局灶节段性硬化性肾小球肾炎课件

局灶节段性硬化性肾小球肾炎 局灶节段性硬化性肾小球肾炎概述概述治疗方案与原则治疗方案与原则诊断要点诊断要点临床表现临床表现发病机制发病机制15432 局灶节段性硬化性肾小球肾炎概述概述1 局灶节段性硬化性肾小球肾炎 局灶节段性肾小球硬化（局灶节段性肾小球硬化（focal segmental focal segmental glomerular sclerosisglomerular sclerosis，FSGSFSGS）是以病理形态）是以病理形态学特征来命名的常见的肾小球疾病。其病变特学特征来命名的常见的肾小球疾病。其病变特征是部分征是部分( (局灶局灶) )肾小球和（或）肾小球部分毛肾小球和（或）肾小球部分毛细血管襻（节段）发生硬化性改变；病变首先细血管襻（节段）发生硬化性改变；病变首先累及肾皮质深层的髓旁肾小球；早期就可以出累及肾皮质深层的髓旁肾小球；早期就可以出现明显的肾小管现明显的肾小管- -间质病变。蛋白尿、肾病综合间质病变。蛋白尿、肾病综合征是其突出的临床表现。本病对各种治疗的反征是其突出的临床表现。本病对各种治疗的反应均较差，疾病呈慢性进展性过程，最终发生应均较差，疾病呈慢性进展性过程，最终发生慢性肾功能衰竭。慢性肾功能衰竭。成人原发性局灶节段性肾小球硬化成人原发性局灶节段性肾小球硬化局灶节段性硬化性肾小球肾炎发病机制发病机制2 局灶节段性硬化性肾小球肾炎 尚不清楚。尚不清楚。两种学说：两种学说：一是损伤一是损伤瘢痕学说，即认为瘢痕学说，即认为FSGSFSGS是肾小球受损后修复的结是肾小球受损后修复的结果；果；二是主动致病学说，即认为二是主动致病学说，即认为FSGSFSGS是肾小球固有细胞受某些致病是肾小球固有细胞受某些致病因子的刺激后被激活，进而主导病变的形成，足细胞的演变是其因子的刺激后被激活，进而主导病变的形成，足细胞的演变是其中的一个非常关键的环节。中的一个非常关键的环节。目前认为以下几个方面在起发病全过程中可能起着十分重要的目前认为以下几个方面在起发病全过程中可能起着十分重要的作用：遗传背景；循环渗透性因子；作用：遗传背景；循环渗透性因子；FSGSFSGS的形成；的形成；FSGSFSGS的进展、的进展、恶化，终至终末期肾脏病。恶化，终至终末期肾脏病。同时劳累、盐分摄入过多、高血压、高血脂、健存肾单位的高同时劳累、盐分摄入过多、高血压、高血脂、健存肾单位的高动力状态等因素加重病变进展。动力状态等因素加重病变进展。成人原发性局灶节段性肾小球硬化成人原发性局灶节段性肾小球硬化局灶节段性硬化性肾小球肾炎临床表现临床表现3 本病见于任何年龄，儿童及青少年多见，本病见于任何年龄，儿童及青少年多见，男性多于女性。男性多于女性。局灶节段性硬化性肾小球肾炎 （1 1）. . 临床表现临床表现 无特征性，大多数以起病隐匿的肾病综合征首无特征性，大多数以起病隐匿的肾病综合征首发，部分可由微小病变型肾病转变而来，镜下血尿常见（约占发，部分可由微小病变型肾病转变而来，镜下血尿常见（约占2/32/3左右），左右），可有肉眼血尿。疾病早期就出现高血压、肾小管功能受损和肾功能损害，可有肉眼血尿。疾病早期就出现高血压、肾小管功能受损和肾功能损害，但多数患者在病程中逐渐发生。上呼吸道感染、预防接种等因素均可加重但多数患者在病程中逐渐发生。上呼吸道感染、预防接种等因素均可加重临床症状。临床症状。（2 2）. . 实验室检查实验室检查 80%80%以上的患者尿蛋白呈非选择性，即尿中以以上的患者尿蛋白呈非选择性，即尿中以分子量较大的蛋白质（如分子量较大的蛋白质（如IgGIgG、C3C3、2 2 巨球蛋白）为主。见多形性红细巨球蛋白）为主。见多形性红细胞尿。