重症监护病人的高血糖治疗培训ppt课件

重症监护病人的高血糖重症监护病人的高血糖治疗治疗重症监护病人的高血糖治疗胰岛素抵抗胰岛素抵抗 若一定量的胰岛素达不到预期的靶细若一定量的胰岛素达不到预期的靶细胞生物效应胞生物效应,即为胰岛素拮抗即为胰岛素拮抗(IR),(IR),也就也就是正常或高于正常的胰岛素却只能起到低是正常或高于正常的胰岛素却只能起到低于正常的生物效应。于正常的生物效应。2重症监护病人的高血糖治疗胰岛素抵抗 若一定量的胰岛素达不到预期的靶细胞生物效胰岛素抵抗病因胰岛素抵抗病因v细胞分泌产物异常细胞分泌产物异常v胰岛素分子异常胰岛素分子异常v胰岛素原至胰岛素的转化不完全胰岛素原至胰岛素的转化不完全v血液循环中存在胰岛素拮抗物血液循环中存在胰岛素拮抗物v 激素拮抗物激素拮抗物v 游离脂肪酸游离脂肪酸v 胰岛素抗体胰岛素抗体,胰岛素受体抗体胰岛素受体抗体v胰岛素靶细胞缺陷胰岛素靶细胞缺陷国外医学儿科学分册国外医学儿科学分册 1994,71994,7月月21(4):195-19721(4):195-1973重症监护病人的高血糖治疗胰岛素抵抗病因细胞分泌产物异常国外医学儿科学分册 199胰岛素拮抗激素胰岛素拮抗激素v这是人体保护性的代偿反应；这是人体保护性的代偿反应；v如这种应激反应过于强烈如这种应激反应过于强烈,则可导致这则可导致这种代偿反应失控而出现内环境的稳定性种代偿反应失控而出现内环境的稳定性破坏破坏,造成对人体的自损效应；造成对人体的自损效应；v 此时胰岛素分泌相对减少，此时胰岛素分泌相对减少，升糖激素升糖激素/胰岛素比例失调；胰岛素比例失调；Chin J clin Nutr Chin J clin Nutr，20042004，12(1):505412(1):50544重症监护病人的高血糖治疗胰岛素拮抗激素这是人体保护性的代偿反应；Chin J cli胰岛素拮抗激素胰岛素拮抗激素儿茶酚胺儿茶酚胺 胰高血糖素胰高血糖素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 甲状腺素甲状腺素肝糖原分解增加肝糖原分解增加葡萄糖转运蛋白葡萄糖转运蛋白活性下降活性下降肝糖原异生增加肝糖原异生增加葡萄糖的摄取葡萄糖的摄取及利用减少及利用减少高血糖高血糖中国综合临床中国综合临床 ，20042004年年7 7月第月第2020卷第卷第7 7期：期：609-610609-6105重症监护病人的高血糖治疗胰岛素拮抗激素儿茶酚胺 胰高血糖素肾上腺皮质激素 甲状腺素胰岛素靶细胞缺陷胰岛素靶细胞缺陷v 葡萄糖主要通过胰岛素与受体结合，使细葡萄糖主要通过胰岛素与受体结合，使细胞膜上的葡萄糖转运体胞膜上的葡萄糖转运体Glut4 Glut4 激活，进而将激活，进而将葡萄糖转运入细胞内葡萄糖转运入细胞内,完成氧化过程；完成氧化过程；v在危重病状态下，胰岛素激活信号传导通路在危重病状态下，胰岛素激活信号传导通路的各种分子的磷酸化过程障碍，使得的各种分子的磷酸化过程障碍，使得Glut4 Glut4 功能下降，葡萄糖转运障碍；功能下降，葡萄糖转运障碍；Chin J clin Nutr Chin J clin Nutr，20042004，12(1):505412(1):50546重症监护病人的高血糖治疗胰岛素靶细胞缺陷 葡萄糖主要通过胰岛素与受体结合，使细胞膜上胰岛素靶细胞缺陷胰岛素靶细胞缺陷 动物实验表明肾上腺素和糖皮质激素动物实验表明肾上腺素和糖皮质激素均可抑制胰岛素受体，改变受体后信号，均可抑制胰岛素受体，改变受体后信号，造成造成Glut4 Glut4 对糖的转运障碍。对糖的转运障碍。导致外周胰导致外周胰岛素抵抗及组织对糖的利用降低；岛素抵抗及组织对糖的利用降低；Chin J clin Nutr Chin J clin Nutr，20042004，12(1):505412(1):50547重症监护病人的高血糖治疗胰岛素靶细胞缺陷 动物实验表明肾上腺素和糖皮质激素其他因素其他因素v细胞因子对应激性高血糖的产生也具有十细胞因子对应激性高血糖的产生也具有十分重要的作用；分重要的作用；v主要有主要有TNFTNF、ILIL1 1、IL IL6 6等。等。Chin J clin Nutr Chin J clin Nutr，20042004，12(1):505412(1):50548重症监护病人的高血糖治疗其他因素细胞因子对应激性高血糖的产生也具有十分重要的作用；C其他因素其他因素v长期卧床可以降低骨骼肌胰岛素的敏感性；长期卧床可以降低骨骼肌胰岛素的敏感性；v年龄与应激性高血糖较高的发生率也有关；年龄与应激性高血糖较高的发生率也有关；v在危重患者管理中，糖摄入是经常被忽视的在危重患者管理中，糖摄入是经常被忽视的因素之一。不论在肠外营养（因素之一。不论在肠外营养（PNPN）或床旁血）或床旁血液净化治疗中液净化治疗中,糖过多摄入均可明显加重高血糖过多摄入均可明显加重高血糖糖 。Chin J clin Nutr Chin J clin Nutr，20042004，12(1):505412(1):50549重症监护病人的高血糖治疗其他因素长期卧床可以降低骨骼肌胰岛素的敏感性；Chin J小结小结v急危重患者可出现血糖的增高急危重患者可出现血糖的增高 不论有无糖尿病史不论有无糖尿病史v血糖增高的原因与胰岛素抵抗有关血糖增高的原因与胰岛素抵抗有关 胰岛素拮抗激素胰岛素拮抗激素 胰岛素靶细胞缺陷胰岛素靶细胞缺陷10重症监护病人的高血糖治疗小结急危重患者可出现血糖的增高10重症监护病人的高血糖治疗内容提要内容提要v应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖与胰岛素抵抗v应激性高血糖的发病机制应激性高血糖的发病机制v应激性高血糖的危害应激性高血糖的危害v重症患者强化胰岛素治疗重症患者强化胰岛素治疗 11重症监护病人的高血糖治疗内容提要应激性高血糖与胰岛素抵抗11重症监护病人的高血糖治疗高血糖与危重患者死亡率的关系高血糖与危重患者死亡率的关系Source:Add text医院内死亡率（医院内死亡率（%）均有统计学意义均有统计学意义p p0.010.01Mayo Clin Proc,December 2003,78Mayo Clin Proc,December 2003,78:1471-1478:1471-147812重症监护病人的高血糖治疗高血糖与危重患者死亡率的关系Source:Add text医意义意义v早在早在1919世纪晚期人们已经认识到了危重世纪晚期人们已经认识到了危重症与高血糖之间的关系；症与高血糖之间的关系；v被视为是机体应激状态下一种适应性的被视为是机体应激状态下一种适应性的反应，是疾病危重的标志；反应，是疾病危重的标志；v并不认为是一种需要加以控制的状态。