等级医院评审员工应知应会手册81p

浙江长广（集团）有限责任公司职工医院等级医院评审员工应知应会手册 二0一二年一月 目 录第一章 医院服务管理. 3第一节 门诊管理. 3第二节 急诊管理 5 第三节 住院管理 7第四节 医保服务管理 27第二章 患者安全目标 32第三章 医疗质量管理与持续改进 39第四章 院感管理 41第五章 药事管理 44第六章 综合管理 50第七章 法律法规 54第八章 突发事件应急预案 77第一章 医院服务管理 第一节 门诊管理 1、在门诊坐诊时是如何做好患者隐私保护？答：尽量做到一医一患；请无关人员在诊室外候诊，不让他人围观；检查时避免不必要的暴露；不与无关人员讨论患者病情；写完医嘱后及时退出界面。2、首诊负责制的内容是什么？答：首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作负责到底的制度。3、首诊医生按要求对明确诊断和未明确诊断两种情况下应分别做哪些工作？答：对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病员应及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应做哪些工作？答；首先抢救病人并及时报告相关专科的上级医师，科主任应主持抢救工作。不得以任何理由拖延和推诿抢救。5、对已接诊而需要会诊及转诊的患者，你作为首诊医师应做好哪些工作？答：填写好病历，进行必要的检查确定病人情况稳定后再转到有关科室会诊及治疗。6、接诊时如发现患者为传染性或疑似传染病，你该如何处理？答：做好消毒隔离工作及疾病报告（乙类、丙类传染病或疑似患者应在24小时内报告；甲类和乙类中的非典、肺炭疽、脊灰、人感高致病性禽流感的患者或疑似患者，必须在2小时内电话报告防保科，节假日报告总值班。）7、如果患者突然在诊室内呼吸心跳骤停，你该怎么办？答：立即呼叫急诊科，随后立即施行基础心肺复苏。8、你在门认是如何做好院感控制工作的？答：在给患者检查前后洗手。9、门诊病历书写有哪些规定？答：初诊患者：就诊日期、时间；就诊科室；主诉；现病史；既往史；阳性体征和必要的阴性体征；辅助检查结果；诊断或初步印象；处理意见及医生签名。复诊患者：就诊时间；科别；主诉；病史；必要的体格检查；辅助检查结果；诊断或初步印象；处理意见及医生签名。10、门诊疑难病例会诊有什么规定？答：门诊3次不能确诊的患者，医师应请上级医师会诊。11、门诊医师除了熟悉上述知识点外，还必须知道：火灾应对（RACE）、就近灭火器/报警装置/疏散路线；各种垃圾应放入什么颜色的垃圾袋内；门诊信息系统瘫痪（故障）时的应对。第二节 急诊管理1、我院急诊服务范围是什么？答：提供各种创伤和非创伤服务。常见急诊指症：因各类原因引起的休克、昏迷、呼吸困难。各种原因的高热38.5（部分属于发热门诊）及剧烈腹痛、腹泻。急性尿潴留。各类外伤、骨折。各种原因不同部位的出血。不明原因的频繁呕吐伴腹胀。急性胸闷、心悸。突发头痛、眩晕。不明原因抽搐。皮肤过敏反应。未满14岁的儿童、烧伤患者在病情允许的情况下，转专科医院治疗。2、急诊记录有哪些要求？答：（1）记录时间要具体到分，包括医嘱。 （2）记录患者到达急诊时间及离开时间和动向。 （3）急诊会诊医师必须在会诊单上写明呼叫会诊时间和会诊到达时间。 （4）急诊记录书写要求同门诊。 （5）留观记录、急诊监护室记录原则上住院病历。留观记录：入观察室首次病程记录要说明患者入住观察室的理由、需观察的内容等，并由患者或家属签名。留观记录原则上每天记录一次，病情变化时随时记录。出观察室时要写出观察室记录：说明患者转入病房或出观察室的理由及当时的健康状况等。 （6）抢救时，必须书写抢救记录，有病危通知书。3、急诊医师要知道首诊负责制、绿色通道开放的指征、群体外伤/中毒应急预案的启动程序。第三节 住院管理1、医生为病人开好住院证的同时，应向病人及家属哪些解释？答：住院的理由、治疗计划、治疗的预期结果、初步估计的住费用、其他有助于患者及其家属做出住院决定的信息。2、值班期间收治入院的急诊患者归属有何规定？答：根据专科情况，由专科收治；专科情况不明时，由首诊科室值班医生负责；多科情况由临床情况最紧急，需优先处理的专科负责；必要时由医务科（正常工作时间）/总值班（夜间及节假日）协调。3、请说出转科程序。答：请转入科室会诊有转入指征且有空床治疗小组医生开出转科医嘱，完成所有医疗记录护士联系转科时间并结清本病区所有费用整理患者物品选择合适转运工具护送患者至转入科室病情交接、病历记录交接。4、患者在转科过程中医护人员对患者病情及物品交接包括哪些内容：答：（1）患者身份核对、诊断、病情、治疗、护理措施、注意事项；（2）目前用药、输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；（3）查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮、烫伤等；（4）检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量；（5）检查敷料包扎、渗出情况；（6）专科需特殊观察的内容及费用情况。5、转科记录内容包含哪些内容？答：转科记录内容包括：入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医生签名等。6、转科或转诊前医生必须告诉患者或家属哪些内容？答：告诉患者或家属：转科理由、注意事项及存在的风险，并请患者或家属签字。