1左胫腓骨上段骨折

姓名 周鸿生 科室 骨科 病区7 床号 22 ID 号 05133057住院号382185姓名：周鸿生入院记录工作单位和职业：其他劳动者性别：男性家庭地址：上海青云路 480弄21号501年龄：40岁入院日期：2006-07-09 09: 00婚否：已婚病史采集日期：2006-07-09 9 : 30籍贯：上海病史记录日期：2006-07-09 10 : 00民族：汉族病情陈述者：患者本人主 诉：彻祸致左小腿疼痛、活动受限 7小时现病史：患者于7小时前被车撞伤，跌倒在地，当即感觉左膝部、左小腿疼痛剧烈， 活动受限，皮肤多处渗血。急送至我院急诊，摄片示：左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段 骨折、左腓骨骨折，伤口给予清创及缝合，石膏托外固定。为进一步治疗收入我科就诊。 患者自发病以来无昏迷、呕吐及头痛，无心慌、胸闷，精神较紧张，饮食正常，大小 便能自解。过去史：既往体健，18年前曾患“甲肝”，已治愈，自诉有右侧股四头肌萎缩， 原因不明。否认“结核病”等传染病病史，无手术、外伤史，预防接种史不详，未发 现食物及药物过敏。个人史：自幼生长在本地，否认疫水接触史，个人生活工作环境良好，无烟酒嗜 好。已婚，爱人及子女均健。家族史：否认家族成员中有遗传性疾病患者。体格检查T： 36.5 C P : 82 次/ 分R : 18 次/ 分 Bp : 110/85mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位，抬入病房，对答切题，检体合作。 全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，头发色泽及分布正常。结 膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径约3.0mm对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻中膈居中无偏曲，鼻腔未见异常分泌物。 咽无充血，扁桃体无肿大。腮腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称 无畸形，呼吸运动匀称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 心前无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1cm,未触及震颤，心浊音界无扩住院号382185姓名周鸿生 科室骨科 病区7 床号 22 ID号 05133057大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳 痛，未触及包块，肝脾夫肿大，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛 门及外生殖器无异常。脊柱生理弯曲正常存在无畸形压痛，左下肢见专科情况，余肢 体形态、功能正常。生理反射正常存在，未引出病理征。专科情况：脊柱无畸形，无叩压痛。两上肢感觉运动正常。右侧髋关节活动受限,“ 4”字征( + ),右侧股四头肌明显萎缩，肌力 4+级。左小腿皮肤多处挫伤、渗血， 已包扎，左足踇内侧皮肤裂伤已缝合。左膝关节、左小腿肿胀明显，左小腿上段畸形， 活动受限，有骨擦感，浮髌试验阳性，左足背动脉搏动减弱，足背、足趾皮肤色泽、 感觉正常，无被动伸趾痛。