骨科常见疾病

骨科疾病护理常规 骨 折（fracture）一、定义：骨的完整性或连续性受到破坏所引起的，以疼痛、肿胀、青紫、功能障碍、畸形及骨擦音等为主要表现的疾病。二、分类：（一）依据骨折是否和外界相通可分为： 1.开放性骨折 骨折附近的皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通 2.闭合性骨折 骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。此类骨折没有污染。 （二）依据骨折的程度分类 1.完全性骨折 骨的完整性或连续性全部中断。 2.不完全性骨折 骨的完整性或连续性仅有部分中断。 （三）依据骨折的形态分类 1.横形、斜形及螺旋形骨折 多发生在骨干部。 2.粉碎性骨折 骨碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。3.压缩骨折 松质骨因压缩而变形,如椎体和跟骨。 4.星状骨折 多因暴力直接着力于骨面所致，如髌骨骨折。 5.凹陷骨折 如颅骨因外力使之发生部分凹陷。 6.嵌入骨折 发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处。骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。 7.裂纹骨折 如长骨干或颅骨伤后可有骨折线，未通过全部骨质。 8.青枝骨折 多发生在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断。 9.骨骺分离 通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。 （四）依据解剖部位来分类 如脊柱的椎体骨折，附件骨折，长骨的骨干骨折，骨骺分离，干骺端骨折，关节内骨折等。 （五）依据骨折前骨组织是否正常分类 1.外伤性骨折 2.病理性骨折 （六）依据骨折稳定程度分类 1.稳定性骨折 骨折复位后经适当外固定不易发生再移位者。如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、长骨横形骨折、压缩骨折等。 2.不稳定性骨折 骨折复位后易于发生再移位者。如斜形骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折。（七）依据骨折后的时间分类 1.新鲜骨折 三周以内的骨折。 2.陈旧性骨折 三周以上的骨折。三、临床表现：1.骨折的一般表现 局部疼痛、肿胀和功能障碍。2.骨折的特有体征 (1)畸形； (2)异常活动； (3)骨擦音或骨擦感。 四、骨折治疗原则：复位、固定、功能锻炼。骨折的并发症一、早期并发症1.休克 严重损伤，骨折引起大出血或重要器官损伤所致。 2.脂肪栓塞综合征 发生于成人，是由于骨折处骸腔内血肿张力过大破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。 3.重要内脏器官损伤肝、脾破裂 肺损伤 膀肮和尿道损伤 直肠损伤。 4.重要周围组织损伤 重要血管损伤 常见的如伸直型肋骨探上骨折，近侧骨折端易造成肪动脉损伤，腔骨上段骨折的腔前或腔后动脉损伤，股骨钥上骨折，远侧骨折端可致服动脉损伤。 周围神经损伤 特别是在神经与其骨紧密相邻的部位，如肋骨中、下1/3交界处骨折极易损伤紧贴肤骨行走的挠神经，排骨颈骨折易致胖总神经损伤。 脊髓损伤 为脊柱骨折和脱位的严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段，可出现截瘫。 5.骨筋膜室综合征 即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。最多见于前臂掌侧和小腿，常由损伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。 