重症补液原则

重症补液原那么补液一水的代人体的体液通过四种途径排出体外。? 1、肾排尿：一般每日尿量约1000- 1500mL每日尿量至少为500mL, 因人体每日代产生固体废物3540g,每15 mL尿能排出1g固体废物。? 2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比拟恒定的， 并不因为体缺水而减少。 如有出汗， 那么从皮肤丧失的水份更多， 如有发热， 体温每升高1， 从皮肤丧失的水份将增加100mL。? 3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约 400mL。这种水份的 丧失也是恒定的，也不因体缺水而减少。? 4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL,其中绝大局部重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液钾为血浆中的 3 5 倍。?以上通过各种途径排出体外的水份总量约 2000-2500mLo其中皮肤蒸发 （出汗除外）、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。?正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000-2500mL。这些水份 主要来自饮水1000- 1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份体氧化过程生成的水份(生水 )约200-400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丧失，减去生水，2000mL 就是最低生理需要量。(二电解质? 1、 钠离子 (Na+) ： 细胞外液主要阳离子， 维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排， 少钠少排， 没钠不排。 正常成人每日排出钠约4.5 6g， 正常需要量也为 4.5 6g。? 2、钾离子(K+) ：细胞液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体钾的含量少时， 排泄也减少， 但是有限的， 每日的排泄钾的量根本接近。正常成人每日排出钾约35g,正常需要量也是此数值。? 3、氯离子(Cl-):细胞外液主要阴离子。? 4、碳酸氢根离子(HCO3-) ：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-,常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐 丧失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之,因大量输入盐 水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。? 结合前面所说的水的需要量， 每日必须补充的液体， 不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL, 10%氯化钾20-30mL,其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量， 即需 5%或 10%葡萄糖1500mL。 葡萄糖代后产生热 量， 生成水和二氧化碳； 二氧化碳那么从呼吸道呼出， 因此可以把葡萄糖 液的量按水来计算。三渗透压? 正常血浆渗透压为 300mosm/L ， 渗透压的平衡对维持体体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶 -抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多， 肾小管对水分的重吸收增加， 尿量减少， 渗透压回降，反之亦然。肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。四酸碱平衡正常血液 pH 为 7.35 7.45。 维持酸碱平衡的主要途径是： 血液缓冲系统： 最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3 二者之比为 20/1 ； 体产酸多时，由 HCO3- 中和；产碱多时，由H2CO3中和。肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3 浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速 CO2排出；反之亦然。肾 调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3 的重吸收；b分泌HN4+以带出H+ ; c直接排出H2SO4和HCl等。二、体液失衡一脱水1、高渗性脱水：因进水量缺乏（如长期禁食）、排汗量过多（如高热）造成。由于失水大于丢钠， 使细胞外液呈现高渗状态， 导致细胞脱水， 抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成 3度：轻度：明显口渴，失水占体重的2% 4%;中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%;重度：中度病症加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。高渗性脱水血钠大于 150mmol/L ， 治疗以补水5%葡萄糖为主。2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量缺乏；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg;中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少， 失盐约为0.50.75g/kg;重度：除上述病症外，出现休克，失盐约为0.75 1.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于 135mmol/L ，中度血钠小于 130mmol/L ，重度血钠小于120mmol/L 。 