辅助检查：X线检查左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折、左腓骨下段骨折，左 足踇远节趾骨基底部撕脱骨折最后诊断：(2006-07-09 )1、左胫腓骨上段骨折2、左侧胫骨平台骨折3、左腓骨下段骨折4、左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折5、左小腿多处软组织挫伤初步诊断：1、左胫腓骨上段骨折2、左侧胫骨平台骨折3、左腓骨下段骨折4、左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折5、左小腿多处软组织挫伤姓名 周鸿生 科室 骨科 病区7 床号 22 ID 号 05133057住院号382185病 程记录2006-07-09 09:30患者周鸿生，男，40,上海人，因左小腿被车撞伤肿痛不能活动、左足局部出血半天今 日急诊入院，病史特点如下：一、中年男性，外伤发病；二、主要症状：患者今日凌晨被汽车撞伤左小腿倒地，当即左小腿剧痛、左足局部出血， 肿胀，左小腿不能活动，无昏迷胸腹疼痛、四肢麻木、大小便失禁等症状，急被送至我院急 诊，行X线检查提示左胫腓骨骨折，左侧第一趾骨远节骨折，急诊予以清除和小腿石膏固定， 为进一步诊治收入科。伤后精神尚可，未进饮食，未解大小便。三、主要体征：脊柱无畸形，无叩压痛。两上肢感觉运动正常。右侧髋关节活动受限，“4”字征（ + ）,右侧股四头肌明显萎缩，肌力 4+级。左小腿皮肤多处挫伤、渗血， 已包扎，左足踇内侧皮肤裂伤已缝合。左膝关节、左小腿肿胀明显，左小腿上段畸形， 活动受限，有骨擦感，浮髌试验阳性，左足背动脉搏动减弱，足背、足趾皮肤色泽、感 觉正常，无被动伸趾痛。四、辅助检查：左胫腓骨正侧位X线（本院2006-07-09 ）: X线检查左侧胫骨平台骨折、 左胫腓骨上段骨折、左腓骨下段骨折，左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折。入院诊断：1.左侧胫骨平台骨折2.左胫腓骨上段骨折3.左腓骨下段骨折4.左足踇 远节趾骨基底部撕脱骨折5.左小腿多处软组织挫伤根据以上病史特点及辅助检查诊诊断明确无须鉴别。诊疗计划：完善常规检查，消炎、消肿及止血治疗，小腿石膏固定，完善术前准备后择 日行切骨内固定手术。2006-07-10 9： 00陈爱民教授代主治医生查房录今日陈爱民教授查房，经询问病史、查体、阅片后，指示：诊断明确，主要诊断为1. 左侧胫骨平台骨折 2.左胫腓骨上段骨折 3.左腓骨下段骨折4.左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折 5.左小腿多处软组织挫伤。诊断依据：1、病史：车祸致左小腿疼痛、活动受限 7小时。2、查体：右侧髋关节活动受限，“4”字征（ + ）,右侧股四头肌明显萎缩，肌 力4+级。左小腿皮肤多处挫伤、 渗血，已包扎，左足踇内侧皮肤裂伤已缝合。 左膝关节、姓名 周鸿生 科室 骨科 病区7 床号 22 ID 号 05133057住院号382185左小腿肿胀明显，左小腿上段畸形，活动受限，有骨擦感，浮髌试验阳性，左足背动脉搏动减弱，足背、足趾皮肤色泽、感觉正常，无被动伸趾痛。3、辅助检查：X片示左侧胫骨平台、左胫腓骨上段、左腓骨下段骨连续性中段，左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折。本病诊断明确，无需鉴别诊断。治疗计划：完善有关检查，做好术前准备，择期行左胫 骨平台及胫腓骨上段骨折切开复位+内固定术；由于胫骨上段骨折常造成血管、神经损 伤，注意患者下肢动脉血供和静脉回流。右侧髋关节问题可以后再行处理。2006-07-11 15: 00侯春林主任医师查房记录今日候春林主任医师查房，对本病分析如下：诊 断：1.左侧胫骨平台骨折 2.左胫腓骨上段骨折 3.左腓骨下段骨折 4.左足踇 远节趾骨基底部撕脱骨折5.