二、晚期并发症(l)坠积性肺炎 多发生于因骨折长期卧床不起的患者，特别是年老体弱和伴有慢性病者，有时可危及患者生命，应鼓励患者早下床活动。 (2)褥疮 严重骨折后患者长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血液循环障碍易形成褥疮。常见部位有能骨部、破部、足跟部。 (3)下肢深静脉血栓形成 多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之损伤所致血液高凝状态，易发生血栓。应加强活动锻炼，预防其发生。 (4)感染 开放性骨折特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染，处理不当可致化脓性骨髓炎。 (5)损伤性骨化 又称骨化性肌炎。 (6)损伤性关节炎 关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起损伤件关节炎，致使关节活动时出现疼痛。 (7)关节僵硬 患肢长时间因静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织发生纤维粘连，并伴有关节病变和周围肌挛缩，致使关节活动障碍。这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。 (8)急性骨萎缩 典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。 (9)缺血性骨坏死 骨折使某一骨折段的血液供应被破坏，而发生该骨折段缺血性坏死。 (10)缺血性肌挛缩 多为骨筋膜室综合征处理不当的严重后果，是骨折最严重的并发症之一。脊 椎脊椎亦称脊柱、脊梁骨，由形态特殊的椎骨和椎间盘连结而成，位于背部正中，上连颅骨，中部与肋骨相连，下端和髋骨组成骨盆。自上而下有颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、1块骶骨（由5块骶椎合成）和1块尾脊骨（由4块尾椎合成）共24块（成年人）独立的椎骨。脊椎内部自上而下形成一条纵行的脊管，内有脊髓。脊椎具有支持躯干、保护内脏、保护脊髓和进行运动的功能。石 膏一、分类按形状可分为 石膏托、管型石膏、石膏围领等。按固定部位可分 上臂石膏、前臂石膏、上肢肩人字形石膏、小腿石膏、大腿石膏、下肢髋人字形石膏等。二、石膏包扎前护理1.用物准备 石膏卷、绷带、水盆、石膏衬、必要时备木棍。2.病人的体位 一般将肢体放在功能位。3.皮肤的护理 肢体皮肤清洁，但不需剃毛，如有伤口用消毒纱布、棉垫覆盖。4.骨突部加衬垫 保护骨突部的软组织，保护畸形纠正后固定的着力点，预防四肢体端发生血循环障碍。三、石膏包扎后护理患者的搬动：石膏未干透时，易变形断裂，也易受压而产生凹陷，搬动时只用手掌托起石膏，以免形成压迫点。患肢抬高，适当衬垫给骨突部减压：下肢石膏固定后要用硬枕垫在小腿下使足跟部悬空，上肢石膏固定后，可用绷带悬吊将前臂抬高。促进石膏干固：夏季可将石膏暴露在空气中，或用电扇吹干，冬天可用烤灯，使用时注意让石膏蒸发的水蒸汽散出。患肢的观察：石膏固定后，用温水将指（趾）端石膏粉迹拭去，以便观察。观察肢体末端血循环，颜色是否发紫、肿胀、活动度、感觉有否麻木、疼痛；如有可采取石膏正中切开，局部开窗减压等措施。观察出血与血浆渗出情况，切口或创面出血时，血渍可渗透到石膏表面上，可沿血迹的边缘用笔划图将出血范围定时作标志观察。有无感染征象，如发热、石膏内有腐臭气味，肢体邻近淋巴结有压痛等。预防石膏压迫及“开窗水肿”，要警惕不在伤口或患处的压痛点，可能是石膏包扎太紧对局部压迫，不能随意用止痛剂，以免引起石膏压迫，必要时作石膏开窗减压。开窗减压后局部用纱布、棉垫垫在窗口皮肤上，外面再覆盖原石膏片后用绷带包扎，避免组织水肿。预防石膏边缘压迫而致神经麻痹，如小腿石膏位置高可压迫腓骨小头致腓总神经麻痹，应观察有无足下垂、足背麻木等症状。