意识障碍 健康评估课件

意识障碍 健康评估ApoA-I/ABCA1STAT3/TTP途径途径促进促进炎症因子炎症因子mRNA的的降解降解 第十七节第十七节 意识障碍意识障碍 意识障碍 健康评估2指人体对周围环境及指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精能力出现障碍的一种精神状态。神状态。1、定义意识障碍 健康评估3“开关开关”系统：系统：包括经典的感觉传导径路包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及（特异性上行投射系统）及脑干网状结构脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。可激活大脑皮（非特异性上行投射系统）。可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。于觉醒状态。意识意识意识内容：大脑皮质功能活动（记忆、思意识内容：大脑皮质功能活动（记忆、思维、理解、定向和情感等精神活动），通维、理解、定向和情感等精神活动），通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。在意识觉醒状态下产生。紧密联系的能力。在意识觉醒状态下产生。2、病因、病机意识障碍 健康评估4内感觉冲动内感觉冲动外感觉冲动外感觉冲动脑干网状结构脑干网状结构丘丘 脑脑大大 脑脑 皮皮 层层2、病因、病机意识障碍 健康评估5意识障碍 健康评估61. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system)2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)+维持意识清醒的重要结构 意识障碍 健康评估7 感染性因素：颅内感染、全身严重感染感染性因素：颅内感染、全身严重感染 非感染性因素非感染性因素（1 1）颅脑疾病：颅脑疾病： 脑血管疾病脑血管疾病 、脑肿瘤、脑肿瘤 、外伤、外伤（2 2）内分泌与代谢障碍：内分泌与代谢障碍： 甲状腺危象、低血糖昏甲状腺危象、低血糖昏 迷、肝性脑病、尿毒症等迷、肝性脑病、尿毒症等 （3 3）其他：心血管疾病、外源性中毒、物理性及缺）其他：心血管疾病、外源性中毒、物理性及缺 氧性损伤、水、电解质紊乱氧性损伤、水、电解质紊乱Company Logo2、病因、病机意识障碍 健康评估8嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊谵妄谵妄昏睡昏睡昏迷昏迷 Company Logo3、临床表现意识障碍 健康评估9（1 1）嗜睡）嗜睡 最轻意识障碍最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应答问题，做出各种反应 刺激除去后又再入睡刺激除去后又再入睡呼之能醒，醒而能答呼之能醒，醒而能答Company Logo意识障碍 健康评估10（2 2）意识模糊：）意识模糊：Company Logo比嗜睡深比嗜睡深能保持简单精神活动能保持简单精神活动定向力发生障碍（时间、地点、人物）定向力发生障碍（时间、地点、人物）可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱意识障碍 健康评估11（3 3）昏睡）昏睡疼痛可醒、答非所问、疼痛可醒、答非所问、转而即睡转而即睡Company Logo2、昏睡 熟睡状态、熟睡状态、强刺激可醒强刺激可醒（压迫眶上神经）（压迫眶上神经）、醒、醒后能答，后能答，答非所问、转答非所问、转而即睡而即睡意识障碍 健康评估12（4 4）昏迷）昏迷Company Logo 意识意识持续中断或完全丧失持续中断或完全丧失 分为：分为： 轻度、中度、重度轻度、中度、重度 共同点：共同点：持续意识丧失，持续意识丧失，任何刺激均不能唤醒，无任何刺激均不能唤醒，无自主运动自主运动意识障碍 健康评估13 轻度昏迷轻度昏迷 中度昏迷中度昏迷Company Logo对疼痛剌激有反应对疼痛剌激有反应深、浅反射存在（角膜反深、浅反射存在（角膜反射、对光反射、吞咽射、对光反射、吞咽反射），眼球转动反射），眼球转动对各种刺激无反应对各种刺激无反应（强烈刺激除外）（强烈刺激除外）深、浅反射迟钝，眼深、浅反射迟钝，眼球无转动球无转动意识障碍 健康评估14 深度昏迷对各种刺激均无反应对各种刺激均无反应深、浅反射均消失深、浅反射均消失全身肌肉松弛全身肌肉松弛二便失禁二便失禁Company Logo意识障碍 健康评估15（5 5）谵妄：）谵妄：Company Logo兴奋性增高为主兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状的高级神经中枢急性功能失调状态态意识清晰度下降，定向力障碍意识清晰度下降，定向力障碍感觉错乱（幻觉、错觉）感觉错乱（幻觉、错觉）躁动不安，言语杂乱躁动不安，言语杂乱可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等意识障碍 健康评估16意识障碍按程度可以分为哪几种？