并不认为是一种需要加以控制的状态。Mayo Clin Proc,December 2003,78Mayo Clin Proc,December 2003,78:1471-1478:1471-147813重症监护病人的高血糖治疗意义早在19世纪晚期人们已经认识到了危重症与高血糖之间的关系近年来的研究成果近年来的研究成果对这种看法提出了质疑对这种看法提出了质疑14重症监护病人的高血糖治疗近年来的研究成果14重症监护病人的高血糖治疗高血糖与住院病人死亡率高血糖与住院病人死亡率v1886 1886 例危重患者例危重患者 发生率发生率 病死率病死率 p p值值高血糖高血糖 38%38%既往有糖尿病病史既往有糖尿病病史 26%3%26%3%既往无糖尿病病史既往无糖尿病病史 12%16%0.01 12%16%0.01正常血糖正常血糖 62%1.7%0.01 62%1.7%0.01v高血糖是患者（无论有无糖尿病病史）预后较差及高死高血糖是患者（无论有无糖尿病病史）预后较差及高死亡率的重要指标亡率的重要指标Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3(978-982)Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3(978-982)15重症监护病人的高血糖治疗高血糖与住院病人死亡率1886 例危重患者 住院病人死亡率比较住院病人死亡率比较死亡率死亡率 （%）正常血糖正常血糖有糖尿病史有糖尿病史新发现高血糖新发现高血糖Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3(978-982)Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3(978-982)16重症监护病人的高血糖治疗住院病人死亡率比较死亡率（%）正常血糖有糖尿病史新发现高血 DIGAMIDIGAMI研究提出明确证据表明院研究提出明确证据表明院内患者进行血糖控制能改善患者预后内患者进行血糖控制能改善患者预后 DIGAMI DIGAMI研究研究Circulation.1999;99:2626-2632Circulation.1999;99:2626-263217重症监护病人的高血糖治疗 DIGAMI研究提出明确证据表明院内患者进行血糖控DIGAMIDIGAMI研究研究研究对象研究对象:合并急性心肌梗塞的糖尿病患者合并急性心肌梗塞的糖尿病患者620620例例分组：强化治疗组分组：强化治疗组 306 306 常规治疗组常规治疗组 314 314Circulation.1999;99:2626-2632Circulation.1999;99:2626-263218重症监护病人的高血糖治疗DIGAMI研究研究对象:合并急性心肌梗塞的糖尿病患者620表表1 1：随机分组时患者临床特征：随机分组时患者临床特征 对照组对照组 胰岛素组胰岛素组 指标指标 n=314 n=306 n=314 n=306Circulation.1999;99:2626-2632Circulation.1999;99:2626-263219重症监护病人的高血糖治疗表1：随机分组时患者临床特征Circulation.1999DIGAMIDIGAMI研究研究p平均随访平均随访 3.4 3.4年年(1.6-5.6(1.6-5.6年年)p死亡率死亡率 强化治疗组中强化治疗组中33%33%死亡死亡(102/306)(102/306)标准治疗组中标准治疗组中44%44%死亡死亡(138/314)(138/314)死亡率下降的绝对值是死亡率下降的绝对值是11%11%，相对死亡率减少，相对死亡率减少了了28%28%Circulation.1999;99:2626-2632Circulation.1999;99:2626-263220重症监护病人的高血糖治疗DIGAMI研究平均随访 3.4年(1.6-5.6年)C长期死亡率与入院时血糖的关系长期死亡率与入院时血糖的关系Circulation.1999;99:2626-2632Circulation.1999;99:2626-263221重症监护病人的高血糖治疗长期死亡率与入院时血糖的关系Circulation.1999DIGAMIDIGAMI的启示的启示p采取采取DIGAMIDIGAMI的治疗策略，死亡率下降的绝对的治疗策略，死亡率下降的绝对值是值是11%11%；p若无论入院时糖尿病患者是否有血糖或糖化若无论入院时糖尿病患者是否有血糖或糖化血红蛋白升高，强化胰岛素治疗都可以降低血红蛋白升高，强化胰岛素治疗都可以降低远期死亡率。远期死亡率。