褥疮的预防：定时帮助病人翻身。加强局部皮肤按摩。床单保持清洁、平整、干燥、无碎屑。石膏型的保护：防折断，帮助翻转髋人字形石膏时，应将病人托起悬空翻转。保持石膏的清洁，不被大小便污染。足部行走石膏可用步行蹬保护。下床行走和功能锻炼：石膏未固定的关节应尽量活动，早期可作被动活动，按摩帮助消肿，但尽量应鼓励患者作主动锻炼。5P征：有痛转无痛、皮肤苍白、无脉搏、感觉异常、肌肉瘫痪牵 引一、目的1.牵拉关节或骨骼，使脱位的关节或错位的骨折复位，并维持复位的位置。2.牵拉及固定关节，以减轻关节面所承受的压力，缓解疼痛。3.矫正畸形。二、方法1.皮牵引法 此牵引是把胶布贴在皮肤上，通过牵拉胶布进行牵引。因为牵引是通过牵拉皮肤再拉到皮下组织和骨骼，故又称间接牵引法。此种牵引的优点是操作简便，不需要穿破骨组织，对肢体损伤小，患者痛苦少。缺点是不能承受太大的重量，一般不超过5kg，否则容易把胶布拉脱。所以，一般用于小儿或老弱患者的骨折牵引或关节炎症时矫正与固定。2.骨牵引法 是用不锈钢针穿入骨骼，通过牵拉钢针直接牵拉到骨骼，故可称直接牵引法。此种牵引的优点是牵引力量大（一般可承受1520kg），效果好，可用于青壮年及需要重力牵引者。缺点是患者有一定的痛苦，并有感染的机会。三、骨牵引分类分为：颅骨牵引、尺骨鹰嘴牵引、胫骨结节牵引、股骨踝上牵引、跟骨牵引。四、护理1.对新牵引的患者，尤其皮肤牵引患者，应密切观察患肢的血循环。2.对皮肤牵引的患者，应随时注意胶布或绷带有无松散或脱落。3.为保持反牵引，床尾应抬高，一般皮肤牵引抬高1015cm，骨牵引抬高2025cm，而颅骨牵引则抬高床头。4.为保持牵引效能，经常检查有无阻挡牵引的情况，并及时矫正：（1）被服、用物不可压在牵引绳上。（2）牵引绳不可脱离滑轮，与患肢在一条轴线上。（3）在牵引过程中，身体过分的向床头、床尾滑动，以至头或脚抵住了床头和床尾栏杆，而失去身体的反牵引作用，应及时纠正。（4）牵引的重量是根据病情决定，不可随意放松或减轻。牵引重量应保持悬空，如坠落在地上或旁靠床栏上，都会失去牵引作用，也应及时纠正。5.预防并发症：（1）预防褥疮：牵引患者由于长期仰卧，骶尾部、足跟等骨突部位易发生褥疮，应保持床单位的整洁、干燥、按摩骨突处，改变体位时应保持牵引方向正确。尤其是颈椎骨折，翻身时头部与身体保持一致。（2）调节饮食，增加营养的摄人：由于患者长期卧床，肠蠕动减慢，应多进水果、蔬菜，增加植物纤维，防止便秘。（3）预防呼吸、泌尿系统并发症：由于牵引患者经常仰卧，易引起排痰不畅和排尿不完全，引起坠积性肺炎和泌尿道感染。应鼓励患者利用牵引架上拉手抬起上身，以加强深呼吸，促进血循环，并有助于排净膀胱尿液。（4）预防垂足畸形（足下垂）：膝关节外侧腓骨小头下方有腓总神经通过,由于位置比较表浅，容易受压，腓总神经受伤后，可发生垂足畸形。所以牵引患者应防止被褥等物压于足背，保持踝关节至90度。6.防止感染可用75%乙醇每日2次点滴针孔处，直至拔除。如局部渗出、结痂，形成一个保护层，可不必去除。另外，为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上（青霉素过敏者，忌用青霉素瓶）。7.注意检查皮肤牵引所引起的皮肤溃疡，胶布粘贴时会刺激皮肤，可引起皮炎或皮肤溃疡。采用一次性皮肤牵引带，可防止皮肤炎症的发生。8.定期做床上沐浴，以促进血液循环，并保持患者全身的清洁。冬天注意保暖，可用特制的牵引被盖严躯体。9.功能锻炼在整个牵引期间，为防止肌肉萎缩与关节僵硬，除固定关节外，凡不被限制活动的部位都要保持活动，进行锻炼。10.吊带牵引护理（1）枕颌牵引：用于颈椎病、颈椎半脱位、颈椎结核等，以牵拉颈椎之用，要求牢固、安全、舒适，务必注意带子不可压迫两耳及头面两侧。（2）骨盆牵引吊带：用于牵拉脊柱，多用于治疗椎间盘突出症。牵引时要抬高床尾，以产生反牵引。吊带必须合身，骨盆吊带的压力须作用，在骼骨翼上，并保护骨突部位，以防发生褥疮。