外科学课件：颈部疾病

甲状腺解剖特点甲状腺解剖特点1 位于第位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有，外科）叶组成，两层被膜（固有，外科）2 重约重约20-30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动3 血流丰富：上血流丰富：上A（颈外（颈外A）；下）；下A（锁骨下（锁骨下A甲状颈干）甲状颈干） 上上V、中、中V（颈内（颈内V ）；下）；下V（无名（无名V）4 淋巴：沿颈内淋巴：沿颈内V颈深淋巴结颈深淋巴结 5 邻近结构邻近结构 神经：神经： 喉返喉返N：声带运动：声带运动 喉上喉上N：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张 甲状旁腺：与喉返神经关系密切（术中易损伤）。甲状旁腺：与喉返神经关系密切（术中易损伤）。 甲状腺疾病（甲状腺疾病（Thyroid Disease ）甲状腺解剖特点甲状腺解剖特点甲状腺解剖特点甲状腺解剖特点甲状腺解剖特点甲状腺解剖特点甲状腺生理概要甲状腺生理概要1 合成合成T4（90）T3（10），结合甲状腺球蛋白），结合甲状腺球蛋白2 T4、T3作用：耗氧、产热作用：耗氧、产热 蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解 促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）促进生长发育和组织分化（脑、骨骼） 3 生理调节：生理调节： 下丘脑（下丘脑（TRH）垂体（垂体（TSH） 甲状腺（甲状腺（T3、T4）轴）轴 甲状腺内：高碘甲状腺内：高碘甲状腺摄碘甲状腺摄碘，T3、T4合成合成 甲状腺摄碘甲状腺摄碘，T3 、T4合成合成 负反馈：甲状腺素需要量负反馈：甲状腺素需要量（活动，妊娠，生长发育，寒冷）（活动，妊娠，生长发育，寒冷） 甲状腺素合成障碍甲状腺素合成障碍 缺碘缺碘病病 因因 1 摄入碘缺乏：地方性摄入碘缺乏：地方性 2 甲状腺激素需要量增加：生理甲状腺激素需要量增加：生理性性 3 甲状腺激素生物合成和分泌障甲状腺激素生物合成和分泌障碍碍病因分类病因分类 1 地方性地方性endemicity 2 生理性生理性physiogenic 3 先天性先天性congenital单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）发病机理发病机理 pathogenesy 1 地方性：缺碘地方性：缺碘 T3、T4合成合成TSH 甲状腺增生、甲状腺增生、 T3、T4 2 3 生理性：生理性： T3、T4合成相对合成相对 TSH 4 先天性：先天性： T3、T4合成合成 TSH 单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ） 病理生理病理生理 Pathophysiology 甲状腺增生甲状腺增生 结节形成结节形成自主功能形成（继发性甲亢）自主功能形成（继发性甲亢）癌变癌变单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）临床表现临床表现 1 甲状腺肿大：弥漫性甲状腺肿大：弥漫性diffuse结节性结节性nodular 2 压迫症状：气道、食道、血管、神经压迫症状：气道、食道、血管、神经 3 继发甲亢：继发甲亢： Plummer病病 4 恶变：发生率恶变：发生率417%预防预防 去除病因：加碘盐去除病因：加碘盐单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）治疗原则治疗原则 1 生理性生理性：不须特殊治疗，海带、紫：不须特殊治疗，海带、紫菜、虾米、海蜇等菜、虾米、海蜇等 2 地方性地方性和散发性和散发性： 补碘：适于地方性补碘：适于地方性 TSH抑制治疗：抑制治疗： 手术治疗手术治疗手术适应证手术适应证1 巨大甲状腺肿影响外巨大甲状腺肿影响外观及生活观及生活 2 出现压迫症状：气管、出现压迫症状：气管、食管、血管、神经食管、血管、神经3 胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿4 继发甲亢继发甲亢5 可疑恶变可疑恶变 单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）手术方式手术方式 甲状腺次全切除甲状腺次全切除 甲状腺大部切除甲状腺大部切除术后治疗术后治疗 甲状腺素：防止复甲状腺素：防止复发发病因分型病因分型1 原发性甲亢：原发性甲亢：Graves病，突眼性甲状腺肿病，突眼性甲状腺肿exophthalmic goiter、毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿2 继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病病3 高功能腺瘤高功能腺瘤hyperactive adenoma甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗病因病因原发性甲亢：原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在患者血液中存在TSH类似物质，为类似物质，为Ig G。 