左小腿多处软组织挫伤诊断依据：1、 明确的外伤史：车祸致左小腿疼痛、活动受限7小时2、现病史：患者今日凌晨被汽车撞伤左小腿倒地，当即左小腿剧痛、左足局部出血， 肿胀，左小腿不能活动，无昏迷胸腹疼痛、四肢麻木、大小便失禁等症状，急被送至我院急 诊，行X线检查提示左胫腓骨骨折，左侧第一趾骨远节骨折，急诊予以清除和小腿石膏固定， 为进一步诊治收入科。伤后精神尚可，未进饮食，未解大小便。3、查体：脊柱无畸形，无叩压痛。两上肢感觉运动正常。右侧髋关节活动受限，“4” 字征（+ ），右侧股四头肌明显萎缩，肌力 4+级。左小腿皮肤多处挫伤、渗血，已包扎，左足踇内侧皮肤裂伤已缝合。 左膝关节、左小腿肿胀明显，左小腿上段畸形，活动受限， 有骨擦感，浮髌试验阳性，左足背动脉搏动减弱，足背、足趾皮肤色泽、感觉正常，无 被动伸趾痛。4、辅助检查：左胫腓骨正侧位X线（本院2006-07-09）: X线检查左侧胫骨平台骨折、 左胫腓骨上段骨折、左腓骨下段骨折，左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折。入院诊断：1.左侧胫骨平台骨折 2.左胫腓骨上段骨折 3左腓骨下段骨折 4.左足踇远 节趾骨基底部撕脱骨折 5.左小腿多处软组织挫伤鉴别诊断：本病诊断明确，无需鉴别诊断。CT及三维重建检查，进治疗计划：完善有关检查，做好术前准备，胫骨平台可行一步了解骨折情况。择期行左胫骨平台及胫腓骨上段骨折切开复位+内固定术。术前应 当做好患肢消肿治疗。注意事项：术中应恢复胫股关节面之平整性，坚强固定，谨防创伤性骨关节炎。术 中注意保护腓总神经，谨防损伤。由于胫骨上段骨折常造成血管、神经损伤，注意患者 下肢动脉血供和静脉回流。患者皮肤多处挫伤，应当密切观察伤口情况。2006- 7- 14- 9: 00陈爱民教授代主治医生查房录患者无特殊主诉，一般情况良好，体温正常。左下肢石膏固定，足趾血运正常。患 肢肿胀较前消退，无被动伸趾痛。今日陈爱民教授查房检查患肢指出：患者拟手术切口区， 有张力性水泡，应给予处理，手术时间应为肿胀有消退和软组织修复时进行。已向患者说明 并行创口换药。2006- 7- 17- 9: 00侯春林主任医师查房记录患者一般情况良好，体温正常。左下肢石膏托固定，足趾血运正常。今日侯春林教授查房仔细查看患者左小腿创口情况，认为：患者左小腿膝下有片状张力性水泡，现较 前有好转，胫骨上段中央有约 10X 2cm的皮肤擦伤区，有结痂，但未完全愈合。小腿上 段粉碎性骨折，切开复位内固定后，皮肤张力高，加上软组织条件不佳，易导致皮肤坏 死、感染不愈合等情况。但如果等待皮肤完全愈合，则时间太长，对骨折复位固定不利。 权衡利弊，现已观察一周余，可安排明日手术。2006- 7- 17- 15: 00术前小结患者系左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折、左腓骨下段骨折、左足踇远节趾骨基底 部撕脱骨折、左小腿多处软组织挫伤入院。常规术前检查：各项血液检查及心电图、B超、胸片基本正常。无明显手术禁忌。定于明日上午在连硬外麻醉下为患者行左侧胫骨平台骨折、 左胫腓骨上段骨折切开复位内固定术。术中术后可能意外情况已向患方说明并签字。姓名 周鸿生 科室 骨科 病区7 床号 22 ID 号 05133057住院号382185术前小结与讨论一、术前小结诊断依据：1、车祸致左小腿疼痛、活动受限。2、 查体：脊柱无畸形，无叩压痛。右侧髋关节活动受限，“ 4”字征（+ ）, 两上肢感觉运动正常。左小腿皮肤多处挫伤、渗血，已包扎，左足踇内侧皮肤裂伤已缝合。左膝关节、左小腿肿胀明显，左小腿上段畸形，活动受限，有骨擦感， 浮髌试验阳性，左足背动脉搏动减弱，足背、足趾皮肤色泽、感觉正常，无被动 伸趾痛。