下肢静脉血栓下肢静脉血栓是指下肢静脉血管内形成血栓后患肢早期出现疼痛肿胀、皮肤青紫；后期足背胫后动脉搏动消失、休克及肢体静脉性坏疽（溃烂坏死）；急性期由于血栓脱落形成栓子发生肺栓塞严重多时导致猝死 一、病 因 血流滞缓血液高凝及血管壁损伤是造成静脉血栓形成的三大主要因素，例如：手术、肿瘤、外伤、长期卧床、妊娠、高凝状态、静脉炎或医源性静脉内膜损伤、辅助检查：超声波很远检查、CT或MR静脉造影、静脉造影二、临床表现患肢肿胀：肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高。 压痛：静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。Homans征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血全静脉而引起。 浅静脉曲张：深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可引起浅静脉曲张。三、治 疗 1.抗凝治疗 适应证：静脉血栓形成后1月内；静脉血栓形成后有肺栓塞可能时；血栓取除术后。 禁忌证：出血 流产后 亚急性心内膜炎 溃疡病 2.溶栓疗法 急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。链激酶是从溶血性链球菌培养液提制，尿激酶则由人尿提制，两者均是有效的活化剂，能激活血液中纤维量白酶原使之转变为纤维蛋白酶。此酶可水解纤维蛋白成为小分子多肽，达到溶解血栓的目的。 四、预 防 1.术后产后等长期卧床者：鼓励患者在床上进行下肢的主动活动并作深呼吸和咳嗽动作；能起床者尽早期下床活动促使小腿肌肉活动增加下肢静脉回流。2.积极治疗静脉曲张：早期拔除静脉插管能有效预防静脉血栓形成。 3.对有深静脉血栓形成倾向而又需手术者：可在术前采用小剂量肝素、口服华法林预防血栓，高危病人术后使用低分子肝素抗凝治疗。 4.已有小腿静脉血栓的患者：形成时也应尽早处理以防血栓向股静脉延伸或发生血栓脱落。5.血栓高危病人：应穿着抗血栓袜预防血栓深静脉血栓，治疗后病人应长期穿着医用弹力袜预防深静脉血栓后遗症。盖氏骨折一、定义桡骨中下l3骨折，合并下尺桡关节脱位称之为盂氏骨折。二、骨折分型1桡骨远端青枝骨折合并尺骨小头骨骺分离，均为儿童。此型损伤轻，易于整复。 2. 桡骨远l3骨折，骨折可为横形，短斜形，斜形。短缩移位明显，下尺桡关节脱位明显。多为跌倒手撑地致伤。前臂旋前位致伤时桡骨远折段向背侧移位，前臂旋后位致伤时桡骨远折段向掌侧移位。临床上以掌侧移位者多见。 3. 桡骨远l3骨折，下尺桡关节脱位，并合并尺骨干骨折或尺骨干之外伤性弯曲。多为机器绞轧伤所致。损伤重，可能造成开放伤口。 三、症状和体征 症状和体征与创伤严重程度有关。移位不著的骨折仅有疼痛，肿胀和压痛。如移位明显桡骨将出现短缩和成角，下尺桡关节压痛，尺骨头膨出。多为闭合性骨折，开放骨折时多为桡骨近折端穿破皮肤所致，伤口小。神经血管损伤罕见。 肱骨外科颈骨折一、解剖肱骨外科颈位于解剖颈下方23cm，是肱骨头松质骨和肱骨干皮质骨交界的部位，很易发生骨折。各种年龄均可发生，老年人较多。二、病因及诊断手或肘部着地摔伤史或肩部直接暴力击伤史，肩部疼痛，活动加重。X 线片可确诊 ，且可显示骨折类型及移位情况三、分型1.内收或外展型损伤：最常见。X线正位片所见骨折线为横行，骨折轻度向内或向外成角，远折端呈内收或外展状态。侧位片上均无明显向前或向后成角、错位改变。肱骨外科颈骨折常合并肽骨大结节骨折，表现为撕脱的蝶形骨折片。 2.伸展型损伤:是间接外力引起的损伤。X线特点为骨折线横行，骨折向前成角，远折端向前错位，肱骨头后倾，关节面向后。 3.屈曲型损伤：是较少见的间接外力引起的损伤。骨折向后成角畸形，远折端向后上移位。四、临床表现患肩肿胀，前、内侧常出现瘀血斑。骨折有错位时，上臂较健侧略短，可有外展或内收畸形。大结节下部骨折处有明显压痛，肩关节活动受限。若骨折端有嵌插，在保护下可活动肩关节。