第九章创伤病人的护理

.创伤性疾病病人的护理创伤性疾病病人的护理.目的要求目的要求掌握掌握 损伤的护理。敷料更换及拆线。烧伤的护理。.熟悉熟悉 损伤的临床表现、愈合类型。 清创术。 烧伤面积、深度的估算。 烧伤的处理原则。 咬伤病人的护理。了解了解 损伤分类。 烧伤的病理生理。.创伤创伤 概念概念 广义广义的是指机械、物理、化学或生物等因的是指机械、物理、化学或生物等因素造成的素造成的 机体损伤；机体损伤； 狭义狭义的是指机械性致伤因素作用于机体所的是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障造成的组织结构完整性破坏或功能障 碍。碍。 损伤损伤指人体受到外界各种创伤因素作用所指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的皮肤、肌组织、骨、脏腑等引起的皮肤、肌组织、骨、脏腑等 组织结组织结构的破坏，及其所带来的局部和全身的反构的破坏，及其所带来的局部和全身的反应。应。 .病病 因因（一）机械性损伤：（一）机械性损伤：由于锐器切割、钝器撞击、重物挤压、摔跤等因素造成，是损伤最常见的病因，又称创伤。（二）物理性损伤：（二）物理性损伤：由于高温、寒冷、电流、放射等因素造成。（三）化学性损伤：（三）化学性损伤：由于酸、碱、毒气等因素所造成。（四）生物性损伤：（四）生物性损伤：由于遭受动物如蛇、虫、兽等咬螫引起的损伤。.分分 类类（一）按致伤因素分类（一）按致伤因素分类 可分为烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤等可分为烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤等（二）按受伤部位分类（二）按受伤部位分类 可分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部可分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、脊柱脊髓和肢体损伤等伤、脊柱脊髓和肢体损伤等（三）按受伤组织分类（三）按受伤组织分类 可分为软组织、骨骼或内脏器官损伤等可分为软组织、骨骼或内脏器官损伤等 .（四）按伤后皮肤完整性分类（四）按伤后皮肤完整性分类1 1闭合性损伤：伤后皮肤保持完整，无开放性伤口者，多由钝性闭合性损伤：伤后皮肤保持完整，无开放性伤口者，多由钝性外力或牵拉造成。又可分为：外力或牵拉造成。又可分为： 挫伤挫伤 扭伤扭伤 挤压伤挤压伤 爆震伤爆震伤2. 2. 开放性损伤：损伤部位皮肤或粘膜的完整性破坏，深部组织伤开放性损伤：损伤部位皮肤或粘膜的完整性破坏，深部组织伤口与外界相通，常有以下几种：口与外界相通，常有以下几种： 擦伤擦伤 刺伤刺伤 切割伤切割伤 裂伤裂伤 撕脱伤撕脱伤 火器伤火器伤（五）伤情轻重分类（五）伤情轻重分类分为轻、中、重伤分为轻、中、重伤.病病 理理 生生 理理（一）局部反应（一）局部反应1 1组织破坏和功能障碍。组织破坏和功能障碍。2. 2. 创伤性炎症。创伤性炎症。.病病 理理 生生 理理（二）全身性反应（二）全身性反应1 1体温：体温： 伤后常有发热，为一部分炎症介质作伤后常有发热，为一部分炎症介质作用于体温中枢所致。并发感染时体温增高；并发用于体温中枢所致。并发感染时体温增高；并发休克时体温过低。休克时体温过低。2. 2. 神经内分泌系统的变化：由于疼痛、精神紧神经内分泌系统的变化：由于疼痛、精神紧张、失血、失液等作用，下丘脑张、失血、失液等作用，下丘脑- -垂体和交感神垂体和交感神经经- -肾上腺髓质轴可出现应激效应。肾上腺髓质轴可出现应激效应。