乳腺癌教学查房

教教 学学 查查 房房 乳腺癌乳腺癌 主持人：主持人：徐 鲲南京医科大学附属明基医院南京医科大学附属明基医院普外科普外科2012-02-25南京医科大学附属明基医院泌尿外科Contents病史回顾病史回顾 1病例分析讨论病例分析讨论 2知识点知识点3进展进展 4南京医科大学附属明基医院泌尿外科病史回顾病史回顾 v基本资料：基本资料：，女性，女性，52岁。岁。v主诉：发现左乳肿块主诉：发现左乳肿块5月。月。v病史特点：病史特点：5月前无意中发现左乳一约花生米大小月前无意中发现左乳一约花生米大小肿块，无疼痛、无乳头溢液、无皮肤破溃，未去肿块，无疼痛、无乳头溢液、无皮肤破溃，未去医院诊治，肿块逐渐增大至栗子大小。医院诊治，肿块逐渐增大至栗子大小。 v既往病史：高血压既往病史：高血压3年。年。南京医科大学附属明基医院泌尿外科病史回顾病史回顾 体格检查体格检查 v左乳外上约左乳外上约2点距离乳晕点距离乳晕3cm处可及约处可及约3.0cm*2.5cm*2.5cm大小肿块，质地大小肿块，质地，边界不清，表面粗糙，活动良好，边界不清，表面粗糙，活动良好，无压痛，双侧腋窝及锁骨上下未及肿大淋巴结。无压痛，双侧腋窝及锁骨上下未及肿大淋巴结。 辅助检查：钼靶X线辅助检查：超声多普勒v左乳腺癌左乳腺癌(left breast cancer, cT2N0M0) v高血压高血压(hypertension)入院诊断入院诊断南京医科大学附属明基医院泌尿外科病例分析讨论病例分析讨论 v老龄女性老龄女性v病史病史 ：单发、无痛肿块并进行性增大：单发、无痛肿块并进行性增大 v体格检查体格检查：肿块质地、边界、表面粗糙：肿块质地、边界、表面粗糙 v钼靶钼靶X线：导管略增粗，病灶边缘粗糙分叶，可见线：导管略增粗，病灶边缘粗糙分叶，可见毛刺征毛刺征v双乳超声：边界不清，呈双乳超声：边界不清，呈“蟹足状蟹足状”生长，内部血生长，内部血流丰富流丰富乳腺癌的诊断乳腺癌的诊断 南京医科大学附属明基医院泌尿外科v乳腺腺病乳腺腺病 v乳腺叶状囊肉瘤乳腺叶状囊肉瘤 v乳腺结核乳腺结核v乳腺良性肿瘤乳腺良性肿瘤v积乳囊肿积乳囊肿鉴别诊断鉴别诊断 南京医科大学附属明基医院泌尿外科vMRI or CTvFNAvCNB进一步检查？进一步检查？ 南京医科大学附属明基医院泌尿外科v 手术：保乳或改良根治术手术：保乳或改良根治术v 化疗：局部晚期可考虑新辅助化疗化疗：局部晚期可考虑新辅助化疗v 放疗放疗v 内分泌治疗内分泌治疗v 分子靶向治疗分子靶向治疗v 其他：如免疫治疗、基因治疗等。其他：如免疫治疗、基因治疗等。乳腺癌的治疗原则乳腺癌的治疗原则 流行病学流行病学每年每年120万妇女患乳腺癌万妇女患乳腺癌 50万死于乳腺癌万死于乳腺癌 北美、西欧发病率占女性肿瘤首位北美、西欧发病率占女性肿瘤首位 亚洲为低发区亚洲为低发区 我国乳腺癌发病率逐年上升我国乳腺癌发病率逐年上升城市女性的城市女性的“第一杀手第一杀手”中国乳癌概况v属乳癌低发区，发病率呈上升趋势属乳癌低发区，发病率呈上升趋势v年轻乳癌比例高年轻乳癌比例高v乳癌居女性肿瘤中的第一位乳癌居女性肿瘤中的第一位v发病率以上海为最高发病率以上海为最高v1990年上升为年上升为28.5/10万人万人v我国乳癌的死亡率为我国乳癌的死亡率为3.5/10万人万人v沿海大城市的发病率及死亡率较内陆地区为高沿海大城市的发病率及死亡率较内陆地区为高乳房的解剖生理概要乳房的解剖生理概要v 乳房主要由腺体、乳房主要由腺体、 导管、脂肪组织导管、脂肪组织 和纤维组织等构和纤维组织等构 成。其内部结构成。