注意与肩关节脱位鉴别。如合并臂丛、腋动静脉及腋神经损伤，可出现相应体征。股骨头坏死一、股骨头坏死的发病因素：1.外伤 在多数病例中股骨头缺血坏死与外伤有关，如股骨颈囊内骨折、髋关节脱位、股骨头压缩性骨折，这主要是由于供应股骨头的血管受损所致。这些血管受损后，股骨头全部或部分失去血运，伤后血运阻断8小时后即可造成缺血坏死。 2.激素 长期超生理剂量或短期过大剂量使用糖皮质激素是本病的主要致病危险因素，19.8%27.8%的骨坏死患者有糖皮质激素使用史，约42%的病人呈双侧受累，各系统疾病使用糖皮质激素均可导致股骨头坏死。 3.饮酒 慢性酒精中毒是可能引起股骨头缺血坏死病因中的一个重要因素。 4.其他 有人认为放射性治疗、闭塞性脉管炎、动脉硬化、胰腺炎、类风湿性关节炎、静脉炎、肥胖、高脂血症、肾病、系统性红斑狼疮、血液病等也与本病有关。二、股骨头坏死患者功能锻炼原则： 股骨头坏死患者进行功能锻炼的目的是防止组织粘连、肌肉萎缩、关节僵直、改善患病关节的功能状态，重塑坏死的股骨头。1.功能锻炼应遵循如下原则： （1）功能锻炼要在接受治疗并使病情稳定后，在专业医护人员指导下进行，否则会加重股骨头的破坏。 （2）功能锻炼需循序渐进，不能操之过急。 （3）功能锻炼中出现磨擦音或骨片交锁，轻微疼痛，均属正常反应，稍事休息就会缓解；但如果疼痛剧烈，则应适当减少活动数和活动幅度。 （4）功能锻炼动作不能粗暴，应以主动锻炼为主，他人帮助或被动锻炼为辅。 （5）崩解型股骨头坏死或股骨头坏死出现断裂带的患者须扶拐轴线行走练功，活动中应避免突然的旋转动作，防止股骨头及髋臼出现扭矩或剪切力，待断裂带修复后，可在医生的指导下练功。三、如何预防股骨头坏死股骨头坏死症的发生，是完全可以预防的。如果在日常工作和生活中，或在某些疾病的治疗用药上多加小心注意就行，一般要做到以下几个方面： 1.一定要加强髋部的自我保护意识。 2.走路时要注意脚下，小心摔跤，特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。 3.在体育运动之前，要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。 4.在扛、背重物时，要避免髋部扭伤，尽量不要干过重的活。 5.髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下，过多行走，以免反复损伤髋关节。 6.在治疗某些疾病上，特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。 7.尽量不要养成长期大量饮酒的毛病。踝部骨折的护理踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成，胫骨远端内侧突出部分为内踝、后缘呈唇准突起为后踝、腓骨远端突出部分为外踝。一、病因多由间接暴力引起大多数是在踝跖屈扭伤力传导引起骨折。二、分类型内翻内收型型分为两个亚型：（1）外翻外展型 （2）内翻外旋型： 型外翻外旋型三、临床表现及诊断踝部受伤后肿胀明显淤斑出现内翻或外翻畸形活动障碍局限性压痛。四、手术治疗 型骨折为双踝骨折行切开复位、松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定8-12周。 型骨折为三踝骨折、内踝骨折采用松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定、外踝骨折常需钢板固定。 型骨折对内踝行切开复位内固定，外踝或腓骨骨折行钢板螺钉内固定。康复：手术后不用石膏固定者表明内固定足够稳定，可以允许早期不负重活动。手术后当天即可开始肌肉的等长收缩，疼痛减轻后即可开始踝关节的被动与主动活动度训练，肌肉的等张收缩，以及足趾、膝、髋关节的主动活动。术后1周左右可在之具保护下不地负重行走，术后4周左右逐渐开始部分负重锻炼，术后 8周左右开始完全负重行走。