治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丧失 如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等引起。丧失的水与钠的比例相当，以细胞外液丧失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现 为血容量缺乏，可将其分为3度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%4%;中度：口唇枯燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%6%;重度：上述病症加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正常围。治疗以补充平衡盐液为主。二低血钾血清钾低于 3.5mmol/L 为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入缺乏； 呕吐、 腹泻造成钾丧失过多； 碱中度导致细胞外钾移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低病症：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；消化系统病症：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统病症：心律失常，心电图变化 T 波低平或倒置，出现u 波。低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药， 见尿补钾。 静脉给药时浓度不可过高， 速度不可过快， 剂量不可过大。三高血钾血清钾高于 5.5mmol/L 为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体钾分布异常如挤压伤，溶血反响等引起细胞钾移到细胞外。高血钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；心 律失常，心跳缓慢，血压偏低等。高血钾的治疗：先要停顿一切钾的进入；其次应及时降钾碱化血液，输入葡萄糖胰岛素 ； 排钾 透析或应用离子交换树脂 ； 抗钾 静脉输入葡萄糖酸钙 。四代性酸中毒? 代性酸中毒外科最常见。引起代性酸中毒的常见原因是：体产酸过多如休克，发热等；碱丧失过多如肠梗阻，腹泻，肠瘘等；肾排酸障碍。?代性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味； 精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；化验检查：pH小于7.35, HCO3-下降，尿呈酸性。?代性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代性酸中毒可以通过补液而自行缓解； 重度代性酸中毒需用碱性溶液纠正， 临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠 mL =24-血测得HCO3-值X体重kgX0.7, 一般先给计算量的1/2,防 止补酸过度。五代性碱中毒? 代性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丧失过多，导致体HCO3-过多。代性碱中毒常常伴有低血钾，低 血钙和低血氯。?代性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失 常，血压偏低；手足抽搐。?代性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解； 重度代性碱中毒需用碱性药物纠正， 能口服者可以口服氯化胺， 不宜口服者静脉用稀盐酸。 出现手足抽搐时，用 10%葡萄糖酸钙静脉注射。三、补液（一）制定补液方案? 1、 根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液方案。 补液方案应包括三个容： 估计病人入院前可能丧失水的累积量； 估计病人昨日丧失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量（体温每升高1 ， 每千克体重应补3 5mL 液体 ）； 气管切开呼气散失的液体量；大汗丧失的液体量等；每日正常生理需要液体量，以2000mL 计算。? 2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液（电解质）常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酊等；补充热量常用：10%葡萄糖盐水；碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。? 3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢。通常每分 钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢， 补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。二补液原那么? 1、补充液体的顺序： 先盐后糖， 见尿补钾。体液丧失的主要是胃肠液、血浆或血， 这些液体都是等渗的。 为了恢复血容量， 就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的（如 10%葡萄糖），但输人后很快代掉而变为水和二氧化碳， 达不到恢复血容量的目的。 脱水的病人的钾的总量是缺乏的， 但在缺水的情况下， 血液浓缩， 病人的血钾不一定低， 再额外补钾就可能使血钾升高， 引致高钾血症。 只有尿量到达每小时 40 毫升以上时，钾的补充才是平安的。? 2、酸碱的调整： 除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。? 3、先快后慢： 特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压上升至正常，此后再根据情况减慢输液速度。? 4、 量入为出： 病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。 就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。 