ACEI治疗慢性心衰实用教案

心力衰竭疾病(jbng)部分 定义：由于各种原因导致心肌结构和功能异常，引起心室收缩功能（射血）/或舒张功能（充盈）受损的临床综合征，是各种心脏疾病(jbng)的严重和终末阶段。 慢性心衰：是在原有慢性心脏疾病(jbng)基础上逐渐出现心衰的症状和体征。第1页/共62页第一页，共63页。心力衰竭(xn l shui ji)的病因 主要病因：1.心肌(xnj)受损 2.心室负荷过重 3.心室舒张及充盈受限。心力衰竭常见病因心肌收缩力降低心室前负荷过重心室后负荷过重心室舒张和充盈受限心肌缺血或者梗死 瓣膜关闭不全高血压左心室肥厚心肌炎房室间隔缺损主动脉狭窄限制性心肌病扩张性心肌病主动脉瓣狭窄心室纤维化药物毒性肺动脉高压肺动脉瓣狭窄第2页/共62页第二页，共63页。心力衰竭(xn l shui ji)诱因 凡是(fnsh)能够增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加和（或）供血供氧减少的因素皆可能成为心力衰竭的诱因。心力衰竭常见诱因代谢需要增加前负荷增加后负荷增加损伤心肌收缩力感染高钠饮食高血压控制不良使用负性肌力药物贫血过量输入液体肺动脉栓塞心肌缺血或梗死心动过速肾功能衰竭大量喝酒妊娠和分娩第3页/共62页第三页，共63页。心力衰竭(xn l shui ji)分类1.按照心衰的发生(fshng)部分分类一、左心衰 病理基础：由于(yuy)左心室舒张期充盈和收缩期射血功能障碍，临床上以心排血量减少和肺循环淤血、肺水肿以主要特征。二、右心衰病理基础：由于右心负荷过重，不能将体循环回流的血液充分输送至肺循环，临床上以体循环淤血、静脉压升高，下肢甚至全身性水肿为特征。第4页/共62页第四页，共63页。 按照(nzho)心肌收缩和舒张功能障碍分类一、收缩性心力衰竭因心肌收缩力降低或者心室后负荷过重而导致泵血量减少的心衰，特点射血分数减少。常见于冠心病和心肌病。二、舒张性心力衰竭心肌收缩力相对正常的情况下，因为心肌舒张功能(gngnng)异常造成心室充盈量减少，需要提高心室充盈压才能达到正常的心排血量，但由于升高的充盈压传到静脉系统，患者表现出体循环和肺循环淤血的症状。常见于高血压伴心室肥厚和肥厚型心肌病。第5页/共62页第五页，共63页。1.Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。（肺水肿患者）级：无肺部啰音和第三(d sn)心音。级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野。级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）。级：休克。2.纽约心脏病协会（NYHA）分级：仅适用于单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。级：患者有心脏病，但体力(tl)活动不受限制。一般体力(tl)活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。级：患者有心脏病，以致体力(tl)括动轻度受限制。一般体力(tl)活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。级：患者有心脏病，以致体力(tl)活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力(tl)活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力(tl)活动均使不适增加。心功能不全分级(fn j)第6页/共62页第六页，共63页。心力衰竭防治(fngzh)进展简史CONSENSUS-1显示ACEI 能改善严重心力衰竭患者生存率1987Christiaan Barnard施行首例人体心脏移植1967噻嗪类利尿剂开始使用1958Inge Edler和Hellmuth Hertz使用超声来显像心脏结构1954有机汞利尿剂开始使用1920Wilhelm Rntgen发现射线（同一期间，Einthoven发明了心电图）1895Ren Laennec发明听诊器1819William Withering报道洋地黄疗效（古罗马人已用洋地黄为药）1785William Harvey描述循环系统1628第7页/共62页第七页，共63页。 