3 3代谢变化：伤后机体消耗增加，分解代谢加代谢变化：伤后机体消耗增加，分解代谢加速。速。 4.免疫反应：严重损伤可致机体免疫防御能力下免疫反应：严重损伤可致机体免疫防御能力下降，造成机体对感染的易感性增降，造成机体对感染的易感性增 加。加。 . 病病 理理 生生 理理（三）组织修复三）组织修复（3个阶段）个阶段） 炎性反应阶段：炎性反应阶段： 肉芽形成阶段肉芽形成阶段 组织塑形阶段组织塑形阶段 创伤愈合的类型创伤愈合的类型 一期愈合（原发愈合）一期愈合（原发愈合） 边缘整齐、对合良好，缝合后能顺利愈合的伤口。组边缘整齐、对合良好，缝合后能顺利愈合的伤口。组织修复以原来的细胞为主，连接处仅有少量纤维组织。愈织修复以原来的细胞为主，连接处仅有少量纤维组织。愈合后功能良好。合后功能良好。 二期愈合（瘢痕愈合）二期愈合（瘢痕愈合） 组织缺损较大或曾发生化脓性感染的伤口。组织的修组织缺损较大或曾发生化脓性感染的伤口。组织的修复以纤维组织为主，愈合后功能不良。严重者可有瘢痕挛复以纤维组织为主，愈合后功能不良。严重者可有瘢痕挛缩或增生，影响外观和功能。缩或增生，影响外观和功能。 .影响损伤愈合的因素影响损伤愈合的因素 局部因素局部因素 细菌感染；创口内异物；血运障碍；伤细菌感染；创口内异物；血运障碍；伤口特点：如创口引流不口特点：如创口引流不 畅或创口位于关节处。畅或创口位于关节处。 全身性因素全身性因素 年龄：如老年人血液循环差、合成能力减弱等年龄：如老年人血液循环差、合成能力减弱等；慢性疾病：如糖；慢性疾病：如糖 尿病、结核、肿瘤等；营尿病、结核、肿瘤等；营养状况：营养素摄入不足、营养不良或肥胖；养状况：营养素摄入不足、营养不良或肥胖；药物：大量使用药物：大量使用 抑制细胞增生类抑制细胞增生类(如皮质类固醇如皮质类固醇)药药物等；免疫功能低下。物等；免疫功能低下。 .临临 床床 表表 现现在诊断未明时应慎用麻醉止痛药，在诊断未明时应慎用麻醉止痛药，以免漏诊或误诊。以免漏诊或误诊。为局部出血和（或）炎性渗出为局部出血和（或）炎性渗出所致。所致。组织局部结构破坏可直接造成组织局部结构破坏可直接造成功能障碍；局部炎症、疼痛也常使患者运功能障碍；局部炎症、疼痛也常使患者运动受限。动受限。开放性创伤特有的征像。开放性创伤特有的征像。出血、感染、裂开。出血、感染、裂开。.创作出血或组织坏死分解产物吸收创作出血或组织坏死分解产物吸收以及外科术后均可发生。一般在以及外科术后均可发生。一般在38左右。左右。心率心率脉搏脉搏呼吸呼吸 。可有口渴、尿少、疲惫、失眠、食欲不可有口渴、尿少、疲惫、失眠、食欲不振等，妇女可有月经失调。振等，妇女可有月经失调。.意外发生的任何开放伤均有污染，意外发生的任何开放伤均有污染，若处理不当，极易发生感染。若处理不当，极易发生感染。主要由于伤后失血失液，而引起主要由于伤后失血失液，而引起低血容量性体克，是重度创伤患者死亡的常见低血容量性体克，是重度创伤患者死亡的常见原因。原因。可继发于重度创伤并发感可继发于重度创伤并发感染或（和）休克后。如成人呼吸窘迫综合征、染或（和）休克后。如成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、应激性溃疡。急性肾功能衰竭、应激性溃疡。.辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查 血常规和红细胞比容血常规和红细胞比容 尿常规、尿淀粉酶检查尿常规、尿淀粉酶检查 血生化检查血生化检查影像学检查影像学检查 X线透视或摄片线透视或摄片 CT和和MRI： B型超声检查型超声检查诊断性穿刺诊断性穿刺常用于闭合性损伤的诊断常用于闭合性损伤的诊断.