7、转出、转入记录在何时完成？答：转出记录在患者转出前完成；转入记录由转入科室医生于患者转入后在班内完成。8、出院医嘱由谁开写？答：主治以上医师在评估患者健康状况、治疗情况基础上，按照各科的具体要求，决定患者出院，可以指导下级医师开出医嘱并签字，执业医师及以下医生无以上独立权限。9、谁负责对出院患者进行指导与健康教育？答：治疗组医师与责任护士。10、出院指导与健康教育内容包括哪些？答：根据患者出院后治疗需要及患者/家属的知识水平，以简明易懂的方式，提供适合患者需求的出院指导，如目前的治疗计划、随访的时间和次数、患者的自我保健及如何紧急情况下得到医疗帮助。健康教育内容：如饮食、休息、服药等注意事项。11、出院小结包括哪些内容？答：入院原因、重要发现和结论、所有诊断、所有接受的手术和操作、药物和其它治疗、出院时患者状况、出院带药及随访指导。12、自动出院患者需注意哪些事项？答：对于自动出院的患者，必须有主治或以及上医师与患者/家属、法定监护人、授权委托人进行知情同意谈话，告知患者/家属继续接受治疗的重要性和必要性以及自动出院所带来的风险及后果。A、如果患者/家属、法定监护人、授权委托人还是拒绝继续住院治疗，主治或以上医师要求患者/家属、法定监护人、授权委托人在“自动出院知情同意书”上签名；B、拒绝签名时，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患者/家属、法定监护人、授权委托人拒绝签字的情况，请在场的第三方证人签名并留下联系方式，书写者签名。C、记录：出院小结的出院诊断一栏写“自动出院”，在入院诊治经过最后部分写明医师已经告知自动出院的风险及可能后果等情况。对需要医疗诊断证明书的患者，医师在诊断证明书上注明“自动出院”。出院病历首页出院诊断“自动出院”。13、会诊单的填写必须包含哪些内容？答：会诊单内应写明简要病史、检查结果、会诊原因、所邀请的科室或医师、是否需紧急会诊等，由主治或以上医师签名，并注明日期。14、参与会诊医生资格有哪些规定？答：普通会诊、急诊室及病房急会诊由主治或以上级别的医师承担；根据病情需要可以由患者主治医师直接联系会诊医师进行指名会诊；院外会诊由主治2年以上的专科医师承担。15、医生在会诊时必须做到以下哪几点？答：仔细阅读病历；询问相关病史并作相应检查；认真填写会诊意见并签名；必要时直接与治疗小组医师进行交流。16、普通会诊有哪些类型？如何操作？答：（1）科内会诊：由主治或以上医师向科主任提出，科主任召集科内有关医务人员参加。（2）他科会诊：请求会诊的科室开出会诊医嘱，填写会诊单，并注明会诊类型，会诊类型包括以下二类： 建议型会诊：会诊医师只需会诊一次，就专科问题向治疗小组医师提出治疗意见； 随访型会诊：会诊医师在首次会诊后，根据病情对患者进行随访，与治疗小组医师共同观察病情变化并作出相应处理，直至患者病情稳定。 被邀科室根据会诊要求安排人员在会诊单开出后24小时内完成会诊。17、院内大会诊有哪些流程？答：院内大会诊：由科主任提出，经医务科同意备案，并确定会诊时间，通知相关人员参加。一般由申请科室主任主持，医务科派人参加。18、急会诊（包括病房与急诊科急会诊）有哪些流程？答：（1）病房急会诊：a由科主任/当日最高资历医师直接联系会诊科室医师；b会诊医生接到呼叫后，须在10分钟内赶到。（2）急诊科会诊：a 急诊科医护人员直接拨打相关专科医师；b会诊医师接到呼叫后，须在10分钟内赶到。19、值班医疗事务处理程序是怎样的？答：临床科室有关医疗事务按护士一唤二唤三唤医疗/行政总值班医疗副院长逐级呈报酌情请示处理；急诊会诊程序按急诊科医师专科二唤专科三唤医疗/行政总值班医疗副院长逐级呈报，酌情请示处理。20、病区交接有哪些流程？答：（1）集体交班：值班医生、护士必须按规定书写值班交班记录。早上八时，病区全体医生、护士听取夜班交班报告，重症患者交班者必须与接班进行床边交班。（2）不同班次医务人员在下班前必须与接班者进行口头及局面交接，重症患者须进行床边交接。（3）交班记录书写必须符合病历书写规范要求；交接班时应严肃认真地听取交班报告，要求做到书面、口头、床边交接清楚。21、值班医师值班期间应遵守哪些纪律？答：（1）值班期间如有事暂时离开，必须向值班护士说明去向并留下联系方式，听到呼叫后5分钟内必须到岗，如遇特殊情况，应在5分钟内先电话联系。（2）各级值班人员在接班时检查手机并确保处于工作状态。（3）值班人员不得未检视患者而下医嘱。（4）值班医师原则上不得参加择期手术。（5）值班人员不得在值班期间进行与值班工作无关的活动。22、外院患者要转入本院需符合哪些转入标准？答：（1）转出医院的主管医生与我院医务科联系，由医务科指定相应的专科医生/急诊科值班医生，双方经电话联系，共同就评估后认为患者适合转运。 （2）我院有空床和合适的人员为转入患者提供服务。 （3）患者有交费能力。23、外院患者转入本院有哪些基本流程？答：（1）专科医生/急诊科值班医生接到外院要求转入的请求后：a判定转入的原因。b获得转入患者的基本信息：姓名、年龄、性别、转院原因、转出医院主管医生姓名及联系方式、交费方式。c安排床位。d如患者符合转入标准，则联系转出医院的医生，准备患者转运及告知时间。（2）转出医院负责患者转运期间的安全。（3）在转院过程中病情不稳定的患者，须首先在急诊科得到治疗，待病情稳定后再送相应病房治疗。24、危重患者在住院过程中因本院条件所限确需转院治疗时，医生该如何处理？答：（1）病情允许者，治疗组医师与患者/家属协商后，由医务科/总值班联系接收医院并登记。 （2）通过电话联系将患者的病情告知对方医院，如同意接收，则患者转至该院，并在病历中记录。 （3）主管医生开出转院医嘱；责任护士联系救护车运送患者。 （4）治疗组医师完成患者转院小结：包括：同意接受患者的医院，患者病情，入院后患者所接受的治疗和操作，患者继续治疗的需要求，转院的理由等，由主治或以上医师审核签名后交给患者/家属。 （5）患者按规定办理出院手续。 （6）负责转运途中患者病情监测并与接收医院医生进行交接。25、住院医师查房频度及内容：答：住院医师每日上下午至少各一次，系统巡视、检查分管患者病情，掌握病情变化；对新入院、危重、疑难、抢救患者要及时查房。26、主治医师查房频度和内容：答：主治医师对本组患者应每天至少查房一次。急、危、重、疑难、术前和术后患者及时查房，指导下级医师对急、危、重患者的抢救，及时向科主任汇报并记录。决定患者的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。审核下级医师书写记录。27、科主任、正（副）主任医师查房制度内容是？答：科主任、正副主任医师每周查房12次，对诊断未明患者，应有鉴别分析、处理方案。对疑难、危重、手术难度大、涉及多科或新开展的手术组织召开讨论会。对下级医生的治疗方法、用药情况提出指导意见；解决下级医师提出的诊疗疑问。抽查医嘱、病历、护理质量，发现问题，及时改进。28、什么是疑难病例讨论制度？答：凡遇住院时间较长、确诊困难或治疗效果不确切的疑难病例，由科主任或有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持召开讨论会，相关医护人员参加，必要时医务科人员参加，以尽早明确诊断，完善治疗方案。29、疑难病例讨论包含哪些内容？（1）讨论时间、地点，主持人、参加者姓名、职务/职称。（2）患者姓名、年龄、住院号、科别、入院时间、讨论目的。（3）参加人员发言纪要。（4）主持人总结意见。30、死亡病例讨论必须在患者死亡多少时间内完成：（1）死亡病例讨论须在患者死亡一周内进行。（2）对于特殊及意外死亡病例，须单独讨论并限24小时内完成，同时报医务科和院领导。（3）尸检病例须在出尸检报告后一周内讨论。31、死亡病例讨论记录包含哪些内容？（1）讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务/职称。（2）患者姓名、年龄、住院号、科别、入院时间、死亡时间、死亡原因、最终诊断包括临床诊断或尸检/病理诊断。（3）参加人员发言纪要。（4）主持人总结意见。32、什么是术前讨论制度，讨论内容包括哪些？答：术前讨论是指患者因病情较重或手术难度较大及新开展的手术要在术前进行讨论，目的是明确术前诊断、确认手术适应症及评估术前准备情况、术中术后可能出现的意外情况并制定相应对策，设计手术方案。订出手术方案、术后观察事项、护理重点等。33、术前常规检查有哪些规定？答：（1）择期住院手术：常规诊断性检查：血常规、尿液分析、出凝血时间、生化全套、术前四项、胸片、心电图；专科检查项目根据各专科规定，并把检查结果归入病历。 （2）在院患者住院时间超过二周者，术前应重新检查血常规、尿液分析、出凝血时间、生化全套。 （3）在院患者住院超过一月者，需重做各项术前常规诊断性检查。34、术前预防性抗生素应在什么时间使用？答：切皮前1小时内使用。35、哪些手术需要在术前一周内进行审批？答：（1）重大手术。 （2）疑难危重手术。 （3）毁损性手术，如毁容、截肢、重要器官摘除等。 （4）新开展的手术。36、急救小组由哪些成员组成？答：由急诊科医师、麻醉医师、急诊科护士组成，最高年资医师任临时组长。37、每位员工必须知道当病人出现心跳骤停情况时如何处置。答：（1）目击人员：a立即用就近电话拨急救号码。b立即实施心肺复苏（CPR），同时呼救。（2）帮助人员：a提醒该区域有关人员赶往急救发生地。b如接受过CPR培训，则协助目击人员进行二人CPR。c寻求进一步帮助。（3）急救小组成员立即赶赴抢救地点，实施进一步复苏抢救。（4）急救小组组长指挥抢救，联系患者转运并作进一步治疗。38、一般患者转运时有哪些注意事项？答：（1）由责任护士/主管医师在评估后决定合适的转运方式，根据患者病情安排人员护送。（2）患者能行走或能用轮椅进行转运，则由病区工人负责，如患者需用平车或病床运送，必须由医护人员一起转运。（3）如病情需要护士陪同时，主管医生必须开出医嘱。（4）工人送患者外出检查时，必须了解患者检查完毕是否送回原部门，检查科室负责患者检查期间的安全。（5）转运者负责保管转运途中患者病历，检查科室负责保管检查期间患者病历。（6）用轮椅、平车转运的出院患者也须由病区护士通知工人陪同。（7）院外转运需在获得患者/家属同意以及主管医生的医嘱后方可进行。（8）转运患者前按需要做好准备，如氧气枕/不氧气钢瓶，开通留置静脉通路，心率和血压监测仪器等。（9）转运方在转运患者前，应通知接收部门，以确保接收部门获知病情，做好准备工作。39、哪些情况下患者需按重危患者的转运制度来转运？答：（1）生命体征不稳定。 （2）意识改变。 （3）抽搐。 （4）气管内插管。 （5）使用镇静药后有意识抑制等改变。 （6）带有有创压监测管。 （7）静脉使用调节血压、心率及呼吸方面药物。40、哪些情况下禁止转运患者？答：（1）心跳、呼吸停止。 （2）有紧急气管插管指征，但未插管。 （3）血液动力学极其不稳定，但未使用药物。41、医疗技术分几类，分别由什么部门管理？答：医疗技术分三类。（1）第一类：指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第一类医疗技术的临床应用由我院医务科统一管理。