其内部结构 有如一棵倒着生有如一棵倒着生 长的小树。长的小树。乳腺癌易患因素乳腺癌易患因素v 遗传因素：v 初潮及绝经年龄v 生育因素：v 雌激素与避孕药物v 饮食因素v 肥胖v 乳腺良性疾病v 放射线：v 药物：其他因素乳腺疾病体检乳腺疾病体检视视 诊诊 外形外形 乳腺皮肤乳腺皮肤 乳头乳头触 诊 肿块肿块 乳头乳头 淋巴结淋巴结全身情况全身情况乳房检查乳房检查v乳房位置体表，能够自我检查。提倡妇女行乳房自我检查，以便能及早发现问题，及时就医 。乳房检查注意点乳房检查注意点 v 1.光线明亮，双侧充分暴露，注意两侧对比，一些细微的皮肤变化要仔细检查才能发现。2.检查时间宜选择在生理性肿胀最不明显时，一般在月经净后一周内。3.位置可选择坐位或卧位，乳房丰满者及行自我检查时，宜采用卧位。有时需两者结合。4.手法应用指腹去扪诊，忌抓捏，不正确的检查手法常会把一些增厚的腺体组织误认为肿块。5.检查时应注意系统化，双侧乳房均应检查，健侧先，患侧后，不要遗漏乳腺腋尾部及腋窝检查。 乳房检查乳房检查v视诊： 一般观察：双侧乳房外形是否对称，有无局限性隆起或凹陷；皮肤有无炎症表现，有无单侧的静脉曲张，有无异常的皮肤改变，如桔皮样变；双侧乳头是否对称，有无凹陷及表面皮肤湿疹样变。妊娠及哺乳期妇女有时可见双侧静脉曲张，有些女性有先天性的乳头凹陷。乳房检查乳房检查v 触诊：明确乳房内有无肿块以及肿块的性质。要注意肿块的部位、大小、单发还是多发、质地、边界是否清楚、表面是否光滑、有无疼痛、活动度以及有无皮肤粘连.肿块较大者可作胸肌紧张试验,观察胸肌筋膜有无侵犯。 腋窝检查局部有无肿大的淋巴结，数目、大小、质地、有无疼痛、是否融合等。隐匿性乳癌：以腋淋巴结转移为首发症状的乳癌,其腋淋巴结转移症状要明显于乳房的原发症状。乳房检查乳房检查v对表现为乳头溢液的病人，除了明确是否有溢液、溢液的性状外，还要注意溢液大致来自哪一乳管。正常育龄期妇女，乳腺腺体组织较丰满者，可触诊到乳房内有一些散在分布，轻触痛的柔软小结节。 乳腺癌辅助诊断vX线诊断：线诊断： 年轻乳腺组织致密，假阳性、假阴性； 过早反复射线照射，增加乳癌危险 早期发现好处增加癌变坏处，预防性乳腺切除 达不到完全预防目的 带来负面情绪影响钼靶x线摄片诊断乳腺癌：v 直接征象：呈簇状排列的不规则的细沙型、颗粒型、混合型等钙化(5枚cm )；边缘模糊、呈毛刺状，边界不规则的高密度结节影；密度不均匀，结构紊乱，有灶状致密影；v 间接征象：局部皮肤增厚或凹陷，乳头内陷或漏斗征等。 超声显象检查超声显象检查无损伤性无损伤性反复应用反复应用评估非手术治疗的效果评估非手术治疗的效果鉴别肿块系囊性还是实质性鉴别肿块系囊性还是实质性。v超声诊断乳腺癌：v 形态不规则、边界欠清楚、回声不均匀的低回声团块 ；v 低回声团块中有微小的强回声光点(为散在恶性钙化的表现）；v 低回声区后的衰减与低回声团块纵横比1；v 动静脉存在血流信号，尤其是动脉有血流信号。 乳腺乳腺MRIMRI 早期乳腺癌的诊断 用动态观察的方法来鉴别良恶性病变 观察乳腺癌的浸润情况 判断肿块是否为单发 乳腺MRIMRI诊断乳腺癌：v 边界模糊、不规则、分叶呈星芒状或有毛刺的肿块 ；v 动态显像表现为：病灶边缘环形强化，导管强化，乳腺实质不均匀的斑点状强化，增强后流入流出曲线呈快进快出型 。乳腺癌乳腺癌乳腺良性肿瘤乳腺良性肿瘤乳腺MRIv乳腺癌在T1加权时呈低信号，在T2 加权像上呈现不同信号强度，还可表现为肿瘤周围结构紊乱、乳头内陷、乳头及乳晕皮肤增厚、水肿等。