3、 辅助检查：左胫腓骨正侧位 X线（本院2006-07-09）: X线检查左侧胫骨 平台骨折、左胫腓骨上段骨折、左腓骨下段骨折，左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折。术前诊断：1.左侧胫骨平台骨折 2.左胫腓骨上段骨折 3.左腓骨下段骨折 4.左足 踇远节趾骨基底部撕脱骨折 5.左小腿多处软组织挫伤手术指征：左胫骨平台骨折，左胫腓骨上段骨折，骨折不稳定，关节面不平整；心、 肝、肾等功能无明显异常，无手术禁忌症；患者本人及家属同意手术。拟手术名称：左胫骨平台骨折、左腓骨骨上段骨折折切开复位 +植骨+钢板内固定术 拟手术时间：2006-07-18二、术前讨论讨论主持人及参加人员：候春林、陈爱民、高文武、龚立、江曦、叶艳平讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：手术名称：左胫骨平台骨折、左腓骨骨上段骨折折切开复位+植骨+钢板内固定术术中困难估计：术中复位困难，不能恢复胫骨关节面之平整手术并发症：术后感染，创伤性骨关节炎防范措施：术中应注意无菌操作，谨防切口感染；术中应尽量恢复胫骨关节面之平 整性，坚强固定，尽量减少创伤性骨关节炎发生率。填写人：上级医师：填写日期：2006-07-17日 期：2006-07-17手术志愿书患者姓名：周鸿生 性别：男 年龄：40岁术前诊断：1.左侧胫骨平台骨折 2左胫腓骨上段骨折 3.左腓骨下段骨折 4.左足踇远 节趾骨基底部撕脱骨折 5.左小腿多处软组织挫伤拟施手术名称：左胫骨平台骨折、左腓骨上段骨折切开复位+钢板内固定术,备行植骨术 （人工或自体骨）拟行麻醉方法：腰麻+硬膜外（备全麻）手术中和手术后可能发生的并发症：1. 可能麻醉意外，致呼吸、心跳骤停等；2. 术中损伤大血管、神经，致大出血、功能障碍等；3. 骨折复位困难，难以达到解剖复位；4. 术后骨折延迟愈合、不愈合、切口感染、骨髓炎等；皮瓣坏死；5. 术后患肢肿胀严重、动静脉血栓，甚至可以引起筋膜间隙综合症、急性肾功能衰竭 等，需进一步处理；6. 术后创伤性关节炎，关节功能障碍，膝内、外翻、双下肢不等长等；7. 取自体骨处酸痛、感染；8. 内固定松动、断裂；需二次手术治疗；9. 有关植骨之相关并发症；10. 术中术后输液、使用抗生素导致各种不良反应。11. 其他可能发生之并发症。患者家属: 与患者关系: 签字日期：有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，家属 完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。谈话医师：谈话日期：2006-07-17第二军医大学第二附属医院昂贵诊治告示书姓名周鸿生1性别男年龄 40科室骨床位 22 住院号382185病 情 摘 要车祸致左小丿 上肢感觉运动正常 裂伤已缝合。左膝 骨擦感，浮髌试验 正常，无被动伸趾 左腓骨下段骨折腿疼痛、活动受限入院。查体：脊柱无畸形，无叩压痛。两。左小腿皮肤多处挫伤、渗血，已包扎，左足踇内侧皮肤 关节、左小腿肿胀明显，左小腿上段畸形，活动受限，有 阳性，左足背动脉搏动减弱，足背、足趾皮肤色泽、感觉:痛。拍片示：1左侧胫骨平台骨折 2.左胫腓骨上段骨折 3. 4.左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折诊断1左侧胫骨平台骨折 2左胫腓骨上段骨折 3左腓骨下段骨折 4.左 足踇远节趾骨基底部撕脱骨折5.左小腿多处软组织挫伤昂 贵 诊 治 内 容（药品要注明每天用量、用法及疗程，器械要注明规格、型号）进口重建钢板、螺丝钉人工骨可能后果术后切口感染、骨髓炎、创伤性骨关节炎、功能障碍、内固定松动断裂曰車 昂贵 诊治 费用 估算估计费用3.5万元患者或家属意见及签字所属 单位 意见治疗组意见及签字科负责人意见2006年07月17日手 术 记 录术前诊断：1.