处理原则处理原则u 全身疗法全身疗法 主要包括积极抗休克、保护器官功能、主要包括积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持，对开放性创伤应使用有效的抗加强营养支持，对开放性创伤应使用有效的抗生素，预防继发性感染，并常规注射破伤风抗生素，预防继发性感染，并常规注射破伤风抗毒素预防破伤风等。毒素预防破伤风等。u 局部疗法局部疗法 闭合性创伤若无内脏合并伤、出血、闭合性创伤若无内脏合并伤、出血、血管或神经受压血管或神经受压,多不需特殊处理；有骨折脱位多不需特殊处理；有骨折脱位，宜及时复位，并妥善固定，逐步进行功能锻，宜及时复位，并妥善固定，逐步进行功能锻炼；遇颅内血肿、内脏破裂等，应紧急手术。炼；遇颅内血肿、内脏破裂等，应紧急手术。开放性创伤如果是形成的污染伤口，须尽早清开放性创伤如果是形成的污染伤口，须尽早清创缝合，以使污染伤口变为清洁伤口，争取实创缝合，以使污染伤口变为清洁伤口，争取实现一期愈合。现一期愈合。 .清创术清创术 指在一定时间内利用局部浸润或全身麻指在一定时间内利用局部浸润或全身麻醉方法，通过对一醉方法，通过对一 般性污染伤口的处理使般性污染伤口的处理使之转变为清洁伤口并争取一期愈合的手术。之转变为清洁伤口并争取一期愈合的手术。目的：目的：清除创口内的污染组织，切除失活组清除创口内的污染组织，切除失活组织，除去伤口异物，修复其有功能的组织，织，除去伤口异物，修复其有功能的组织，变污染伤口为清洁伤口，使开放性损伤变为变污染伤口为清洁伤口，使开放性损伤变为闭合性损伤，促使愈合。闭合性损伤，促使愈合。清创时机：清创时机：争取在伤后争取在伤后8小时内清创。小时内清创。.清创术清创术步骤步骤 清洗去污：冲洗伤口，同时取出浅层可见的清洗去污：冲洗伤口，同时取出浅层可见的异物。异物。 麻醉和清创：检查伤口各层组织，清除血块麻醉和清创：检查伤口各层组织，清除血块和异物，切除坏死和已游离的组织，彻底止和异物，切除坏死和已游离的组织，彻底止血。血。 缝合和引流：伤口涉及皮肤全层时应予以缝缝合和引流：伤口涉及皮肤全层时应予以缝合。合。 包扎：清创后创面用敷料覆盖或加以包扎。包扎：清创后创面用敷料覆盖或加以包扎。.u探查术：探查术：对严重损伤、复合性损伤、伴有对严重损伤、复合性损伤、伴有内脏器官损伤或因出血不能控制而出现休内脏器官损伤或因出血不能控制而出现休克的病人，须在积极抗休克的同时做手术克的病人，须在积极抗休克的同时做手术探查。探查。 .更换敷料法更换敷料法定义：定义：又称换药，是对经过初期治疗的伤又称换药，是对经过初期治疗的伤口（包括手术切口）做进一步处理的总称。口（包括手术切口）做进一步处理的总称。目的：目的：动态观察伤口变化，保持引流通畅，动态观察伤口变化，保持引流通畅，控制局部感染，使肉芽组织健康生长，以控制局部感染，使肉芽组织健康生长，以利于伤口愈合或为植皮作好准备利于伤口愈合或为植皮作好准备.换药原则：换药原则： 严格遵守无菌操作原则，防止发生医院内严格遵守无菌操作原则，防止发生医院内感染。感染。 换药环境和时间：换药环境和时间：晨间护理、进餐、睡眠、晨间护理、进餐、睡眠、探视、手术人员上手术台前不换药探视、手术人员上手术台前不换药 换药顺序：换药顺序：先清洁再污染后感染。先清洁再污染后感染。 换药次数：换药次数：根据伤口情况和分泌物多少根据伤口情况和分泌物多少.换药步骤换药步骤、换药前准备、换药前准备病人准备病人准备换药者准备换药者准备物品准备物品准备、操作、操作去除伤口敷料去除伤口敷料处理伤面处理伤面包扎固定伤口包扎固定伤口、换药后整理、换药后整理.不同伤口的处理不同伤口的处理缝合伤口的处理缝合伤口的处理：可23天更换敷料，如污染随时更换。拆线时间：拆线时间：头、面、颈部手术日；四肢手术日；其他部位手术日；减张缝合需日。.