v动态增强扫描对病变的定性诊断及发现癌灶有很大意义，已经逐渐成为原发或复发乳腺癌检出和鉴别诊断方面的有效的补充 。其他辅助检查其他辅助检查v 1）红外线透照： 利用红外线透照乳房，各种组织密度不同而显示不同的灰度影，可作为一种普查的手段；v 2）远红外线热象： 癌细胞代谢快，产热高，液晶膜可显示异常热区；v 3）乳头溢液的检查： 可行溢液涂片细胞学检查 乳腺导管造影 导管镜检查；v 4）肿瘤标志物检查： 目前尚无特异、具有较高临床实用价值的肿瘤标志物检查；v 5）活组织检查：是确定乳房肿块性质最谨慎可靠的方法。有细针穿刺活检、Core针（粗针）穿刺活检和组织切除活检，对一些体积较小的肿块可行X线电脑辅助立体定位或B超定位的活检。 St Gallen 2007：影响预后的乳腺癌危险因素风风险险风风险险低低中中淋巴结淋巴结HER2HER2LVI LVI 或或ER/PR +ER/PR +淋巴结淋巴结+ (1-3) and + (1-3) and HER2HER2或或淋巴结淋巴结+ + 4 4G1G1T T 2 2ER/PR +ER/PR +淋巴结淋巴结 且且 351 G1 或或 T2 T2 或或 HER2+HER2+ ，ER/PR -ER/PR -，或，或 LVILVI淋巴结淋巴结+ (1-3) + (1-3) 且且 HER2+HER2+Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2007;18:1133-44LVI, lymphovascular invasion 淋巴血管淋巴血管浸浸润润高高RISK治疗方案选择v手术治疗v放射治疗v化疗v内分泌治疗v靶向治疗手术方式演变手术方式演变全乳切除术 Volkman. 1863腋淋巴结切除 Moore. 1866根治术 Meyer. 1891 Halsted. 1894扩大根治术 Margottini. 1949 Urban. 1951改良根治术 Patey. 1949Auchincloss. 1951保乳手术 Veronesi. 1973 Atkin & Hayward. 1977前哨淋巴结活检 David Krag. 1992手术治疗手术治疗v1822年Elliott首次在切除的腋窝淋巴结中，用显微镜发现了肿瘤细胞的浸润。v1852年美国的Joseph Pancoast认为应行全乳切除，当淋巴结有转移时应同时行淋巴结清扫术。他首次采用乳房和腋窝的联合切口行全乳和腋窝组织的联合切除，是第一个提出全乳房和腋窝淋巴结整块切除的外科医生。 乳腺癌根治术乳腺癌根治术v1882年Halsted创立了乳腺癌根治术，即整块切除包括肿瘤在内的全部乳腺、相当范围的乳腺皮肤和周围组织，以及胸大、小肌和腋窝淋巴结。 v使乳腺癌手术后局部复发率从80%降低到20%左右，长期生存率明显提高，被誉为乳腺癌手术的经典术式。 扩大根治术扩大根治术v 由于经典的乳腺癌根治术未能清除内乳淋巴结，达不到根治的目的，于是扩大根治术应运而生。v 1949年及1951年，Margottini和Urban分别提出根治术合并胸膜外和胸膜内清除内乳淋巴结的乳腺癌扩大根治术。v 1954年，Andreassen和Dahllverson又在扩大根治术的基础上加行锁骨上淋巴结清扫。v 1956年，Arhelger等甚至还要行纵隔淋巴结清扫，分别称之为超根治与扩大超根治术。从而把乳腺癌的外科手术治疗推向“超根治切除”的时代。 扩大根治术扩大根治术v然而，大量的研究显示，扩大根治术较根治术的疗效并无显著的提高;甚至结果相反，由于手术的扩大，术后并发症相应增多，死亡率高，生存率并未提高 。