心衰患者的液体管理

承德医学院第二临床学院承德市中心医院心力衰竭患者的心力衰竭患者的液体管理液体管理承德市中心医院承德市中心医院 郭靖涛郭靖涛承德医学院第二临床学院承德市中心医院左心衰竭：肺循环淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿心衰的症状承德医学院第二临床学院承德市中心医院右心衰竭：右心衰竭：体循环淤血，腹胀纳差，恶心呕吐，体循环淤血，腹胀纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大，水肿水肿, ,胸水、腹水胸水、腹水, ,紫绀。紫绀。 心衰的症状承德医学院第二临床学院承德市中心医院 液体潴留的评估液体潴留的评估 症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹胀发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹胀 查体：体重增加（短时间内体重增加是液体查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（最可靠的潴留的可靠指标），颈静脉怒张（最可靠的容量超载体征），双下肢或全身水肿，腹水容量超载体征），双下肢或全身水肿，腹水胸水。胸水。 辅助检查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺辅助检查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，水肿，心界扩大，BNP升高。升高。承德医学院第二临床学院承德市中心医院1 1、护士、护士2 2、患者、患者3 3、家属、家属准确记录出入量准确记录出入量承德医学院第二临床学院承德市中心医院1 1、量杯、量杯2 2、注食器、注食器3 3、食品电子称、食品电子称4 4、弹簧秤、弹簧秤5 5、量表、量表量具及量表量具及量表承德医学院第二临床学院承德市中心医院 记记24h出入量出入量 来源来源 量（量（ml) 摄入量（摄入量（ml) 排除器官排除器官 排出量（排出量（ml) 饮水或饮料饮水或饮料 1200 肾脏（尿）肾脏（尿） 1500食物食物 1000 皮肤（蒸发）皮肤（蒸发） 350 内生水内生水 300 肺（呼吸）肺（呼吸） 500 大肠（粪便）大肠（粪便） 150合计合计 2500 合计合计 2500 正常成人每日水的出入量平衡量正常成人每日水的出入量平衡量承德医学院第二临床学院承德市中心医院承德医学院第二临床学院承德市中心医院承德医学院第二临床学院承德市中心医院监测体重监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留；每日测定体重以早期发现液体潴留； 如在如在3天内体重突然增加天内体重突然增加2 kg以上，应以上，应考虑患者已有钠、水潴留考虑患者已有钠、水潴留(可为隐性水可为隐性水肿肿) , 需加大利尿剂剂量。需加大利尿剂剂量。承德医学院第二临床学院承德市中心医院限限 钠钠 心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要很重要 要避免成品食物，因这种食物含钠量较高要避免成品食物，因这种食物含钠量较高 钠盐摄入钠盐摄入: 轻度心衰轻度心衰23 g/d 中中-重度心衰患者应重度心衰患者应2 g/d 慎用盐代用品慎用盐代用品 (尤其肾功不全者尤其肾功不全者)，因常富，因常富含钾盐，可致高血钾症含钾盐，可致高血钾症承德医学院第二临床学院承德市中心医院出现低钠血症时出现低钠血症时 缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。而比重高，治疗应予补充钠盐。 稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。剂抵抗处理。承德医学院第二临床学院承德市中心医院 心力衰竭的药物治疗：心力衰竭的药物治疗： 标准治疗的药物标准治疗的药物 利尿剂利尿剂 ACEARB -受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂（重要辅助洋地黄制剂（重要辅助）承德医学院第二临床学院承德市中心医院 利尿剂的适应证利尿剂的适应证 所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。在出现水钠潴留的早期应用。 心功能心功能级患者一般不需应用利级患者一般不需应用利尿剂。尿剂。 应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床临床状态稳定状态稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。亦不能将利尿剂作为单一治疗。承德医学院第二临床学院承德市中心医院 利尿剂的选择利尿剂的选择 仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者 ,可选可选用噻嗪类用噻嗪类 ,尤其适用于伴有尤其适用于伴有高血压高血压的心力衰竭患者。氢的心力衰竭患者。氢氯噻嗪氯噻嗪 100/已达最大效应已达最大效应 (剂量剂量 效应曲线已达平效应曲线已达平台期台期 ) ,再增量亦无效。再增量亦无效。 有明显液体潴留有明显液体潴留 ,特别当伴有肾功能受损时宜选用袢利特别当伴有肾功能受损时宜选用袢利尿剂尿剂 。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系 ,故剂量不受故剂量不受限制。限制。 利尿剂不能作为单一治疗，一般应和利尿剂不能作为单一治疗，一般应和ACEI及及-受体阻受体阻滞剂联合应用。滞剂联合应用。 合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。键因素之一。