（2）第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第二类医疗技术的临床应用由我省卫生厅负责。（3）第三类：具有下列情形之一，需卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：重大伦理问题、高风险、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证、需要使用稀缺资源、卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。第三类医疗技术的临床应用由卫生部负责。卫生部也可以委托我省卫生厅指定的机构对指定的第三类医疗技术进行临床应用能力技术审核工作。42、手术依据其技术难度、复杂性和风险度可分几级？答：分四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术，包括科研项目及新开展的重大手术。43、各级医生的手术权限是怎样划定的？答：（1）住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（2）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（3）主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下可逐步开展三级手术。（4）高年资主治医师：可主持三级手术。（5）副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（6）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新手术及科研项目手术。（7）主任医师：可主持四级手术及一般新技术、新项目手术。（8）资深主任医师：主持四级手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。（9）新聘任各级医师开展手术前应有高一级的医师带教考核一定例数的手术，或由医务科进行考核认定。44、新技术、新项目包含哪些内容？答：使用新试剂的诊断项目；使用二、三类医疗器械的诊断和治项目；创伤性的诊断和治疗项目；生物基因诊断和治疗项目；使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；组织、器官移植技术项目；其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。45、新技术、新项目权限如何获得？答：必须在本院开展或院外专家指导下完成新技术、新项目25例并获得成功后，方可申请该技术实施权限，独立在本院实施。46、哪些情况下现行医嘱自动停止？答：（1）患者转科或转入/转出监护室时所有医嘱即自动停止，必须重开医嘱。 （2）一旦患者入手术室手术，所有术前医嘱自动停止，医生须重开术后医嘱；除非术前医生注明“继续术前医嘱”。47、医嘱分几类？答：（1）长期医嘱：有效期大于24小时。 （2）临时医嘱：有效期在24小时之内、只执行一次，并且应短时内执行，有时必须立即执行的医嘱。48、病历质量检查的重点内容包括哪些？答：（1）病历资料的完整性。 （2）病历完成的及时性。 （3）字迹是否清晰，表述是否准确。 （4）知情同意谈话、签字的规范性。 （5）重要讨论、会诊和查房内容的记录。49、科级病历质量检查有哪些工作？答：（1）诊疗组医生全面负责对本组病历质量的日常检查。 （2）科室病历质控员负责每月抽取科内每个诊疗组2份出院病历进行检查评分，结果在科会上汇报。 （3）护理病历检查：各护理单元护士长每周一次对住院患者护理病历进行检查。 （4）每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，结果上报医务科。 （5）急诊科室质控员每月抽查每位急诊医生书写留观病历2份，结果上报质量管理科。50、医疗欠费管理有哪些规定？答：（1）在欠费超过1000元的情况下，催款后未及时缴纳或拒绝缴纳的，除抢救用药外，一律实行门诊处方取药。如果违规使用，发生欠费无法收回，该部分的费用全额由使用科室承担。 （2）病人出院欠费，按照20%扣科室，具体科室内部和扣款方案，由各科自行讨论决定。 （3）由医疗纠纷引起的欠费，科室必须第一时间报告医务科，由医务科备案报院领导。第四节 医保服务管理1、医保门诊病人管理规定：（1）门诊挂号必须出示医保专用证历本或规定病种专用证历本。（2）就诊时医生要在证历本上记录诊治及用药情况，并查看前一次的配药情况。发现同一种药还没有用完，请暂缓配药。不得重复配药。（3）医保病人门诊配药量：急性病三天量，慢性病七天量：高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、精神病、癌症不超过一个月量（均按药品说明书上的常规量计算）。请医生严格遵守。（4）医保不予支付的材料必须在收费单上写“自费”二字。收费处要严格把关，请病人自费付现金。2、医保住院患者规定：答：（1）自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、酗酒、美容、整形、大面积食物中毒、职工工伤、生育、肝移植，不属于医保支付范围，需住院者在住院证右上角写明“自费”二字。对不明确或病人不理解的与医院医保科联系。