神经-激素拮抗剂（ACEI、MRA 和 受体阻滞剂）已被证明可改善 HFrEF 的生存率，故推荐用于治疗每一个 HFrEF 患者，除非有禁忌证或不能耐受。因此，对于尽管接受了优化药物治疗仍然有症状、且符合这些试验标准的不卧床的 HFrEF患者。 ARB 未能一致地被证明可降低 HFrEF 患者的死亡率，故其使用应限于对 ACEI 不耐受的患者，或服用了一种(y zhn) ACEI 但不能耐受 MRA 的患者。伊伐布雷定可降低常见于 HFrEF 患者的心率加快，而且还被证明可改善预后，故当适宜时应当考虑。2016年ESC急慢性心衰指南(zhnn)第8页/共62页第八页，共63页。ACEI 已被证明可降低 HFrEF 患者的死亡率和发病率 ，故对全部有症状的患者，如果没有禁忌证或不能耐受，均推荐使用。为了达到 RAAS 的充分(chngfn)抑制，ACEI 应上调到最大可耐受的剂量。有证据表明，在临床实践中，大多数患者用 ACEI 未达标准剂量 。ACEI 还被推荐治疗无症状的左室收缩功能不全，以降低心衰发生、心衰住院和死亡的风险。治疗治疗(zhlio)心衰的药物选择心衰的药物选择第9页/共62页第九页，共63页。血管(xugun)紧张素转化酶抑制剂药理作用：通过抑制血管紧张素转换酶，抑制血管紧张素I向血管紧张素的转换 ，从而抑制RAS，同时作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。-减轻后负荷，增加前向心排量而减少反流，有助于改善心肌重构。-可改善各级心衰患者生存率、症状、减少住院时间，此类药物可以减少疾病进展的危险(wixin)。应用指征：心衰患者的首选和基础用药，除非有禁忌或者不耐受，所有LVEF3个月）可改善心功能，LVEF增加。应用指征：一线治疗药物，除非禁忌或不能耐受(nai shu)，所有LVEF40%、心功能二三级的患者如病情稳定，应尽早开始且终身服药。第11页/共62页第十一页，共63页。醛固酮拮抗剂药理作用：醛固酮对心肌重构和心脏功能有不良影响，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生。心衰时，心室醛固酮生成以及活化增加，且与左心室严重程度成正比。-具有(jyu)轻度利尿作用-小剂量螺内酯与ACEI合用改善重度心衰患者的生存率。应用指征：已经应用ACEI/ARB，受体拮抗剂和利尿剂还有心衰症状，LVEF35%、心功能二到三级等。第12页/共62页第十二页，共63页。利尿剂药理作用：通过抑制肾小管特定部分钠和氯离子的重吸收，消除心衰时的钠潴留，减少血容量和静脉回流，从而减轻体循环和肺循环淤血，降低心脏(xnzng)前负荷和改善心功能，缓解水肿，提高运动耐量。应用指征：无论射血分数是否降低，只要有液体潴留，均应尽早(jn zo)将利尿剂作为基础用药，与其他心衰的药物合用。使用利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是肾素-血管紧张素系统，而合用ACEI可抵消内源性神经内分泌激活作用。第13页/共62页第十三页，共63页。洋地黄药理作用：通过抑制心肌细胞膜NA+/K+-ATP酶，使细胞内NA+水平升高，促进NA+-CA2+交换，使细胞内CA水平提高，从而发挥正性肌力作用，并具有降低神经内分泌系统活性，抑制心脏传导，减慢心率的作用，综合效果心肌总耗氧量降低，心肌工作效率提高，改善心室充盈(chngyng)和肺淤血。应用(yngyng)指征：适用于应用(yngyng)利尿剂，ACEI/ARB，受体阻滞剂后，LVEF45%，仍有症状的收缩性心衰患者，尤其伴快速型心律失常的患者。第14页/共62页第十四页，共63页。ACEI 与 心力衰竭(xn l shui ji)四大治疗目标ACE抑制剂治疗(zhlio)目标降低(jingd)死亡危险减少住院（减少医疗费用）减慢病变进展*减轻症状（改善生活质量）*改自 Packer M, et al. Consensus recommendations for the management of chronic heart failure.Am J Cardiol 1999, 83(2A):1A38A第15页/共62页第十五页，共63页。