意识障碍按程度可以分为哪几种？临床表现分别有何特点？临床表现分别有何特点？轻轻重重意识障碍 健康评估17 意识障碍程度意识障碍程度 意识障碍进程意识障碍进程 相关的疾病史或诱因相关的疾病史或诱因 身体反应身体反应 通过交谈观察思维、反通过交谈观察思维、反应、定向力应、定向力 痛觉实验、角膜反应、痛觉实验、角膜反应、瞳孔对光反射瞳孔对光反射 格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表Company Logo4 4、评估要点、评估要点意识障碍 健康评估18易受伤害、生活处理能力改变易受伤害、生活处理能力改变压疮，肢体挛缩、畸形压疮，肢体挛缩、畸形口腔炎、营养不良口腔炎、营养不良肺部炎症肺部炎症压疮、尿路感染压疮、尿路感染感知能力、环境识别能力改变感知能力、环境识别能力改变无自主运动无自主运动咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食不能控制二便不能控制二便意识障碍意识障碍家庭压力家庭压力相关护理诊断？相关护理诊断？对机体的影响有哪些？相关护理诊断？意识障碍 健康评估191 1、病史与起病情况、病史与起病情况 起病时间、发病前有无诱因、病情进展情况及病程长短等。发病急骤起病时间、发病前有无诱因、病情进展情况及病程长短等。发病急骤并成为疾病首发症状的常见于脑血管意外、颅脑损伤、外源性中毒、中枢神并成为疾病首发症状的常见于脑血管意外、颅脑损伤、外源性中毒、中枢神经系统急性感染。缓慢发生的昏迷多见于脑肿瘤和代谢疾病，如肝性脑病，经系统急性感染。缓慢发生的昏迷多见于脑肿瘤和代谢疾病，如肝性脑病，尿毒症等；高热或烈日下工作而突然昏迷应考虑日射病。尿毒症等；高热或烈日下工作而突然昏迷应考虑日射病。 有无急性重症感染、高血压病、严重心律失常、糖尿病、肺性脑病、肝有无急性重症感染、高血压病、严重心律失常、糖尿病、肺性脑病、肝肾疾病、颅脑外伤、癫痫等病史；有无类似发作史；有无毒物或药物接触史肾疾病、颅脑外伤、癫痫等病史；有无类似发作史；有无毒物或药物接触史等。等。意识障碍 健康评估20 2 2、临床特点：意识障碍程度、临床特点：意识障碍程度 根据病人对刺激的反应，回答问题的准确性、肢体活动情况、痛觉试验、根据病人对刺激的反应，回答问题的准确性、肢体活动情况、痛觉试验、神经反射等判断有无意识障碍及程度。也可以按格拉斯哥昏迷评分表（神经反射等判断有无意识障碍及程度。也可以按格拉斯哥昏迷评分表（GCSGCS）对意识障碍的程度进行评估，见表对意识障碍的程度进行评估，见表3-23-2。将表中各项目所得分值相加求其总。将表中各项目所得分值相加求其总分，分，GCSGCS总分范围为总分范围为3 31515分，分，14141515分为正常，分为正常，8 81313分表示患者已有程度分表示患者已有程度不等的意识障碍，不等的意识障碍，7 7分以下为昏迷，分以下为昏迷，3 3分以下为深度昏迷。评估中应注意运动分以下为深度昏迷。评估中应注意运动反应的刺激部位应以上肢为主，并以其最佳反应记分。通过动态的反应的刺激部位应以上肢为主，并以其最佳反应记分。通过动态的GCSGCS评分评分和记录可显示意识障碍演变的连续性。和记录可显示意识障碍演变的连续性。意识障碍 健康评估21Glasgow昏迷评分表8-138-13分分 意识障碍；意识障碍；7 7分分 浅昏迷；浅昏迷；3 3分分 深昏迷深昏迷 反反 应应得分得分 睁眼反应睁眼反应 有目的和自发性睁眼有目的和自发性睁眼 闻声睁眼闻声睁眼 疼痛剌激睁眼疼痛剌激睁眼 任何剌激无睁眼反应任何剌激无睁眼反应 4 43 32 21 1最佳运动最佳运动反应反应可按指令动作可按指令动作 对疼痛剌激能定位对疼痛剌激能定位 对疼痛剌激有肢体退缩反应对疼痛剌激有肢体退缩反应 疼痛剌激时肢体过屈疼痛剌激时肢体过屈( (去皮质强直去皮质强直) ) 疼痛剌激时肢体过伸疼痛剌激时肢体过伸( (去大脑强直去大脑强直) ) 对疼痛剌激无反应对疼痛剌激无反应 6 65 54 43 32 21 1语言语言反应反应 能准确回答时间、地点、人物等定向问题能准确回答时间、地点、人物等定向问题 能说话，但不能回答上述问题能说话，但不能回答上述问题 用字不当，但字意可辨用字不当，但字意可辨 言语模糊不清，字意难辨言语模糊不清，字意难辨 任何剌激无语言反应任何剌激无语言反应 5 54 43 32 21 1评分项目评分项目意识障碍 健康评估223 