重症监护护士在ABCDE集束化措施中的角色

重症监护护士在ABCDE*束化措施中的角色想过在这样的环境中工作吗？呼吸机支持的患者神志清楚、安静、没有发生谵妄；不能通过语言交流的患者可以有效地表达自己的需求： 更好的疼痛控制、 改变体位、 或 增加信心。你是否想象过ICU是这样的一个环境：在这里以护士为主导，以病人为中心，以循证为根底， 各个科室互相合作， 以维持和恢复患者的机体功能和神经认知功能为目标。最近提出的 ICU 临床实践集束化措施可以有效地改善目前的环境。唤醒 Awakening 、 呼吸 Breathing 、 合作 Coordination 、 谵妄的监测与管理 Delirium 和早期活动Early mobility的集束化措施应使用于ICU患者的日常生活中，可提供给患者最好的有关谵妄、制动、镇静/镇痛和呼吸机方面的管理。越来越多的证据说明：危重症患者多会并发ICU获得性澹妄和无力。ICU获得性澹妄和无力不仅影响患者疾病的愈合， 还与患者机体功能和神经认知功能的下降有关， 而 治疗该并发症的费用很高。最近提出了管理ICU 获得性谵妄和无力的集束化措施，它基于循证实践，通常由ABCDE集束化措施中的3T个组成，可改善患者的预后。唤醒Awakening、呼吸Breathing、合作Coordination、澹妄的监测与管理Delirium和早期活动Early mobility的集束化措施应使用于ICU患者的日常生活中，以提供给患者最好的有关澹妄、制动、镇静/镇痛和呼吸机方面的管理。ABCDE集束化措施实施的根底取决于以下三方面：1改善ICU团队成员间的交流; 2 规的护理流程； 3 减少过度镇静和缩短呼吸机使用时间。而过度镇静和呼吸机使用时间延长会导致谵妄和无力的发生。支持护士实施镇静与每日唤醒的证据许多危重症患者在 ICU 期间需要止痛剂或镇静剂， 且通常为阿片类药物、 苯二氮卓类药物、催眠药和抗精神病药结合使用。 使用这些药物的益处：有利于患者机械通气； 提高患者在有创操作中的配合； 防止患者的过激行为给患者自身或工作人员带来的伤害； 和缓解患者的疼痛与焦虑。但是，镇静镇痛也会给患者带来副作用：呼吸窘迫、低血压、肾功能衰竭、和心血管功能失调。有研究显示：镇静镇痛药物的使用与ICU获得性澹妄的发生相关，尤其 是苯二氮卓类药物的使用。因此，应减少镇静药物的使用。根据指南使用镇静药物可减少镇静副作用的发生。比照研究中也显示了护士管理镇静镇痛的优势：更精准的镇静效果，减少疼痛与焦虑，减少药物使用与本钱，防止人机不同步， 降低呼吸机相关肺炎的发生率。减少ICU患者使用镇静药物的另一个方法是实施每日唤醒。Kress在2001年对机械通气患者进展的随机对照试验说明：实施每日唤醒使用SATs进展评估的患者呼吸机支持的时间减少，ICU住院日缩短，精神病症的发生减少。回忆性研究显示：使用 SATs的患者并发症的发生几率明显下降。并发症包括：呼吸机 相关肺炎、上消化道出血、菌血症、气压伤。Kress的研究不仅证明了 SATs的平安性，对承受机械通气患者的长期预后也有益。使用SATs评估每日唤醒的患者，发生创伤后应激障碍PTSD相关病症的几率减少。支持呼吸治疗师实施自主呼吸试验的证据SATs用于评估患者是否需要镇静，而SBTs自主呼吸试验用于评估呼吸机支持的患者是否可以自主呼吸。Esteban等发现使用SBTs可减少撤机时间。Ely等的研究说明：与以医生为主导的患者相比，以呼吸治疗师为主导的患者的撤机时间明显缩短。支持结合使用SATs与SBTs的证据唤醒与呼吸锻炼相结合ABC，即由 护士进展镇静管理，呼吸治疗师进展呼吸管理。Girard的随机对照试验说明：使用 ABC的患者可以较早脱机，较早转出ICU或医院，镇静时间缩短。