（2）收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。（3）住院期间需审批和自理、自费项目，医生在使用前请向病人或家属讲明，并签署知情同意书。 （4）病人费用必须按照明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）。 （5）出院带药原则不得超过15天量（按药品说明书上的常规量计算）。 （6）出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入病人住院费用中，这部分费用医保中心不予支付。 （7）因病情需要转往市外内其他医保定点医院或的病人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，开具转院证明请科主任签字，到医院医保科办理相关手续，最后再到住出院处办理转院手续。3、在工作中如何保护病人隐私和做好诊疗信息保密？（1）了解并尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰。（2）不在公共场所如电梯、走廊、餐厅等讨论患者病情或进行知情同意谈话。（3）病人的病历记录不能随意乱扔。（4）计算机使用后要及时退出病人界面。（5）治疗操作时，拉上床帘，不过度暴露患者身体。（6）不能在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病情或病人信息。（7）不能与病人治疗小组无关人员谈论病情。4、病从拒绝治疗/检查/住院，如何处理？答：把目的或重要性和拒绝治疗/检查的后果向病人和、或家属解释清楚，如仍然拒绝，需要病人或家属在病历记录中签名。5、在临床工作中如何体现病人或家属参与治疗决策？答：在开具住院证时，与病人和/家属解释住院的理由、治疗计划、治疗的预期结果、初步估计的住院费用和其他有助于病人及其家属做出住院决定的信息。术前谈话、各类知情同意书都能体现病人或家属参与治疗决策。6、病人或家属放弃抢救或进一步治疗，如何处理？答：对病重或病危患者，给予家属或法定代理人病重、病危告知书，与病人或家属详细地解释病情，病人或家属坚决放弃抢救或进一步治疗，必须在患者/家属拒绝或放弃治疗/检查知情同意书中签名。7、在什么情况下需要对患者履行书面知情同意手续。答：（1）有创操作、检查、治疗和手术：如手术、麻醉；创伤性的检查和治疗，如血管造影、骨髓穿刺、各种内突窥镜检查等。（2）高风险服务：如输血及液制品；化疗；放疗。（3）新业务及新技术。（4）临床试验。（5）需要患者/家属了解其病情、治疗方案、并发症、风险等相关情况：如入院72小时谈话；术前谈话；病危告知或病情发生明显变化。（6）大于200元的材料。（7）部门规定的须给予知情同意的其他情况。8、患者需要实施紧急抢救又无法签署知情同意书应如何处理？答：紧急抢救但无法取得患者意见，又无家属或关系人地场，且病情不允许等待时，应由专科主管医生提出医疗处置方案，并在病历上写明紧急处理的必要性，由专科医师和参加医师签字，并报告科主任，由科主任报医务科（正常工作日）或行政总值班（夜间、双休日及节假日）批准。9、如何更好地开展知情同意工作？答：（1）主动学习知情同意和告知相关能力与技巧。 （2）学习知情同意制度并遵照执行。 （3）用患者易的语言和方式履行告知义务。 （4）在患者完全理解的情况下履行书面同意手续。 （5）知情同意告知的内容要详尽，使患者和家属有足够的的信息并对诊疗方案做出决定。 （6）应对患者提出的意见予以确认，并记录于病历中。 （7）进行医患沟通、履行知情同意时，应该注意保护患者隐私。10、开展临床试验有哪些具体要求？答：（1）有规范的研究方案和风险处置预案，并有第一责任人签字确认。 （2）有论理委员会并以投票方式获得批准的记录。 （3）有受试者的知情同意签字文本。11、你在工作中遇到患者或家属要投诉，你该怎么处理？答：医院投诉接待实行“首诉负责制“。如果碰到投诉患者，首先要耐心跟患者或家属进行沟通，对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到相应的职能科室。具体如下：（1） 门诊病人、住院病人医疗争议到医务科。（2） 对后勤服务的投诉到总务科。（3） 对医德医风的投诉到政工科。第二章 患者安全目标1、住院患者施行唯一标识管理，唯一标识是指？答：住院号2、在工作时如何确认患者身份？答：患者身份确认必须至少使用二种身份标识：住院号和姓名，对清醒患者让患者自己陈述姓名，不应该说“你叫，对吗？“。床号不能作为患者身份确认。有腕带条码、条码标签及扫描仪设备的科室，在执行治疗时需扫描条码确认。有疑问时应及时澄清。3、在给药过程中应进行哪些查对工作？答：（1）必须严格执行三查七对，以确保正确的药物给予正确的患者。 三查：给药前、给药中、给药后。 七对：姓名、病历号、药名、剂量、浓度、时间、方法。 （2）配置前检查药品的质量：有无变质、变色、浑浊、絮状及容器裂痕，效期和批号，标签模糊不清或缺损勿使用。 （3）配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀。 （4）凡需做过敏试验的药物，在试验前应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。 （5）给药时必须确认患者身份、询问有无过敏史、核对过敏试验结果、对患者/家属提出的疑问须澄清后方可执行、药物标签及腕带条码双重核对后给药。