左侧胫骨平台骨折 2.左胫腓骨上段骨折 3.左腓骨下段骨折 4.左足踇远 节趾骨基底部撕脱骨折 5.左小腿多处软组织挫伤手术日期：2006-07-18开始时间：12： 15完成时间：14： 45术后诊断：1.左侧胫骨平台骨折 2.左胫腓骨上段骨折 3.左腓骨下段骨折 4.左足踇远 节趾骨基底部撕脱骨折 5.左小腿多处软组织挫伤手术方式：左胫骨平台骨折、左胫腓骨骨折切开复位 +钢板内固定术 手术者：侯春林、陈爱民助手：卢旭华、龚立、高文武麻醉方式：腰麻+硬膜外麻醉者：朱秋峰操作步骤及病理改变： 患者麻醉成功后，取仰卧位，术野常规消毒、铺巾、贴护膜、上止血带。先取左小腿外 侧经腓骨骨折切口，长约8cm依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，剥离腓骨长短肌肉，显 露腓骨及其骨折端，见骨折螺旋型，短缩移位明显。复位后用 7孔钢板固定，完毕后切口暂 不缝合。再沿胫骨前棘致膝关节髌骨外缘取切口，长约20cm切开皮肤、皮下组织、深筋膜, 沿胫骨棘向外剥离胫前肌，显露胫骨骨折端，向上同时显露平台骨折。见骨折周围软组织破 损明显，连续性缺损，左胫骨平台外髁劈裂塌陷骨折，关节面不平整，胫骨上段粉碎性骨折， 粉碎程度较高。给予撬拨起塌陷骨折块，复位，恢复平台平整性，再将胫骨上段骨折整复， 胫骨外侧髁支持钢板放置胫骨前外侧面，给予钻孔，平台处使用松质骨螺钉固定，下方用皮 质骨螺钉固定。因检查稳定性稍差，再自胫骨内侧加上一枚重建钢板固定，此时可见骨折已 充分稳定。C-臂X线机透视证实左膝关节面复位平整，胫腓骨复位满意，活动患肢，固定稳 定可靠。洗必泰、生理盐水冲洗创面后，置负压引流，注射“几丁糖”2支。胫前皮肤张力高，但血运尚好，故给予缝合，但腓骨处皮肤相当于减张切口，为减少皮肤张力及肌间隔压 力，松松缝合，皮肤未予完全闭合。绷带包扎所有切口，术毕。手术顺利，麻醉满意，术中 出血约300ml，未输血，术后患者安返病房。姓名 周鸿生 科室 骨科 病区7 床号 22 ID 号 05133057住院号382185术后病程记录2006- 07- 18 15:00今日中午在腰麻+硬膜外麻醉下为患者行“左胫骨平台骨折、左胫腓骨骨折切开复位+钢板内固定术”，术中见左侧腓骨骨折移位、短缩明显；左胫骨平台外髁襞裂塌陷骨折，关节 面不平整，胫骨上段粉碎性骨折。术中先将腓骨复位，钢板固定，再将胫骨平台及胫骨上段 骨折复位，放置支持钢板。因胫骨上段骨折粉碎程度较高，稳定性差，在胫骨内侧也放置一 重建钢板。透视见骨折复位良好，内固定满意，平台恢复平整。因皮肤张力高，先缝合胫骨 上段皮肤切口，而腓骨处皮肤相当于减张切口，未予缝合。手术顺利，术中出血约300ml,未输血，石膏托固定。术后患者安返病房。术后予以抗炎、止血等治疗，密切观察左下肢肿 胀及血运情况，生命体征变化。2006- 7- 19 8:30陈爱民教授代主治医师查房记录术后第一天，患者无特殊主诉，一般情况良好，小便自解，体温有低热。左小腿部敷料 血性液体渗湿，左小腿肿胀，左足趾屈伸无疼痛，未梢血运良好，弓I流管引流通畅。陈爱民 教授查看过病人后认为：患者切口张力高，软组织条件差，继续换药，抬高患肢，更换敷料纱 布,指导病人行右股四头肌等长运动，有利于术后消肿。2006- 7- 20 15 : 00侯春林教授查房记录术后第二天，患者一般情况良好，饮食、睡眠较好，体温基本正常。切口仍有渗出，但 较昨日减少，左足趾屈伸无疼痛，未梢血运良好。侯春林主任医师查看过病人后认为：术后 病情稳定,继续密切注意小腿皮肤情况，观察左下肢肿胀及血运情况。并行肌肉收缩锻炼，减轻疼痛和肿胀，预防下肢血栓形成。