承德医学院第二临床学院承德市中心医院（一）（一） 用量不足用量不足 液体潴留，降低液体潴留，降低ACE反应；反应； 增加使用增加使用-受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险（二）不恰当的大剂量（二）不恰当的大剂量 血容量不足血容量不足 低血压低血压 肾功能不全肾功能不全承德医学院第二临床学院承德市中心医院出现低血压时出现低血压时 无液体潴留无液体潴留,且有氮质血症且有氮质血症(利尿剂过量、利尿剂过量、血容量减少血容量减少)-应减少利尿剂剂量应减少利尿剂剂量 有持续液体潴留有持续液体潴留 (心衰恶化心衰恶化:终末器官灌终末器官灌注不足注不足)-应继续利尿应继续利尿承德医学院第二临床学院承德市中心医院慢性心衰急性加重期慢性心衰急性加重期收缩压收缩压肺淤血肺淤血 静脉用药静脉用药 100 +呋塞米呋塞米 血管扩张剂血管扩张剂 85100 +血管扩张剂血管扩张剂 正性肌力药正性肌力药 85 -快速扩容快速扩容 85 + 血流动力学监测下补充血容量，正性肌力药或血流动力学监测下补充血容量，正性肌力药或去甲肾去甲肾承德医学院第二临床学院承德市中心医院 对利尿剂的反应对利尿剂的反应 取决于药物浓度和进入尿液的时间取决于药物浓度和进入尿液的时间 轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，到达肾小管的速度也快其从肠道吸收快，到达肾小管的速度也快 随心衰加重随心衰加重(肠管水肿肠管水肿/小肠低灌注小肠低灌注)，药物，药物吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损运受损-需加大利尿剂剂量需加大利尿剂剂量 最终出现利尿剂抵抗最终出现利尿剂抵抗承德医学院第二临床学院承德市中心医院 利尿剂抵抗时利尿剂抵抗时 常伴有心衰症状恶化常伴有心衰症状恶化 对策为对策为: 呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射40 mg，继以持续，继以持续静脉滴注（静脉滴注（1040 mg/h） 2种或种或2种以上利尿剂联合使用种以上利尿剂联合使用，或短期应或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100250g/min承德医学院第二临床学院承德市中心医院心衰液体管理过程中的注意事项心衰液体管理过程中的注意事项1.滴速：严格掌握滴速：严格掌握“心衰病人输心衰病人输液不能快液不能快”这一重要原则，心这一重要原则，心脏病人脏病人20-30滴滴/min，而严重心，而严重心衰病人：成人衰病人：成人20滴滴/min，婴幼，婴幼儿儿10滴滴/min；最好用泵。；最好用泵。2.密切监测尿量、体重、血钾等密切监测尿量、体重、血钾等电解质、还要注意酸碱及渗透电解质、还要注意酸碱及渗透压的平衡。压的平衡。承德医学院第二临床学院承德市中心医院3.负平衡管理：应用强效排钠利尿剂负平衡管理：应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入，过分严时不要过严控制钠盐摄入，过分严格控制钠盐，可导致低钠血症；更格控制钠盐，可导致低钠血症；更难纠正。难纠正。4.称体重：早餐前、穿相同的衣服、称体重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使体重每日下降排空二便，通常使体重每日下降0.5-1kg左右；左右；心衰液体管理过程中的注意事项心衰液体管理过程中的注意事项承德医学院第二临床学院承德市中心医院5.难治性心衰患者严格控制液体入量：难治性心衰患者严格控制液体入量：24小时总入量宜控制在小时总入量宜控制在1500ml。 24小时补液量宜控制在小时补液量宜控制在补液量补液量+800ml。每日。每日出入量应依据临床和床旁胸片所示肺水出入量应依据临床和床旁胸片所示肺水肿的程度而定，间质性肺水肿应负肿的程度而定，间质性肺水肿应负5001000ml，肺泡性肺水肿应负，肺泡性肺水肿应负10001500ml，极度肺泡性肺水肿（大白肺，极度肺泡性肺水肿（大白肺）时）时24小时负平衡小时负平衡15002000ml。心衰液体管理过程中的注意事项心衰液体管理过程中的注意事项承德医学院第二临床学院承德市中心医院6.利尿剂的剂量应当根据病人的每天记利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增录的尿量和体重加以调整，如体重增加超过加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在的剂量，特别是在13天内体重增加天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿，则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分别加以处理。量减少？而分别加以处理。心衰液体管理过程中的注意事项心衰液体管理过程中的注意事项承德医学院第二临床学院承德市中心医院7.利尿治疗的目标是消除体液潴留的症利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和音和周围水肿消失）。周围水肿消失）。心衰液体管理过程中的注意事项心衰液体管理过程中的注意事项承德医学院第二临床学院承德市中心医院 长期维持长期维持, 监测体重监测体重 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）退、体重稳定）, 即以最小有效量长期维即以最小有效量长期维持。持。 在长期维持期间，仍应根据液体潴留情在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量况随时调整剂量。 每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。效果和调整利尿剂剂量的指标。承德医学院第二临床学院承德市中心医院小小 结结 心衰患者的液体情况需要患者、家属、医心衰患者的液体情况需要患者、家属、医生、护士共同管理。生、护士共同管理。 要监测出入量、体重、症状、体征，维持要监测出入量、体重、症状、体征，维持电解质、酸碱、渗透压和出入量的平衡。电解质、酸碱、渗透压和出入量的平衡。 心衰患者的液体治疗最好用泵，一定要知心衰患者的液体治疗最好用泵，一定要知道输什么液，给多少量，怎么输，还要注道输什么液，给多少量，怎么输，还要注意滴速，恰当的应用利尿剂。意滴速，恰当的应用利尿剂。承德医学院第二临床学院承德市中心医院谢谢谢谢二零一四年十一月八日二零一四年十一月八日