常有肾小管功能异常的表现，如肾小管性酸中毒，低分子量蛋白尿、胞尿。常有肾小管功能异常的表现，如肾小管性酸中毒，低分子量蛋白尿、糖尿，尿浓缩稀释功能异常等。常见低蛋白血症和高胆固醇血症。血清糖尿，尿浓缩稀释功能异常等。常见低蛋白血症和高胆固醇血症。血清IgIgG G 降低，补体正常。降低，补体正常。20%20%30%30%的患者循环免疫复合物阳性。的患者循环免疫复合物阳性。 成人原发性局灶节段性肾小球硬化成人原发性局灶节段性肾小球硬化局灶节段性硬化性肾小球肾炎 光镜光镜：局灶节段分布受累节段硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等） 相应肾小管萎缩 肾间质纤维化局灶节段性硬化性肾小球肾炎FSGS 门部型局灶节段性硬化性肾小球肾炎FSGS 周边型局灶节段性硬化性肾小球肾炎 FSGS 顶部型局灶节段性硬化性肾小球肾炎 免疫病理免疫病理： IgM、C3在受累肾小球 节段团块状沉积 电镜电镜： 肾小球上皮细胞足突广泛融合局灶节段性硬化性肾小球肾炎诊断要点诊断要点4 4局灶节段性硬化性肾小球肾炎 确诊有赖于肾活检病理诊断。确诊有赖于肾活检病理诊断。以下几点有助以下几点有助FSGS FSGS 诊断：诊断：早期存在高血压和肾功能损害。起病就存在高血压和肾功能损害，早期存在高血压和肾功能损害。起病就存在高血压和肾功能损害，尤其成年患者更突出；尤其成年患者更突出；镜下血尿发生率高。约镜下血尿发生率高。约2/3 2/3 的的FSGSFSGS患者见镜下血尿；患者见镜下血尿；尿蛋白的选择性差。尽管一些患者早期也可出现选择性蛋白尿，但尿蛋白的选择性差。尽管一些患者早期也可出现选择性蛋白尿，但多数多数FSGS FSGS 患者为非选择性蛋白尿（微小病变患者则以选择性蛋白尿多患者为非选择性蛋白尿（微小病变患者则以选择性蛋白尿多见）；见）；肾小管功能受损。肾小管功能受损。FSGS FSGS 患者尿中患者尿中NAGNAG、视黄醇结合蛋白（、视黄醇结合蛋白（RBPRBP）、）、尿溶菌酶水平升高，尿渗透压降低；尿溶菌酶水平升高，尿渗透压降低；血清血清IgG IgG 水平。血清水平。血清IgGIgG水平明显降低，其下降幅度超过尿中水平明显降低，其下降幅度超过尿中IgG IgG 的丢失量；的丢失量；对激素治疗的反应差。一些对激素治疗的反应差。一些FSGS FSGS 患者早期激素治疗敏感，晚期激患者早期激素治疗敏感，晚期激素治疗抵抗。素治疗抵抗。在确诊为在确诊为FSGS FSGS 后，需排除各种继发性后，需排除各种继发性FSGS FSGS 的可能性。的可能性。成人原发性局灶节段性肾小球硬化成人原发性局灶节段性肾小球硬化局灶节段性硬化性肾小球肾炎治疗方案与原则治疗方案与原则5 局灶节段性硬化性肾小球肾炎 原发性原发性FSGSFSGS的预后与蛋白尿的严重程度及持续时间有关；控制蛋白尿，的预后与蛋白尿的严重程度及持续时间有关；控制蛋白尿，尤其是肾病综合征的尤其是肾病综合征的FSGSFSGS患者控制蛋白尿对预后有重要影响，多数原发性患者控制蛋白尿对预后有重要影响，多数原发性FSGSFSGS患者病程较长，即使完全缓解的患者，其复发率可高达患者病程较长，即使完全缓解的患者，其复发率可高达40%40%；治疗过；治疗过程中需不断权衡激素和免疫抑制治疗的风险和获益。程中需不断权衡激素和免疫抑制治疗的风险和获益。(1). (1). 