指示继续予以应用抗炎、消肿药物。2006- 7- 21 9: 00术后第三天，患者一般情况良好，左小腿胀痛好转，无发热，小便自解。查体：左小腿 切口仍有渗出，趾端血运及感觉活动良好。换药见胫前区切口皮瓣血运良好，但皮缘颜色发 暗，中部缝针处有渗出。小腿外侧皮肤切口渗出少。更换敷料，继续消肿、抗炎治疗，嘱患 者可在床上抬高患肢。2006- 7- 2415: 00侯春林教授查房记录患者无明显不适主诉，无发热，一般情况良好，大小便自解。查看切口仍有渗出，足趾 血运正常，下肢肿胀缓解。今侯春林教授查房检视切口认为：患者胫前区皮肤因挫伤明显， 条件差，通过减张缝合，皮瓣无明显坏死，但皮缘颜色差，有渗出，继续换药，可拔出引流 管，并继续使用抗生素。已遵嘱执行。2006- 7 27 10: 00陈爱民教授查房记录患者系左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折、左小腿多处软组织挫伤行切开复位内固 定术后，现患者一般情况良好，体温正常，大小便自解。查看胫前切口处仍有渗出，但较前 有减少，皮缘颜色发黑，腓骨处切口清洁。为患者更换敷料。今陈爱民教授查房指出：术后 X片提示骨折复位良好，内固定确实，嘱咐患者行肌肉舒缩锻炼。2006- 7- 29- 15: 00患者无不适主诉，一般情况良好，体温正常，大小便自解。查看石膏固定，足趾血运正 常，切口仍有渗出，皮缘血运差，有黑色痂皮。患者肿胀较前有消退。现治疗上主要是换药 治疗。2006- 7- 31- 10: 00侯春林教授查房记录患者无特殊主诉，一般情况良好，体温正常。今日侯春林教授查房检视患者创口指示： 切口上缘有一约3X 3cm1的发黑痂皮，中缘处皮缘血供差，可行清创，并给予转移皮瓣覆盖创 口。已为患者将创口无血运痂皮去除，见创口尚清洁，可手术治疗。定于明日上午为患者行 皮瓣转移术，术前无特殊准备，各项化验检查以完善，无手术禁忌。姓名 周鸿生 科室 骨科 病区7 床号 22 ID 号 05133057住院号382185术前小结与讨论一、术前小结诊断依据：1、左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折术后 2周。2、 查体：右侧髋关节活动受限，“4”字征（+ ），两上肢感觉运动正常。左 小腿中上段有一约 20cm切口，切口上缘有一约 3 x 3cm黑色痂皮，中上部皮缘颜 色发黑，血运差。3、 辅助检查：X线检查左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折已复位并行钢 板内固定，位置良好。左腓骨下段骨折无明显移位。术前诊断：1、左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折术后2、左小腿切口皮肤坏死手术指征：左小腿切口皮肤坏死，皮肤缺损，钢板可能外露，需要手术治疗；术 前已完成各项检查，无手术禁忌症；患者本人及家属同意手术。拟手术名称：左小腿皮肤缺损区清创+皮瓣转移术拟手术时间：2006-8-1二、术前讨论讨论主持人及参加人员：候春林、陈爱民、高文武、龚立、江曦、叶艳平讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）： 手术名称：左小腿皮肤缺损区清创+皮瓣转移术术中困难估计：术中钢板外露，皮瓣转移困难。手术并发症：术后感染，皮瓣坏死，游离植皮坏死防范措施：术中应注意仔细清创操作，谨防切口感染；术中要设计好皮瓣；填写人：填写日期：2006-07-31上级医师：日期：2006-07-31姓名 周鸿生 科室 骨科 病区7 床号 22 ID 号 05133057住院号382185手术知情同意书术前诊断：1.