医学影像学：呼吸系统CT诊断（总论）

呼吸系统呼吸系统CTCT诊断诊断（总论）（总论）一、检查方法一、检查方法二二、正常、正常CT表现表现三三、异常、异常CT表现表现 四四、观察、分析和诊断、观察、分析和诊断 五五、临床应用、临床应用 一、一、CT检查方法检查方法优点：优点：密度分辨力高、无重叠密度分辨力高、无重叠 1、普通扫描（平扫）、普通扫描（平扫） 2、增强扫描、增强扫描 3、高分辨力、高分辨力CT 层厚层厚1-2mm、高分辨重、高分辨重 建；观察细微病变、支扩等建；观察细微病变、支扩等 (图图) 4、多层面、多层面CT扫描扫描 4、8、16、32、40层层 5、靶扫描、靶扫描 6、动态扫描、动态扫描 对感兴趣区多次快速扫描对感兴趣区多次快速扫描 获取感兴趣区的获取感兴趣区的 时间密度曲线时间密度曲线 7、CT灌注成像灌注成像高分辨率高分辨率CT重建重建胸片与CT（MPR比较） 一一、正常、正常CT表现表现（一）胸壁（一）胸壁 纵隔窗纵隔窗(W 300 C 40)1、肌肉：、肌肉： 胸大肌：胸大肌：为前胸壁最厚的肌肉；为前胸壁最厚的肌肉； 乳房：乳房：CT见乳房内见乳房内腺体组织腺体组织呈树枝状或呈树枝状或 珊瑚状致密影，腺体之间及其周围为低珊瑚状致密影，腺体之间及其周围为低 密度密度脂肪影脂肪影； 胸小肌：胸小肌：较薄，位于胸大肌后上方。较薄，位于胸大肌后上方。 背阔肌、斜方肌、大小菱形肌：背阔肌、斜方肌、大小菱形肌： 2、骨骼：、骨骼： 胸骨柄：胸骨柄：可分骨皮质和骨松质。可分骨皮质和骨松质。 胸椎：胸椎：CT可分辨椎体、椎板、椎弓、椎可分辨椎体、椎板、椎弓、椎 管管 、 横突、棘突、小关节、韧带横突、棘突、小关节、韧带 小关节：小关节：椎间盘平面，可见椎间孔椎间盘平面，可见椎间孔 肋骨：肋骨：由后上向前下斜行。由后上向前下斜行。 肋软骨钙化：肋软骨钙化：突向肺野内，不误肺病灶突向肺野内，不误肺病灶 螺旋螺旋CT三维重建三维重建可立体显示胸部骨骼，可立体显示胸部骨骼， 且且 可从任意方向观察。可从任意方向观察。 胸壁正常CT表现（二）纵隔（二）纵隔 CT：密度分辨率密度分辨率明显高于明显高于X线，显示纵线，显示纵 隔内结构上明显优于隔内结构上明显优于X线。线。 前纵隔：前纵隔：主要有胸腺组织、淋巴组织、主要有胸腺组织、淋巴组织、 脂肪组织和结缔组织。脂肪组织和结缔组织。 中纵隔：中纵隔：结构最多，气管与支气管、大结构最多，气管与支气管、大 血管及其分支、膈神经及喉返神经；血管及其分支、膈神经及喉返神经； 后纵隔：后纵隔：食管、降主动脉、胸导管、奇食管、降主动脉、胸导管、奇 静脉、半奇静脉及淋巴结。静脉、半奇静脉及淋巴结。 CT 上可大致区分心脏的各房室。上可大致区分心脏的各房室。 左心房：左心房：居脊柱正前方，位于心脏居脊柱正前方，位于心脏的后上部的后上部 右心房：右心房：居右前，居右前， 右心室：右心室：居前下，居前下， 左心室：左心室：居前下偏左。居前下偏左。 右心膈角：右心膈角：可见三角形脂肪密度影，可见三角形脂肪密度影，常对称性出现，为心包外脂肪垫。常对称性出现，为心包外脂肪垫。 正常纵隔CT表现正常纵隔CT表现正常纵隔CT表现纵隔内其他结构纵隔内其他结构 1、胸腺、胸腺 上纵隔血管前间隙。