Circulation.1999;99:2626-2632Circulation.1999;99:2626-263222重症监护病人的高血糖治疗DIGAMI的启示采取DIGAMI的治疗策略，死亡率下降的绝危重病人的强化胰岛素治疗研究危重病人的强化胰岛素治疗研究(Van den Berghe(Van den Berghe 研究研究)N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-6723重症监护病人的高血糖治疗危重病人的强化胰岛素治疗研究N Engl J Med 200Van den Berghe Van den Berghe 研究研究N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-67v研究对象：在研究对象：在20002000年年2 2月月2 2日和日和20012001年年1 1月月1818日之间，加日之间，加强监护病房（主要为外科接受机械通气治疗的成年病强监护病房（主要为外科接受机械通气治疗的成年病人）的人）的 1548 1548例病人例病人v实验设计：实验设计：人数人数 血糖控制目标血糖控制目标 强化治疗组强化治疗组 765 80 765 80110 mg110 mgdldl 常规治疗组常规治疗组 783 180 783 180200mg200mgdldl24重症监护病人的高血糖治疗Van den Berghe 研究N Engl J Med 结束时血糖控制情况及胰岛素用量结束时血糖控制情况及胰岛素用量N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-6725重症监护病人的高血糖治疗结束时血糖控制情况及胰岛素用量N Engl J Med 20ICUICU及住院期间生存率比较及住院期间生存率比较N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-67转出转出ICUICU患者生存率患者生存率出院患者生存率出院患者生存率P=0.005P=0.005P=0.01P=0.0126重症监护病人的高血糖治疗ICU及住院期间生存率比较N Engl J Med 2001死亡例数比较死亡例数比较N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-6727重症监护病人的高血糖治疗死亡例数比较N Engl J Med 2001;345(19强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗目标目标:80-110 mg/dl(4.4-6.1:80-110 mg/dl(4.4-6.1 mmol/l):mmol/l):降低并发症降低并发症v败血症减少败血症减少4646v需透析治疗的急性肾功能衰竭降低需透析治疗的急性肾功能衰竭降低4141N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-67常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组急性肾衰急性肾衰败血症败血症P=0.003P=0.003P=0.007P=0.00728重症监护病人的高血糖治疗强化胰岛素治疗目标:80-110 mg/dl(4.4强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗目标目标:80-110 mg/dl(4.4-6.1 mmol/l):80-110 mg/dl(4.4-6.1 mmol/l):降低并发症降低并发症v需要输红细胞的患者减少需要输红细胞的患者减少5050N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-67常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组机械通气超过机械通气超过1414天天血透血透使用抗生素超过使用抗生素超过1010天天P=0.003P=0.007P0.00129重症监护病人的高血糖治疗强化胰岛素治疗目标:80-110 mg/dl(4.4-强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗目标目标:80-110 mg/dl(4.4-6.1 mmol/l):80-110 mg/dl(4.4-6.1 mmol/l):减少减少ICUICU住院住院需要在需要在ICUICU住院住院2 2周以上的患者减少周以上的患者减少3939N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-67住院大于住院大于5 5天天住院大于住院大于1414天天P=0.003P=0.01常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组30重症监护病人的高血糖治疗强化胰岛素治疗目标:80-110 mg/dl(4.4-结论结论 强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mg110 mgdldl的水平，可显著降低加强监的水平，可显著降低加强监护病房中死亡率、住院死亡率和并发症护病房中死亡率、住院死亡率和并发症发生率发生率N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-6731重症监护病人的高血糖治疗结论 强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mg需要更多的需要更多的治疗及药物治疗及药物 更多的并发症更多的并发症和感染机会和感染机会留院时间更长留院时间更长所以，住院危重病人，所以，住院危重病人，无论有无糖尿病史，无论有无糖尿病史，高血糖和胰岛素抵抗高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：现象很普遍，而导致：死亡率增高死亡率增高费用大大增长费用大大增长32重症监护病人的高血糖治疗需要更多的 更多的并发症留院时间更长所以，住院危重病人，无论内容提要内容提要v应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖与胰岛素抵抗v应激性高血糖的发病机制应激性高血糖的发病机制v应激性高血糖的危害应激性高血糖的危害v重症患者强化胰岛素治疗重症患者强化胰岛素治疗 