护理评估护理评估 术前评估术前评估 n健康史及相关因素：包括病人的一般情况、受伤健康史及相关因素：包括病人的一般情况、受伤史、既往史等史、既往史等 n身体状况身体状况 1) 局部：受伤处有无青紫、淤斑、肿胀、疼痛局部：受伤处有无青紫、淤斑、肿胀、疼痛及功能障碍；有无伤口，大小、出血情况等。及功能障碍；有无伤口，大小、出血情况等。 2）全身：意识及生命体征）全身：意识及生命体征 3）辅助检查：）辅助检查：n心理和社会支持情况心理和社会支持情况术后评估：术后评估：有无伤口出血、感染、挤压综合症等。有无伤口出血、感染、挤压综合症等。.最优先处理的损伤：颈椎损伤、呼最优先处理的损伤：颈椎损伤、呼吸机能减弱、心血管机能不全、严重外出血等。吸机能减弱、心血管机能不全、严重外出血等。.（一）（一）发现危重情况，如窒息、大出血等，必须发现危重情况，如窒息、大出血等，必须先立即抢救，不应为了检查而贻误抢救时机。先立即抢救，不应为了检查而贻误抢救时机。（二）（二）检查步骤应尽量简捷，检查动作要谨慎轻检查步骤应尽量简捷，检查动作要谨慎轻巧，以免加重损伤。巧，以免加重损伤。（三）（三）重视症状明显部位的同时，应仔细寻找比重视症状明显部位的同时，应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如有肋骨骨折的患者，可能有较隐蔽的损伤。例如有肋骨骨折的患者，可能有肝、脾破裂存在。肝、脾破裂存在。（四）（四）有多个病人时，不要忽视不出声的病人。有多个病人时，不要忽视不出声的病人。患者可能有窒息、休克或昏迷。患者可能有窒息、休克或昏迷。（五）（五）一时难以诊断的患者，应在对症处理的过一时难以诊断的患者，应在对症处理的过程中密切观察，及早诊断。程中密切观察，及早诊断。.维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅采用止血带止血时，要做明确标采用止血带止血时，要做明确标记、记录开始使用时间、每小时松开一次。记、记录开始使用时间、每小时松开一次。积极抗休克积极抗休克四肢骨折应尽快固定，以四肢骨折应尽快固定，以减少出血和疼痛；减少出血和疼痛；颈椎骨折者切勿转动头颈或抬头；颈椎骨折者切勿转动头颈或抬头；脊椎骨折者，应用硬板搬运。对可疑骨折者应按骨折处脊椎骨折者，应用硬板搬运。对可疑骨折者应按骨折处理。理。.护理措施护理措施维持有效循环血量：维持有效循环血量： 止血止血 体位体位 建立静脉输液通道和输液建立静脉输液通道和输液 监测生命体征监测生命体征缓解疼痛：缓解疼痛： 制动制动 体位体位 镇静、止痛镇静、止痛.护理措施护理措施妥善护理伤口和促进组织修复妥善护理伤口和促进组织修复 (1) 开放性伤口的护理开放性伤口的护理 术前准备：告知清创术的相关知识；术前准备：告知清创术的相关知识；采取适当的体位；准备所需物品；协采取适当的体位；准备所需物品；协助医师清理伤口。助医师清理伤口。 体位和制动：抬高患肢体位和制动：抬高患肢 创面观察与处理创面观察与处理.肉芽创面的处理： 健康的肉芽：健康的肉芽：用等渗盐水或凡士林油纱布覆盖。 生长过度的肉芽生长过度的肉芽：用剪刀修平，或用硝酸银烧灼后生理盐水湿敷。 肉芽水肿：肉芽水肿：用高渗盐水湿敷。 创面脓多、稀：创面脓多、稀：抗菌溶液的纱布湿敷。 创面脓稠厚，组织坏死，有臭味者：创面脓稠厚，组织坏死，有臭味者：含氯石灰硼酸溶液（优琐）湿敷。.脓肿伤口的处理脓肿伤口的处理保持引流通畅，必要时、碘酊溶液保持引流通畅，必要时、碘酊溶液冲洗脓腔。冲洗脓腔。.护理措施护理措施(2) 闭合性损伤病人的护理闭合性损伤病人的护理 局部冷或热敷：早期冷敷，小时后热局部冷或热敷：早期冷敷，小时后热敷敷 观察全身和局部情况的变化观察全身和局部情况的变化协助病人功能锻炼协助病人功能锻炼 .