原发性原发性 FSGS FSGS 的治疗原则是：的治疗原则是： A A 积极对症治疗：包括抗凝、抗血栓形成，降血压，降血脂，降蛋积极对症治疗：包括抗凝、抗血栓形成，降血压，降血脂，降蛋白尿（白尿（ACEI/ARBACEI/ARB），营养的维护与支持疗法；），营养的维护与支持疗法； B B 保护肾功能：防止或延缓肾功能损害，减慢病情进展；保护肾功能：防止或延缓肾功能损害，减慢病情进展； C C 防治并发症：包括感染，血栓栓塞性并发症，水电解质及酸碱代防治并发症：包括感染，血栓栓塞性并发症，水电解质及酸碱代谢异常，药物治疗的不良反应等；谢异常，药物治疗的不良反应等； D D 病情反复发作的肾病综合征患者，可以考虑糖皮质激素和免疫抑病情反复发作的肾病综合征患者，可以考虑糖皮质激素和免疫抑制药物治疗。制药物治疗。成人原发性局灶节段性肾小球硬化成人原发性局灶节段性肾小球硬化局灶节段性硬化性肾小球肾炎 (2). (2). 治疗方案选择：治疗方案选择： A A 初始治疗初始治疗 表现为肾病综合征的表现为肾病综合征的FSGSFSGS患者的初始治疗可使用糖皮质激素和免疫抑患者的初始治疗可使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。首次治疗很重要，其疗效对估计病情、确定长期治疗方案及预制剂治疗。首次治疗很重要，其疗效对估计病情、确定长期治疗方案及预后判断有重要意义。后判断有重要意义。泼尼松泼尼松1mg1mgkgkgd d，晨顿服（最大剂量，晨顿服（最大剂量60mg60mgd d）。初始大剂量糖皮）。初始大剂量糖皮质激素使用至少质激素使用至少8 8周，如能耐受最长可使用至周，如能耐受最长可使用至1616周。达到完全缓解后，糖周。达到完全缓解后，糖皮质激素在皮质激素在6 6个月内缓慢减量。个月内缓慢减量。判定糖皮质激素抵抗的标准是：泼尼松判定糖皮质激素抵抗的标准是：泼尼松1mg/1mg/（kgdkgd）4 4 个月后仍持个月后仍持续存在肾病综合征。初治无效的患者，应予迅速减量，在续存在肾病综合征。初治无效的患者，应予迅速减量，在4 46 6 周内停药。周内停药。FSGS FSGS 首次糖皮质激素治疗无效或复发后再治无效者，预后较差，易首次糖皮质激素治疗无效或复发后再治无效者，预后较差，易进展为慢性肾功能衰竭。进展为慢性肾功能衰竭。使用糖皮质激素有相对禁忌症或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者使用糖皮质激素有相对禁忌症或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松），建议选用（如未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松），建议选用CNICNI。成人原发性局灶节段性肾小球硬化成人原发性局灶节段性肾小球硬化局灶节段性硬化性肾小球肾炎FSGS初始治疗的临床选择-其他免疫抑制剂 成人FSGS患者对持续采用激素方案治疗的耐受性差，但评估非激素免疫抑制方案一线治疗价值的RCTs还较缺乏 有限数据提示，无法耐受大剂量强的松的患者可换用其他免疫抑制剂，单用或联合低剂量强的松 前瞻性观察性研究提示，他克莫司可有效诱导缓解、降低蛋白尿、并且肾毒性更小局灶节段性硬化性肾小球肾炎他克莫司单药治疗成人FSGS显著降低蛋白尿Duncan N,et al. Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 30623067单中心前瞻性观察性研究，共6例肾活检证实的FSGS患者，起病时表现为NS。另外有5例FSGS患者已获得血清白蛋白、24h尿蛋白的缓解但伴有持续恶化的肾功能而从环孢素A改为他克莫司治疗。 他克莫司开始给予2mg口服，每天2次，12h谷浓度维持在47ng/ml。P=0.003P=0.003 患者都获得缓解，血清白蛋白恢复正常，24h尿蛋白显著下降，而肾功能保持稳定局灶节段性硬化性肾小球肾炎 B B 复发患者复发患者 治疗应视复发频率而定。