4、医技科如何做好患者身份核对工作答：检查/治疗或标本接收前，核对患者身份和检查/治疗项目，检查或操作者主动与患者交流，确保正确的检查/治疗给予正确的患者。5、输血前核对内容包括哪些？答：（1）交叉配血单上受血者姓名、住院号是否与住院首页相符。 （2）交叉配血单上受血者姓名、住院号、血型是否与血袋上的标签相符。 （3）交叉配血单上供血者的卡号、血型、血量、血袋号是否与血上的标签相符。 （4）交叉配血单上受血者的血型是否与血常规报告单上的血型相符。 （5）交叉配血单上受血者和供血者的血型是否相符。 （6）交叉配血结果。6、口头医嘱在什么情况下可以使用，如何执行？答：口头医嘱只有在紧急抢救的情况下使用，执行者须复述一遍，无误后方可执行，空安瓿经二人核对后方可丢弃。医生必须在开出口头医嘱后6小时内输入电脑。7、医师对哪些手术患者术前必须做手术部位标记？哪些情况下不需要做手术标记？答：（1）对涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术/操作时，主刀医生在术前用不褪色记号笔对部位进行标记，医院统一标记记号为“Y或手术切口线”。如：左右侧脑、眼、耳、鼻腔、胸壁和肺、左右肢体（包括指、趾、关节等）、肾、附件、脊柱等。（2）下列情况可不做手术部位标记：单器官手术、介入治疗患者操作前未决定穿刺部位、牙科手术牙齿能在牙片上标记的、经中线进入腔镜手术或操作、原发病灶清晰可见、能通过术前即刻影像 获得手术病灶定位、危及生命需立即手术时、移动患者进行标记会影响安全或手术结果等情况。8、手术部位标记应由谁完成？答：由主刀或一助在术前完成，标记时邀请患者参与。9、什么是手术核查？答：手术核查：是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。10、术前预防性抗生素应在什么时间使用？答：切皮前1小时内使用。11、手术风险评估包括哪些内容？有什么意义？答：手术风险评估是由手术医生、麻醉师、巡回护士在手术前评估患者的ASA分级、手术切口种类及手术持续时间而确定的术后切口感染风险等级。12、你在工作中是如何降低院内感染发生的？答：洗手。13、哪些情况下必须进行充分有效的洗手？答：接触病人前后；手被污染时；进行有创操作、戴无菌手套之前；护理同一病人时，从病人身体的污染部位转到清洁部位操作之前；接触病人体液、敷料、粘膜，如处理痰杯、便盆、尿壶和导管之后，即使双手未被明显污染；处理污染物品、接触病区医疗器械/设备之后；脱去手套之后；穿脱隔离衣前后，离开隔离区域时；被怀疑或已证实暴露于炭疽杆菌之后。14、消毒型擦手剂可完全替代清水肥皂洗手吗？答：不能。当手上沾有明显的血液、体液、分泌物时，直接使用消毒型擦手会影响杀菌效果，因此应先使用肥皂液洗手。15、临床危急值的处理程序是什么？答：由检查科室电话通知患者的主管医生/护士： （1）通知科室的员工在专用本上记录通知日期、时间、患者姓名、病历号、检查项目及结果、接电话的医生/护士姓名。 （2）接听电话者在专用本上记录接收日期、时间、患者姓名、病历号、检查项目及结果、通知科室员工姓名，并立即报告患者的主管医生。（3）医师处理后必须在病程录上记录。16、如何预防坠床/跌倒？答：（1）护理部在患者入院、病情及用药变化时对患者跌倒/坠床的风险进行评估并记录。（2）高危患者（总分4分）有警示标识。护理部执行相关防护措施。（3）各临床科室、医技科室及转运工人在看到患者有坠床、跌倒警示标记时，要予以关注，给予必要的帮助如上下检查床时给予搀扶、拉上床栏等。17、不良事件的定义？答：不良事件(Adverse Event)：IOM定义：伤害事件并非由于原有疾病本身，而是由于医疗行为造成患者身体受到伤害、需住院治疗或由此导致住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的失能、甚至死亡。18、不良事件的报告流程？答：观察到或被告知发生异常事件的医务人员：（1） 准确地收集与事件相关的资料。（2） 联系主管医生。（3） 通知部门负责人。（4） 根据要求填写异常事件报告单。（5） 在病历上记录以下内容：a病情变化（仅限于看到的和听到的）；b已通知的相关人员和时间；c随后的处理情况。（6） 在下班前，亲自将完成的异常事件报告单交给部门负责人或医院总值班。（7） 将报告在24小时内交给医务科/护理部。19、对发生的重大医疗事故争议，医院须在几小时内上报卫生行政主管部门？答：6小时内。20、医务人员给患者使用约束具有哪些注意事项？答：（1）为患者实施约束时，必须有礼貌地对待患者，保护患者隐私，为患者提供一个安全、舒适的环境，以利于患者有效地得到治疗。（2）向患者和家属讲明使用约束具的目的和必要性。（3）正确使用所有的约束具，并在发生火灾或其它紧急情况时易于取下。（4）患者出院时除非必须，应解除约束具，以免对患者造成伤害。 （5）定期接受正确使用约束具及如何护理约束患者的教育。第三章 医疗质量管理与持续改进1、我院医疗质量管理组织结构是什么？答：医院质量管理组织由院科两级组成。医院层面有医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学继续教育管理委员会、合理使用抗生素管理委员会、设备管理委员会、药事管理委员会、伦理委员会等。2、科室质量管理的组织是怎样组成的？答：每个科室有质量管理小组，科主任为组长（第一责任人），科室有质量协调员，科室成员为小组成员。3、医院规定的质量改进方法是什么？答：PDCA（P-plan计划，D-o执行， C-check检查，A-act行动）。 