33重症监护病人的高血糖治疗内容提要应激性高血糖与胰岛素抵抗33重症监护病人的高血糖治疗严格血糖控制严格血糖控制-TGC-TGCTight Glycemic ControlTight Glycemic Control 通过把危重病人的血糖控制在一定的范通过把危重病人的血糖控制在一定的范围内，从而：围内，从而：v降低死亡率降低死亡率v降低并发症和感染率降低并发症和感染率v缩短病人住院（缩短病人住院（ICUICU）时间）时间v降低病人以及医院的费用降低病人以及医院的费用34重症监护病人的高血糖治疗严格血糖控制-TGCTight Glycemic Cont严格血糖控制严格血糖控制 TGC TGCACEACE（美国内分泌学会）建议：（美国内分泌学会）建议：ACE Position Statement on Inpatient Diabetes and Metabolic Control,Endocr Pract.2004;10(Suppl 2)ACE Position Statement on Inpatient Diabetes and Metabolic Control,Endocr Pract.2004;10(Suppl 2)ICUICU非非ICUICU餐前餐前 血糖最高值血糖最高值110mg/dl110mg/dl（6.1mmol/L6.1mmol/L）110mg/dl110mg/dl（6.1mmol/L6.1mmol/L）180mg/dl180mg/dl（10mmol/L10mmol/L）35重症监护病人的高血糖治疗严格血糖控制 TGCACE（美国内分泌学会）建议：ACE P严格血糖控制方案严格血糖控制方案在美国，很多的在美国，很多的ICUICU已实行各种已实行各种TGCTGC方案方案v波特兰标准（波特兰标准（Portland ProtocolPortland Protocol）-外科外科/危重危重护理环境护理环境v耶鲁标准（耶鲁标准（Yale ProtocolYale Protocol）-内科危重护理环内科危重护理环境境vVan den Burghe Van den Burghe 标准标准 危重护理环境危重护理环境vDIGAMI DIGAMI 标准（急救环境）标准（急救环境）36重症监护病人的高血糖治疗严格血糖控制方案在美国，很多的ICU已实行各种TGC方案36波特兰标准波特兰标准（Portland ProtocolPortland Protocol）v美国波特兰美国波特兰St Vincent St Vincent 医院医院 Furnary Furnary医生在心医生在心外科开展外科开展2020年年TGCTGC所总结的经验和标准，血糖控所总结的经验和标准，血糖控制目标多年不断更新改善；制目标多年不断更新改善；v目标定义清晰，流程简单。目标定义清晰，流程简单。Endocr Pract.2004;10(Suppl 2)37重症监护病人的高血糖治疗波特兰标准（Portland Protocol）美国波特兰波特兰标准波特兰标准（Portland ProtocolPortland Protocol）v血糖控制目标多年不断更新改善血糖控制目标多年不断更新改善150-200mg/dl150-200mg/dl（1010年前）年前）125-175mg/dl125-175mg/dl（5 5年前）年前）100-150mg/dl100-150mg/dl（3 3年前）年前）80-120mg/dl80-120mg/dl（20062006年）年）70-110mg/dl70-110mg/dl（目前）（目前）Inpatient Diabetes(Furnary),Endocr Pract.2004;10(Suppl 2):21-33Inpatient Diabetes(Furnary),Endocr Pract.2004;10(Suppl 2):21-33www.portlandprotocol.orgwww.portlandprotocol.org ENDOCRINE PRACTICE Vol 12(Suppl 3)July/August 2006:22-26 ENDOCRINE PRACTICE Vol 12(Suppl 3)July/August 2006:22-2638重症监护病人的高血糖治疗波特兰标准（Portland Protocol）血糖控制目以以70-110mg/dl70-110mg/dl为目标的为目标的protocolprotocolv如果血糖如果血糖125mg/dl125mg/dl，包括非糖尿病患者；，包括非糖尿病患者；v将将1u1u胰岛素与胰岛素与1ml1ml生理盐水混合用微泵推注。生理盐水混合用微泵推注。www.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.39重症监护病人的高血糖治疗以70-110mg/dl为目标的protocol如果血糖1起始胰岛素输注率起始胰岛素输注率血糖血糖mg/dlmg/dl餐时静脉胰岛素餐时静脉胰岛素（一个周期）单位（一个周期）单位起始胰岛素速度：起始胰岛素速度：单位单位/小时小时2 2型糖尿病或非糖尿型糖尿病或非糖尿病患者术前病患者术前起始胰岛素速度：起始胰岛素速度：单位单位/小时小时1 1型糖尿病患者术前型糖尿病患者术前110-124110-1240 0nonenonenonenone125-150125-1502 2（只对于糖尿病（只对于糖尿病患者）患者）1 12 2151-180151-1804 42 23.53.5181-240181-2406 63.53.55 5241-300241-3008 85 56.56.5301-360301-36012126.56.58 836036016168 81010www.