心力衰竭(xn l shui ji)：ACE抑制剂 与 阻滞剂 比较 ？ 无症状LVD 心功能 II 级 ？ 心功能 I 级适应(shyng)证 心功能 III 级 心功能 IV 级病情稳定的有症状(zhngzhung)患者左室收缩功能异常适用对象次选（须先用ACEI）首选（与利尿剂合用）使用次序-阻滞剂ACE抑制剂第16页/共62页第十六页，共63页。ACEI：心力衰竭(xn l shui ji)治疗的金标准心功能IV级的患者(hunzh)（与上述药物合用）螺内酯第二线严重咳嗽不能耐受ACEI的有症状(zhngzhung)患者*AIIRA严重肾功能不全而禁用ACEI / AIIRA*硝酸盐 + 肼屈嗪 第三线与上述药物合用改善症状；快速房颤次选地高辛病情稳定的轻、中度心力衰竭患者次选阻滞剂有液体潴留证据的有症状心力衰竭患者首选利尿剂左室收缩功能异常（LVEF40%）首选ACEI第一线适应证优先权药物档次Am J Cardiol 1999, 83:1A-38A BMJ 2000, 320:428-31 BMJ 2000, 320:495-8第17页/共62页第十七页，共63页。左心室功能异常的治疗(zhlio)方案Millane T, et al. BMJ 2000, 320(7234):559-62第18页/共62页第十八页，共63页。第19页/共62页第十九页，共63页。证据确凿(zhng j qu zo)：ACEI是心衰治疗金标准试验众多，结果一致，国内国外都有资料疗效覆盖心力衰竭四大治疗目标、短期/长期治疗目标显著降低死亡率治疗效益覆盖 I、II、III、IV 级心功能异常的患者短期奏效，长期有效，独立起效显著降低心力衰竭发生率/心力衰竭恶化住院率预防效益覆盖一级预防、二级预防预防心肌初次损伤、再次损伤，减慢损伤进展过程显优势横向比较，遇挑战成功守擂ACE抑制剂仍然(rngrn)是治疗慢性心力衰竭的首选药物第20页/共62页第二十页，共63页。肾素-血管紧张(jnzhng)素-醛固酮系统内分泌功能包括水钠潴留/ 血管收缩血管容量减少/ 器官灌注不当时激活：保护循环完整组织损伤时适应/ 修复反应： A组织分子信号通道A和醛固酮所提供的保护循环完整/ 组织修复短期效益以引起长期病理生理改变(不当适应)为代价：增加体循环血管阻力、循环充血、心肌纤维化、心肌肥厚、内皮功能异常、斑块破裂(pli)、纤溶活性减低RAAS的组织活性（旁分泌和自分泌功能）Francis GS. N Engl J Med 2000, 342(3):201第21页/共62页第二十一页，共63页。血管紧张(jnzhng)素转换酶的作用 二价的二肽羧基金属肽酶：以与膜结合形式存在于内皮细胞、上皮或神经上皮细胞、脑组织；以可溶形式存在于血液和多种体液中 切除Ang I、缓激肽、其他短肽类C 端的二肽 使Ang I 降解为有活性的Ang * 降解缓激肽（又称激肽酶） 降解P 物质(wzh)、脑啡肽和神经降压素 * Ang 也可经非ACE调节途径而形成第22页/共62页第二十二页，共63页。ACE 调节Ang与缓激肽作用的平衡第23页/共62页第二十三页，共63页。ACE催化Ang形成(xngchng)的后果 直接作用于血管平滑肌的强力血管收缩剂 刺激(cj)去甲肾上腺素释放 刺激(cj)醛固酮、抗利尿激素分泌和肾血管收缩，导致钠水潴留 促进细胞移行、增生、肥厚、纤维化和凋亡 血管收缩+容量负荷增加+心肌氧耗量增加+细胞水平作用心肌功能异常 心肌功能异常RAA系统/交感神经系统第24页/共62页第二十四页，共63页。ACE催化缓激肽降解(jin ji)的意义特定组织或器官中，引起平滑肌收缩（如尿道和回肠）、增加血管壁渗透性、增加粘膜分泌 血管内皮中刺激花生四烯酸代谢(dixi)产物、一氧化氮和内皮源性超极化因子生成，引起血管扩张在肾内通过直接肾小管作用引起尿钠排泄 ACE调节着肾素-血管紧张素系统与激肽释放酶-激肽系统作用之间的平衡 第25页/共62页第二十五页，共63页。ACE抑制剂的作用(zuyng)机制(1) 减少Ang形成减轻血管收缩和钠水潴留 抑制缓激肽的降解增高血循环中缓激肽水平、增强其作用（血管扩张和尿钠排泄） Ang水平增高，可降解成Ang 1-7，也可通过非ACE调节(tioji)途径形成Ang Ang 1-7是新发现的一种强力血管扩张物质 改变其他血管活性物质如P 物质的形成/ 降解第26页/共62页第二十六页，共63页。