并发症的观察和护理并发症的观察和护理 伤处出血：伤处出血： 敷料是否被血液渗透和引流液的性质和量。敷料是否被血液渗透和引流液的性质和量。 病人有无面色苍白、肢端温度发凉、脉搏细速病人有无面色苍白、肢端温度发凉、脉搏细速等。等。伤口感染：伤口感染： 早期处理：予以局部理疗和应用抗菌药物等。早期处理：予以局部理疗和应用抗菌药物等。 若已形成脓肿：则应切开引流。若已形成脓肿：则应切开引流。.并发症的观察和护理并发症的观察和护理挤压综合征：挤压综合征：凡肢体受到重物长时间挤压致局部肌缺血、凡肢体受到重物长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变。钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变。 表现：表现：肢体肿胀、压痛、皮温下降、感觉异常、弹性减肢体肿胀、压痛、皮温下降、感觉异常、弹性减退，在退，在24小时内出现茶褐色尿或血尿等。小时内出现茶褐色尿或血尿等。 处理：处理： 1）早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷。）早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷。 2）协助医师切开减压，清除坏死组织。）协助医师切开减压，清除坏死组织。 3）用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对）用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对肾衰者行腹膜透析或血液透析治疗。肾衰者行腹膜透析或血液透析治疗。.健康教育健康教育 宣传安全知识，加强安全防护意识。宣传安全知识，加强安全防护意识。 一旦受伤，及时到医院就诊，开放性损伤一旦受伤，及时到医院就诊，开放性损伤时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。 强调功能锻炼的重要性，督促病人积极进强调功能锻炼的重要性，督促病人积极进行身体各部位的功能锻炼。防止肌萎缩和行身体各部位的功能锻炼。防止肌萎缩和 关节僵硬等并发症的发生。关节僵硬等并发症的发生。 .第二节第二节 烧伤烧伤 . .渗出期渗出期.： . .早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克。正低血容量休克。深度烧伤组织是全身性感染的来源，应早深度烧伤组织是全身性感染的来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。期切除，自、异体皮移植覆盖。及时纠正休克，控制感染同时，维护重要及时纠正休克，控制感染同时，维护重要器官功能，防治多系统器官功能衰竭。器官功能，防治多系统器官功能衰竭。重视形态、功能的恢复。重视形态、功能的恢复。.护理护理.（一）健康史（一）健康史. .护理措施护理措施维持有效呼吸维持有效呼吸 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 及时清除口鼻和呼吸道分泌物及时清除口鼻和呼吸道分泌物 促进分泌物排出促进分泌物排出 加强观察：做好气管切开或气管插管的加强观察：做好气管切开或气管插管的准备。准备。 吸氧吸氧 .气管插管或气管切开术后护理气管插管或气管切开术后护理 严格无菌操作，正确进行气管内吸引。严格无菌操作，正确进行气管内吸引。 给予蒸气吸入、雾化吸入含有抗菌药物、给予蒸气吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控 制呼吸道炎症及稀释痰液。