3、伴随症状：、伴随症状：先发热后有意识障碍先发热后有意识障碍重症感染性疾病重症感染性疾病先有意识障碍然后有发热先有意识障碍然后有发热脑出血、蛛网膜下腔出血脑出血、蛛网膜下腔出血意识障碍伴高血压意识障碍伴高血压脑出血，高血压脑病、尿毒症脑出血，高血压脑病、尿毒症意识障碍伴低血压意识障碍伴低血压感染性休克感染性休克伴呼吸缓慢伴呼吸缓慢吗啡、巴比妥类、有机磷等中吗啡、巴比妥类、有机磷等中伴偏瘫伴偏瘫脑出血，脑梗死、颅内占位性病变脑出血，脑梗死、颅内占位性病变伴脑膜刺激征伴脑膜刺激征脑膜炎、蛛网膜下腔出血脑膜炎、蛛网膜下腔出血意识障碍 健康评估23 4 4、诊断、治疗及护理经过：、诊断、治疗及护理经过： 是否作过必要的辅助检查以明确诊断；消是否作过必要的辅助检查以明确诊断；消除脑水肿、保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿除脑水肿、保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防止并发症等治疗和护理措施的管、抗感染，防止并发症等治疗和护理措施的应用及疗效等。应用及疗效等。意识障碍 健康评估24 5 5、意识障碍的身体反应：、意识障碍的身体反应： 定时测量生命体征，观察瞳孔变化。注定时测量生命体征，观察瞳孔变化。注意有无大小便失禁；有无咳嗽反射及吞咽反射意有无大小便失禁；有无咳嗽反射及吞咽反射的减弱或消失；有无肺部感染或尿路感染的发的减弱或消失；有无肺部感染或尿路感染的发生；有无口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡；生；有无口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡；有无营养不良及压疮形成；有无肢体肌肉挛缩、有无营养不良及压疮形成；有无肢体肌肉挛缩、关节僵硬、肢体畸形及活动受限。关节僵硬、肢体畸形及活动受限。意识障碍 健康评估251.1.急性意识障碍：与脑出血有关；与脑炎有关；与日射病有关等急性意识障碍：与脑出血有关；与脑炎有关；与日射病有关等2.2.清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失有关。清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失有关。3.3.有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽反射、吞咽反有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽反射、吞咽反射减弱或丧失有关射减弱或丧失有关 4.4.口腔黏膜改变：与意识障碍所致吞咽减弱有关。口腔黏膜改变：与意识障碍所致吞咽减弱有关。5.5.完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关。完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关。6.6.排便失禁；与意识障碍所致排便失控有关。排便失禁；与意识障碍所致排便失控有关。7.7.营养失调：低于机体需要量；与意识障碍不能正常进食有关。营养失调：低于机体需要量；与意识障碍不能正常进食有关。8.8.有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关。有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关。9.9.躯体移动障碍：与意识障碍所致自主运动丧失有关。躯体移动障碍：与意识障碍所致自主运动丧失有关。意识障碍 健康评估26 本节主要介绍惊厥、意识障碍这两种本节主要介绍惊厥、意识障碍这两种常见症状的概念、病因、发病机制、临床表现、常见症状的概念、病因、发病机制、临床表现、护理评估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现护理评估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现及护理评估要点。及护理评估要点。课堂小结意识障碍 健康评估27嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄的嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄的 临床特点？临床特点？GlasgowGlasgow昏迷评分量表有哪些内容，如昏迷评分量表有哪些内容，如何判别意识障碍的程度？何判别意识障碍的程度？思考题意识障碍 健康评估意识障碍 健康评估29此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！