支持澹妄的监测与管理的证据澹妄是指大脑功能的急性改变，在ICU很常见。机械通气的成人患者，其澹妄的发生率为83%。澹妄会导致ICU停留时间延长，住院时间延长，使用镇静与约束的时间延长，意外 拔管的几率增加，和ICU死亡率增加。甚至在患者出院后还会受到澹妄的影响，发生出院后后遗症：器官功能下降，6个月死亡率和1年死亡率增加，和长期的神经认知功能缺损。因此，需要有效可靠的镇静评估工具和澹妄筛查工具。许多研究说明：在不使用评估工具的情况下，临床医生会漏诊绝大局部的澹妄患者。其原因为其病症通常是隐性的。比方： 在外科ICU和创伤ICU机械通气的患者，活动抑制型澹妄表现为抑郁，无精神运动性激越 发生率远高于混合型或单纯的活动亢进型澹妄。最常用的ICU澹妄评估工具是：ICU意识模糊评估法CAM TCU，和危重患者澹妄筛 查表ICDSC。CAM TCU主要用于危重且无法进展语言交流的患者，它将澹妄定义为四个 诊断特征：特征一：患者出现急性的意识改变或波动；特征二：注意力不集中；特征三：意 识水平改变；特征四：思维混乱。ICDSC由8个问题组成，其评分为1分存在或0分不 存在，当总分4分时即为澹妄。更多的澹妄评估工具可登录.icudelirium.org查找。支持患者早期活动的证据Schweickert等进展的随机对照研究说明：对于重症患者，通过使用SATs评估，并且进展早期锻炼和活动是平安的。即使仅 33%的气管插管患者只是从床上移到椅子上，仅 15%的患者使用了轮椅， 但是他们的器官功能和认知却有了改善。 对于气管插管患者， 床上主动运动主要包括：床边坐起和梳洗。最近进展的镇静和早期活动的 CQI 包含以下容： 1将科 ICU 医嘱“床上活动改为“允许围活动；2不再持续镇静，而是“需要时给予一次负荷剂量； 3 制定并使用专业的物理治疗指南；(4)制定相关的平安指南；5配备全职物理治疗师一名，职业治疗师一名和兼职康复师助手一名； 6 对承受康复治疗的患者请理疗科医生会诊； 7对于重症或长期肌肉无力的患者请神经科医生会诊。 在该项 CQI 期间， 苯二氮类药物的使用明显减少，患者镇静与谵妄的状态明显改善，进展康复治疗的患者增加， ICU 停留日和住院日缩短。ABCD或束化管理在过去十年，即使有不断的证据说明SATs, SBTs,澹妄的监测与管理，和早期活动对患者十分有益，但是在 ICU并没有广泛应用。在一项对1384名医生、护士、呼吸治疗师和药剂师的调查显示： 40%的受调查者没有对患者进展谵妄的筛查，近1/3 的受调查者未按照指南进展镇静。只有 22%的ICU医务人员每日对患者进展 SATs评估，使用SBTs的为 31-42% ，而进展早期活动的根本没有。因此，重症护理研究者出台了一系列的措施，用于管理ICU获得性澹妄与无力。ABCDE集束化管理的首要目标是：减少ICU获得性澹妄与无力的发生，减轻其副作用。为了保证ABCDE集束化管理的有效使用，推荐每日对每位ICU患者使用集束化管理。ABCDE集束化管理包含 3局部独立而又互相联系的局部：1唤醒与呼吸试验相结合， 2 谵妄的监测与管理，和3早期活动。下文将描述ABCDE集束化管理的根本组成成分，以及举例说明如何灵活化实ABCDE集束化管理。如何进展唤醒与呼吸试验相结合机械通气的患者均应进展ABC 的评估表一、图二。护士主要进展SAT 评估，呼吸治疗师主要进展 SBT评估，医生决定患者是否可以拔除气管插管。因此医务人员间密切有效的交流对于其成功十分重要。唤醒与呼吸试验相结合有4 个主要的步骤表一：步骤一：SAT 平安性筛查： 护士根据问题结果， 判断停用镇静药物对患者是否平安 表一一旦问题的答案为“是，那么患者仍应持续使用镇静药物，在24 小时后再次评估。假设所有问题的答案均为“否，可进入第2 步。