QCC（Quality Control Circle）品管圈。4、请说出你知道的常用质量改进工具。答：流程图-用于流程改进时；鱼骨图（又称因果图）用于分析一种问题的产生可能由多种原因造成（一果多因）。头脑风暴法（又称脑力激荡法）用于小组讨论时，小组成员无限制的自由联想，集思广益，其目的在于产生新观念或激发创新设想。5、你科室在质量管理方面做了哪些工作？答：（1）科室在常见病、多发病及高风险领域建立质量监测指标（每个人要说得出科室质量监测指标），来主动发现医疗过程中存在的问题； （2）疑难危重病历讨论、重大手术术前讨论； （3）科室病历质量检查； （4）对上述领域发现的问题，定期运用PDCA进行改进。6、目前你科室正在做哪些质量改进工作（项目）？请具体说明。你在该项目中承担了什么角色？答：要求每位员工必须熟悉科室目前正在开展的项目。你在项目中担任组长？协调员？资料收集？第四章 院感管理1、利器盒使用注意事项：加盖使用，装载不超过3/4，一次性使用。收集内容：针头、穿刺针、缝针、刀片、破损体温计、备皮刀、带血针筒等。2、医护人员锐器损伤的处理：答：医务人员被污染利器刺伤后立即挤出污染血液肥皂液/流水清洗生理盐水冲洗粘膜75%酒精/0.5%碘伏消毒，包扎填写医疗锐器伤报告单科主任/护士长签字院感科（24小时*7天）处理。3、垃圾分类处理流程生活垃圾黑色垃圾袋由环卫部门处理医疗垃圾黄色垃圾袋湖州世纪清医疗固体废物处理中心处理4、患者食物中毒报告程序：答：（1）病人中毒：报告主管医师或责任护士留取标本报告防保科、总务科、医务科填写异常事件报告单并在病历中记录。 （2）员工中毒：报告防保科/行政总值班填写异常事件报告单。5、被服的管理：答：（1）被血液、体液污染的，或被传染性病人（如MRSA、梅毒、疑似SARS等）使用过的被服应放置于黄色塑料袋内，扎紧袋口，外贴隔离标志，送至洗衣房，并尊循先浸泡消毒，后清洗的原则。（2）损坏/破旧的被服应挑出，且置于单独的袋内，送返洗衣房。（3）掉在地上的清洁被服，须送洗衣房重新清洗。（4）被服的装载不应超过运送车向的高度。6、洗手与卫生手消毒的原则：答：（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染，应用肥皂液和流动水洗手。 （2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。7、什么情况下应该洗手：答：（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前后、摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。8、先洗手后进行手卫生消毒：答：（1）接触患者的血液体液和分泌物以及接触被传染性致病微生物污染的物品后。（2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。9、干手消毒剂的使用方法：答：（1）取适量的速干消毒剂于掌心。 （2）严格按照六步洗手方法揉搓的步骤进行揉搓。 （3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖于手部的皮肤，直至手部干燥。第五章 药事管理1、处方管理办法规定的“一品二规原则”是指什么？答：除特殊诊疗需要，同一化学通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型不得超过2种，处方组成类同的复方制剂不得超过二种。2、临时用药申请范围和申请量是什么？答：是指在新药审批会前因特殊诊疗需要，短时期内针对特定患者必须使用基本药物供应目录以外的药品。临时用药为单个病人或一组病人一个疗程的用量。3、药品处方权资格是如何认定的？答：医务科根据相关法律法规对临床医生的药品处方权进行认定，并向药剂科提供其签名留样。处方医师的签名式样必须在药剂科留样备查。4、麻醉药品物精神药品处方权是如何认定的？答：医院对本院执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格；通过医务科考核的所有执业医师均具有第二类精神药品处方权。处方医师的签名式样必须在药剂科留样备查。否则不能开具麻醉药品和精神药品。5、抗菌药物的处方权是如何区分的？答：初级职称医师具有一线抗菌药品处方权，中级职称医师具有一、二级处方权，高级职称医师（或科主任）具有一、二、三线处方权。6、一张门诊处方的用量是多少？答：一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，某些老年病、慢性病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师须注明理由。7、何谓超常处方：答：（1）无适应症用药。 （2）无正当理由开具高价药的。 （3）无正当理由超说明书用药的。 （4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。8、药品不良反应（ADB）的定义和报告流程？答：药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。医护一旦发现可疑的药品不良反应，应立即向药剂科报告。9、何谓“严重药品不良反应”，多少时间内必须上报？