以后的继续失水量 就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。（三）平安补液的监护指标? 1、中心静脉压（CVP）： 正常为5 250px 水柱。 CVP 和血压同时降低，表示血容量缺乏，应加快补液； CVP 增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药； CVP 正常，血压降低，表示血容量缺乏或心功能不全，应做补液试验。10min静脉注入生理盐水250mL,假设血压力高， CVP 不变，为血容量缺乏；假设血压不变，而CVP 升高，为心功能不全。? 2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量缺乏；假设充盈明显甚呈怒状态，表示心功能不全或补液过多。? 3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；假设变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。? 4、尿量：尿量正常（每小时50mL 以上 ）表示补液适当。? 5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。围术期液体需要量对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：维持性液体治疗需要量和补偿性液体治疗需要量。1 维持性液体治疗指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丧失， 包括隐性失水和显性失水两局部。隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丧失的水分，机体能量消耗的25用于隐性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5m1水分丧失。机体每日能量消耗的估计有两种方法：以体重为单位计算方式：010kg为100kcaJ/kg/d；1120kg为50kcaJ/kg/d; 20kg以上为20kcaJ/kg/d:以体外表积单位计算 18002000kcaJ/m2/d。因此，体重为60kg的病人每日能量消耗大致为：10X 100+10X 50+40X 202300(kcaFd)。那么，该病人的隐性失水量为 2300X 0.51150(ml d)。显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丧失。根据测算，每 100kcaJ能量的消耗约可引起65m1 水份丧失。 因此， 体重为 60kg 的病人每日显性失水估计为：0.65X 23001495(m1J此外，机体每消耗1kcal的能量，还可经生化反响产生 0.15m1生水，即0.15X2300345(m1)故每日维持性液体需要量总量为：1150+1(m1),即相当于1ml/ kcaJ d。2 .补偿性液体治疗补偿性液体治疗是指对由于疾病、 麻醉、 手术、 出血等原因导致的液体丧失进展补充。它包括：术前液体损失量(即禁食禁饮)；体重为110kg按4ml/kg/h,1120kg按2ml/kg/h, 21kg以上按1ml/kg/h。体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：10X4+10X2+40X1100(ml/h)o对于特殊病人还应包括呕吐、腹4ml kg h，泻、高热、异常引流量：麻醉和手术丧失量：小手术丧失量为 中等手术为6ml/kg/h,大手术为8mi/kg/h:额外丧失量，主要为手术中出血量。3 .围手术期液体量的估算根据上面的表达，体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，承受3小时中等大小的手术，其围术期输液量大致计算如下：(2300X 8/24)+(100X 8)+(6X 60X 3)+出血量 2647+出血量(ml)值得注意的是，上述理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。在实际工作中，还应根据具体情况(病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状态、进食进饮情况等)和监测结果作出判断。而且，在补液的过程中，还要考虑液体的组成(晶体、胶体、力、全血或成分血)和补液的时机和速度，并根据输液的反响和监测结果不断调整补液方案， 这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织、器官的代平衡。临床补液分析对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为2500 3000ml,下面我讲补液的量和质：一量 :1。根据体重调整2。根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补 3 5ml/kg 。3。特别的丧失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持经呼吸道蒸发增多二质：1。 糖， 一般指葡萄糖，250 300g 5% 葡萄糖注射液规格100ml： 5g，250ml：12.5g， 500ml： 25g10%葡萄糖注射液规格100ml： 10g，250ml： 25g，500ml： 50g2。盐，一般指氯化钠， 4 5g 0.9%氯化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到 100毫升。 0.9%氯化钠注射液规格100ml： 0.9g，250ml： 2.25g，500ml： 4.5g3。钾，一般指氯化钾， 34g 10%氯化钾溶液，规格：10ml： 1g 。一般 10%氯化钾注射液10-15ml参加萄糖注射液500ml)4.一般禁食时间3 天，不用补蛋白质、脂肪。大于3 天，每天应补蛋白质，脂肪。三还要注意：1。根据病人的合并其他科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫科专 科会诊。2。根据病人的实际病情，对液体的需要，容量缺乏。如低血压，尿量少，等低 容量的情况。注意改善循环。3。根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查根本 正常。