胸廓内血管乳癌改良根治术乳癌改良根治术v 20世纪60年代Fisher认为乳腺癌即使在早期，甚至亚临床阶段，癌细胞也可以经血液循环转移，而发生全身扩散;区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但并不是癌细胞机械的滤过屏障。手术切除癌块和转移的淋巴结也仅是可以减轻机体的肿瘤负荷，改善宿主对肿瘤的反应，有利于改善机体的防御功能;而无限扩大手术范围，除并发症增多外，也影响机体的免疫功能。这种观念成为缩小手术范围的理论依据，并取得了成功。 乳癌改良根治术乳癌改良根治术v1948年，Patey报道在Halsted根治手术时保留胸大肌，切除胸小肌，保存胸壁较好的外形与功能，以便于行乳房重建术;v1951年，Auchincloss则提出保留胸大、小肌，两者被称之为改良根治术。 乳癌改良根治术乳癌改良根治术v大量的临床研究表明，乳腺癌、期行根治术与改良根治术的病人，术后的生存率和局部复发率，并无显著性差异。在功能恢复与美容整形等方面的明显优越性，使改良根治术几乎成为所有可切除乳腺癌病人的标准治疗术式。 中国乳腺癌保乳手术前瞻性多中心研究中国乳腺癌保乳手术前瞻性多中心研究 2001.112004.11只有只有19.5%行保乳手术行保乳手术:原因原因-医生医生/患者患者-医生的观念医生的观念保乳治疗保乳治疗肿瘤广泛切除 腋淋巴结清扫切口的选择Veonesi U. Cancer, 1981, 47: 170.保乳手术的理论基础v乳腺癌手术治疗概念的改变v乳腺癌的早期发现v放射治疗的进展v化学治疗的进展保乳手术的方法v原发灶的切除（肿瘤广泛切除、1/4乳腺切除等）v腋淋巴结的清除v术后放射治疗（乳腺及锁骨上淋巴结）乳腺癌术后并发症乳腺癌术后并发症 出血1皮下积液2皮瓣坏死3上肢水肿4神经损伤使功能受障碍或感觉异常5原因1.出血出血处理1.出血量少且引流通畅 加压包扎2.出血量大且引流不畅 再次手术止血3.血容量不足者 输血或补充胶体和晶体液v术中彻底止血（关键）v凝血机制不良者 对因处理预 防 出血原因2.2.皮下积液皮下积液血清免疫球蛋白测定血清免疫球蛋白测定创面出血或渗血形成血凝块创面出血或渗血形成血凝块 淋巴管损伤形成淋巴瘘淋巴管损伤形成淋巴瘘皮下积液皮下积液处理1.术中放置引流管在最佳位置2.减少出血和渗血3.注意拔管指征1.调整引流管位置、 方向2.积液面积小，不需 处理3. 积液面积范围大 无菌注射器、 橡皮条引留预防原因3.3.皮瓣坏死皮瓣坏死皮瓣坏死皮瓣坏死处理v 表皮坏死：红外线灯局部理疗v 皮肤全层坏死：清除坏死皮肤 清洁换药 植皮预防v 皮瓣分离正确v 避免张力v 正确引流与包扎 原因 处理 预防淋巴回流障碍静脉回流障碍1.轻中度肿胀自行缓解2.严重者抬高患肢、按摩腋区及上肢热疗手术 中药1.规范手术操作，保护头静脉2.预防处理腋窝积液感染3.避免在患侧上肢做任何静脉穿刺4.4.上肢水肿上肢水肿原因v因伴腋下积液积血而影响上肢功能锻炼v切口设计不合理（进入腋窝）5.5.患侧上肢功能障碍感觉异常患侧上肢功能障碍感觉异常患侧上肢功能障碍感觉异常患侧上肢功能障碍感觉异常处理和预防处理和预防进行正确的功能锻炼1.切口设计尽量避免进入腋窝2.及时处理腋窝积液积血腋淋巴结清除的目的v提示预后v术后辅助治疗的指标v区域淋巴结的清除腋淋巴结清除的后遗症v上肢水肿v神经损伤使功能受障碍v感染v积液上肢水肿对腋淋巴结清除的重新评价v应用钼靶片普查后发现早期病人增多v术后广泛应用辅助化疗v腋淋巴结清除的后遗症 Is there a better way?