答：药品严重不良反应是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：（1） 引起死亡；（2） 致癌、致畸、致出生缺陷；（3） 对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；（4） 对器官功能产生永久损伤；（5） 导致住院或住院时间延长；严重ADR必须在24小时内上报药品不良反应监测小组（药剂科）。10、高危药品如何管理？答：护理工作站原则上不存放高危药品，如确有需要，可向药剂科申请，限量存放。医生须按药品使用说明书要求使用，对超常规使用应再次核对确认。11、麻醉药品、第一精神药品的处方用量是多少？答：麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次常用量；其他剂型处方不得超过3日常用量；控缓释制剂处方不得超过7日常用量。具有门诊专用病历的门（急）诊癌痛、慢性中重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；哌替啶处方为一次用量。12、类切口手术预防使用抗菌药物的原则。答：类切口手术一般不能不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.52小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。13、工作中应该从哪些环节防止用药错误？答：从诊断、处方、医嘱的抄写、配方、给药、监测的各个环节来预防。14、用药错误报告处理程序？立即追回药品 积极处置、并做好患者及家属的解释工作。即时呈报药剂科 评估事件、必要时报请专家委员会评估。（工作人员失误造成按照医院管理程序处理）药品差错/用药错误报医务科 救治、观察15、患者自备药品使用有什么规定？答：（1）医生开具药品医嘱时，注明药品的名称、剂型、规格、剂量、用法，在自备药品品名旁注明“患者自备”。 （2）患者使用自备药品必须经过医院药剂科人员核查。 （3）告知患者在“患者自备药品使用知情同意书”签名。 （4）自备药品注射药品、特殊控制性药品必须由护士保管。第六章 综合管理1、冰箱管理：（1）每班按要求监测温度并记录和签名；（2）保持冰箱清洁； （3）药品、食物、标本不应存放在同一冰箱内； （4）冰箱内储存的物品应有物品名、日期、时间。2、关于有效期：（1）每日每班检查药品、物品的有效期，确保在有效期内使用；（2）开启的物品、配制的药品、消毒液必须注明时间、日期及开启者签名。3、储藏室：（1）物品不能直接放在地上；（2）物品摆放整齐有序；（3）符合物品储存要求；（4）其他辅助用房：如员工休息室、杂物间，保持清洁整齐并且没有消毒物品存放。4、火灾现场的应对：RACE（1）救援（Rescue）：组织病人及其他来访者及时离开火灾现场；对于不能行走的病人，应采用抬、背、抱等方式转移。（2）报警（Alsrm）：利用就近电话或消防手报按钮，迅速向消防控制中心或119台报警，报警时讲清单、楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名，并通知部门关上门窗、熟悉灭火计划和随时准备接收病人；与此同时，即刻向保卫科、医院办公室、分管副院长汇报，并派人在路口接应或引导消防车进入火场。（3）即制（Confine）:关上门窗，防止火势蔓延。（4）灭火或疏散（Evacuate）如果火势不大，用灭火器进行灭火；如果火势太猛，按疏散计划，及时让病人和其他人员撤离现场。5、部门负责人在科室医疗设备管理中必须做到：（1）确保员工掌握下列要点：a基本操作步骤和安全注意事项；b某些特殊医疗设备的适用范围；c设备故障时的报告步骤及紧急处理。（2）做好设备检测和保养工作。（3）对于新设备，应与设备科一起在病人第一次使用前完成安全性能的检测。6、各部门员工在科室医疗设备管理中应负责（1）安全地使用设备，使用前检查，使用后保持良好状态，做好大型设备与高风险医疗设备的使用记录工作。（2）熟悉设备说明书放置的地方。（3）设备发生故障时，应采取下列措施：a假如发生故障的设备会造成严重的安全问题，应立即挂上“禁用”标牌并拖离服务区。b通知设备科及时修理，紧急情况下应通知其立即到现场抢修。c如因设备故障造成病人伤害甚至死亡，应填写“医疗器械不良事件报告表”。 7、部门定期检查医疗设备：设备使用部门必须按照定期检查的要求，对本部门所拥有的设备做好定期清洁，检查各附件是否缺失损坏等工作，并对存在的问题进行记录。第七章 法律法规医疗事故处理条例（部分内容）第二条本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 第三条处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。第四条根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。具体分级标准具体见卫生部颁发的医疗事故分级标准。第十三条医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。第十五条发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第十七条疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。第十九条患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间。死者尸体存放时间一般不得超过2周。第三十三条有下列情形之一的，不属于