步骤二：护士进展SAT评估：SAT包括停顿使用所有的镇静药物，当患者存在疼痛时，可持续使用镇痛药物 。 SAT 期间， 制止单次静脉推注镇静药物， 假设患者存在疼痛，可遵医嘱按需使用镇痛药物。接下来，护士根据表一的描述，来评估患者是否可以进展SAT。假设患者符合任一项，那么不能行 SAT,需重新使用镇静药物，镇静药物的开场剂量为停用前剂 量的一半。24小时后，再次从步骤一开场评估。在停用镇静药物期间，假设患者对声音刺激有睁眼反响时，不管试验时间的长短，均应判断为患者通过 SAT,请呼吸治疗师进展 SBT平安性筛查。假设患者在 4 小时对声音刺激无反响，但未出现步骤二所描述的情况时，也应判断为患者通过 SAT。步骤三：SBT的平安性筛查。呼吸治疗师通过以下问题 表一，判断SBT对患者是否平安。 假设任一问题的答表一唤醒与呼吸试验相结合的实施步骤步骤一：护士进展自然觉醒试验SAT的平安性筛查。护士通过答复以下问题，判断停顿使用镇静药物对患者是否平安。如:1 .患者因为癫痫发作而使用镇静药物吗？2 .患者因为酒精戒断而使用镇静药物吗？3 .患者在使用麻醉剂吗神经肌肉阻滞剂？4 .患者的RASS评分2分吗？5 .患者最近24小时发生过心肌缺血吗？6 . 患者的颅压ICP20mmHg吗？7 .患者使用镇静剂来控制颅压吗？8 .患者最近承受过ECMO台疗吗？步骤二：护士进展SAT试验。护士通过评估决定患者是否可以停用镇静药物，假设患者符合以下之一的即为SAT失败。如：1 . RASS评分2分且超过5分钟2 .指测氧饱和度88%且超过5分钟3 .呼吸频率35次/分且超过5分钟4 .新发的急性心律不齐5 . ICP20mmHg6 .符合以下的2项或以上呼吸窘迫的病症：心率增加超过 20次/分，心率55次/分，使用呼吸辅助肌，腹式呼吸，大汗淋漓，呼吸困难步骤三：呼吸治疗师进展自主呼吸试验SBT的平安性筛查。呼吸治疗师通过答复以下问题，判断 SBT对患者是否平安。如：1 .患者需要长期机械通气吗？2 .患者的指测氧饱和度88%吗？3 .患者的吸入氧浓度50%吗？4 .患者的 PEEP7cmH2则？5 .患者在最近24小时发生过心肌缺血吗？6 . 患者的颅压ICP20mmHg吗？7 .患者使用镇静剂来控制颅压吗？8 .患者最近使用过血管活性药物吗？9 .患者吸气力量缺乏吗？步骤四：呼吸治疗师进展 SBT试验。呼吸治疗师通过评估决定患者是否可以使用SBT,假设患者符合以下之一的即为SBT失败。如：1 .呼吸频率35次/分且超过5分钟2 .呼吸频率8次/分3 .指测氧饱和度88%且超过5分钟4. ICP20mmHg5.符合以下的2项或以上呼吸窘迫的病症：使用呼吸辅助肌，腹式呼吸，大汗淋漓，呼吸困难，意识急剧改变，急性心律不齐案为“是，那么患者不能进展SBT,需继续机械通气，在 24小时后继续步骤三，护士应重新使用镇静药物。假设所有 的答案均为“否，呼吸治疗师可进入下一步。步骤四：进展SBT。呼吸师可将呼吸机模式改为CPAP、PEEP为5,或T管呼吸。通过观察患者有无出现表一中的病症，呼吸治疗师可判断SBT是否成功。假设出现任一病症，即为 SBT失败，患者需重新进展机械通气。呼吸治疗师应将结果告知护 土，提醒护士重新使用镇静药物。护士与呼吸师应在24小时后从步骤一开场重新评估。假设患者自主呼吸持续 30120分钟，且未出现步骤四的病症，SBT成功，医生可考虑拔除气官插官。