分左右两叶，上纵隔血管前间隙。分左右两叶，形状似形状似箭头箭头，尖端指向胸骨，尖端指向胸骨，10岁以下儿童胸岁以下儿童胸腺外缘常隆起，腺外缘常隆起，10岁以上外缘常凹陷。岁以上外缘常凹陷。2030岁岁胸腺密度略低于肌肉，外缘平直或凹陷。胸腺密度略低于肌肉，外缘平直或凹陷。3040岁胸腺密度明显下降。岁胸腺密度明显下降。 2、淋巴结、淋巴结 (相对相对) 正常：正常：直径多小于直径多小于10mm 临界：临界： 1114mm 病理性：病理性：等于或大于等于或大于15mm 恶性或转移性：恶性或转移性：直径等于或大于直径等于或大于20mm (三三) 气管与支气管气管与支气管 气管壁：气管壁：由马蹄形由马蹄形软骨环软骨环与后部的与后部的厚纤厚纤 维膜维膜围成。多呈圆形或椭圆形。围成。多呈圆形或椭圆形。 右右B短而粗，短而粗，左左B细而长。细而长。段段B是是CT图像图像上确定上确定段及亚段段及亚段的主要依据。其的主要依据。其CT表现与管表现与管径大小、走行方向有关。垂直时显示为径大小、走行方向有关。垂直时显示为横断横断面面，平行时为，平行时为纵断面纵断面，斜行时则为卵圆形断，斜行时则为卵圆形断面，薄层可显示亚段面，薄层可显示亚段B。高分辨率薄层高分辨率薄层检查，检查，可以显示次级肺小叶的终末细可以显示次级肺小叶的终末细B 。气管支气管CT三维重建（四）肺门（四）肺门 肺窗显示肺窗显示 右肺门右肺门 右肺动脉右肺动脉在纵隔内分上、下肺在纵隔内分上、下肺A，上肺上肺A常很快分为分别伴行于右上叶的尖、后、常很快分为分别伴行于右上叶的尖、后、前段前段B。下肺下肺A在中间段在中间段B前外侧下行中分为前外侧下行中分为24支支基底基底A。右肺。右肺V为两支为两支V干，右上及右中干，右上及右中的的右上肺右上肺V干干和引流右下叶的和引流右下叶的右下肺右下肺V干干 左肺门左肺门 左上肺左上肺A分尖后段分尖后段A和前段和前段A。左肺左肺A跨过跨过左主左主B后后即延续为即延续为左下肺左下肺A；左肺左肺V也为两支也为两支V干，左上肺及左下肺干，左上肺及左下肺V干。干。 （五）胸膜（五）胸膜 叶间裂：叶间裂：CT上上肺叶肺叶划分标志，即无肺纹划分标志，即无肺纹理的理的“透亮带透亮带”或高密度的或高密度的“线状影线状影” 。斜斜裂裂从后上向前下走行，左肺斜裂先出现，多从后上向前下走行，左肺斜裂先出现，多见于主见于主A弓或稍上方层面。弓或稍上方层面。水平裂水平裂如与如与X线束线束平行，仅表现为三角形无平行，仅表现为三角形无肺纹理肺纹理或或少肺纹理少肺纹理区域，在薄层检查时，水平裂也可常表现为区域，在薄层检查时，水平裂也可常表现为高密度的线状影，高密度的线状影，奇奇V裂裂（P 118）为先天发）为先天发育变异，在椎体外侧与右无名育变异，在椎体外侧与右无名V间可见前后走间可见前后走行的弧线，凸面向外行的弧线，凸面向外奇奇V弓。弓。 肺高分辨率肺高分辨率CT三维重建三维重建叶间胸膜叶间胸膜叶间裂叶间裂（无肺纹理的“透亮带”）（六）肺段（六）肺段 肺段肺段位置依据位置依据段段B及伴随血管位置来推及伴随血管位置来推测。测。段段B及伴随的及伴随的肺段肺段A位于位于肺段中心肺段中心，而，而肺肺裂裂和和肺段肺段V主支主支则位于相邻则位于相邻肺段间肺段间，构成，构成肺段肺段边缘边缘。