒；继续服用盐酸溴已辛（必嗽平）16mg,3/d ;氨茶碱0.1g,3/d ； 棕色合剂 10ml,3/d。罗兴文 /张振玉