前哨淋巴结v第一个/组接受乳房淋巴回流的淋巴结v可以说明区域淋巴结是否有转移v前哨淋巴结（），区域淋巴结亦常阴性适应症vSLNB对所有临床腋窝淋巴结阴性的患者都适用。当然，少数腋窝淋巴结阳性的患者在细针穿刺病理初筛后同样也适用。ASCO在2005年推出的指南详细的介绍了各种特殊情况下的SLNB的可行性。示踪剂的选择v联合放射性同位素和化学染色剂可以显著提高检出成功率和准确性，放射性同位素的效果优于化学染色剂 。注射量和部位v相对与以前主张肿瘤周围深部注射不同，目前许多学者进行了乳晕旁、皮下、皮内注射的尝试，得到了与深部注射相似的效果以及可以接受的假阴性率 。化学染色剂放射性同位素前哨淋巴结染料法染料法SLNB中国前哨淋巴结活检多中心协作研究CBCSG一001最新资料报告v中华乳腺病杂志(电子版)2009年6月第3卷第3期v (1)中国首次对临床早期乳腺癌患者进行前瞻性、多中心、大样本的SLNB替代ALND的研究，有1970例患者入组；(2)联合应用亚甲蓝和核素作为示踪剂标记前哨淋巴结，成功率为995% ；(3)SLNB技术使得前哨淋巴结阴性的患者避免行ALND(在本研究中778 的患者腋窝淋巴结阴性)；(4)前哨淋巴结的阳性率与原发肿瘤大小显著相关，提示对于肿瘤比较小的患者应该首先选择SLNB替代ALND；(5)导管内癌患者的前哨淋巴结阳性率为35% ，提示如果患者接受乳房切除或乳房重建应该行SLNB；(6)中位随访26个月的结果表明，对于前哨淋巴结阴性的患者，SLNB可以替代LND，并且腋窝复发率比较低；(7)SLNB可以显著降低术后并发症的发生，提高患者的生活质量。临床可触及的腋窝淋巴结临床可触及的腋窝淋巴结SLNB评价评价v对于腋窝淋巴结可触及的乳腺癌患者而言，术前针吸细胞学是评价淋巴结状态的可靠技术，其操作简单，创伤小。75 %的淋巴结转移可以通过细胞学准确作出诊断，这部分患者避免了SLNB。术前腋窝淋巴结针吸细胞学阴性而腋窝淋巴结可触及的患者，约有一半的腋窝淋巴结没有转移，这些患者可以避免行ALND。术中诊断方法v快速冰冻病理检查和印片细胞学联合法是可靠的前哨淋巴结术中诊断方法，其敏感性和特异性高，能有效避免腋窝的二次手术。乳腺癌前哨淋巴结微转移最佳检测方法乳腺癌前哨淋巴结微转移最佳检测方法v多层切片HE 染色与常规的4层面HE染色相比，能显著提高前哨淋巴结转移的检出率，而行多层切片应用HE联合IHC染色法能进一步提高前哨淋巴结转移的检出率。SLNB阳性而未行阳性而未行ALND或腋或腋窝放疗的乳腺癌患者窝放疗的乳腺癌患者v所有的患者腋窝均未行清扫及放射治疗，前哨淋巴结常规病理检查阴性的患者与行多层切片后HE+IHC检测阳性的患者比较，其无病生存率以及总生存率差异均无统计学意义。对这部分患者而言，仅接受SLNB可能是安全的。原因分析？v超过60% 的乳腺癌患者仅有前哨淋巴结转移；v全身辅助治疗对局部淋巴结的治疗如新辅助化疗一样有效；v行包括腋窝范围放射治疗的保乳患者，在50个月的随访期内相关事件较少发生。新辅助化疗后的新辅助化疗后的SLNBv局部进展期乳腺癌患者新辅助化疗后腋窝淋巴结转移的分布情况和早期乳腺癌相似，跳跃转移的概率很低。淋巴结降期患者SLNB的成功率明显高于腋窝淋巴结无降期患者。新辅助化疗和SLNB v新辅助化疗患者行前哨淋巴结活检(SLNB)的时机仍存在争议 。新辅助化疗和SLNBv之前多数学者推荐,在新辅助化疗前行SLNB,其中SLN阳性者的腋窝淋巴结清扫术（ALND）通常在新辅助化疗完成后进行,而对SLN阴性者则不行ALND。 