非频繁复发者建议采用初发治疗应视复发频率而定。非频繁复发者建议采用初发FSGSFSGS相同的治疗相同的治疗方案。如果糖皮质激素停药较长时间（方案。如果糖皮质激素停药较长时间（6 6 个月）后复发，给予第二疗程个月）后复发，给予第二疗程的糖皮质激素。而经常复发（的糖皮质激素。而经常复发（6 6 个月中复发次数超过或等于个月中复发次数超过或等于2 2 次，或次，或12 12 个月中复发超过或等于个月中复发超过或等于3 3 次）、糖皮质激素依赖（糖皮质激素减量期间复次）、糖皮质激素依赖（糖皮质激素减量期间复发发2 2 次，或停药次，或停药1 1 个月内复发）、不适用较大剂量糖皮质激素者，最好加个月内复发）、不适用较大剂量糖皮质激素者，最好加用其他免疫抑制剂。用其他免疫抑制剂。 成人原发性局灶节段性肾小球硬化成人原发性局灶节段性肾小球硬化局灶节段性硬化性肾小球肾炎 C C 难治性患者难治性患者 建议小剂量糖皮质激素联合口服或静脉环磷酰胺建议小剂量糖皮质激素联合口服或静脉环磷酰胺200mg200mg，隔日用药，隔日用药，达到累计剂量（达到累计剂量（68g68g）。使用环磷酰胺后复发和希望保留生育能力的患者，）。使用环磷酰胺后复发和希望保留生育能力的患者，建议使用建议使用CNI12CNI12年（他克莫司年（他克莫司0.050.1mg0.050.1mgkg.dkg.d或环孢素或环孢素A 3.05.0mgA 3.05.0mgk kg.dg.d，分，分2 2次口服，间隔次口服，间隔1212小时）。可单用或与激素联合用药。小时）。可单用或与激素联合用药。CNICNI联合小剂量糖皮质激素（联合小剂量糖皮质激素（0.40.5mg0.40.5mgkg.dkg.d）较激素单药治疗更可）较激素单药治疗更可能获得临床缓解。对于糖皮质激素依赖或抵抗患者，能获得临床缓解。对于糖皮质激素依赖或抵抗患者，CNICNI较较CTXCTX可更快达到可更快达到缓解并有可能获得更高的完全缓解率。缓解并有可能获得更高的完全缓解率。他克莫司作为新型的他克莫司作为新型的CNICNI，曾有研究显示与糖皮质激素联合治疗，曾有研究显示与糖皮质激素联合治疗FSGSFSGS的疗效优于环磷酰胺联合糖皮质激素治疗的疗效优于环磷酰胺联合糖皮质激素治疗FSGSFSGS，而不良反应少于后者。而，而不良反应少于后者。而有小规模研究，与环孢素有小规模研究，与环孢素A A对比，其免疫活性更强，起效更快，可有效降对比，其免疫活性更强，起效更快，可有效降低尿蛋白，临床缓解率高，缩短治疗时间，增加治疗信心，减少并发症，低尿蛋白，临床缓解率高，缩短治疗时间，增加治疗信心，减少并发症，改善治疗效果，可有效治疗环孢素抵抗或依赖型改善治疗效果，可有效治疗环孢素抵抗或依赖型FSGSFSGS患者。患者。 成人原发性局灶节段性肾小球硬化成人原发性局灶节段性肾小球硬化局灶节段性硬化性肾小球肾炎激素抵抗型FSGS治疗的临床选择治治疗疗方案方案评评价价CsACsACsACsA可可诱导诱导激素抵抗型激素抵抗型FSGSFSGS患者蛋白尿患者蛋白尿缓缓解，解，约约需要需要3-3-6 6个个月，但停月，但停药药后后复发复发率非常高率非常高不良反不良反应应主要主要为齿龈为齿龈增生、多毛、肝功能增生、多毛、肝功能损损害，最害，最严严重重且限制其且限制其应应用的是用的是肾肾毒性毒性他克莫司他克莫司他克莫司的免疫活性比他克莫司的免疫活性比CsACsA强强约约100100倍倍；具有；具有稳稳定足定足细细胞胞骨架，骨架，减减少蛋白尿少蛋白尿的机制的机制小小规规模模研研究提示，他克莫司可能是究提示，他克莫司可能是CsACsA的替代治的替代治疗疗方案方案 有效降低蛋白尿，有效降低蛋白尿，临临床床缓缓解率高解率高 可有效治可有效治疗疗CsACsA抵抗抵抗/ /依依赖赖型型FSGSFSGS患者患者局灶节段性硬化性肾小球肾炎他克莫司联合激素治疗环孢素A抵抗型或依赖型特发性FSGS降低蛋白尿一项非对照、开放性研究，纳入25例环孢素A抵抗型或依赖型特发性FSGS患者 ，接受他克莫司联合强的松治疗：他克莫司起始剂量0.15mg/kg/d，分2次服用。