制呼吸道炎症及稀释痰液。 .呼吸机辅助呼吸的护理呼吸机辅助呼吸的护理 定时吸痰：吸痰前，给高浓度氧或纯氧吸人，每次吸痰定时吸痰：吸痰前，给高浓度氧或纯氧吸人，每次吸痰不超过不超过15秒；吸秒；吸 痰过程中，若痰过程中，若SPO2一时不能上升，可予一时不能上升，可予间断吸氧、吸痰。间断吸氧、吸痰。 充分湿化气道：及时补充湿化器内的水。充分湿化气道：及时补充湿化器内的水。 观察生命体征：若病人呼吸频率增快，节律不整、呼吸观察生命体征：若病人呼吸频率增快，节律不整、呼吸困难、氧饱和度和动脉血氧困难、氧饱和度和动脉血氧 分压下降时应及时报告医生分压下降时应及时报告医生并协助查找原因和处理。并协助查找原因和处理。 加强呼吸机管道的管理：严格呼吸机管道的清洗和消毒加强呼吸机管道的管理：严格呼吸机管道的清洗和消毒；及时检查管道内有无积液；及时检查管道内有无积液 影响通气。熟练掌握呼吸机影响通气。熟练掌握呼吸机的各功能部件、报警指示和病人的呼吸模式。的各功能部件、报警指示和病人的呼吸模式。 加强脱机后病情的观察：脱机后，继续给予病人吸氧，加强脱机后病情的观察：脱机后，继续给予病人吸氧，并加强对生命体征的观察。并加强对生命体征的观察。 . 补充液体、维持有效循环补充液体、维持有效循环 迅速建立迅速建立23条能快速输液的静脉通道条能快速输液的静脉通道 合理安排输液种类和速度合理安排输液种类和速度 观察液体复苏效果观察液体复苏效果.加强创面护理，促进愈合加强创面护理，促进愈合 抬高肢体：保持关节各部位功能位抬高肢体：保持关节各部位功能位 保持敷料清洁和干燥：保持敷料清洁和干燥： 适当约束肢体：适当约束肢体： 定时翻身：定时翻身： 用药护理用药护理: 病室温度：控制在病室温度：控制在28320C，相对湿度，相对湿度50% 60。.做好降温、保持呼吸道通畅及其他基础护理工作早期发现烧伤脓毒症根据细菌培养和药敏试验. 目前，已知我国有蛇类目前，已知我国有蛇类173种种,其其中毒蛇中毒蛇50余种余种,而危害较大且能致人死而危害较大且能致人死亡的毒蛇主要有亡的毒蛇主要有10种。种。(金环蛇金环蛇,银环银环蛇蛇,海蛇海蛇,蝰蛇蝰蛇,尖吻蝮蛇尖吻蝮蛇,烙铁头烙铁头,竹叶青竹叶青,蝮蛇蝮蛇,眼镜蛇眼镜蛇,眼镜王蛇眼镜王蛇)。.毒蛇的分类毒蛇的分类 神经毒神经毒(风毒风毒)金环蛇金环蛇,银环蛇银环蛇,海蛇。海蛇。 血循毒血循毒(火毒火毒)蝰蛇蝰蛇,五步蛇五步蛇,烙铁头烙铁头, 竹叶青。竹叶青。 混合毒混合毒(风火毒风火毒)眼镜蛇眼镜蛇,眼镜王蛇眼镜王蛇, 蝮蛇。蝮蛇。. 神经毒蛇 金环蛇 银环蛇 海蛇.血循毒蛇 蝰蛇 尖吻蝮蛇 烙铁头 竹叶青.混合毒蛇 蝮蛇（白眉蝮 原矛头蝮） 眼镜蛇 眼镜王蛇.蛇毒的一般理化性质及有毒成分蛇毒的一般理化性质及有毒成分（一）蛇毒的一般理化性质（一）蛇毒的一般理化性质 蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物，含多蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物，含多种毒蛋白。新鲜蛇毒呈弱酸性种毒蛋白。新鲜蛇毒呈弱酸性,腥苦味腥苦味,与空与空气接触易生泡沫。在常温下气接触易生泡沫。在常温下24小时变性小时变性,冰冰箱内保存箱内保存15-30日毒性不变日毒性不变,加热加热65。C以上以上容易破坏。干燥蛇毒保持原毒力容易破坏。干燥蛇毒保持原毒力25年以上年以上。凡能使蛋白质沉淀、变性的酸、碱、氧。凡能使蛋白质沉淀、变性的酸、碱、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐均能破化剂、还原剂、消化酶及重金属盐均能破坏蛇毒。