急性冠脉综合征诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,急性冠脉综合征诊断,急性冠脉综合征诊断,1,（优选）急性冠脉综合征诊断,（优选）急性冠脉综合征诊断,2,不稳定心绞痛,急性冠脉综合征,非,ST,段抬高,有,ST,段抬高,STEMI,NSTEMI,不稳定心绞痛急性冠脉综合征非ST 段抬高有ST 段抬高STE,3,急性冠脉综合征诊断课件,4,主要内容,推荐心肌梗死全球统一定义,（,2007,2012 AHA/ACC/ESC/WHF,专家共识）,主要内容推荐心肌梗死全球统一定义,5,定义和分类,2,诊断新标准,3,生物标志物,4,核心与问题,6,提出和推荐,1,心电图标准,5,一、心肌梗死全球统一再定义,定义和分类2诊断新标准3生物标志物4核心与问题6提出和推荐1,6,2007,年,10,月,2012,年,8,月,全球四大组织,AHA,、,ACCF,、,ESC,和,WHF,专家共识文件,心肌梗死的再定义,2008,年,10,月,中华心血管病杂志,发表（,“,分会,”,和,“,编委会,”,对策研究文章）,推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义,1,、再定义的提出与推荐,2007年10月2012年8月2008年10月1、再定义的提,7,定义,AMI,主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。,定义AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞,8,1.,【1】,【1/5】,诊断标准,2.,突发心脏死亡缺血证据或心电图缺血改变、,LBBB,3.PCI,术生物标志物,3,倍上限,4.CABG,术标志物,5,倍,ECG/,影像,/,冠造,5.,有,AMI,的病理学发现。,1,项缺血证据：,症状 新缺血,ECG,（,ST,或,LBBB,）,新,Q,波 影像,(,丧失,/,运动异常,),造影,标志物,（上限,）,3,、,AMI,诊断标准,（,符合下列之一,）,1. 【1】 【1/5】诊断标准1项缺血证,9,1979,年,WHO,标准,2000,年,ESC/ACC,标准,症状,标志物,+ 1/3 ECG,介入,2/3,：,缺血症状,ECG,演变,心肌酶学,1+1:,症状,标志物,+1/5 ECG,新,Q,影像、病理,2012,年新标准,AMI,诊断标准对照,1979年WHO标准 2000年ESC/ACC标准,10,2,、心肌梗死的分类,分类,1,型 自发性,MI,（原发冠脉事件）,2,型 继发于缺血的,MI,（需氧,/,供氧,）,3,型 突发意外性心源性死亡,4,型,PCI,相关的,MI,（,a.b,）,5,型,CABG,相关的,MI,2、心肌梗死的分类 分类 1型,11,由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和,/,或破裂、裂隙或夹层）引起,1,型,(,自发性,MI),由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层）,12,2,型,(,继发缺血的,MI),由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。,2 型(继发缺血的MI) 由心肌供氧减少或需氧增加引起,13,3,型,(,突发心脏性死亡,),常伴心肌缺血症状,/,新发,ST,段抬高或,LBBB/,冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。,3 型(突发心脏性死亡) 常伴心肌缺血症状/新发S,14,4,型,(PCI,相关的,MI),4a,型：,伴发于,PCI,的心肌梗死,4b,型：,冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死,4 型(PCI相关的MI)4a型：,15,5,型,(CABG,相关的,MI),伴发于,CABG,的心肌梗死,5 型(CABG相关的MI) 伴发于CABG的心肌梗死,16,2007年10月2012年8月,心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。,5型 CABG相关的MI,切注意生命体征，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；,3型 突发意外性心源性死亡,1、再定义的提出与推荐,心肌损伤标志物及检测时间,介入,切注意生命体征，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；,听诊肺部罗音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；,II级：有左心衰竭，肺部罗音50肺野，奔马律，窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，肺淤血的X线表现；,（首次、69h后，必要1224h）,推荐心肌梗死全球统一定义,亦见于近期颅内出血(结合临床有助鉴别),突发心脏死亡缺血证据或心电图缺血改变、LBBB,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,50病人不表现ST抬高。,(高度警惕LAD闭塞致前壁MI),与既往心电图进行比较，有助于诊断。,心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。,病理生理,1.,血管病变与不稳定斑块的演变,稳定斑块,不稳定斑块,2007年10月2012年8月病理生理1.血管病变与不稳定斑,17,稳定动脉粥样硬化斑块,纤维帽,(,平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞,(,修复型),中层平滑肌细胞,(,收缩型),外膜,稳定动脉粥样硬化斑块纤维帽脂核外膜内皮细胞中层平滑肌细胞外膜,18,不稳定动脉粥样硬化斑块,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,外膜,不稳定动脉粥样硬化斑块 斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外,19,病理生理,2.,急性血栓形成,研究发现：,男性,68%,首发,AMI,和心脏猝死出现在冠脉 狭窄,50%,的病例,女性中,50%,的首发,AMI,和心脏猝死出现在冠脉狭窄,50%,的病例,病理生理2.急性血栓形成,20,AMI,临床和实验室评价、危险分层,AMI 临床和实验室评价、危险分层,21,病史采集,典型胸痛和非典型胸痛,病史采集典型胸痛和非典型胸痛,22,怎么回事，真难受！