长效甲状腺刺激物（长效甲状腺刺激物（Long-acting thyroid stimulator LATS） 甲状腺刺激免疫球蛋白（甲状腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulating Immunoglobulin TIS） TSH受体的抗体（受体的抗体（TRAb）：与）：与TSHR结合，抑制结合，抑制TSH TMAb,TGAb继发性甲亢：自主功能继发性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗临床表现临床表现1 甲状腺肿甲状腺肿2 高代谢症候群：烦躁高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率欲亢进消瘦、心率、脉压脉压3 突眼突眼protruding eyes甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗实验室检查实验室检查1 BMR测定：脉率测定：脉率 脉压差脉压差111 正常正常10%， 2030%轻度，轻度， 3060%中度，中度， 60%以上重度以上重度2 摄摄131I 率测定：率测定：，2 h25%， 24 h50%3 血清血清T3、T4测定：测定： 甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗外科治疗指征外科治疗指征 1 继发甲亢或高功能腺瘤继发甲亢或高功能腺瘤2 中度以上原发甲亢中度以上原发甲亢3 压迫症状压迫症状4 内科或内科或131I治疗后复发治疗后复发早、中期妊娠有上述表现早、中期妊娠有上述表现者者 禁忌证禁忌证1 青少年甲亢青少年甲亢2 轻度甲亢轻度甲亢3 老年人或严重器质老年人或严重器质性疾患者性疾患者甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗术前准备术前准备1 一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄2 术前检查：术前检查：X线线心脏检查心脏检查喉镜检查喉镜检查BMR测定测定3 药物准备：降低药物准备：降低BMR先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周周单用碘剂单用碘剂23周控制甲亢，若无效加用硫周控制甲亢，若无效加用硫脲类脲类单用心得安，或联合碘剂单用心得安，或联合碘剂甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗硫脲类：抑制硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生合成，抑制自身抗体产生 缺点：使甲状腺充血缺点：使甲状腺充血碘碘 剂：抑制蛋白水解酶剂：抑制蛋白水解酶抑制抑制T3、T4释放释放 减少甲状腺充血减少甲状腺充血 用法：复方碘化钾剂液用法：复方碘化钾剂液3滴滴Tid 16滴滴Tid 时间不能过长，时间不能过长，3周周心得安：控制甲亢症状，心得安：控制甲亢症状，2060 mg Q6h甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗手术及术后注意事项手术及术后注意事项麻麻 醉：全麻醉：全麻处理上血管：紧贴上极处理上血管：紧贴上极处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎扎 保留腺体背面保留腺体背面手手 术术 方方 式：双叶甲状腺次全切除术：切除式：双叶甲状腺次全切除术：切除8090，每，每叶留叶留 34g 一叶甲状腺全切一叶甲状腺全切+对侧次全切除对侧次全切除 甲状腺全切除：防止复发或恶变甲状腺全切除：防止复发或恶变术术 后：继用碘剂后：继用碘剂10滴滴Tid一周或一周或16滴滴Tid递减递减 甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗术后并发症术后并发症1 、术后呼吸困难和窒息、术后呼吸困难和窒息asphyxia原原 因：因： 血肿压迫血肿压迫 喉头水肿喉头水肿 气管塌陷气管塌陷 双侧喉返神经损伤双侧喉返神经损伤临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处处 理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开预预 防：术中完善止血，术后常规于床旁备气管切开包防：术中完善止血，术后常规于床旁备气管切开包甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗术后并发症术后并发症2 、喉返神经损伤、喉返神经损伤Recurrent laryneal nerve damage 0.5. 