临床诊断学 常腹部检查

1 2l 掌握腹部检查方法l 了解腹部分区及各区所包含的主要脏器l 熟悉腹部常用体征及其临床意义3体表标志体表标志 肋弓下缘肋弓下缘： 肋弓由 8 10肋软骨和11、12浮肋构成，其下缘为腹部上界，分区及肝脾测量 2.剑突：剑突：通过软骨连接于胸骨下端的骨性三角 3.腹上角腹上角：两肋弓交角，判断体型、肝测量 4.脐脐：腹中心，平 34腰椎之间，四区分法及腰椎穿刺定位标志 5.髂前上棘髂前上棘：髂嵴前上方突出点， 九区分法及常用骨髓穿刺部位4 6.腹直肌外缘腹直肌外缘：锁骨中线的延续，右腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点 7.腹中线腹中线：前正中线的延续，四区分法的垂直线 8.腹股沟韧带腹股沟韧带 + 耻骨联耻骨联合上缘合上缘：腹部体表下界，寻找股动、静脉的标志 9. 肋脊角肋脊角：背部两侧第12肋与脊柱交角，检查肾脏叩击痛的位置 5体表分区体表分区 九区分法 四区分法6四区分法四区分法l通过脐引水平线及垂直线7九区分法九区分法l上水平线：两侧肋弓下缘连线 l下水平线：两侧髂前上棘连线 l两垂直线：左右髂前上棘至腹中线连线的中点之垂线8一、一、注意事项：注意事项： 1、室内温暖，光线充足而柔和。 2、被检查者取仰卧位，充分暴露全腹（上自剑突,下至耻骨联合）。 3、医师常位于患者右侧。 4、必要时切线方向视诊。 5、自上而下。9二、视诊内容：二、视诊内容： （一）腹部外形 （二）呼吸运动 （三）腹壁静脉 （四）胃肠型及蠕动波等10（一）腹部外形（一）腹部外形 （肋缘至耻骨联合平面为准） 正常：对称、平坦，可为低平、饱满 异常：腹部膨隆 腹部凹陷 11 腹部膨隆（abdominal bulge） 平卧时前腹面 明显高于上述平面 临床意义肥胖、妊娠、病理状况 全腹膨隆：腹腔积液积液（蛙腹、尖腹） 腹内积气积气 胃肠道内大量积气（肠梗阻 肠麻痹） 腹腔内积气（胃肠穿孔、人 工气腹） 腹内巨大包块包块 （妊娠、卵巢囊肿、畸胎瘤） 12蛙腹：当腹腔大量积液时，平卧位腹壁松弛液体下沉于腹腔两侧，腹部呈扁而宽状，如肝硬化腹水、心衰、缩窄性心包炎、肾病综合征等尖腹：腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部可呈尖凸型。13 附：腹围测量附：腹围测量 患者排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，其周 长即为腹围，称脐周腹围。单位：cm 亦可测腹部最大周长，称最大腹围。 应定期在同样条件下测量比较，以观察腹腔内容物（如腹水）的变化。 14 局部彭隆 多因腹腔内脏器肿大、炎性包块、腹内肿瘤、胃肠胀气及腹壁上的肿物或疝引起。 注意膨隆的部位、外形，是否随呼吸移位或随体位改变、有无搏动等。附：腹壁肿物与腹内肿物的鉴别附：腹壁肿物与腹内肿物的鉴别 嘱患者仰卧抬头，使患者腹壁肌肉紧张，如肿 物更加明显则在腹壁上，反之不明显或消失， 则在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。 15腹部凹陷（abdominal retraction） 前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面。 全腹凹陷 见于消瘦，脱水。 严重时呈舟状腹舟状腹 局部 凹陷 少见，见于手术后腹壁瘢痕收缩。16舟状腹舟状腹：仰卧位时，前 腹壁凹陷几乎贴近 脊柱，肋弓、髂嵴和 耻骨联合显露，形如 舟状。见于恶病质， 如结核病、恶性肿瘤 等，亦可见于严重的甲亢、糖尿病等。17（二）呼吸运动（二）呼吸运动 腹壁随呼吸上下起伏。 腹式呼吸为主正常成人男性及儿童 胸式呼吸为主成年女性 腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、大量腹水、巨 大腹内肿块、高度胃肠胀气、 急腹痛等。 