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.40重症监护病人的高血糖治疗起始胰岛素输注率血糖餐时静脉胰岛素起始胰岛素速度：单位/小时血糖监测频率血糖监测频率p如果血糖如果血糖 150mg/dl 150mg/dl或或 70mg/dl 70mg/dl，或停止滴注，或，或停止滴注，或减少滴注量减少滴注量50%50%以上，或给与餐时胰岛素量注射后：以上，或给与餐时胰岛素量注射后：每每3030分钟监测一次血糖；分钟监测一次血糖；p如果滴注血管收缩药物时：每如果滴注血管收缩药物时：每3030分钟检测一次血糖分钟检测一次血糖 p如果血糖在如果血糖在70-150mg/dl70-150mg/dl：可以每小时检测一次血糖；：可以每小时检测一次血糖；www.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.41重症监护病人的高血糖治疗血糖监测频率如果血糖 150mg/dl或 80mg/dl80mg/dl时，以原来时，以原来50%50%的速度开始胰岛素治疗并的速度开始胰岛素治疗并30min30min后测血糖。后测血糖。50 mg/dlwww.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.43重症监护病人的高血糖治疗根据血糖变化调整胰岛素停止胰岛素；100mg/dl100mg/dl，或如果有低血糖症状：，或如果有低血糖症状：v如果患者不能进食，给如果患者不能进食，给50%50%葡萄糖葡萄糖15ml15ml，v如果患者能进食，给与如果患者能进食，给与113-167g113-167g果汁或果汁或3 3片葡萄糖片；片葡萄糖片；v3030分钟内重复检测血糖直到血糖大于分钟内重复检测血糖直到血糖大于80mg/dl80mg/dl；v如果血糖如果血糖 80mg/dl 80mg/dl时，以原来时，以原来50%50%的速度开始胰岛素的速度开始胰岛素治疗，治疗，3030分钟后重复测血糖。分钟后重复测血糖。50-63 mg/dlwww.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.44重症监护病人的高血糖治疗根据血糖变化调整胰岛素停止胰岛素50-63 mg/dlwww根据血糖变化调整胰岛素根据血糖变化调整胰岛素q如果如果上一次检测，减少滴注速度上一次检测，减少滴注速度0.2u/h0.2u/h；q如果低于上一次检测如果低于上一次检测30mg/dl30mg/dl以上，停止滴注；以上，停止滴注；q如果低于上一次检测如果低于上一次检测15-30mg/dl15-30mg/dl，速度降低，速度降低50%50%；q如果与上一次检测差值如果与上一次检测差值7-14mg/dl7-14mg/dl，减少滴注速度，减少滴注速度0.5u/h0.5u/h；q如果与上一次检测一致或差值小于如果与上一次检测一致或差值小于7mg/dl7mg/dl，减少滴注速度，减少滴注速度0.3u/h0.3u/h；q停止滴注后若血糖大于停止滴注后若血糖大于80mg/dl80mg/dl，以原有速度的，以原有速度的50%50%进行滴注；进行滴注；q只要有改变，都要在只要有改变，都要在3030分钟内重复检测血糖，直到血糖大于分钟内重复检测血糖，直到血糖大于80mg/dl80mg/dl。64-72mg/dl64-72mg/dlwww.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.45重症监护病人的高血糖治疗根据血糖变化调整胰岛素如果上一次检测，减少滴注速度0.2u调整滴速使血糖稳定在这个范围内！建议：调整滴速使血糖稳定在这个范围内！建议：v如果高于上一次检测如果高于上一次检测10mg/dl10mg/dl以上以上-速度增加速度增加0.5u/h0.5u/h；v如果低于上一次检测如果低于上一次检测40mg/dl40mg/dl以上以上停止滴注，半小时后检测；停止滴注，半小时后检测；v如果低于上一次检测如果低于上一次检测21-40mg/dl-21-40mg/dl-速度降低速度降低50%50%；v如果低于上一次检测如果低于上一次检测10-20mg/dl10-20mg/dl速度减少速度减少0.5u/h0.5u/h；v如果在上一次血糖的如果在上一次血糖的10mg/dl10mg/dl范围内：范围内：如果血糖持续下降如果血糖持续下降-速度降低速度降低0.3u/h0.3u/h；如果血糖持续升高如果血糖持续升高-速度增加速度增加0.2u/h0.2u/h；v停止滴注后，若血糖大于停止滴注后，若血糖大于110mg/dl110mg/dl，以原来速度的，以原来速度的50%50%开始滴注。开始滴注。73-110mg/dl73-110mg/dl根据血糖变化调整胰岛素根据血糖变化调整胰岛素www.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.46重症监护病人的高血糖治疗调整滴速使血糖稳定在这个范围内！建议：73-110mg/dl根据血糖变化调整胰岛素根据血糖变化调整胰岛素v如果高于上一次检测如果高于上一次检测50mg/dl50mg/dl以上以上速度增加速度增加2u/h2u/h；v如果高于上一次检测的如果高于上一次检测的20-50mg/dl20-50mg/dl速度增加速度增加1u/h1u/h；v如果高于上一次检测的如果高于上一次检测的0-20mg/dl0-20mg/dl速度增加速度增加0.5u/h0.5u/h；v如果低于上一次检测如果低于上一次检测1-20mg/dl-1-20mg/dl-同样的速度；同样的速度；v如果低于上一次检测如果低于上一次检测21-40mg/dl-21-40mg/dl-速度减少速度减少1u/h1u/h；v如果低于上一次检测如果低于上一次检测41-60mg/dl-41-60mg/dl-速度减少速度减少50%50%；v如果低于上一次检测如果低于上一次检测60mg/dl60mg/dl以上以上-停止滴注；停止滴注；v如果血糖大于如果血糖大于120mg/dl120mg/dl，重新以原来速度的，重新以原来速度的50%50%开始滴注。开始滴注。111-130111-130mg/dlmg/dlwww.