原原发性和继发性；永久性和一过性发性和继发性；永久性和一过性原原 因：因：切断、缝扎、钳夹、牵拉切断、缝扎、钳夹、牵拉 血肿压迫血肿压迫 疤痕牵拉疤痕牵拉部部 位：入喉处，下位：入喉处，下A交叉处，下极处交叉处，下极处临床表现：声嘶，呼吸困难临床表现：声嘶，呼吸困难处处 理：无特殊，理：无特殊，6月后健侧代偿月后健侧代偿预预 防：保留腺体背面，处理下防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露时，处理下极时，全长暴露甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗术后并发症术后并发症3 、喉上神经、喉上神经superior laryngeal nerve损伤损伤 原发性和继发原发性和继发性；永久性和一过性性；永久性和一过性原原 因：处理上血管时未紧贴上极因：处理上血管时未紧贴上极 集束结扎集束结扎临床表现：呛咳临床表现：呛咳bucking（内支损伤），音调低（内支损伤），音调低turn down（外支损伤）（外支损伤）处处 理：无特殊，理：无特殊，6月后健侧代偿月后健侧代偿预预 防：紧贴上极，分别结扎防：紧贴上极，分别结扎甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗术后并发症术后并发症4 、手足抽搐、手足抽搐tetania 永久性和一过性永久性和一过性原原 因：误切因：误切 血供破坏血供破坏临床表现：术后临床表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，23周后代偿；血钙周后代偿；血钙处处 理：补钙，理：补钙，vit D3，双氢速固醇，异体移植，双氢速固醇，异体移植预预 防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植植甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗术后并发症术后并发症5 、甲状腺危像、甲状腺危像原原 因：术前准备不足，手术应激因：术前准备不足，手术应激临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克治治 疗：肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安疗：肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安 碘剂碘剂 皮质激素皮质激素cortical hormone 镇静剂镇静剂sedative 降温降温hypothermia 支持支持 洋地黄洋地黄甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗又又 名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎病病 因因 病毒病毒感染感染,常常发生于病毒性上呼吸道感染之后，发生于病毒性上呼吸道感染之后，是颈部肿块和甲状腺疼痛的常见原因，本病多见于是颈部肿块和甲状腺疼痛的常见原因，本病多见于30-40岁女性岁女性临床表现临床表现 1 、甲状腺肿、甲状腺肿 2 、疼痛、疼痛 3 、吞咽困难、吞咽困难病病 程程 3个月，分个月，分4期：期： 1 、甲亢期、甲亢期 2 、甲状腺功能正常期、甲状腺功能正常期 3 、甲减期、甲减期 4 、甲状腺功能恢复期、甲状腺功能恢复期亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎（thyroiditis）诊诊 断断 1、 病前病前12周有上感史周有上感史 2、 病后病后1周内周内BMR、摄、摄131I 率率，呈分离现象，呈分离现象 3、 吞咽困难吞咽困难治治 疗疗 1 、强的松治疗、强的松治疗12月月 2 、甲状腺素：替代治疗和抑制治疗、甲状腺素：替代治疗和抑制治疗 3、停药后复发，可给予放射治疗。抗生素治疗无效。停药后复发，可给予放射治疗。抗生素治疗无效。亚急性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎（thyroiditis）又又 名名 桥本（桥本（Hashimoto）甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最）甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因常见的原因病病 因因 自身免疫性疾病自身免疫性疾病，是甲状腺肿合并甲状腺低功的最是甲状腺肿合并甲状腺低功的最常见原因常见原因临床表现临床表现 1 、无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质、无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质 硬，后期纤维化，形成结节硬，后期纤维化，形成结节 2 、甲减（早期甲亢，后期甲减）、甲减（早期甲亢，后期甲减） 3、压迫症状、压迫症状慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊诊 断断 1 无痛性甲状腺肿无痛性甲状腺肿 2 BMR 3 摄摄131I 率率 4 自身抗体：自身抗体：TMAb、TGAb、TPO治治 疗疗 1 内科治疗：甲状腺素（抑制内科治疗：甲状腺素（抑制替代）替代） 2 手术：有压迫症状或可疑恶变手术：有压迫症状或可疑恶变慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤分类：滤泡状腺瘤 乳头状囊性腺瘤临床表现：颈部圆形或者椭圆形结节诊断：超声检查并发症：继发甲亢（20%）恶变（10%）治疗：手术治疗，切除范围包括瘤体及其周围1cm正常腺体，并送术中冰冻病理检查甲状腺癌甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的0.2%（男）-1%（女）病因不明除髓样癌外，起源于滤泡上皮细胞 甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）原发细胞原发细胞病理类型病理类型发生频度发生频度滤泡上皮滤泡上皮乳头状癌乳头状癌滤泡状癌滤泡状癌未分化癌未分化癌60%-70%60%-70%13%-20%13%-20%10%-15%10%-15%滤泡旁细胞滤泡旁细胞髓样癌髓样癌5%-10%5%-10%甲状腺癌病理分型乳头状癌 60%成人甲状腺癌和和儿童全部甲状腺癌，常见于30-45岁女性，恶性程度低，80%中心性，多为单发病灶，无包膜，较早出现淋巴结转移，有时病灶微小（1cm)不易发现，预后较好甲状腺癌病理分型滤泡状腺癌 20%，常见于50岁，生长快，中度恶性，病灶多为单发，有包膜，但不完整，有癌细胞侵润，手术时约有15%患者已有血行转移，颈淋巴结转移较少甲状腺癌病理分型未分化癌 约占15%（10%），按其细胞形态可分为小细胞和巨细胞两型，多见于70岁老年人，发展迅速，恶性程度甚高，很早转移淋巴结，也经血行转移至骨骼和肺，预后很差甲状腺癌病理分型髓样癌 约占7%（5%），细胞排列成巢状、带状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样物沉着，来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞），分泌大量降钙素。组织学上虽呈未分化状态，但其生物学特性与未分化癌不同，恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移，晚期可有血行转移甲状腺癌临床表现甲状腺结节明显增大质地变硬腺体在吞咽时的上下移动性减少第一节第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺癌临床表现侵润及压迫症状神经：喉返神经、交感神经、颈丛神经食管、气管呼吸、吞咽困难淋巴及远隔转移颈部包块，相关转移部位的表现第一节第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺癌临床表现髓样癌：5%-10%有家族史（常染色体显性遗传），双侧肿瘤，肿瘤产生5-羟色胺和降钙素，表现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低的症状，血清降钙素多增高甲状腺癌诊断约80%甲状腺癌为分化较好的腺癌，早期予以手术治疗，5年生存率高达75%以上，所以早期诊断很重要甲状腺癌诊断病史注意的高危因素地方性甲状腺肿非流行地区的儿童甲状腺结节成年男性甲状腺内的单发结节多年存在的甲状腺结节，短期明显增大儿童期曾接受颈部发射治疗者甲状腺癌诊断体检：甲状腺多发结节多为良性，孤立结节中4%-5%为恶性超声检查甲状腺单发结节常规行核素扫描，如为冷结节，则10%-20%可能为癌肿其他：包括CT、MRI，主要用于甲状腺癌转移的发现、定位和诊断甲状腺癌诊断针吸细胞学检查操作正确，诊断正确率可达80%金标准：病理检查甲状腺癌鉴别诊断亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎乳突状囊性腺瘤临床分期临床分期 分期44岁45岁M0T1N0M0M1T23N0M0T4N0M0，N1M0M1甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）治治 疗疗分化型甲癌：分化型甲癌： 1 、手术治疗（甲状腺切除范围）、手术治疗（甲状腺切除范围） 低危组，行低危组，行患侧腺叶切除患侧腺叶切除+峡部切除峡部切除 高危组，行高危组，行患侧腺叶切除患侧腺叶切除+对侧次全切除对侧次全切除 腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌癌 腺叶切除腺叶切除+峡部切除：峡部切除：T1.5 cm，且局限于一叶，且局限于一叶 近全切除：近全切除： T1.5 cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者 全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移移 甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）分化型甲癌分化型甲癌 1 、手术治疗（手术治疗（淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清扫巴结清扫 未发现淋巴结肿大：不作清扫未发现淋巴结肿大：不作清扫 淋巴结肿大，快速切片证实为转移：淋巴结肿大，快速切片证实为转移： 低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫 高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）分化型甲癌分化型甲癌 2 、术后、术后TSH抑制治疗：抑制治疗：L-T4 3 、 131I 治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者 4 、外放射治疗：局部残留者、外放射治疗：局部残留者甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）髓样癌髓样癌 