HCT可清楚显示段或亚段可清楚显示段或亚段B； 肺小叶（次级）肺小叶（次级）：解剖单位又是功能：解剖单位又是功能单位。肺小叶由单位。肺小叶由小叶核心、小叶实质和小叶小叶核心、小叶实质和小叶间隔间隔组成；组成；小叶核心小叶核心主要是主要是小叶肺小叶肺A和细和细B（径约径约1mm），其外围结构为小叶实质，主，其外围结构为小叶实质，主要为初级肺小叶亦即要为初级肺小叶亦即肺腺泡结构肺腺泡结构。 段B及伴随血管是肺段肺段定位的标志 肺小叶（次级）肺小叶（次级） 由由35支终末细支终末细B所属的肺组织（腺泡）组成，具有纤维所属的肺组织（腺泡）组成，具有纤维间隔（小叶间隔）的最小肺结构间隔（小叶间隔）的最小肺结构 （1）小叶中心结构：）小叶中心结构：小叶中心细小叶中心细B、小叶小叶A； （2）小叶实质：）小叶实质：小叶中心结构与小小叶中心结构与小叶间隔之间：包含叶间隔之间：包含呼吸细支气管、肺泡呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡等。管、肺泡囊、肺泡等。 （3）腺泡腺泡：为一个终末细支气管以远的肺：为一个终末细支气管以远的肺组织。组织。 （4）初级肺小叶初级肺小叶：一个肺泡管以远的肺组：一个肺泡管以远的肺组织，一个腺泡约有织，一个腺泡约有10个初级肺小叶。个初级肺小叶。 HCT可见小叶中心可见小叶中心A（逗点状或人字形），（逗点状或人字形），正常小叶间隔正常小叶间隔CT不能显示不能显示 肺小叶肺小叶腺泡腺泡 (35个个)初级肺小叶（初级肺小叶（10个）个） 次级肺小叶示意图（七）膈（七）膈 膈膈为圆顶状的肌性结构，通常右膈高于为圆顶状的肌性结构，通常右膈高于左膈，同侧膈为内高外低，前高后低，右膈的左膈，同侧膈为内高外低，前高后低，右膈的前内侧前内侧部先出现。膈后下部形成两侧部先出现。膈后下部形成两侧膈脚膈脚。右。右侧附着于腰侧附着于腰13椎体的前外侧，左侧附着于腰椎体的前外侧，左侧附着于腰12椎体的前外侧，与脊柱之间有椎前和椎旁脂肪椎体的前外侧，与脊柱之间有椎前和椎旁脂肪 膈膈 脚脚（一）肺（一）肺 1、实变、实变 以以渗出为主渗出为主的急性实变的急性实变: CT上上均匀性高密度影，边缘不清楚均匀性高密度影，边缘不清楚 。磨玻璃样影。磨玻璃样影 实变实变 增殖增殖性病变（肉芽组织）性病变（肉芽组织） 2、纤维化、纤维化 局限性多见于肺实质破坏后局限性多见于肺实质破坏后的机体修复过程，肺炎的后果和愈合表现。的机体修复过程，肺炎的后果和愈合表现。 3、钙化、钙化 钙化的密度似骨骼密度，钙化的密度似骨骼密度，CT值值可达可达100HU以上，肺窗上无法识别钙化影以上，肺窗上无法识别钙化影 4、肿块、肿块 CT对肿块部位、形态、内部结对肿块部位、形态、内部结构、边缘及肿块对周围影响明显优于构、边缘及肿块对周围影响明显优于X线线 肿块的定性肿块的定性* （1）部位：）部位：结核瘤结核瘤 上叶尖后段等上叶尖后段等 （2）形态：）形态：分叶征分叶征 肺癌，无特异性肺癌，无特异性 （3）内部结构：）内部结构：瘤内见瘤内见13mm的低密度影，的低密度影，称为称为空泡征空泡征，多见于肺癌。