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.47重症监护病人的高血糖治疗根据血糖变化调整胰岛素如果高于上一次检测50mg/dl以上根据血糖变化调整胰岛素根据血糖变化调整胰岛素v如果高于上一次检测如果高于上一次检测30mg/dl30mg/dl以上，增加滴注率以上，增加滴注率2u/h2u/h，增加餐前大剂量，增加餐前大剂量3u3u；v如果高于上一次检测如果高于上一次检测0-30mg/dl-0-30mg/dl-增加滴注率增加滴注率1u/h1u/h，增加大剂量，增加大剂量2u2u；v如果低于上一次检测如果低于上一次检测1-20mg/dl1-20mg/dl增加增加1u/h1u/h，大剂量增加，大剂量增加2u2u；v如果低于上一次检测如果低于上一次检测21-50mg/dl21-50mg/dl持续同样的速度；持续同样的速度；v如果低于上一次检测如果低于上一次检测51-80mg/dl51-80mg/dl速度减少速度减少50%50%；v如果低于上一次检测如果低于上一次检测80mg/dl80mg/dl以上以上停止滴注；停止滴注；v停止滴注后，如果血糖大于停止滴注后，如果血糖大于120mg/dl120mg/dl，重新以原来速度的，重新以原来速度的50%50%滴注；滴注；v3030分钟内重复检测血糖。分钟内重复检测血糖。131-150 mg/dl131-150 mg/dlwww.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.48重症监护病人的高血糖治疗根据血糖变化调整胰岛素如果高于上一次检测30mg/dl以上，根据血糖变化调整胰岛素根据血糖变化调整胰岛素v如果高于上一次检测如果高于上一次检测20mg/dl20mg/dl以上，增加滴注率以上，增加滴注率3u/h3u/h，增加大剂量，增加大剂量6u6u；v如果高于上一次检测如果高于上一次检测1-20mg/dl-1-20mg/dl-增加滴注率增加滴注率2u/h2u/h，增加大剂量，增加大剂量4u4u；v如果低于上一次检测如果低于上一次检测0-30mg/dl0-30mg/dl增加增加1u/h1u/h，大剂量增加，大剂量增加2u2u；v如果低于上一次检测如果低于上一次检测30-80mg/dl30-80mg/dl继续同样的速度；继续同样的速度；v如果低于上一次检测如果低于上一次检测80mg/dl80mg/dl以上以上速度减少速度减少50%50%；v3030分钟内重复检测血糖，直到血糖小于分钟内重复检测血糖，直到血糖小于150mg/dl150mg/dl。151-180 mg/dl151-180 mg/dlwww.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.49重症监护病人的高血糖治疗根据血糖变化调整胰岛素如果高于上一次检测20mg/dl以上，根据血糖变化调整胰岛素根据血糖变化调整胰岛素v如果低于上一次检测如果低于上一次检测100mg/dl100mg/dl以上以上速度减少速度减少50%50%；v如果低于上一次检测如果低于上一次检测50-100mg/dl-50-100mg/dl-继续同样的速度；继续同样的速度；v如果低于上一次检测如果低于上一次检测0-50mg/dl0-50mg/dl或高于上一次检测值或高于上一次检测值增加增加2u/h2u/h，餐时大剂量用餐时大剂量用6u6u；v如果血糖一直在如果血糖一直在180-240mg/dl180-240mg/dl并且连续三次检测都没有降低：并且连续三次检测都没有降低：v给与双倍的餐前大剂量（最大可为给与双倍的餐前大剂量（最大可为24u24u）；）；v速度加倍（最大速度加倍（最大20u/h20u/h）；）；v3030分钟内重复检测血糖，直到血糖小于分钟内重复检测血糖，直到血糖小于150mg/dl150mg/dl。181-240 mg/dl181-240 mg/dlwww.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.50重症监护病人的高血糖治疗根据血糖变化调整胰岛素如果低于上一次检测100mg/dl以上根据血糖变化调整胰岛素根据血糖变化调整胰岛素v如果低于上一次检测如果低于上一次检测150mg/dl150mg/dl以上以上速度减少速度减少50%50%；v如果低于上一次检测如果低于上一次检测101-150mg/dl-101-150mg/dl-继续同样的速度；继续同样的速度；v如果低于上一次检测如果低于上一次检测0-100mg/dl0-100mg/dl或高于上一次检测值或高于上一次检测值速度加倍速度加倍（最大为（最大为30u/h30u/h），餐时大剂量用），餐时大剂量用10u10u；v如果血糖一直在如果血糖一直在240mg/dl240mg/dl以上并且连续三次检测都没有降低：以上并且连续三次检测都没有降低：v给与双倍的餐前大剂量（最大给与双倍的餐前大剂量（最大40u40u）；）；v速度加倍（最大速度加倍（最大30u/h30u/h）；）；v3030分钟内重复检测血糖，直到血糖小于分钟内重复检测血糖，直到血糖小于150mg/dl150mg/dl。240 mg/dl240 mg/dlwww.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.51重症监护病人的高血糖治疗根据血糖变化调整胰岛素如果低于上一次检测150mg/dl以上波特兰标准波特兰标准（Portland ProtocolPortland Protocol）v高血糖与伤口感染、住院时间及住院成本明显相关；高血糖与伤口感染、住院时间及住院成本明显相关；v应用应用Portland ProtocolPortland Protocol严格控制血糖：严格控制血糖：v降低死亡风险降低死亡风险57%57%；v降低伤口感染风险降低伤口感染风险66%66%；v做冠状动脉搭桥手术的糖尿病人围手术期结局大为改善，做冠状动脉搭桥手术的糖尿病人围手术期结局大为改善，死亡率和伤口感染率与非糖尿病患者是无差别的。