ACE抑制剂的作用(zuyng)机制(2) 除循环(xnhun)中肾素-血管紧张素系统外，还能抑制组织中、特别是血管床的肾素-血管紧张素系统 改善左室收缩功能异常及心力衰竭患者的血流动力学： 降低前负荷、后负荷、收缩期室壁张力 增加心排血量；心率无反射性增加 减轻功能性二尖瓣反流，治疗主动脉瓣关闭不全所引起 / 加重的左室收缩功能异常 第27页/共62页第二十七页，共63页。ACE抑制剂的临床(ln chun)应用 广泛用于治疗高血压、心力衰竭和心肌梗死后左室收缩功能异常患者： 改善症状(zhngzhung)、改善生活质量、改善预后 延缓动脉粥样硬化的发生发展、逆转内皮功能异常、促进缺血预适应、改善凝血-纤溶系统平衡、显著减少糖尿病肾病患者的肾功能丧失 第28页/共62页第二十八页，共63页。ACE抑制剂的研制(ynzh)历史 1965年：Ferreira从蛇毒里分离出能增强缓激肽作用的多肽类物质“缓激肽增强因子” 稍后：发现此肽类也能抑制ACE 转化A为A 1971年：Ondetti人工合成替普罗肽（teprotide），该药静脉注射能降低高血压患者的血压，但作用短暂，口服无效 1977年：Ondetti根据ACE底物的化学结构推测(tuc)设计出ACE的活性部位模型 1981年：卡托普利口服制剂用于临床第29页/共62页第二十九页，共63页。ACEI分类：根据活性部分化学(huxu)结构 巯基类：卡托普利、芬替普利、匹瓦普利、佐芬普利、阿拉普利。 巯基可清除自由基 / 影响前列腺素代谢 根据巯基耗尽假说，巯基类ACEI 似乎(s h)还有可能防止硝酸盐耐药性的产生 氧膦基类：福辛普利、塞拉普利 羧基类：依那普利、赖诺普利、雷米普利、贝那普利、培哚普利、喹那普利、西拉普利、群多普利、咪达普利、螺普利、地拉普利第30页/共62页第三十页，共63页。ACEI分类：根据(gnj)药代动力学特点 卡托普利类： 本身是活性药物(yow)，进入人体后又经历进一步代谢，产生有药理活性的二硫化物 前体药物(yow)： 本身无活性，须在肝脏内转变成有活性的二酸化合物（如咪达普利咪达普利拉） 水溶性、不经历代谢的化合物： 不须经过代谢即有活性，循环时不与血浆蛋白结合，以原形经肾脏排泄（赖诺普利、塞拉普利）第31页/共62页第三十一页，共63页。ACEI治疗心力衰竭(xn l shui ji)：利尿剂合用 利尿剂可通过反应性高肾素血症刺激Ang 的生成，ACEI 减少(jinsho)Ang 形成 ACEI 有引起高钾血症危险，利尿剂促进排钾 ACEI 能增强利尿剂的钠利尿作用 加用利尿剂能减少(jinsho)ACEI 剂量 大型临床试验中，ACEI 均和利尿剂(及地高辛等)合用 第32页/共62页第三十二页，共63页。ACEI 防治心力衰竭(xn l shui ji)的效果患者心衰发生率 心衰恶化率死亡率轻度心力衰竭中度心力衰竭重度心力衰竭心肌梗死后无症状左室收缩功能异常心血管病高危第33页/共62页第三十三页，共63页。ACEI治疗(zhlio)慢性心力衰竭：总结 减轻症状、改善运动、降低住院率 / 死亡率 左室收缩功能异常患者：防心衰、降死亡率 死亡率为终点的临床试验，涵盖无症状左室收缩功能异常到心功能IV级心力衰竭患者 左室收缩功能异常(LVEF35%或40%)患者，无禁忌症且能耐受，常规接受ACEI 治疗 小剂量(jling)开始，逐渐上调剂量(jling)，力争达到在临床试验中证实有效的目标剂量(jling)，维持长期治疗 第34页/共62页第三十四页，共63页。ACE抑制剂的禁忌证 (1)绝对禁忌证： 早期用药过程中发生威胁生命的副作用（血管性水肿或无尿性肾功能衰竭）孕妇相对禁忌证：血压(xuy)很低（收缩压 3mg/dl）双侧肾动脉狭窄/ 孤立肾伴肾动脉狭窄血钾高（5.5 mmol/L）改自：改自：Packer M, et al. Am J Cardiol 1999, 83(2A):1A-38A第35页/共62页第三十五页，共63页。ACE抑制剂的禁忌证 (2)重度主动脉瓣狭窄/梗阻型心肌病也是相对禁忌证？