目标浓度510ng/ml。治疗6个月后，完全缓解的患者按照1mg/周逐渐减量至控制病情。如果蛋白尿复发，再次采用同样治疗方案。若第二治疗阶段蛋白尿部分或完全缓解，他克莫司维持治疗1年蛋白尿水平(g/d)Segarra A,et al. Nephrol Dial Transplant. 2002 Apr;17(4):655-62. 治疗6个月后，68%的患者蛋白尿下降至3.5g/d 治疗12个月后，蛋白尿仍可维持在2.6g/d 局灶节段性硬化性肾小球肾炎他克莫司联合激素治疗环孢素A抵抗型或依赖型特发性FSGS缓解率高一项非对照、开放性研究，纳入25例环孢素A抵抗型或依赖型特发性FSGS患者 ，接受他克莫司联合强的松治疗：他克莫司起始剂量0.15mg/kg/d，分2次服用。目标浓度510ng/ml。治疗6个月后，完全缓解的患者按照1mg/周逐渐减量至控制病情。如果蛋白尿复发，再次采用同样治疗方案。若第二治疗阶段蛋白尿部分或完全缓解，他克莫司维持治疗1年Segarra A,et al. Nephrol Dial Transplant. 2002 Apr;17(4):655-62.缓缓解率（解率（6 6个个月）月）完全完全缓缓解解（%）部分部分缓缓解解（%）平均平均缓缓解解时间时间（d d）CsACsA依依赖赖型型（n=5n=5）1001001121122424CsACsA继发继发抵抗型抵抗型（n=7n=7）42.842.828.528.51121122424CsACsA原原发发抵抗型抵抗型（n=13n=13）15.315.31121122424 他克莫司治疗6个月的总缓解率为48%局灶节段性硬化性肾小球肾炎血清白蛋白(g/dL)月他克莫司联合激素显著降低蛋白尿水平尿蛋白水平(g/d)月他克莫司联合激素显著改善激素抵抗型FSGS蛋白尿和血清白蛋白Li Fan,et al. Int Urol Nephrol. 2012 Jun 9. Epub ahead of print 治疗治疗6个月和个月和12个月后的尿蛋白和血清白蛋白相比基线均显著改善（个月后的尿蛋白和血清白蛋白相比基线均显著改善（P0.001）前瞻性、多中心研究，纳入24例激素抵抗型肾病综合征患者，其中FSGS患者7例，其余为MCD、 MsPGN、IgAN、MPGN。给予他克莫司+强的松治疗：他克莫司：前6个月目标浓度5-10ng/ml，后6个月目标浓度4-6ng/ml局灶节段性硬化性肾小球肾炎他克莫司联合激素治疗激素抵抗型FSGS缓解率高Li Fan,et al. Int Urol Nephrol. 2012 Jun 9. Epub ahead of print前瞻性、多中心研究，纳入24例激素抵抗型肾病综合征患者，其中FSGS患者7例，其余为MCD、 MsPGN、IgAN、MPGN。给予他克莫司+强的松治疗：他克莫司：前6个月目标浓度5-10ng/ml，后6个月目标浓度4-6ng/ml他克莫司治疗12个月的缓解率(%)N=7局灶节段性硬化性肾小球肾炎 D D 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂：受体拮抗剂：在理论上和实践中治疗在理论上和实践中治疗FSGS FSGS 都获得良好的效果，其机制是：都获得良好的效果，其机制是：减缓肾小球硬化的进展速度；减缓肾小球硬化的进展速度；降低发生肾功能不全的危险性，使蛋白尿在降低发生肾功能不全的危险性，使蛋白尿在1 13g/d 3g/d 的患者发生肾的患者发生肾功能不全的危险性（血肌酐值倍增）下降功能不全的危险性（血肌酐值倍增）下降50%50%，蛋白尿超过，蛋白尿超过3g/d 3g/d 者危险者危险性下降性下降65%65%；降低蛋白尿，减少尿蛋白降低蛋白尿，减少尿蛋白45%45%；降低血压，避免高血压带来肾脏进一步损害。