腹式呼吸消失见于膈肌麻痹、 急性腹膜炎等。 腹式呼吸增强癔病性呼吸、胸腔积液等。18（三）腹壁静脉（三）腹壁静脉 正常：一般看不到 隐约可见：瘦，皮肤白皙者 显露：腹压高者腹水、肿物、妊娠 曲张：门脉高压征（水母头）、上下腔静脉阻塞 正常脐以上向 脐以下向 门静脉高压时脐以上向 脐以下向 以脐为中心向四周伸展 下腔静脉阻塞时均向 曲张的静脉分布于腹壁两侧 上腔静脉阻塞时均向 1920附：腹壁静脉血流方向鉴别附：腹壁静脉血流方向鉴别 （1）将食指和中指并拢压在静脉上，然后中指紧压静脉并向外滑动，挤出该段静脉内血液； （2）至一定距离放松中指，静脉不充盈； （3）放还中指，再将食指移去，静脉即充盈，表示血流方向自下而上21（四）（四）胃肠型及蠕动波：胃肠型及蠕动波： 正常无，胃肠梗阻时可见。 胃型或肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段扩张而隆起，显出胃或肠的轮廓。从腹部看到梗阻近端的胃或肠段蠕动，称之为蠕动波。22（五）腹壁其他情况（五）腹壁其他情况 皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、 脐部、腹部体毛、腹股沟、 上腹部搏动（正常人较瘦者、腹主动 脉瘤、肝血管瘤） 23附：腹主动脉搏动与右心室搏动的鉴别附：腹主动脉搏动与右心室搏动的鉴别 将手指平放在剑突下，指端指向剑突，向上后方加压 右心室搏动：搏动冲击指尖，深吸气时 增强 腹主动脉搏动：搏动冲击手指指腹，深 吸气时减弱24 触诊是腹部检查最主要的方法，通 过触诊可进一步确定视诊所见，又可以 为叩诊、听诊提示重点。腹部某些疾病 如急性阑尾炎、急性腹膜炎等通过腹部 触诊就可以明确诊断。25n触诊注意事项触诊注意事项 l1、低枕仰卧，两腿屈曲，两手自然置于躯干两侧，张口腹式呼吸。 l2、医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔。 l3、转移注意力，减少腹肌紧张。 l4、检查顺序：健侧患侧、左右、 下上、 浅深（逆时针方向） l5、先浅部触诊法，后深部、浮沉、双手 触诊法 2627n触诊方法 1、浅部触诊法 (下压1cm) 2、深部触诊法 （下压腹壁2cm以上）深部滑行触诊 双手触诊 深压触诊 冲击触诊 28l 手指掌面轻触腹壁，掌指关节下压腹壁1cm深度 l适合：腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物。 29l 2、3、4指末端逐渐压向腹后壁，作上下左右滑动触摸。 l 适合：腹腔深部包块和脏器病变 30l 右手如单手触诊法，左手置于被检查脏器后面托起 l 适合：肝、脾、肾等脏器和腹腔肿块 31l 用1至3个手指几乎垂直腹壁逐渐深压探测深在病变或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起，出现腹痛加剧和伴痛苦表情称反跳痛； l 适合：阑尾、胆囊、输尿管各压痛点、反跳痛32l 右手3至4个手指并拢以70-90度角在腹壁作几次急速有力冲击可感觉脏器沉浮； l 适合：大量腹水时肝、脾或腹腔包块和振水音的检查33 触诊内容触诊内容: （一）（一）腹壁紧张度 （二）（二）压痛和反跳痛 （三）（三）脏器触诊 （四）（四）腹部包块 （五）（五）液波震颤 （六）（六）振水音等34（一）腹壁紧张度：（一）腹壁紧张度： 正常：一般腹壁柔软 肌卫增强因不习惯触摸或怕痒致腹肌自 主性痉挛 年轻、男性、锻炼有素者腹肌张力较高 35 腹壁紧张度增加 （1）弥漫性： a.腹部膨隆：腹腔内容物增加，张力增加 （肠胀气、气腹、大量腹水） b.