4禁食大于3天,每天补20%脂月乳250ml。5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加 RI。根据不同情况：a：老年人，即使 没有糖尿病，也要加RI,按5: 1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖 升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3: 1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫分泌会诊。下面对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单 的方案为例：10% GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30m l你算一下和我前面讲 的是否吻合。烧伤国外早就有各种烧伤早期补液公式，Brooke公式等。在国外公式的根底上，国不少医院根据自己的经历，也总结出不少烧伤早期补液公式。 但大多数公式小异，只是输液总量及胶、晶体比例略有不同。 国多数单位的补液公式是：伤后第一个24小时每1%烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液 1.5ml小儿2.0ml，另加水分，一般成人需要量为2000mL小儿依年龄或体重计算；胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0.5： 1,严重深度烧伤可为0.75： 0.75;补液速度：开 场时应较快，伤后8小时补入总量的一半，另一半于以后 16小时补入；伤后第 二个24小时的一半，水份仍为 2000ml。国另一常用公式，即H、m度烧伤面积%X100 1000=烧伤后第一个24小时补液总量ml过重过轻者加减1000m1。总量中，以2000ml为根底水分补充。其作1/3为胶体 液，2/3为平衡盐溶液。Parkland公式，即在第一个 24小时每 1%烧伤面积每千克体重轮输入乳酸钠 林格氏液4ml。其理论根底是,人体被烧伤后，毛细血管通透性强，不仅晶体物 质能通过，蛋白质也可自由通过毛细血管壁， 此时无论输入胶体液或晶体液，均 不能完全留在血管维持血容量，而由相当一局部渗至血管外进入的组织问。因此， 输入的液体要扩包括血管外的整个细胞外液，才能维持循环血量，这样输液量就要显著增加；而细胞外液的主电解质为钠离子，因而输入含钠离子的晶体液较输 入含钠离子的晶体液较输入胶体液更为合理。 也有学者主用高渗盐溶液。近年来， 国外很多学者认识到伤后24小时单纯补给大量晶体液、水分及盐类会使病人负 荷过大，还可能造成血浆蛋白过低，组织水月中明显，进一步促使病人在休克后发 生感染，所以仍主第一个24小时适量补给胶体液，这样可以减少输液量，减轻 水份的过度负荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治疗。静脉输入液体的种类 视情况而定。水分除口服的外，可用 5%葡萄糖溶液补 充。胶体液一般以血浆为首选，也可采用 5%白蛋白或全血，特别是面积较大的深度烧伤可补充局部全血。也可选用右旋糖酊、409液、706液等血浆增量剂，但24小时用量一般不宜超过100g 1500mb应用平衡盐液的目的是一方面防止 单纯补充盐水时，氯离子含量过高可导致高氯血症；另一方面可纠正或减轻烧伤 休克所致的代酸中毒。假设深度烧伤面积较大，出现明显代性酸中毒或血红蛋白 尿时，局部平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液， 以纠正代性酸中毒或碱化尿 液。为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出， 减少圣肾脏的刺激和引起肾功能障碍 的可能，除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外， 在纠正血容量的同时可连 续应用利尿药物，常用的为20%甘露醇或25%山梨醇100200ml,每4小时1 次。如效果不明显时，可加用或改用利尿酸钠或速尿。另外对老年、吸入性损伤、 心血管疾患、合并脑外伤等病人，为了防止输液过量，亦可连续地输注利尿药物。有一点要强调，任何公式只为参考，不能机械执行。要防止补液量过少或过多。过少往往使休克难以控制，且可导致急性肾功能衰竭；过多那么可引起循环 负担过重及脑、肺水月中，并促使烧伤局部渗出增加，有利于细菌的繁殖和感染。为此，可根据以下输液指标进展调整：尿量适宜。肾功能正常时，尿量大都能反映循环情况。一般要求成人均匀地维持每小时尿量3040ml。低于20ml应加快补液；高于50ml那么应减慢。有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人，那么要求偏低。安静、神志清楚、合作，为循环良好的表现。假设病人烦躁不安，多为血容量缺乏，脑缺氧所致，应加快补液。如果补液量已到达或超过一般水平，而出现烦躁不安，应警觉脑水月中的可能。末梢循环良好、脉搏心跳有力。无明显口渴。 如有烦渴，应加快补液。保持 血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在90mmHg以上，脉压在20mmHg 以上，心率每分钟120次以下。脉压的变动较早，较为可靠。无明显血液浓缩。但在严重大面积烧伤， 早期血液浓缩常难以完全纠正。 如果血液浓缩不明显， 循环情况良好，不可强行纠正至正常，以免输液过量 。呼吸平稳。 如果出现呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等，及时调整输液量。 维持中心静脉压于正常水平。 一般而言，血压低、尿量少、中心静脉压低，说明回心血量缺乏，应加快补液；中心静脉压高，血压仍低，且无其他原因解释时，多说明心输出能力差。补液宜慎重，并需研究其原因。由于影响中心静脉压的因素较多，特别是补液量较多者，可考虑测量肺动脉压PAP和肺动脉楔入压PWAP以进一步了解心功能情况，采取相应措施。输液指标中以全身情况为首要。必须密切观察病情，及时调整治疗，做到迅速准确。静脉输液通道必须良好，必要时可建立两个，以便随时调整输液速度，均匀补入，防止中断。一、 历史与进展：20 世纪 60 年代末静脉高营养(gntravenoushyperalimentation。 )营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施， 正在向组织特需营养 Tissue specific Nutrent 、 代调理 (Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy祥方向进一步研究、开展。历史的经历值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够， 其临床使用效果不佳； 如果现在再用同样的营养底物， 其临床营养支持效果就截然不同， 所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。二、应用全肠外营养（TPN）的准那么：1、 TPN 作为常规治疗的一局部：病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如 SLE、硬皮病、肠外屡、放射性肠炎、小肠切除70%、顽固性呕吐化疗等、严重腹泻等。 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 中重度急性胰腺炎。 胃肠功能障碍引起的营养不良。 重度分解代病人，胃肠功能57天不能恢复者，如50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。2、 TPN 对治疗有益： 大手术： 710 天不能从胃肠道获得足够营养。 中等度应激： 710 天不能进食。 肠外瘘。 肠道炎性疾病。 妊娠剧吐，超过57 天。 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前710 天予 TPN 。 在 710 天不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 炎性粘连性肠梗阻，改善营养24 周等粘连松解后再决定是否手术。 大剂量化疗病人。3、应用TPN 价值不大： 轻度应激或微创而营养不良， 且胃肠功能10 天能恢复者， 如轻度急性胰腺炎等。 手术或应激后短期胃肠功能即能恢复者。 已证实不能治疗的病人。4、 TPN 不宜应用： 胃肠功能正常 估计 TPN 少于 5 天。 需要尽早手术，不能因 TPN 耽误时间。 病人预后提示不宜 TPN ，如临终期，不可逆昏迷等。三、营养物质的代：1、葡萄糖：体主要的供能物质， 1 克相当于产生4Kcal 热量。正常人肝糖元 100克，肌糖元150400克但在肌肉，活动时利用禁食24 小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min 。2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1 克相当于产生9Kcal 热量。3、蛋白质：构成物体的主要成分。1 克氮相当于产生4Kcal 热量， 1 克氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量 NPC。根底需要量：热卡 2530Kcal/kgd，氮 0.120.2 g ; NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。四、营养状态的评估：1、静态营养评定：脂肪存量：肱三头肌皮折厚度TSF但与同年龄理想值相比拟： 3540% 重度(Depletion) ; 2534%中度；24%至度。我国尚无群体调查值，但可作为治 疗前后比照。平均理想值：男：12.5mm；女：16.5mm。 骨骼肌测定：臂肌围，肌酐 / 高度指数。 脏器蛋白质：a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入缺乏或营养不良持续时间较长后才显著下降。b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大 免疫功能测定淋巴细胞总数TLC=白细胞计数X淋巴细胞百分比2、动态营养平定：氮平衡 =摄入量排出量尿素氮g/d+4g 3、简易营养评定法：参 数轻 度 中 度 重 度体重血白蛋白 g/lTCL( X 106/1)下降 10%20%3035 1200 下降20%40%21308001200下降40% 21 800五、能量消耗的推算：1、 Harris Beredict 公式男： BEE=66.47+13.75W+5.0033H 6.755A女： BEE=65.51+9.563W+1.85H 4.676A*BBE:根底能量消耗 W:体重Kg H:身高cm A:年龄。校正系数 因素 增 加 量体温升高137起严重感染大手术骨折烧伤ARDS +12% +1030% +1030% +1030% +50150% +20%2、体重法：BBE=2530Kcal/kg d x W3、每日营养底物的配比葡萄糖量=NPCX50%+4脂肪供量=NPCX50%+ 9氮供 =0.160.26g/kgd热/氮=100150Kcal/1g胰岛素量=葡萄糖量+ 45维生素：水乐维他24 支维他利匹特1 支微量元素：安达美1 支电解质：10%氯化钾4070ml氯化钠 812 支 液体总量=5060ml/kgd 乂 W六、营养液的配制技术三升袋1、干净台启动20 分钟后使用；2、配制人员穿干净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；3、配制好的营养液置4冰箱保存；4、营养液的配伍禁忌： 葡萄糖 pH34 时稳定，在碱性条件下易分解。 葡萄糖参加氨基酸后会发生聚合反响，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。 氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl 与 Na影响营养液的 PH 值 维生素大多不稳定，维生素 B 在氨基酸中能分解维生素 K1 ，而维生素K1 遇光易分解，可用避光口袋。5、三升袋宜24 小时匀速输入。术后补液应按三局部计算1、生理需要量：完全禁饮食情况下一般按2ML/Kg.h计算，其中1/5以等渗电解质液生理盐水或平衡盐液补充，其余以葡萄糖液补充。2、当日丧失量：各引流管及敷料的丧失量，此局部应根据丢什么补什么的原那么。一般以平衡盐液补充。3、累积损失量：根据病史、病症，体征判断术前、术中的累积损失量，酌情分数日补足。就本病例而言， 如果每天补液超过3-4L 那么提示严重的蛋白质丧失， 应补白蛋白