降低血压，避免高血压带来肾脏进一步损害。 成人原发性局灶节段性肾小球硬化成人原发性局灶节段性肾小球硬化局灶节段性硬化性肾小球肾炎 E E 降脂治疗：降脂治疗：脂质代谢异常参与本病的发病过程，降脂治疗可干预脂质代谢异常参与本病的发病过程，降脂治疗可干预FSGS FSGS 病程，达病程，达到延缓肾小球硬化和疾病进展之目的。血脂恢复正常也降低冠心病、脑血到延缓肾小球硬化和疾病进展之目的。血脂恢复正常也降低冠心病、脑血管疾病的危险性。管疾病的危险性。F F 抗凝、抗血栓：抗凝、抗血栓：改变肾小球局部高凝状态，可能影响凝血机制介导的肾小球硬化，从改变肾小球局部高凝状态，可能影响凝血机制介导的肾小球硬化，从而减缓本病进展。同时对肾病综合征患者的血栓栓塞性并发症有防治作用。而减缓本病进展。同时对肾病综合征患者的血栓栓塞性并发症有防治作用。成人原发性局灶节段性肾小球硬化成人原发性局灶节段性肾小球硬化局灶节段性硬化性肾小球肾炎 G G 血浆置换和免疫吸附：血浆置换和免疫吸附： 有报道在应用免疫抑制剂的同时，采用血浆置换能有效缓解那些有报道在应用免疫抑制剂的同时，采用血浆置换能有效缓解那些治疗反应差、快速进展至终末期肾功能衰竭、肾移植后复发的青年治疗反应差、快速进展至终末期肾功能衰竭、肾移植后复发的青年FSGS FSGS 患者（可能与循环因子相关）的临床症状。停止血浆置换再次复发者，重患者（可能与循环因子相关）的临床症状。停止血浆置换再次复发者，重复血浆置换治疗仍能使病情改善。复血浆置换治疗仍能使病情改善。 此外，难治性此外，难治性FSGS FSGS 患者亦可采用葡萄球菌蛋白患者亦可采用葡萄球菌蛋白A A 免疫吸附柱进行免疫吸附柱进行免疫吸附治疗。免疫吸附治疗。FSGS FSGS 患者在接受肾移植后短期内即可复发，有人提出患者在接受肾移植后短期内即可复发，有人提出FSGFSGS S 的复发率高达的复发率高达 50 50100 % 100 % ，甚至在移植后即刻疾病就可复发。，甚至在移植后即刻疾病就可复发。FSGS FSGS 的的复发可能与体内循环因子相关。复发可能与体内循环因子相关。成人原发性局灶节段性肾小球硬化成人原发性局灶节段性肾小球硬化局灶节段性硬化性肾小球肾炎总结 FSGSFSGS患者患者应应重重视视蛋白尿的控制蛋白尿的控制以改善以改善预预后，后，并权并权衡各治衡各治疗疗方案方案长长期期应应用的利弊用的利弊 伴伴NSNS的特的特发发性性FSGSFSGS应应使用糖皮使用糖皮质质激素和免疫抑制激素和免疫抑制剂剂治治疗疗 激素不耐受或禁忌、激素抵抗型激素不耐受或禁忌、激素抵抗型FSGSFSGS患者建患者建议议CNICNI治治疗疗 新型免疫抑制新型免疫抑制剂剂他克莫司具有良好的他克莫司具有良好的应应用前景：用前景： 免疫抑制效果强免疫抑制效果强并并具有具有足足细细胞保胞保护护作用作用 临临床床研研究提示，他克莫司有效究提示，他克莫司有效降低蛋白尿降低蛋白尿，临临床床缓缓解率解率高高 可有效可有效避免避免激素相激素相关关不良反不良反应应局灶节段性硬化性肾小球肾炎谢谢 谢谢 局灶节段性硬化性肾小球肾炎33此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！