死亡率和伤口感染率与非糖尿病患者是无差别的。Inpatient Diabetes(Furnary),Endocr Pract.2004;10(Suppl 2):21-33Inpatient Diabetes(Furnary),Endocr Pract.2004;10(Suppl 2):21-3352重症监护病人的高血糖治疗波特兰标准（Portland Protocol）高血糖与伤 耶鲁标准耶鲁标准（Yale ProtocolYale Protocol）在内科危重患者进行的一项安全有在内科危重患者进行的一项安全有 效的胰岛素应用方案效的胰岛素应用方案DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467Implementation of a Safe and Effective Implementation of a Safe and Effective insulin infusion Protocol in a Medical insulin infusion Protocol in a Medical intensive care unitintensive care unit53重症监护病人的高血糖治疗 耶鲁标准（Yale Protocol）在内科危重患者进对象：对象：p 52 52例进入内科重症监护的患者例进入内科重症监护的患者p 血糖值中位数为血糖值中位数为212mg/dl(156-254mg/dl)212mg/dl(156-254mg/dl)耶鲁标准耶鲁标准 （Yale ProtocolYale Protocol）DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:46146746754重症监护病人的高血糖治疗对象：耶鲁标准 （Yale Protov人数人数 52 52v年龄年龄 5918 5918v男性（）男性（）62 62vBMIBMI（/）28.5 8.3 28.5 8.3v主要诊断（）主要诊断（）呼吸衰竭呼吸衰竭 36 36 消化道出血消化道出血 13 13 脓毒血症脓毒血症/低血压低血压 4 4 肾功能衰竭肾功能衰竭 6 6 原发性心血管疾病原发性心血管疾病 17 17 其他其他 24 24 耶鲁标准耶鲁标准 （Yale ProtocolYale Protocol）DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:46146746755重症监护病人的高血糖治疗人数 52 vAPACHE IIAPACHE II评分评分 23.9 9.2 23.9 9.2v血糖血糖(mg/dl)234 149(mg/dl)234 149v糖尿病史糖尿病史 （）（）56 56v临床干预治疗（）临床干预治疗（）皮质醇治疗皮质醇治疗 52 52 升压治疗升压治疗 25 25 肠内营养肠内营养 65 65 肠外营养肠外营养 10 10 耶鲁标准耶鲁标准 （Yale ProtocolYale Protocol）DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:46146746756重症监护病人的高血糖治疗 耶鲁标准 （Yale Prot耶鲁标准耶鲁标准-开始胰岛素输注开始胰岛素输注p胰岛素：将胰岛素：将1U1U普通胰岛素溶入普通胰岛素溶入1ml0.91ml0.9盐水中，盐水中，通过注射泵执行；通过注射泵执行；p准备：在注射开始前用准备：在注射开始前用50ml50ml注射液冲洗静脉管注射液冲洗静脉管（使管中的胰岛素结合达到饱和）；（使管中的胰岛素结合达到饱和）；p目标血糖：目标血糖：100100139mg/dl139mg/dl；p起始胰岛素的输注速度：血糖起始胰岛素的输注速度：血糖100100，所得的值，所得的值近似到近似到0.5U0.5U的整数倍的数值作餐时胰岛素输注及的整数倍的数值作餐时胰岛素输注及起始胰岛素输注速率。起始胰岛素输注速率。DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:46146746757重症监护病人的高血糖治疗耶鲁标准-开始胰岛素输注胰岛素：将1U普通胰岛素溶入1ml0耶鲁标准耶鲁标准-血糖监测血糖监测 p每小时监测血糖直至稳定（连续三次在目标范每小时监测血糖直至稳定（连续三次在目标范围内）。对于低血压的患者，应该从留置的静围内）。对于低血压的患者，应该从留置的静脉导管中取血；脉导管中取血；p如果血糖在如果血糖在12122424小时内稳定可以每小时内稳定可以每2 2小时测小时测血糖；血糖；p如果临床状况无明显改变如果临床状况无明显改变,且营养摄入无明显且营养摄入无明显改变，可以每改变，可以每4 4小时测一次血糖小时测一次血糖 ；DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:46146746758重症监护病人的高血糖治疗耶鲁标准-血糖监测 每小时监测血糖直至稳定（连续三次在目标范耶鲁标准耶鲁标准-血糖监测血糖监测 如果任意以下一种情况发生，考虑每小时测血糖直至血如果任意以下一种情况发生，考虑每小时测血糖直至血糖再次稳定糖再次稳定 A.A.胰岛素输注速度的改变；胰岛素输注速度的改变；B.B.临床状况发生显著改变；临床状况发生显著改变；C.C.开始或停止肾替代治疗（如血液透析）；开始或停止肾替代治疗（如血液透析）；D.D.开始或停止升高血压或类固醇治疗；开始或停止升高血压或类固醇治疗；E.E.开始、停止营养支持或速度的改变开始、停止营养支持或速度的改变 （胃肠外营养、（胃肠外营养、静脉营养、上胃管营养）。静脉营养、上胃管营养）。DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:46146746759重症监护病人的高血糖治疗耶鲁标准-血糖监测 如果任意以下一种情况发生，考虑每小时测重症监护病人的高血糖治疗培训ppt课件耶鲁标准耶鲁标准-胰岛素输注速率的调控胰岛素输注速率的调控p停止胰岛素输注；停止胰岛素输注；p如果有症状（或不确定）静脉如果有症状（或不确定）静脉25g25g葡萄糖葡萄糖,每每1515分钟分钟后测血糖；后测血糖；p如果没有症状如果没有症状 静脉静脉12.5g12.5g葡萄糖或葡萄糖或227g227g果汁，每果汁，每15153030分钟测血糖；分钟测血糖；p血糖血糖100mg/dl,1100mg/dl,1小时后再以原来速度的小时后再以原来速度的75%75%开始开始胰岛素治疗。胰岛素治疗。DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467505074 mg/dl74 mg/dl61重症监护病人的高血糖治疗耶鲁标准-胰岛素输注速率的调控停止胰岛素输注；DIABET耶鲁标准耶鲁标准-胰岛素输注速率的调控胰岛素输注速率的调控 步骤一步骤一 确定当前的血糖水平确定当前的血糖水平 步骤二步骤二 从上次血糖水平确定速度改变的大小从上次血糖水平确定速度改变的大小75 mg/dl75 mg/dlDIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:46146746762重症监护病人的高血糖治疗耶鲁标准-胰岛素输注速率的调控 步骤一 确定当前的血糖耶鲁标准耶鲁标准-血糖调控血糖调控DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:46146746763重症监护病人的高血糖治疗耶鲁标准-血糖调控DIABETES CARE 2004;2耶鲁标准耶鲁标准-结果结果v达到目标血糖的平均时间为达到目标血糖的平均时间为9 9小时；小时；v一旦将血糖控制在一旦将血糖控制在140 mg/dl,140 mg/dl,接下来的接下来的58085808次次血糖测量中：血糖测量中：52 52在目标血糖范围内；在目标血糖范围内；66 66在临床理想的在临床理想的8080139 mg/dl139 mg/dl；93 93在临床可以接受的在临床可以接受的8080199 mg/dl199 mg/dl；v只有只有2020次（次（0.30.3）血糖）血糖60 mg/dl60 mg/dl；v没有与低血糖相关的严重的副反应发生。没有与低血糖相关的严重的副反应发生。DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:46146746764重症监护病人的高血糖治疗耶鲁标准-结果达到目标血糖的平均时间为9小时；DIABETE耶鲁标准耶鲁标准-血糖控制血糖控制-最初最初7272小时小时DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:46146746765重症监护病人的高血糖治疗耶鲁标准-DIABETES CARE 2004;27（2）耶鲁标准耶鲁标准-结论结论 本胰岛素应用方案能安全有效的改善内本胰岛素应用方案能安全有效的改善内科危重患者的血糖控制科危重患者的血糖控制DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:46146746766重症监护病人的高血糖治疗耶鲁标准-结论 本胰岛素应用方案能安全有效的改善内科危严格血糖控制严格血糖控制-TGC-TGCTight Glycemic ControlTight Glycemic Control v监测病人血糖水平；监测病人血糖水平；v调整静脉输注胰岛素；调整静脉输注胰岛素；v严格控制血糖值在一定范围内。严格控制血糖值在一定范围内。67重症监护病人的高血糖治疗严格血糖控制-TGCTight Glycemic Cont理想的严格血糖控制方案理想的严格血糖控制方案v医嘱部署方便医嘱部署方便v迅速达到控制目标迅速达到控制目标v避免低血糖发生避免低血糖发生v实际操作简单实际操作简单68重症监护病人的高血糖治疗理想的严格血糖控制方案医嘱部署方便68重症监护病人的高血糖治血糖控制四步流程血糖控制四步流程v收集数据收集数据v设定目标设定目标v选择治疗方案选择治疗方案v重新评估数据重新评估数据收集数据收集数据设定个体设定个体化的血糖化的血糖控制目标控制目标评价调整治疗达标评价调整治疗达标选择恰当的治疗选择恰当的治疗定期随访定期随访防止病情进展防止病情进展69重症监护病人的高血糖治疗血糖控制四步流程收集数据收集数据设定个体评价调整治疗达标选择4 4步法步法第一步：测血第一步：测血糖糖测血糖测血糖第二步：设定第二步：设定目标血糖值目标血糖值Portland:70-110mg/dl;Yale:Portland:70-110mg/dl;Yale:100-139mg/dl100-139mg/dlVan den Berghe:80Van den Berghe:80110 mg/dl110 mg/dl 第三步：计算第三步：计算起始的胰岛素起始的胰岛素大剂量大剂量Portland:Portland:护士参考胰岛素治疗表护士参考胰岛素治疗表Yale:Yale:血糖血糖(mg/dl)(mg/dl)100(100(例如例如325 325 100=3.5 IU)100=3.5 IU)Van den Berghe:Van den Berghe:血糖大于血糖大于110mg/dl(6.1mmol/l)110mg/dl(6.1mmol/l)即开始即开始第四步：重新第四步：重新评估评估/调整时调整时间表间表Portland:0.5-2Portland:0.5-2小时检测一次血糖小时检测一次血糖 Yale:Yale:每小时监测一次每小时监测一次Van den Berghe:1Van den Berghe:1到到4 4小时测血糖一次小时测血糖一次根据血糖结果调整胰岛素的输注率根据血糖结果调整胰岛素的输注率70重症监护病人的高血糖治疗4步法第一步：测血糖测血糖第二步：设定目标血糖值Portla注意点