左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折术后 2胫前皮肤局部坏死拟行手术：骨折术后清创+皮瓣转移术拟行麻醉方法：腰麻+硬膜外麻醉手术日期：2006-8-1手术医师：侯春林教授、陈爱民教授、卢旭华、高文武、龚立、叶艳平、江曦等手术中和手术后可能发生的意外和并发症：1. 麻醉意外，呼吸、心跳停止甚至死亡；2. 术中出现低血压、休克、猝死；并发心、脑、肾等重要器官衰竭；3. 术中血管损伤、大出血休克甚至死亡；4. 术中、术后可能出现脂肪栓塞综合征，下肢深静脉栓塞，术后出现应激性溃疡，消化 道大出血休克；5. 术中、术后输血、输液反应；6. 术后伤口渗液，愈合延迟；转移皮瓣坏死、游离植皮坏死等，需要再次植皮；7. 术后切口内渗血不止或血肿异位骨化；8. 术后感染扩散，钢板外露，伤口不愈合，感染加重或导致骨髓炎等；9. 内固定松动、断裂，骨折移位；10. 术后复发，局部恶变可能；11. 患肢关节功能障碍、创伤性关节炎形成；12. 术中术后应用抗生素过敏甚至休克；13. 其他意想不到的意外和并发症，可能致死致残。有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证患者（代理人）签名:谈话医师签名：姓名 周鸿生 科室 骨科 病区7 床号 22 ID 号 05133057住院号382185手 术 记 录术前诊断：1、左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折术后 2、左小腿切口皮肤坏死手术日期：2006-08-1开始时间：16: 00 完成时间：17： 00术后诊断：1、左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折术后 2、左小腿切口皮肤坏死手术方式：清创+转移皮瓣术手术者：侯春林、陈爱民助手：卢旭华、龚立、叶艳平麻醉方式：腰麻麻醉者：李永华操作步骤及病理改变：患者麻醉成功后，取仰卧位，先分别用双氧水、洗必泰、生理盐水清洗创口，然后术野 常规消毒、铺巾贴护膜。先用刀片将创口皮肤坏死清除，并将创缘水肿不健康修整，此时 可见胫骨上段切口有一约4X 3cmi及3X 3cm不规则创面，而前处创口钢板外露，后处创缘较 新鲜，创面渗血。再分别用洗必泰、生理盐水清洗创口。自创面内侧设计一皮瓣，长宽比例 为1： 2,切开皮肤、皮下，深达筋膜，形成一带筋膜的皮瓣，转移致钢板外露创面，并与创 面周围皮肤缝合。自同侧大腿内侧取中厚皮肤，修剪大小合适后，贴于转移皮瓣后皮肤缺损 区，缝合后荷包加压固定。再将剩余皮肤贴在其余渗血创面。凡士林覆盖创面。手术顺利， 病人安返。术中出血约100ml，未输血2006-8- 1 17: 30术后病程记录今下午在腰麻下为患者行左小腿清创+转移皮瓣术。 先用刀片将创口皮肤坏死清除， 并将创缘水肿不健康修整，此时可见胫骨上段切口有一约 4X 3cm2及3X 3cm2不规则创面，而 前处创口钢板外露，后处创缘较新鲜，创面渗血。自创面内侧设计一皮瓣，长宽比例为1: 2, 形成一带筋膜的皮瓣，转移致钢板外露创面，并与创面周围皮肤缝合。自同侧大腿内侧取中 厚皮肤，修剪大小合适后，贴于转移皮瓣后皮肤缺损区，缝合后荷包加压固定。再将剩余皮 肤贴在其余渗血创面，凡士林覆盖创面。手术顺利，病人安返。术中出血约100ml，未输血2006-8 2 9: 00侯春林教授查房记录术后第一天，患者无不适主诉，一般情况良好，体温正常，大小便自解。查看创面处无明显渗血，足趾血运正常。因患者右侧髋关节活动障碍，股四头肌萎缩，术前申请X片结果已回。今侯春林教授查房指示：创面暂时不换药，等 6天后再检视创面皮肤成活情况，髋关 节X片提示右侧股骨头坏死，将病情告知患者。