,怎么回事，真难受！,23,体格检查,切注意生命体征，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊肺部罗音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；,体格检查切注意生命体征，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈,24,体格检查,Killip,分级法，,I,级：无明显的心力衰竭；,II,级：有左心衰竭，肺部罗音,50,肺野，可出现急性肺水肿；,IV,级：心原性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍。,体格检查Killip分级法，I级：无明显的心力衰竭；II级：,25,实验室检测,敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于入院即刻、,24 h,、,69 h,、,1224 h,测定血清心脏标志物。肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，,AMI,症状发生后,24 h,开始升高，,10,24 h,达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断,AMI,。,肌酸激酶同工酶,(CK-MB),对判断心肌坏死的临床特异性较高，,AMI,时其测值超过正常上限并有动态变化。由于首次,STEMI,后肌钙蛋白将持续升高一段时间,(714 d),，,CK-MB,适于诊断再发心肌梗死。连续测定,CK-MB,还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通，此时,CKMB,峰值前移,(14 h,以内,),。,实验室检测敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死,26,左主干病变 介入治疗后,1型 自发性MI（原发冠脉事件）,切注意生命体征，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；,肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。,LAD近段狭窄缺血后TV2V4深倒,3型 突发意外性心源性死亡,冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死,连续测定CK-MB还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通，此时CKMB峰值前移(14 h以内)。,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,LAD中段完全,听诊肺部罗音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；,建议于入院即刻、24 h、69 h、1224 h测定血清心脏标志物。,（首次、69h后，必要1224h）,症状 新缺血ECG（ST或LBBB）,伴发于PCI的心肌梗死,2007年10月2012年8月,一、心肌梗死全球统一再定义,2 型(继发缺血的MI),切注意生命体征，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；,肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后24 h开始升高，1024 h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。,实验室检测,cTn,升高也见于以胸痛为,表现的主动脉夹层和急性肺栓塞,、非冠脉性心肌损伤（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病），应注意鉴别。,左主干病变 介入治疗后实验,27,心肌损伤标志物及检测时间,时间,肌红蛋白,cTn,CK-MB,cTnT,cTnI,开始升高时间（,h,）,1-2,2-4,2-4,6,峰值时间（,h,）,4-8,10-24,10-24,18-24,持续时间（,d,）,0.5-1.0,10-21,7-14,3-4,心肌损伤标志物及检测时间时间肌红蛋白cTnCK-MBcTnT,28,AMI,生物标志物选择与标准,首选,:,肌钙蛋白（,T,或,I,）,：至少,1,次正常上限,（首次,、,6,9h,后，必要,12,24h,）,次选,: CK-MB,：至少,1,次正常上限,（首次,、,6,9h,后，必要,12,24h,）,再梗死,:,再次出现症状，检测较前升高,20,且正常上限（ 即测、,3,6h,复测）,AMI生物标志物选择与标准首选:肌钙蛋白（T或I）：至少1次,29,心电图,ST,段抬高对诊断的特异性为,91 % ,敏感性为,46 %,。,50,病人不表现,ST,抬高。,心电图ST段抬高对诊断的特异性为 91 % ,敏感性为,30,心电图,心电图：对疑似,STEMI,胸痛患者，应在到达急诊室后,10 min,内完成心电图检查,需加做,V3RV5R,和,V7,一,V9,。如早期心电图不能确诊时，需,510 min,重复测定。,T,波高尖可出现在,STEMI,超急性期。与既往心电图进行比较，有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。,心电图心电图：对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后10,31,心肌梗死心电图特征性演变,心肌梗死心电图特征性演变,32,传统定位诊断图示,传统定位诊断图示,33,传统定位诊断,传统定位诊断,34,传统定位诊断,传统定位诊断,35,传统定位诊断,传统定位诊断,36,TV2V4深+ Q-T间期显著,CABG术标志物5倍ECG/影像/冠造,心肌梗死心电图特征性演变,（首次、69h后，必要1224h）,如早期心电图不能确诊时，需510 min重复测定。,强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。,1、再定义的提出与推荐,推荐心肌梗死全球统一定义,2007年10月2012年8月,分类,3型 突发意外性心源性死亡,（优选）急性冠脉综合征诊断,心肌梗死心电图特征性演变,由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间(714 d)，CK-MB适于诊断再发心肌梗死。