图2唤醒试验与呼吸试验的实施步骤进展唤醒试验SAT平安性筛查l假设通过，继续步骤二l假设未通过，继续镇静治疗，24小时后再评估进展SATl假设通过，继续步骤三l 假设 未通过- 需要时，重新使用镇静剂，从停用前的半量开场使用- 查房时分析SAT 未通过的原因- 24 小时后从步骤一开场评估进展自主呼吸试验SBT平安性筛查l 假设 通过 ，继续步骤四l 假设 未通过 ，- 需要时，重新使用镇静剂，从停用前的半量开场使用，以到达镇静目标的最低剂量维持- 查房时分析患者的病情进展 SBTl 假设 通过 ，考虑拔管l 假设 未通过 ，- 重新进展机械通气- 24 小时后从步骤三开场评估- 需要时，重新使用镇静剂，从停用前的半量开场使用- 查房时讨论 SBT 失败的原因表2患者发生澹妄时如何“ THINKT药物中毒和其他：引起澹妄的药物：苯二氮卓类药物，抗胆碱能药物激素其他：充血性心力衰竭、休克、脱水、新发脏器功能衰竭肝脏、肾澹妄的监测与管理的主要容ABCDE集束化管理建议：对收 住成人ICU的患者，均需进展镇静澹 妄评估。每2-4小时进展镇静评分， 同时记录患者的生命体征。 当患者精 神病症出现改变时，至少每班评估并 记录澹妄CAM-ICU或ICDSC。脏、H低氧血症I感染/脓毒血症院性，炎症，制动N非药物干预K+钾或其它电解质失衡表3进展早期活动的标准N T申经系统a.患者对声音刺激有反响RASS -3昏迷患者不能进展早期活动RASS -4或-5RT?吸系统a. FiO2 0.6b. PEEP 10cmH2OC 一循环系统/中心静脉导管/禁忌症a.至少2小时血管活性药物未加量b.未发生急性心肌缺血c.未发生心律失常，不需要使用抗心律失为了方便治疗小组不同人员间 互相交流，应制定患者的镇静目标。 每日查房时，护士应汇报1镇静 的目标值；2实际的镇静值；3 有无澹妄状态；4使用的镇静镇 痛药物见图3。常用的镇静评分 工具有 RASS SAS、MAAS、AICE、 ICS 等。澹妄的管理容为：识别并处理引起澹妄的原因。当患者发生澹妄时，可使用“THINK见表2，以识别澹妄的原因。常药物d.不需要限制活动ECMO开腹治疗、颅监测/颅引流、股动脉置管e.不需要制动不稳定性骨折表4中止早期活动的情况平均动脉压下降，且患者出现病症心率 50次/分，或 130次/分，且持续5分钟呼吸频率 5次/分，或 40次/分，且持续5分钟收缩压180mmHg,且持续5分钟脉搏氧饱和 88% ,且持续5分钟明显的人机不同步患者悲伤新的心律失常考虑心肌缺血考虑气道的完整性摔倒拔除气管插管早期活动的根本容当患者到达早期活动的标准见表3时即可进展早期活动。由康复理疗师评估患者的肌力情况，护士评估患者病情是否平稳，呼吸治疗师评估患者气道情况，医生评估患者有无活动禁忌症。患者一旦收住 ICU,即进展评估，一旦到达标准，便开场早期运动。不符合标 准的患者，每日进展评估。由于突发事件表 4而中止早期活动的患者，也应每日评估， 直到可以进展活动。 患者至少每日进展一次活动，根据图4让患者进展阶梯活动。 当患者转出ICU,才能中止早期活动。结论：护士在集束化管理中的特殊角色集束化管理成功实施的条件为：1经过训练的医务人员，以保证高质量、及时、可 靠的完成各自的任务；2有效地交流；3高效的领导：制定适合本院的措施，并提供 持续的支持、资源和培训。图4早期活动阶梯图ABCDE集束化管理的实施过程非常复杂，但对危重患者大有益处。护士在其实施中有 特殊的重要作用。护士要根据指南对患者进展镇静，每日进展 SATs,评估与管理澹妄。同 时，护士是各科室人员间联系的桥梁。SBT、早期活动、拔除气管插管都需要护士评估患者的意识水平、有无疼痛、 及其它指标。最重要的是，护士可以针对不同的患者灵活运用个性化白ABCDE集束化管理。护士十分熟悉自己周围的环境，对于该措施的实施有独特的看法，更加有利于措施的实施。总之，患者的安康取决于很多因素，治疗成功与否取决于ICU获得性澹妄和无力发生或被有效预防。同样，ABCDE集束化管理的成功实施说明各科室间合作有效，而护士在其中起不可替代的作用图5 。