坏蛇毒。.（二）蛇毒的有毒成分（二）蛇毒的有毒成分 1.神经毒（风毒）神经毒（风毒） 主要是阻断神经肌肉之间的接头主要是阻断神经肌肉之间的接头,从而引起弛从而引起弛缓性麻痹，终致周围呼吸衰竭缓性麻痹，终致周围呼吸衰竭,引起缺氧性脑病、引起缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭，若抢救不及时可致死亡。肺部感染及循环衰竭，若抢救不及时可致死亡。神经毒神经毒:一种是抑制运动终板上的乙酰胆碱受体，一种是抑制运动终板上的乙酰胆碱受体，使使 肌肉内的神经介质肌肉内的神经介质(乙酰胆碱乙酰胆碱)不能发挥其原有不能发挥其原有的除极作用，从而导致横纹机松弛。的除极作用，从而导致横纹机松弛。(银环蛇银环蛇) 一种是抑制运动神经末梢释放介质的作用一种是抑制运动神经末梢释放介质的作用,这种呼吸麻痹的病人用新斯的明有一定作用。这种呼吸麻痹的病人用新斯的明有一定作用。(眼眼镜蛇镜蛇) .2.血循毒血循毒(火毒火毒) （1） 心脏毒：损害心肌的结构和功能。如心脏毒：损害心肌的结构和功能。如ST段改变，室颤甚至心衰。段改变，室颤甚至心衰。 （2）出血毒素：使血管的通透性增加，从而）出血毒素：使血管的通透性增加，从而引起广泛性血液外渗，导致全身出血，甚至引起广泛性血液外渗，导致全身出血，甚至肺、心、脑、肝出血而致死亡。肺、心、脑、肝出血而致死亡。 （3）溶血毒素：使红细胞溶解，血）溶血毒素：使红细胞溶解，血K+升高升高，导致心脏骤停死亡。，导致心脏骤停死亡。 .3.酶酶 已查明蛇毒中的酶有已查明蛇毒中的酶有25种左右种左右,主要有以下几种主要有以下几种:(1) 蛋白质水解酶蛋白质水解酶:溶解肌肉组织溶解肌肉组织,破坏血管壁破坏血管壁,引起局引起局 部组织肿胀部组织肿胀,溃烂溃烂,坏死甚至出血不止。坏死甚至出血不止。(2) 磷脂酶磷脂酶A:能使卵磷脂转变为溶血卵磷脂而致溶能使卵磷脂转变为溶血卵磷脂而致溶血。此酶还可使毛细血管通透性增加引起出血。血。此酶还可使毛细血管通透性增加引起出血。(3) 透明质酸酶透明质酸酶:破坏结缔组织的完整性破坏结缔组织的完整性,促使蛇毒从促使蛇毒从咬伤局部向其周围组织迅速扩散咬伤局部向其周围组织迅速扩散,吸收。吸收。(4)三磷酸腺苷酶三磷酸腺苷酶:破坏破坏ATP合成合成,减少体内能量供给减少体内能量供给,影响体内神经介质影响体内神经介质,蛋白质的合成。蛋白质的合成。.（三）蛇毒的体内过程（三）蛇毒的体内过程 毒蛇咬伤毒蛇咬伤 毒液通过毒牙毒液通过毒牙 皮下组织皮下组织 淋淋巴吸收巴吸收 血液循环血液循环 全身全身分子较小的神经毒可直接进入血循环。分子较小的神经毒可直接进入血循环。完好的皮肤，黏膜蛇毒不能吸收。完好的皮肤，黏膜蛇毒不能吸收。蛇毒早期的游离的毒素可经肾脏通过肾小球蛇毒早期的游离的毒素可经肾脏通过肾小球过滤排泄，还可以通过肝脏和网状内皮系统过滤排泄，还可以通过肝脏和网状内皮系统进行解毒。进行解毒。.诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断诊断 毒蛇咬伤多属于急诊毒蛇咬伤多属于急诊,必须迅速作出诊断必须迅速作出诊断,以便以便制定正确治疗方案制定正确治疗方案,否则就会贻误救治时机否则就会贻误救治时机,造造成严重后果。成严重后果。 （一）（一）病史病史:蛇伤病史的询问应以病人亲口诉说为蛇伤病史的询问应以病人亲口诉说为主要依据主要依据,包括何时、何地、何部位被咬伤及包括何时、何地、何部位被咬伤及环境与天气情况，是否看清蛇环境与天气情况，是否看清蛇 的形态，大小的形态，大小，色彩等，以便判断是否为毒蛇咬伤。，色彩等，以便判断是否为毒蛇咬伤。 （二）（二）临床表现临床表现： 1.