处在心原性休克边缘、须要静脉滴注升压药来支持的低血压患者，首先应积极治疗(zhlio)泵衰竭，待病情稳定后再考虑ACE抑制剂改自：改自：Packer M, et al. Am J Cardiol 1999, 83(2A):1A-38A第36页/共62页第三十六页，共63页。ACEI治疗(zhlio)心力衰竭：开始和维持小剂量开始（卡托普利 6.25mg bid/tid、依那普利 2.5mg bid或赖诺普利 2.55.0mg qd ,咪达普利2.5mg-10Mg qd），在患者能很好耐受情况下，逐渐增大剂量，直至目标剂量剂量上调速度视各例患者具体情况决定开始ACEI 治疗前，利尿剂剂量调至最佳状态开始治疗后12周内检查肾功能和血钾，定期复查临床试验中，ACEI 维持剂量并不根据患者对治疗的反应，按既定方案逐渐增加到试验前已经(y jing)确定的目标剂量第37页/共62页第三十七页，共63页。ACE抑制剂的副作用 与血管紧张素系统(xtng)被抑制有关的副作用，如低血压、肾功能恶化和钾潴留 与激肽系统(xtng)被强化有关的副作用，如咳嗽和血管性水肿 其他类型副作用包括皮疹和味觉障碍等 Packer M, et al. Am J Cardiol 1999, 83(2A):1A-38A第38页/共62页第三十八页，共63页。ACEI副作用：低血压ACEI治疗的心力衰竭患者几乎都有不同程度的血压下降，通常不伴症状 ，大多数患者能很好耐受 无症状收缩压降低（甚至90 mmHg）不是停药指征伴肾功能恶化、视力模糊或晕厥的低血压最常发生在开始治疗或调高剂量的最初几天内肾素-血管紧张素系统激活最显著的患者（临床特点为存在明显低钠血症，或最近快速利尿）易发生早期低血压反应先用小剂量短效制剂如卡托普利 6.25mg，并严密(ynm)监测血压。暂停利尿剂12天，有可能增加安全性 第39页/共62页第三十九页，共63页。ACEI副作用：肾功能恶化( hu)(1)以肾灌流量降低为特征的状况下（严重心力衰竭或双侧肾动脉狭窄），肾小球入球小动脉压力降低，肾小球滤过率依赖由A调节的出球小动脉收缩状况ACEI 减少A、增加缓激肽，可引起选择性出球小动脉扩张肾小球滤过率降低 / 可逆性肾功能不全用药后肌酐水平增高0.51.0 mg /dl时，可能肾小球出球小动脉扩张而不是肾脏损害最依赖肾素-血管紧张(jnzhng)素系统来支持其肾内稳态的患者（心功能IV级或低钠血症），发生氮血症危险最大 第40页/共62页第四十页，共63页。ACEI副作用：肾功能恶化( hu)(2) 减少利尿剂剂量和暂时放松钠盐摄入量限制，使体内钠储备量增加后，肾功能通常能够改善，一般不须停止ACEI 的治疗 如患者因严重液体潴留无法减少利尿剂剂量，则应征得患者同意，在忍受轻、中度氮血症的的情况下维持ACE抑制剂治疗 为了保持无充血症状，某些严重心力衰竭患者可能(knng)不得不在血尿素氮50mg/dl 和肌酐3mg/dl的肾前性氮血症情况下继续使用ACEI第41页/共62页第四十一页，共63页。ACEI副作用：肾功能恶化( hu)(3) 血清肌酐水平轻度增高不是停用ACEI 的指征，特别是如果(rgu)尿素或肌酐清除率的下降并未引起症状、尿钠排泄量并未减少（用或不用利尿剂时） 动脉灌注压维持适当情况下，血清肌酐增高1倍以上时可考虑减少ACEI 剂量，或用其他血管扩张剂代替 第42页/共62页第四十二页，共63页。ACEI副作用：肾功能恶化( hu)(4) 血尿素氮或肌酐水平增高本身不是禁用ACEI指征。原有肾功能不全患者虽然更容易发生肾功能恶化或高血钾，但仍有必要试用小剂量的ACEI。此时福辛普利可能较合适，其他(qt)制剂须根据肌酐清除率调整剂量。 在很多原发性肾脏疾病的患者中，ACEI 能改善肾功能或减慢肾功能恶化的进程第43页/共62页第四十三页，共63页。ACEI副作用：咳嗽(k su)(1) Israili收集1992年前400多篇文献， 使用ACEI患者咳嗽发生率为0%39% 多数(dush)5%20% 1000例的10项研究中，咳嗽发生率1%7% 亚洲华人人群中，有咳嗽发生率44%的报道 女性咳嗽发生率明显高于男性 心力衰竭患者中咳嗽常见 SOLVD治疗试验，安慰剂组31% / 依那普利组37% SOLVD预防试验，安慰剂27.3% / 依那普利33.8%第44页/共62页第四十四页，共63页。