,STI、aVL、V1V5， STIII、aVF、II,3型 突发意外性心源性死亡,肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后24 h开始升高，1024 h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。,CABG术标志物5倍ECG/影像/冠造,3型 突发意外性心源性死亡,ECG演变,传统定位诊断,TV2V4深+ Q-T间期显著传统定位诊断,37,冠 状 动 脉 解 剖,图示,左冠状动脉主干,左回旋支,左前降支,右冠状动脉,1.,冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统；,2.,左冠脉主干（LM）粗短，起于左冠脉窦、长约2-3cm，分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）；,3.,临床常将左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脉（RCA）视为三大主支 。,冠 状 动 脉 解 剖图示左冠状动脉主干左回旋支左前降支右冠,38,广泛前壁,AMI,STI,、,aVL,、,V1V5,，,STIII,、,aVF,、,II,LAD,近端病变,介入治疗后,广泛前壁AMI STI、aVL、V1V5， STIII、,39,LAD,中段病变,前壁,AMI,V3-6,导联,ST,，,ST,、,aVL,无, ST,、,、,aVF,无,介入治疗后,LAD中段病变 前壁AMI V3-6导联ST， ST,40,下壁,AMI,RCA,远端闭塞 介入治疗后,ST,II,、,III,、,aVF,且,III,II,，,ST,I,、,aVL,且,aVL,下壁AMI RCA远端闭塞,41,右室,+,下壁,AMI,RCA,近端病变,介入治疗后,患者男，,81,岁，,STII,、,III,、,aVF,，,STV3R-V5R,且,V3R V4R V5R,（,V2-6,对应性略,）,STI,、,aVL,，,右室+下壁AMIRCA近端病变 介入治疗后,42,多支或左主干病变,、,、,、,aVL,、,aVF,、,V2-V6,导联,ST,，,aVR,、,V1,导联,ST ,且,aVR,V1,左主干病变 介入治疗后,多支或左主干病变、aVL、aVF、V2-V6导联S,43,5.,缺血后,T,波的改变,T,V2,V4,深,+ Q-T,间期显著,亦见于近期颅内出血,(,结合临床有助鉴别,),前降支近端严重狭窄,(,高度警惕,LAD,闭塞致前壁,MI),（,无心肌梗死）,（,0.5 mV,）,缺血后出现,5.缺血后T波的改变TV2V4深+ Q-T间期显著 亦,44,LAD,近段狭窄,发作前 发作后,介入后,LAD,近段狭窄缺血后,T,V2V4,深倒,LAD近段狭窄 发作前 发作,45,2、心肌梗死的分类,LBBB;ST V3-V4,肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后24 h开始升高，1024 h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。,2型 继发于缺血的MI（需氧/供氧）,由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。,II级：有左心衰竭，肺部罗音50肺野，奔马律，窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，肺淤血的X线表现；,切注意生命体征，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；,发作前 发作后,3型 突发意外性心源性死亡,脂核,心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。,3型 突发意外性心源性死亡,V3-6导联ST， ST 、aVL无, ST 、aVF无,肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。,推荐心肌梗死全球统一定义,与既往心电图进行比较，有助于诊断。,(高度警惕LAD闭塞致前壁MI),50病人不表现ST抬高。,男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉 狭窄V4R V5R（V2-6对应性略 ） STI、aVL，,级：肺部罗音50肺野，可出现急性肺水肿；,【1】 【1/5】诊断标准,冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死,RCA近端病变,STI、aVL、V1V5， STIII、aVF、II,不稳定动脉粥样硬化斑块,5型 CABG相关的MI,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,3型 突发意外性心源性死亡,血管病变与不稳定斑块的演变,冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死,由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间(714 d)，CK-MB适于诊断再发心肌梗死。,（首次、69h后，必要1224h）,亦见于近期颅内出血(结合临床有助鉴别),LAD近段狭窄缺血后TV2V4深倒,左主干病变 介入治疗后,3型 突发意外性心源性死亡,由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。,由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间(714 d)，CK-MB适于诊断再发心肌梗死。,3型 突发意外性心源性死亡,血管病变与不稳定斑块的演变,CABG术标志物5倍ECG/影像/冠造,男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉 狭窄II，STI、aVL且aVL,如早期心电图不能确诊时，需510 min重复测定。,CABG术标志物5倍ECG/影像/冠造,4型 PCI相关的MI（a.,中华心血管病杂志发表（“分会”和“编委会”对策研究文章）推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义,TV2V4深+ Q-T间期显著,男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉 狭窄0. 5mV.,CAG:,LAD,中段完全,闭塞,LAD,自近中段以后完全闭塞,LAD,支架植入术后，无,残余狭窄，,TIMI3,级,AMI,并,LBBB,2、心肌梗死的分类分类（首次、69h后，必要1224h）,46,