新辅助化疗和SLNBv近年来,部分学者认为,可于新辅助化疗后行SLNB 。v理由：18项新辅助化疗后SLNB的研究结果显示,SLNB的平均成功率为89%,平均假阴性率为10%(033%),接近常规SLNB的相关数据;新辅助化疗可使约1/3的腋淋巴结阳性者转为阴性(降级),若在新辅助化疗前行SLNB将使该部分患者接受ALND,就不能从新辅助化疗的降级或腋窝淋巴结缩小(降期)中获益,而对于仅有SLN转移者,则同样不能评估其腋窝降期与获益;新辅助化疗方案也可根据乳腺原发肿瘤大小、生物学特点及临床腋淋巴结状况确定。 前哨淋巴结活检存在的问题前哨淋巴结活检存在的问题v是否可以代替腋淋巴结清除术？v前哨淋巴结活检失败原因 外科经验 示踪剂类型 原发灶位置、大小 病人年龄 冰冻切片诊断的正确率乳腺癌辅助治疗乳腺癌辅助治疗u腋淋巴结阴性（腋淋巴结阴性（N0）u肿块（肿块（T） 原位癌 微浸润癌 T 0.5cm 小管癌、粘液腺癌，T 1.0cm 其它类型，0.6-1.0cm，没有不利因素p不利因素：不利因素： 脉管浸润、核异型性大、组织分化差、脉管浸润、核异型性大、组织分化差、 HER-2过度表达、过度表达、ER（-）近年来乳腺癌辅助治疗取得的进展近年来乳腺癌辅助治疗取得的进展疾病相关复发风险降低百分比疾病相关复发风险降低百分比17%42%46%31%CEF vs CMFLevine 2005AC T vs ACHenderson 2003Piccart 2005三苯氧胺三苯氧胺 vs 安慰剂安慰剂Fisher 2004DAC vs FACMartin 200528%HER2+HER2+& &HER2-HER2-Romond 20050102030405052%HER2+HER2+化疗化疗 + + 赫赛汀赫赛汀 vs vs 化疗化疗化疗化疗 赫赛汀赫赛汀 vs vs 化疗化疗2005 2005 ASCOASCO化 疗化疗指证化疗方案选择化疗方案选择v淋巴结阴性可选择 CMF、CEF、CAFv淋巴结阳性可选用 AC 4 T4、TAC、TEC浸润性乳腺癌的辅助化疗浸润性乳腺癌的辅助化疗v 接受化疗优于不化疗v 联合化疗优于单药化疗v 70岁以上患者接受化疗可能会有获益，应慎重权衡化疗带来的利弊% Free of RecurrenceYears0204060801000246810ACCMFNilLancet 2005, NEJM 1995新辅助化疗新辅助化疗新辅助化疗概念新辅助化疗概念v概 念 在20世纪50-60年代，随着Fisher理论的提出并逐渐得到证实，乳腺癌作为全身性疾病，系统化疗的重要性开始逐渐被重视。 1973年，新辅助化疗最早被用于不可手术局部进展期乳腺癌的诱导化疗。 “术前化疗” “诱导化疗” “新辅助化疗”什么是新辅助化疗什么是新辅助化疗指在确定的局部区域治疗之前所采用的细胞毒性的化学药物治疗。新辅助化疗意义新辅助化疗意义v肿瘤缩小，增加保乳v观察化疗反应，了解肿瘤药敏v消灭微转移灶，提高远期生存新辅助化疗意义新辅助化疗意义v肿瘤缩小，增加保乳率 反应率：新辅助化疗确实能够使乳腺癌患者临床分期降低， 临床总体疗效达到60%-90%，只有5%-10%患者在治疗期间可能进展。 保乳率：使原本应行乳房切除的患者能成功地施行保乳手术。新辅助化疗意义新辅助化疗意义v观察化疗反应，了解肿瘤药敏v新辅助化疗相当于在体内的化疗药物敏感试验。直接观察化疗后肿瘤大小和病理学改变等。直观了解化疗疗效。对不敏感者，能及时调整化疗方案，从而避免了术后辅助化疗的盲目用药，为临床选择化疗方案提供可靠的依据。