脊柱肿瘤的辅助诊断和治疗技术

脊柱肿瘤的辅助诊断和治疗技术刘晓光 北京大学第三医院骨科 100083 脊柱肿瘤包括原发性肿瘤、继发性肿瘤、肿瘤样病变以及滑膜肿瘤等。其发生部位涉及 组成脊柱的骨骼及其附属组织（血管，神经，脂肪，脊髓等）。脊柱肿瘤的发生率在全身骨 肿瘤中占 3.4 8.8% ，虽比其它系统的肿瘤发病率低，但其临床病理及影像学表现却复杂而 多变。治疗上以手术治疗为主，但是因脊柱本身结构复杂，部位深在，周围与血管、脊髓、 外周神经组织密切相临，也甚为棘手。所以对辅助的诊断和治疗技术进行深入研究十分必要 。 一、 CT 、 MRI 、骨扫描技术 CT 机在临床的应用，脊柱肿瘤的诊断率有了明显提高，分为溶骨性改变，混合性改变和 成骨性改变。它弥补了普通 X 光片的不足，能清晰显示 X 线片不能显示的或显示不清楚的微小 骨破坏病灶，对椎弓根，关节突，横突，棘突，椎板等附件病灶的显示更显优点，避免结构 间重叠。更能清晰显示肿瘤侵犯椎管内外组织的情况，尤其是结合静脉增强扫描，阳性对比 剂脊髓造影（ CTM ），矢状或冠状位重建等，使脊柱肿瘤的诊断及鉴别诊断有了明显提高。 核素骨显像在脊柱肿瘤的早期诊断中有重要价值。应用 TC MDP 为骨显像剂，对于脊柱 肿瘤的阳性检出率高，方法简单，尤其在脊柱转移癌的早期诊断中最重要价值。核素骨显像 虽然灵敏度高，但特异性差，骨组织的其它病损，如炎症、骨折以及代谢性病变都可引起核 素异常浓聚。 核磁共振是检查脊柱肿瘤非常敏感的手段，它可以在核素骨显像发现异常之时或之前就 会发现病灶。可以在多方向成像显示肿瘤对脊柱的破坏，无骨伪影的干扰，特别是显示肿瘤 侵犯椎管及周围软组织的情况及其与周围的关系有独到之处，此点尤其在确立手术切除范围 时重要，可以显示背柱全长，避免漏诊远隔的其它肿瘤病灶，尤其是采用抑脂技术及 Gd-DTP A 静脉增强扫描，对肿瘤更显示较好的诊断作用。但是依然有特异性差，对各种脊柱肿瘤的 定性诊断缺少典型的特征，除血管瘤有典型的表现外，其它肿瘤的诊断，其 T1 、 T2 相的信号 有时不具备特征性，尤其是合并病理骨折，出血坏死时将更难以做出定性诊断，有待进一步 探讨。 二、脊柱肿瘤术前 CT 监测下经皮穿刺活检 北医三院自 1996 年 1 月 2002 年 10 月共 352 例脊柱破坏疑诊为脊柱肿瘤的患者采用 CT 监测 下经皮穿刺活检的方法获得病理诊断，病变范围自 C1 S4 ，包括颈椎 155 例（寰枢椎 39 例） 、胸椎 101 例、腰椎 81 例、骶椎 17 例，病变部位包括脊椎各个部位，依病变的部位设计穿刺 路径，穿刺针的选用依病变中骨性成分的含量确定， CT 监测下进行取材。经穿刺诊为结核 4 9 例，转移瘤 112 例，脊柱原发恶性肿瘤 71 例。脊柱良性肿瘤 56 例，肿瘤样病变 22 例，化脓性 感染 8 例，骨质疏松病理骨折后骨修复改变 12 例， Paget,s 氏病 3 例，其他 19 例。活检阳性率 9 5.17% ，手术 137 例，手术后病理证实活检符合率 95.26% 。平均随访 27 个月，活检的准确率为 93.75%(330 352) 。无并发症发生。 CT 监测下脊柱肿瘤经皮穿刺活检是脊柱肿瘤术前明确诊 断的最有效方法，安全、准确率高、费用低，对制定脊柱肿瘤的综合治疗方案起重要的作用 。 三、脊柱肿瘤的血管栓塞和放、化疗技术 对脊柱肿瘤的治疗应采取积极的态度，根据术前的定性诊断，在脊柱肿瘤的治疗上除争 取手术外，同时辅以放、化疗，能不同程度的解除患者的疼痛，有些能完全缓解，延长生命 ，提高生活质量。更有一些对放、化疗敏感的病例仅依靠放、化疗就能达到治疗的目的。手 术前放疗还可以帮助减少术中的出血，降低手术的难度，同时减少术后肿瘤的复发。 颈椎肿瘤侵及椎动脉时要常规做血管造影或 MRA 检查，根据肿瘤性质，估计手术中的出 血量，决定是否采用术前肿瘤供血血管栓塞，通过肿瘤供血血管栓塞可以减少术中的出血， 降低手术的难度，保证手术的顺利完成。 四、放射性粒子植入近距离治疗脊柱肿瘤 北医三院自 2002.10 2004.6 共 13 例脊柱肿瘤患者，男 9 例，女 4 例，年龄 35 82 岁。先 行 CT 监测下经皮穿刺活检，获得明确病理诊断，经过临床综合评估，不宜采用手术治疗的而 又对放疗敏感的患者采用植入放射性粒子 I 粒子近距离照射治疗可以延长生命、缓解疼痛、 保持生活质量、防止并发症。此种方法与外照射相比较具有放射作用时间长、放射源集中、 能作用于肿瘤细胞的 DNA 合成期，并发症少等，同时减少患者的移动、方便家属等优点，是 治疗晚期脊柱肿瘤的一种新方法，国内外尚无报告。手术中 C 臂机透视穿刺植入 2 例： C2 肝癌 转移、 S2 3 脊索瘤； CT 监测下经皮穿刺植入 11 例： T11 、 L4 子宫内膜癌各一例、 T8 腺癌转移 、 T10 软骨肉瘤、 L2 膀胱癌转移、 S1 鼻咽癌转移、 T3 、 4 鳞癌转移、 L1 、 2 、 T10 肝癌转移各一 例、 L1 、 2 副神经节瘤、 T2 甲状腺癌转移。术后 4 11 天起效，疼痛缓解 9 13 ，减轻 4 13 ， 疗效持续 3 19 月。 3 例肿瘤生长（复发）得到抑制。 C2 、 T10 肝癌转移于术后 3 、 9 月死于肝 衰， T8 腺癌转移术后 6 月死于肺转移，其他 10 例至今存活。术中无并发症，随访无放射性脊 髓神经病发生。 五、病例讨论