局部症状局部症状:被毒蛇咬伤后被毒蛇咬伤后,患部一般有两个患部一般有两个粗大而深的毒牙痕粗大而深的毒牙痕,而无毒蛇咬伤一般牙痕排而无毒蛇咬伤一般牙痕排列细小而整齐列细小而整齐,呈弧形呈弧形.。 . 神经毒蛇局部不红不肿，无渗液，不痛或微痛，或轻度麻木感，常被忽视而不及时处理。血循毒蛇伤口剧痛、肿胀、起水疱，甚至局部溃烂坏死。全身症状全身症状：神经毒蛇主要表现为神经系统受损害，多在咬伤后-小时出现，轻者头晕、胸闷、四肢乏力，严重者瞳孔散大，语言不清，牙关紧闭，吞咽困难，昏迷、呼吸减弱，血压下降，呼吸麻痹而死亡。.血循毒蛇血循毒蛇主要表现为血液循环系统受损害主要表现为血液循环系统受损害，皮下或内脏广泛出血、贫血、黄疸、心，皮下或内脏广泛出血、贫血、黄疸、心肌损害、肾功能衰竭、循环衰竭。肌损害、肾功能衰竭、循环衰竭。混合毒蛇混合毒蛇神经系统症状血液循环系统症神经系统症状血液循环系统症状。状。.鉴别诊断鉴别诊断无毒蛇咬伤牙痕排列细小整齐呈弧形，局部肿痛暂时而轻微，且没有明显的全身症状毒虫咬伤 局部肿痛 一般局部牙痕不明显，局部虽 牙痕有肿痛，但全身症状不明显毒蛇咬伤局部有两个粗大而深的牙痕， 有明显的局部及全身症状.局部处理局部处理早期结扎早期结扎：被毒蛇咬伤后，不要慌张，应：被毒蛇咬伤后，不要慌张，应立即用柔软的绳子或布带，或就近取适用的植立即用柔软的绳子或布带，或就近取适用的植物藤等，在伤口上方物藤等，在伤口上方-10厘米处进行结扎厘米处进行结扎,结扎结扎的松紧度以能阻断淋巴和静脉血的回流的松紧度以能阻断淋巴和静脉血的回流 2扩创排毒扩创排毒：在常规消毒后，沿牙痕作纵：在常规消毒后，沿牙痕作纵形切开或字切口，由创口四周向中央，由近心形切开或字切口，由创口四周向中央，由近心端向远心端反复挤压，使毒血排出，但五步蛇，端向远心端反复挤压，使毒血排出，但五步蛇，蝰蛇等不宜切开。蝰蛇等不宜切开。3. 破坏毒素破坏毒素:在野外可用火柴头在野外可用火柴头5-7个个,放在放在创口上点燃创口上点燃1-2次次,在医院可用双氧水或在医院可用双氧水或1:5000高高锰酸钾溶液冲洗。锰酸钾溶液冲洗。.4. 封闭疗法封闭疗法: 0.25%-0.5%普鲁卡因溶液普鲁卡因溶液20ml+地塞米松地塞米松mg或氢化可的松或氢化可的松50-100mg局部环封。局部环封。5.局部敷药局部敷药: 经排毒方法后经排毒方法后,用用1:5000呋喃西林溶液湿呋喃西林溶液湿敷敷,保持湿润引流保持湿润引流,以防止创口闭合以防止创口闭合,亦可用亦可用中草药捣烂外敷中草药捣烂外敷,如半边莲、半枝莲、青木如半边莲、半枝莲、青木香马齿苋、七叶一枝花、芙蓉叶等。香马齿苋、七叶一枝花、芙蓉叶等。.治疗治疗 综合治疗综合治疗 1 抗蛇毒血清抗蛇毒血清 2 激素：可用地米激素：可用地米10-20mg或氢化可的松或氢化可的松300-500mg静点，每日一次，连用天。静点，每日一次，连用天。 3 . 抗生素：尽量不用对肝肾功能有损害的药物，抗生素：尽量不用对肝肾功能有损害的药物，可选青霉素或头孢类。可选青霉素或头孢类。 4 . 破伤风抗毒素破伤风抗毒素 5 . 能量合剂能量合剂 6 . 利尿通便利尿通便 7. 注意心、肝、肾、肺的功能。注意心、肝、肾、肺的功能。 . 稳定病人情绪 减少蛇毒吸收 伤口排毒 局部降温 转运病人.尽快破坏残存在伤口的蛇毒。早期应用破伤风抗毒素和抗生素防治感染，应用抗蛇毒血清。.犬咬伤：及时清创，过氧化氢冲洗，开犬咬伤：及时清创，过氧化氢冲洗，开放引流，注射破伤风抗毒素、放引流，注射破伤风抗毒素、狂犬疫苗。狂犬疫苗。蜂螫伤：弱碱液洗敷（黄蜂用弱酸）。蜂螫伤：弱碱液洗敷（黄蜂用弱酸）。蜈蚣咬伤：以碱性液洗涤，伤口周围以蜈蚣咬伤：以碱性液洗涤，伤口周围以普鲁卡因封闭。普鲁卡因封闭。