新辅助化疗意义新辅助化疗意义v消灭微转移灶，提高远期生存 乳腺癌是一种全身性疾病，在早期即易发生血行播散，可手术者在就诊时有半数以上已发生全身微小转移。因此在治疗上，应在控制全身亚临床病灶的前提下再行手术，方能有更多的患者获得治愈的机会，故以全身化疗为综合疗法的第一步治疗似更合理。新辅助化疗方案新辅助化疗方案v选什么药 新辅助化疗方案出现新辅助化疗方案出现“百花齐放百花齐放” ，采用的方案层出，采用的方案层出不穷。远比术后辅助化疗要复杂不穷。远比术后辅助化疗要复杂 NCCN指南没有给出确切的指导方案。指南没有给出确切的指导方案。新辅助化疗方案新辅助化疗方案v单药 vs 经典方案 具体临床试验19991999年年MADCCMADCC开展一项研究中比较开展一项研究中比较P vs FACP vs FAC用于新辅助化疗用于新辅助化疗,P,P单药不及单药不及FACFAC联合方案，但无统计学差异。联合方案，但无统计学差异。20052005年开展一项年开展一项D vs ACD vs AC的临床试验中的临床试验中, ,单药单药D D的方案要优于的方案要优于ACAC联合方案联合方案 20052005年开展的另外一项比较年开展的另外一项比较D vs ACD vs AC研究中，研究中，OROR率率pCRpCR率差异均无统计学率差异均无统计学意义。意义。v结论:结果显示紫杉醇类单药疗效可取得经 典方案相似或更好的疗效新辅助化疗方案新辅助化疗方案v二药联合（紫杉类联合蒽环类）与经典方案比较2004年开展一项研究中，比较年开展一项研究中，比较AP vs AC，结果反应率、，结果反应率、cCR、pCR率、保乳率、率、保乳率、AP均优于均优于AC。2005开展一项研究比较开展一项研究比较 DC vs AC，ORR率及率及cCR率两者无区别，率两者无区别，pCR率率DC组反组反而更低而更低 ，但没有达到统计学差异。保乳率均为，但没有达到统计学差异。保乳率均为20%。2005年德国开展的一项比较年德国开展的一项比较NE（NVB+epi-ADM） vs AC的研究（的研究（topic 2研究）研究）反应率，反应率，cCR率及率及cPR均相仿，认为均相仿，认为NE可取得于可取得于AC相同的疗效。但相同的疗效。但NE的毒性相对的毒性相对较小。较小。v结论:二药联合可取得优于经典方案的疗效。新辅助化疗方案新辅助化疗方案v大剂量化疗 20032003年开展的年开展的FEC120 vs FEC 75FEC120 vs FEC 75，结果阴性，增，结果阴性，增加剂量没有看到任何有意义的结果。加剂量没有看到任何有意义的结果。 同样在同样在20022002年开展的年开展的FEC 100 vs FEC 60FEC 100 vs FEC 60的研究中，的研究中，也是一个阴性结果。也是一个阴性结果。 只有只有MADCCMADCC在在19991999开展的研究，开展的研究，FAC 60 vs FAC 50FAC 60 vs FAC 50，ORRORR有所升高有所升高 ，但是，但是pCRpCR率及率及BSCBSC率相似，率相似，5 5年年DFSDFS及及OSOS相似。相似。v由于剂量密集型化疗，毒副反应大，而结果却不理想，认为剂量密集型化疗意义不大。