ACEI的药物(yow)相互作用 与钾盐或保钾利尿剂同用，引起高钾血症 用利尿剂患者(hunzh)对ACEI的低血压作用特别敏感 非类固醇类抗炎药可减弱ACEI的抗高血压、抗心力衰竭效益；阿斯匹林还通过阻断由激肽调节的前列腺素合成，减弱ACEI 治疗心衰时的血流动力学作用 多数专家认为，阿斯匹林与ACEI 存在不利相互作用的资料尚不充分，目前没有必要改变这两类药物经常同时使用的临床做法第45页/共62页第四十五页，共63页。ACEI治心衰：临床(ln chun)应用现状(1) 治疗心力衰竭/左室收缩(shu su)功能异常，效益公认 医疗中心/教学医院中，心力衰竭患者的ACEI使用率及其推荐剂量使用率已明显增加 总体而言，ACEI使用率仍然太低 在美国，应使用ACEI 的患者仅3050%正在使用 ACEI 所用剂量常常明显低于目前推荐剂量 ACEI 使用不足的原因大多数并非耐受性问题 第46页/共62页第四十六页，共63页。ACEI治心衰：临床(ln chun)应用现状(2) 缺乏证据的想法/做法 某些患者（如血压偏低或轻度肾功能不全）副作用危险太大，应常规避免使用ACEI ACEI治疗过程中发生轻度无症状性血压降低或肾功能异常的患者，应立即停药 小剂量和大剂量同样(tngyng)有效，可减少副作用 剥夺患者通过ACEI 治疗得益的机会 第47页/共62页第四十七页，共63页。ACEI治心衰：临床应用(yngyng)现状(3) 基线血压偏低或治疗后血压降低的患者，对ACEI治疗的反应，同基线血压不低或治疗后不降低的患者一样(yyng)好 治疗前肾功能不全或在治疗过程中肾功能一度恶化者，ACEI治疗后的死亡率降低幅度，与治疗前肾功能正常或在治疗过程中肾功能维持正常的患者一样(yyng)大第48页/共62页第四十八页，共63页。咪达普利在心衰患者(hunzh)中的应用第49页/共62页第四十九页，共63页。心衰的四个阶段(jidun)(jidun)心衰的阶段心衰的阶段定定 义义患病人群举例患病人群举例阶段阶段A A（前心衰阶段）（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征 高血压、冠心病、糖尿病阶段阶段B B（前临床心衰）（前临床心衰）患 者 从 无 心 衰 的 症 状 和（或）体征，但已发展成结构性心脏病 左室肥厚、 无症状心脏瓣膜病、OMI等阶段阶段C C（临床心衰阶段）（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征 有结构性心脏病伴有症状、 体征阶段阶段D D（难治性终末期（难治性终末期) )）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预 因心衰须反复住院，且不能安全出院者50第50页/共62页第五十页，共63页。肥胖(fipng)糖尿病高血压LVHMICHF死亡(swng)Vasan RS, et al. Arch. Intern. Med. 156: 1789-1796, 1996舒张功能(gngnng)异常收缩功能异常LVH：左室肥厚 MI：心梗 CHF：心衰亚临床左室功能障碍高血压导致心衰与死亡的发展进程吸烟血脂异常左室重构心衰时间, 数年时间, 数月阶段阶段A A阶段阶段B B阶段阶段C C阶段阶段D D51第51页/共62页第五十一页，共63页。达爽长效降压(jin y)(jin y)，24h24h平稳降压(jin y)(jin y)S.Suzuki et al :J.Clin.Ther.& Med.69：636，1992S.B.P1801701601501401301201101009080（mmHg）1009080706050110服药(f yo)前服药(f yo)后MeanSD（n10）D.B.P8:009:009:3010:3011:0012:0012:3013:3014:0015:0015:3016:3017:0018:0018:3019:3020:0021:0021:3022:3023:0024:000:301:302:003:003:304:305:006:006:307:30Subjects: 10 Patients with Essential HypertensionDosase:Imidapril 10mg Once a Day After BreakfastDuration:5-14Days52第52页/共62页第五十二页，共63页。