板状腹板状腹急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急 性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹 肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强 直硬如木板。 36 c.揉面感（柔韧感）揉面感（柔韧感）慢性炎症对腹膜刺激，伴 有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连， 使腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷。 见于：结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。 （2）局部腹肌紧张： 急性胰腺炎、急性胆囊炎、 急性阑尾炎、胃穿孔37腹壁紧张度减低或消失： （1）全腹紧张度减低： 腹壁松软无力失去弹性 。 见于：慢性消耗性疾病或大量放腹水后、 老年体弱、脱水患者和经产妇。 （2）全腹紧张度消失： 脊髓损伤所致腹肌瘫痪或重症肌无力。 （3）局部紧张度减低或消失： 局部腹肌缺陷 疝、 局部腹肌瘫痪。38（二）压痛及反跳痛（二）压痛及反跳痛 压痛： 腹腔炎症、肿瘤、破裂、扭转及腹膜受 刺激（炎症、出血等），触压腹壁均可 引起疼痛。 反跳痛：方法如前（深压触诊法）。 表明腹膜壁层已受炎症累及。腹膜刺激征（腹膜炎三联征）：腹膜刺激征（腹膜炎三联征）： 腹肌紧张、压痛和反跳痛腹肌紧张、压痛和反跳痛39胃炎或溃疡十二指肠溃疡 胰腺炎或肿瘤 胆囊 阑尾炎 小肠疾病 膀胱或子宫病变 回盲部炎症、结核 乙状结肠炎症或肿瘤 脾或结肠脾曲病变 肝或结肠肝曲病变 胰腺炎的腰部压痛点40胆囊压痛点 阑尾压痛点（麦氏点） 右锁骨中线 脐与右髂前上棘连线与肋缘交界处 中、外1/3交界处 41n注意鉴别：注意鉴别： 压痛系起源于腹腔内或腹壁上。 胸部疾病如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等可在上腹部、肋下部出现压痛。 盆腔疾病如膀胱、子宫及附件疾病可在下腹部出现压痛。42（三）脏器触诊（三）脏器触诊肝脏触诊： 体位-病人仰卧位，双腿曲膝，腹壁放松 腹式呼吸 手法-单手触诊法 双手触诊法 钩指触诊法(适用于儿童和腹壁薄软者) 冲击触诊法(浮沉触诊法)(用于大量腹水者)43触诊要点：触诊要点： a、用示指前端桡侧指腹触肝最敏感 b、腹直肌发达者，腹直肌外缘稍外处触诊 c、腹式呼吸配合，稍前下压，稍后抬起 d、避免肝上摸肝（叩诊肝浊音界下2-3cm 开始，初学者髂前上棘平面开始） e、注意双线触诊（右肋缘下、剑突下） f、大量腹水时可冲击触诊 （浮沉触诊） 4445检查内容：肝脏大小、质地、表面状态和边缘、 压痛、搏动、 肝区摩擦感、肝-颈静脉回流。 正常：大小：右肋下1cm，剑突下10次/分，音调不高亢，见于急性 胃肠炎，消化道大出血，腹泻药n 肠鸣音亢进：多10次/分，高亢或金属音，见于机械性肠梗阻 n 肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常或数分钟才听到一次，见于低钾，老年性便秘 n 肠音消失：3-5分钟未听到一次肠鸣音，见于急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻75（二）血管杂音n中腹部收缩期杂音腹主动脉瘤、腹主 动脉狭窄n左右上腹部收缩期杂音肾动脉狭窄n下腹两侧收缩期杂音髂动脉狭窄n静脉性杂音严重腹壁静脉曲张（脐周或上腹）（三）摩擦音： 正常人无 异常：脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎等，可于深 呼吸时在相应部位吸到。 76