，多见于肺癌。 （4）边缘：良性）边缘：良性生长慢，边缘光整；生长慢，边缘光整；恶性恶性瘤多呈浸润生长，瘤多呈浸润生长，棘状突起、毛刺征棘状突起、毛刺征 （5）邻近结构的改变：结核性）邻近结构的改变：结核性 小结节、小结节、片状片状卫星病灶卫星病灶及厚壁的引流支气管。及厚壁的引流支气管。 （6）强化：）强化：结核瘤的周边环形强化。结核瘤的周边环形强化。 5、空洞与空腔：、空洞与空腔： 定义？定义？ 炎性和癌性；厚壁和薄壁：炎性和癌性；厚壁和薄壁： （1）部位：）部位：癌性：上叶前段及下叶较多。癌性：上叶前段及下叶较多。 （2）大小：）大小：3cm多肿瘤多肿瘤 （3）洞壁厚薄：）洞壁厚薄：薄壁、内壁光滑，厚薄一薄壁、内壁光滑，厚薄一致多为致多为结核结核。壁厚。壁厚 15mm恶性恶性 （4）内容：）内容：偏心空洞与壁间形成半月形空偏心空洞与壁间形成半月形空气影，称气影，称空气半月征，曲菌球空气半月征，曲菌球特征性。特征性。 （5）周围结构改变：）周围结构改变：壁薄（壁薄（1mm）而均、腔内）而均、腔内多无液、周围无实变，见先天性肺囊肿。多无液、周围无实变，见先天性肺囊肿。 6、肺气肿：终末细、肺气肿：终末细B以远部（呼吸细以远部（呼吸细B、肺泡管、肺泡囊及肺泡）肺泡扩大或伴破坏。肺泡管、肺泡囊及肺泡）肺泡扩大或伴破坏。 （1）慢阻肺：）慢阻肺：慢支等；慢支等；CT：肺纹理减少、肺纹理减少、截断、闭塞；肺透光度截断、闭塞；肺透光度 、肺大泡影、肺大泡影 （2）局限性阻肺）局限性阻肺: B异物、狭窄，早期肺癌。异物、狭窄，早期肺癌。阻塞部位多见于叶、段阻塞部位多见于叶、段B。局部肺透亮度。局部肺透亮度 ，肺纹稀少，纵隔可移位。肺纹稀少，纵隔可移位。 （3）代偿性）代偿性：如肺切后，肺泡无破坏如肺切后，肺泡无破坏 7、肺不张、肺不张 支气管阻塞、受外压等支气管阻塞、受外压等 （1）形态改变：）形态改变：肺萎陷，体积缩小，密度肺萎陷，体积缩小，密度增高。各叶不张表现不同，呈增高。各叶不张表现不同，呈三角形或锥形，三角形或锥形，尖端指向肺门。尖端指向肺门。 （2）密度改变：）密度改变：完全性不张，肺内气体在完全性不张，肺内气体在24小时内被吸收，见小时内被吸收，见均匀性高密度及均匀性高密度及B气像气像，多见于多见于结核或炎症结核或炎症。 （3）邻近改变：）邻近改变：代偿性肺气肿，叶间裂、代偿性肺气肿，叶间裂、纵隔移位。纵隔移位。 8、支扩：少数、支扩：少数先天性：先天性：B弹性纤维不弹性纤维不足或软骨发育不全；足或软骨发育不全；多数多数后天性后天性：炎性为主。：炎性为主。 （1）囊状支扩：）囊状支扩：多数簇状分布或散在分多数簇状分布或散在分布的布的囊腔囊腔，典型表现为，典型表现为葡萄串状葡萄串状，腔内可见，腔内可见液平面，腔外多较光滑。液平面，腔外多较光滑。 （2）柱状支扩：）柱状支扩：肺段以下的分支，肺段以下的分支，B壁壁增厚，管腔增宽。增厚，管腔增宽。B走行与层面平行时可表走行与层面平行时可表现现“轨道征轨道征”，与层面垂直显示环状。，与层面垂直显示环状。 （3）静脉曲张状支扩：）静脉曲张状支扩：似柱状支扩似柱状支扩支气管扩张伴感染支气管扩张伴感染9、肺间质病变、肺间质病变* 如间质性肺炎、特发性间质纤维化、结如间质性肺炎、特发性间质纤维化、结节病、癌性淋巴管炎，结缔组织病、矽肺等；节病、癌性淋巴管炎，结缔组织病、矽肺等；肺间质病变在高分辨力肺间质病变在高分辨力CT上可有多种征象：上可有多种征象： （1）界面征界面征 肺间质病变导致肺间质病变导致肺间质增肺间质增厚厚，与含气肺组织的界面出现不同表现称为，与含气肺组织的界面出现不同表现称为界面征。如支气管血管周围间质增厚时可表界面征。如支气管血管周围间质增厚时可表现为支气管血管束增粗，管壁增厚等；现为支气管血管束增粗，管壁增厚等； （2）小叶间隔及小叶中心结构增厚：小叶间隔及小叶中心结构增厚：胸膜胸膜下近膈面易见到：下近膈面易见到： 胸膜下线影胸膜下线影 与胸膜垂直的与胸膜垂直的12cm长的线长的线状影；病理基础：状影；病理基础：小叶间隔增厚小叶间隔增厚 小叶中心结构增厚小叶中心结构增厚 小叶中心血管影增大，小叶中心血管影增大，直径大于直径大于23mm；（正常；（正常 80HU；空洞：结核。肿块不增；空洞：结核。肿块不增强：良性病变，明显强化：周围形肺癌和炎症。强：良性病变，明显强化：周围形肺癌和炎症。淋巴结环状增强：结核、转移。淋巴结环状增强：结核、转移。 （3）大小与数目：）大小与数目：纵隔巨块病灶：良性；纵隔巨块病灶：良性；多发结节：淋巴瘤或转移瘤。肺内多发结节：淋巴瘤或转移瘤。肺内 4cm：肺癌。：肺癌。 （4）邻近部位改变：）邻近部位改变：侵犯邻近结构，肺侵犯邻近结构，肺块见胸膜凹陷：恶性。块见胸膜凹陷：恶性。 CT 是呼吸系统疾病诊断的重要手段。是呼吸系统疾病诊断的重要手段。由于由于CT检查费用较高，一般不作为胸部疾病检查费用较高，一般不作为胸部疾病诊断的首选方法，多用于鉴别诊断。诊断的首选方法，多用于鉴别诊断。 CT显示病变的敏感性高，但在鉴别诊断显示病变的敏感性高，但在鉴别诊断中，定性诊断尚缺乏特异性，在实际工作中，中，定性诊断尚缺乏特异性，在实际工作中，有时有时肺癌、肺结核、肺炎肺癌、肺结核、肺炎的鉴别困难。的鉴别困难。弥漫性弥漫性间质性病变间质性病变的鉴别也困难。在纵隔病变、胸膜的鉴别也困难。在纵隔病变、胸膜病变的诊断中也时有误诊，是病变的诊断中也时有误诊，是CT诊断的限度。诊断的限度。CT引导下的活检是较好的方法。引导下的活检是较好的方法。 临床应用临床应用 1、鉴别肿块：实性、液性、脂肪性、血管性、鉴别肿块：实性、液性、脂肪性、血管性 2、了解粟粒型病灶的分布与数目、了解粟粒型病灶的分布与数目 3、显示肺大泡、轻度肺气肿等、显示肺大泡、轻度肺气肿等 4、间质性：网状影、线状影，蜂窝状影鉴别、间质性：网状影、线状影，蜂窝状影鉴别 5、支扩、支扩、B腔内狭窄或阻塞征象腔内狭窄或阻塞征象 6、鉴别纵隔内外病变、胸膜内外病变、鉴别纵隔内外病变、胸膜内外病变 7、显示纵隔内及肺门部淋巴结肿大，钙化、显示纵隔内及肺门部淋巴结肿大，钙化 8、显示肺部细微病变的轮廓、显示肺部细微病变的轮廓 9、增强动态检查了解病变的血供情况、增强动态检查了解病变的血供情况 10、显示后肋膈角等部位的隐匿性病灶、显示后肋膈角等部位的隐匿性病灶 11、X线胸片诊断困难的所有病变的检查线胸片诊断困难的所有病变的检查