LVMI(g/m2)达爽显著降低(jingd)左室肥厚患者LVMILVMI：左室重量指数(zhsh)15例原发性高血压伴左室肥厚患者，给予达爽治疗6个月Hypertens Res. 2000 Jul;23(4):317-22.53第53页/共62页第五十三页，共63页。P0.01咪达普利对血浆MMP-2和MMP-9活性的抑制作用，减弱对急性心肌梗死患者左室重构，它的效果相当于依那普利。咪达普利可用于预防急性心肌梗死患者左室重构（部分(b fen)是因为抑制了MMP）左心室收缩(shu su)容积指数左心室舒张末期容积(rngj)指数咪达普利预防心肌梗死患者的左室重构J Cardiovasc Pharmacol 63;6.201454第54页/共62页第五十四页，共63页。达爽显著增加(zngji)心衰患者运动耐量-10-505101234安慰剂PWC110（Watt）J Am Coll Cardiol 32 :1811 (1998)(n=62)(n=65)(n=57)(n=60)达爽5mg达爽2.5mg达爽10mg 对象(duxing) ： NYHA II-III（EF0.45）p0.05 vs 安慰剂PWC：physical working capacity 运动(yndng)耐量55第55页/共62页第五十五页，共63页。达爽显著(xinzh)增加心梗患者左室射血分数入选40名高血圧合并急性(jxng)心梗发作12小时内的患者，分别给予安慰剂和咪达普利，观察心功能变化，研究周期为2周P0.01左室射血分数(fnsh)（%）Am Heart J 134: 961 (1997)56第56页/共62页第五十六页，共63页。达爽显著增加(zngji)心衰患者运动耐量-10-505101234安慰剂PWC110（Watt）J Am Coll Cardiol 32 :1811 (1998)(n=62)(n=65)(n=57)(n=60)达爽5mg达爽2.5mg达爽10mg 对象(duxing) ： NYHA II-III（EF0.45）p0.05 vs 安慰剂PWC：physical working capacity 运动(yndng)耐量57第57页/共62页第五十七页，共63页。达爽显著增加心梗患者(hunzh)左室射血分数入选(rxun)40名高血圧合并急性心梗发作12小时内的患者，分别给予安慰剂和咪达普利，观察心功能变化，研究周期为2周P0.01左室射血分数(fnsh)（%）Am Heart J 134: 961 (1997)58第58页/共62页第五十八页，共63页。达爽显著增加心衰患者(hunzh)运动耐量-10-505101234安慰剂PWC110（Watt）J Am Coll Cardiol 32 :1811 (1998)(n=62)(n=65)(n=57)(n=60)达爽5mg达爽2.5mg达爽10mg 对象(duxing) ： NYHA II-III（EF0.45）p0.05 vs 安慰剂PWC：physical working capacity 运动(yndng)耐量59第59页/共62页第五十九页，共63页。达爽显著增加(zngji)心梗患者左室射血分数入选40名高血圧合并(hbng)急性心梗发作12小时内的患者，分别给予安慰剂和咪达普利，观察心功能变化，研究周期为2周P0.01左室射血分数(fnsh)（%）Am Heart J 134: 961 (1997)60第60页/共62页第六十页，共63页。THANK YOU!第61页/共62页第六十一页，共63页。感谢您的观看(gunkn)！第62页/共62页第六十二页，共63页。NoImage内容(nirng)总结心力衰竭疾病部分。级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野。William Withering报道洋地黄疗效（古罗马人已用洋地黄为药）。预防效益覆盖一级预防、二级预防。预防心肌初次损伤、再次损伤，减慢(jin mn)损伤进展过程。RAAS的组织活性（旁分泌和自分泌功能）。无活性肽类Ang 。根据巯基耗尽假说，巯基类ACEI 似乎还有可能防止硝酸盐耐药性的产生。非类固醇类抗炎药可减弱ACEI的抗高血压、抗心力衰竭效益第六十三页，共63页。