新辅助化疗疗效评价新辅助化疗疗效评价v局部病灶的检查 瘤床确定瘤床确定 肿瘤（肿瘤（T T）的评价）的评价钼钯、钼钯、B B超、体检超、体检MRIMRI的应用的应用 腋窝淋巴结的评价腋窝淋巴结的评价B B超超+ +细针穿刺细针穿刺SLNBSLNB新辅助化疗疗效新辅助化疗疗效v原发灶缩小约 70% (51%-90%)v组织学检查无肿瘤残留 10%v10%应用期间有进展新辅助化疗新辅助化疗的的缺点缺点v延迟手术v影响分期v影响预后指标的检测v影响生存率的统计辅助放疗辅助放疗术后放疗适应症：术后放疗适应症：2006前前v 1-3个淋巴结阳性但腋窝清扫不彻底个淋巴结阳性但腋窝清扫不彻底v T3或或4个淋巴结阳性个淋巴结阳性v 1-3个淋巴结阳性、腋窝彻底清扫者还需进一步评价个淋巴结阳性、腋窝彻底清扫者还需进一步评价 (推荐选择放疗推荐选择放疗)EBCTCG 关于乳腺癌术后放疗的结论关于乳腺癌术后放疗的结论（ 2000年年9月月 20000例）例）v局局 部部 复复 发发 率：率： 04 年，降低2/3v乳腺乳腺 癌癌 死亡死亡 率：率： 515年，降低1/6v非乳腺癌死亡率：非乳腺癌死亡率：15年后，增加1/3辅助内分泌治疗激素受体评价激素受体评价v PR是ER作用的最终产物，PR的存在常可说明ER活性的存在v 肿瘤受体阳性的临床意义 ER+/PR+： 60-70%的内分泌治疗反应率（WHO） ER-/PR-：10%的内分泌治疗反应率（WHO） ER+/PR-：40%的内分泌治疗反应率（WHO） ER-/PR+： 46%的内分泌治疗反应率（Pathology of breast，Tavassoli 1999）Breast pathology绝经前患者辅助内分泌治疗绝经前患者辅助内分泌治疗v 首选TAM 治疗期间注意避孕 每半至一年行一次妇科检查，了解子宫内膜厚度v 卵巢去势 对TAM有禁忌者 高度风险组且化疗后未导致闭经的患者 可与TAM联合,也可与AIs联合应用分子靶向治疗分子靶向治疗辅助辅助Herceptin治疗治疗适应证适应证vHer-2/neu基因过表达 免疫组化法(IHC) 3 +，或荧光原位杂交法（FISH）阳性，或者色素原位杂交法（CISH）阳性 Her-2 IHC2+的患者值得进一步FISH或CISH明确Vogel CL, et al. J Clin Oncol 2002;20:71926禁忌证禁忌证v相对禁忌 治疗前左心射血分数（LVEF）50 同期正在进行蒽环类药物化疗Tan-Chiu et al 2005v对于过度表达HER2的晚期转移性乳腺癌，标准治疗是采用含有曲妥珠单抗的方案。心功能监测心功能监测v 每4-6个月监测一次LVEFLVEF低于低于50%恢复至恢复至50%以上以上不恢复、或继续恶化不恢复、或继续恶化终止终止Herceptin治疗治疗继续用药继续用药暂停暂停Herceptin治疗，观察或对症处理治疗，观察或对症处理拉帕替尼拉帕替尼vLapatinib是一种口服的小分子表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂， 可以同时作用于EGFR与HER2。具有较高的有效率，且与曲妥珠单抗无交叉耐药。因为其结构为小分子，与曲妥珠单抗不同，能够透过血脑屏障，对于乳腺癌脑转移有一定的治疗作用。贝伐单抗贝伐单抗v贝伐单抗(Bevacizumab，Avastin)是针对血管内皮生长因子A(VEGFA)亚型的重组人源化单克隆抗体，对经多程化疗的转移性乳腺癌有效。II期临床试验表明，贝伐单抗单药治疗乳腺癌的临床受益率为17(CR+PR+SD6个月)靶向治疗前景靶向治疗前景v分子靶向治疗是近年来乳腺癌治疗研究最为活跃的领域，并有可能成为今后乳腺癌药物研究的主要方向。随着基础和临床研究的深入，并将使更多的乳腺癌患者获益。南京医科大学附属明基医院普外科个人观点供参考，欢迎讨论