患者表示这次住院暂不解决此问题。继续抗 炎治疗。2006- 8- 3- 15: 00陈爱民教授查房记录术后第二天，患者无不适情况，精神状态良好，体温正常，大小便自解。查体：患肢创 面处无渗出，石膏固定，足趾血运正常。今陈爱民教授查房，嘱继续给予抗炎治疗，并指示 患者可行肌肉收缩训练。2006-8- 4-9: 00术后第三天，2006-4-21出院小结患者周鸿生，男，40岁，因 车祸致左小腿疼痛、活动受限 7小时”入院。入院查体： 左小腿皮肤多处挫伤、渗血，已包扎，左足踇内侧皮肤裂伤已缝合。左膝关节、左小腿 肿胀明显，左小腿上段畸形，活动受限，有骨擦感，浮髌试验阳性，左足背动脉搏动减 弱，足背、足趾皮肤色泽、感觉正常，无被动伸趾痛。拍片示：1.左侧胫骨平台骨折 2.姓名 周鸿生 科室 骨科 病区7 床号 22 ID 号 05133057住院号382185左胫腓骨上段骨折3左腓骨下段骨折 4.左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折。入院后完善术前准备后于2006-07-18在硬膜外麻行“左胫骨平台骨折、左胫腓骨骨折切开复位 +钢板内固定 术”手术顺利，术后予以抗炎、止血等治疗。术后复查 X片示：骨折端对位对线良好，钢板 螺钉位置良好。术后患者一般情况好，病情恢复好，切口愈合良好，无红肿及渗出，明日出 院。出院诊断：1.左侧胫骨平台骨折 2左胫腓骨上段骨折 3.左腓骨下段骨折 4.左足踇远 节趾骨基底部撕脱骨折5.左小腿多处软组织挫伤。出院医嘱：1. 3个月内避免左下肢负重；2. 门诊随诊3. 摄片复查，以指导下一步左下肢功能锻练第二军医大学附属长征医院出院小结科别骨病区7床号37住院号379316ID号05096144姓名周鸿生性别男年龄54岁X线号CT号入院日期2006-4-08出院日期2006-4-22入院初诊左胫骨平台骨折、左腓骨多处骨折出院诊断左胫骨平台骨折、左腓骨多处骨折入院时主 要症状和体 征患者于2006-04-05外伤后有短暂的意识丧失，清醒后感觉左膝部、左小 腿肿胀、疼痛、活动受限。急送至上海市中山医院青浦分院，X摄片示：左侧 胫骨平台骨折、左腓骨骨折，给予石膏脱外固定。为进一步治疗来我院就诊。 检查见左膝关节以下石膏托固定，左膝部、左小腿肿胀，皮肤无破损，色 泽正常，膝关节下方局部压痛，无明显骨擦感，浮髌试验阴性，左侧腘动 脉、足背动脉搏动正常，足背、足趾皮肤色泽、感觉正常，头面部可见数 处擦伤痕迹及已缝合的伤口。主要化验 结果及特殊检杳 X线平片（外院2006-04-05 ）:左侧胫骨平台骨折、左腓骨骨折 头颅CT （外院2006-04-05 ）:未见明显异常诊治情况入院后完善术前准备后于2006-04-12在硬膜外麻行“左胫骨平台骨折、 左腓骨骨折切开复位+钢板内固定术，手术顺利，未输血，术后患者安返病房。 术后予以抗炎、止血等治疗，密切观察左下肢肿胀及血运情况。术后复查X片示：骨折端对位对线良好，钢板螺钉位置良好。术后患者一般情况好，病情 恢复好，切口愈合良好，无红肿及渗出，予以出院出院时情 况现患者一般情况好，左小腿切口敷料干洁，切口愈合良好，无红肿及渗出。出院医嘱1、3个月内避免左下肢负重；2、门诊随诊3、摄片复查，以指导下一 步左下肢功能锻练备注经治医师： 陈爱民2006年4月21日医院地址：上海市凤阳路 415号电话：65010109邮编：200003第二军医大学附属长征医院名周鸿生性别男住院号379316年龄54岁门诊号工作单位上海承泰金属五金制造公司|职别职工自2006年4月8日至2006年4月22日 共住院15天诊断：左胫骨平台骨折、左腓骨多处骨折今后注意事项：1、3个月内避免左下肢负重；2、门诊随诊3、摄片复查，以指导下一步左下肢功能锻练。医师签名：2006年4月21日