1 、甲状腺切除范围、甲状腺切除范围散发性：散发性： 全切除，或腺叶切除对侧次全切除（理论依据：全切除，或腺叶切除对侧次全切除（理论依据：530双侧性）双侧性）家族性：全切除（双侧性）家族性：全切除（双侧性） 2 、淋巴结清扫、淋巴结清扫散发性：散发性： 发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（清扫（5060淋巴结阳性）淋巴结阳性）家族性：双侧清扫（易双侧转移）家族性：双侧清扫（易双侧转移） 3 、局部残留：、局部残留：131I治疗（治疗（Ca细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）对周围肿瘤组织间接杀伤作用） 4 、化疗、放疗、化疗、放疗、TSH抑制治疗无效抑制治疗无效未分化癌未分化癌 1 、外放疗化疗、外放疗化疗TSH抑制治疗抑制治疗 2 、不手术，、不手术，131I 无效无效甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）手术方式手术方式 甲状腺峡部及腺叶切除：甲状腺峡部及腺叶切除：适用于肿瘤直径适用于肿瘤直径2.02.0cm并并局限叶内。局限叶内。 甲状腺全切除甲状腺全切除：双叶、未分化癌和远处转移，：双叶、未分化癌和远处转移，适用于肿瘤直径适用于肿瘤直径2.0cm。主张全甲状腺切除主张全甲状腺切除 理论依据理论依据 多中心病灶学说。多中心病灶学说。 避免复发后二次手术。避免复发后二次手术。反对全甲状腺切除反对全甲状腺切除 理论依据理论依据 多中心病灶为多中心病灶为30%30%左右。左右。 一侧腺叶切除后对侧复发不足一侧腺叶切除后对侧复发不足6%6%。 甲状腺旁腺功能低下。甲状腺旁腺功能低下。 喉返神经损伤。喉返神经损伤。 影响儿童及青少年的发育。影响儿童及青少年的发育。 甲状腺叶切除的要甲状腺叶切除的要求求 术前正确评估。术前正确评估。 术中冰冻检查。术中冰冻检查。开放甲状腺手术开放甲状腺手术腔镜下甲状腺手术腔镜下甲状腺手术甲状腺癌治疗内分泌治疗 替代疗法通过抑制TSH，抑制肿瘤生长甲状腺癌治疗放射性核素治疗 应用131碘适用于45以上病人、多发病灶、局部侵袭性肿瘤及存在远隔转移者乳头状腺癌滤泡状腺癌甲状腺癌治疗放射外照射治疗主要用于未分化癌甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma） 临 床 特 点 转 移 倾 向 分类 比例 好发年龄 病灶 生长速度 淋巴 血行 治疗后 10 年生存率 乳头状癌 成人 60%，儿童全部 3045 双侧 + 少见 80%-90% 滤泡状癌 20% 50 缓 慢 + + 45%-80% 髓样癌 7% 3540 双侧 较缓慢 + + 80%：散发7692%： 家族 未分化癌 15% 70 迅速 + + 0 1 病病 史史儿童甲状腺结节儿童甲状腺结节50恶性恶性年轻男性单个结节年轻男性单个结节短期内生长迅速短期内生长迅速儿童期曾接受头颈部放疗者儿童期曾接受头颈部放疗者家族性家族性有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者 甲状腺结节甲状腺结节Thyroid nodule2 体体 检：单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平检：单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平 同侧颈淋巴结肿大同侧颈淋巴结肿大3 核素扫描：冷结节提示核素扫描：冷结节提示4 B 超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差5 FNAC ：很有效，为治疗提供依据：很有效，为治疗提供依据 甲状腺结节甲状腺结节Thyroid nodule 6 处处 理理甲状腺结节甲状腺结节Thyroid nodule三高一低：高血钙、高尿钙、高三高一低：高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷和低血磷腺瘤腺瘤86，增生，增生12，癌，癌12肾型、骨型肾型、骨型定位诊断：定位诊断：99mTcMIBI扫描扫描手术：腺瘤切除，手术：腺瘤切除，31/2切除切除术后补钙术后补钙原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进Primary hyperparathyroidism第三节 颈淋巴结结核多见于儿童和青年人多经龋齿、扁桃体侵入5%继发于肺和支气管结核病变临床表现颈部一侧或两侧多个大小不等的肿大淋巴结，初期可推动，后期融合成团不易推动，逐渐出现坏死中心液化，形成寒性脓肿，破溃形成经久不愈的窦道少数病人有结核的全身表现诊断结合病史局部及全身表现活检病理治疗休息，加强营养药物治疗：抗结核治疗局部治疗少数可推动淋巴结手术切除寒性脓肿为破溃，穿刺并异烟肼冲洗溃疡及破溃，行刮除术，切口不作缝合合并化脓感染，行引流术，二期刮除术颈前正中区：甲状腺、甲状舌管囊肿颈侧区：胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管囊肿、颈动脉体瘤甲状舌管囊肿thyroglossal cys：颈中线，舌骨下方，球型肿块，随吞咽、伸舌上下运动颈部肿块颈部肿块mass of neck