肾内科讲稿实用教案

实验室检查实验室检查(jinch)的临床意义的临床意义面对一张实验室检查结果，需要回答的问面对一张实验室检查结果，需要回答的问题题结果是否结果是否(sh fu)正常正常有何临床意义有何临床意义为什么选择这个检查为什么选择这个检查哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性第1页/共83页第一页，共83页。实验室检查实验室检查(jinch)的临床意义的临床意义 诊断意义诊断意义(yy) 病因诊断病因诊断 定性诊断定性诊断 定位诊断定位诊断 功能诊断功能诊断 指导治疗指导治疗 评估预后评估预后第2页/共83页第二页，共83页。肾单位(dnwi)肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管曲部直部曲部直部髓襻肾单位肾单位(dnwi)结构及功能结构及功能滤过(l u)功能重吸收：2/3 水 电解质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡集合管远端肾单位第3页/共83页第三页，共83页。肾脏肾脏(shnzng)的生理功能的生理功能生成尿液生成尿液 水、代谢产物、废物水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定保持机体内环境稳定 调节细胞调节细胞(xbo)外液量外液量 调节细胞调节细胞(xbo)外液渗透浓度外液渗透浓度 调节酸碱平衡调节酸碱平衡 内分泌功能内分泌功能 分泌激素分泌激素 :肾素肾素 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系 统统 前列腺素族前列腺素族 促红细胞促红细胞(xbo)生成素生成素 降解部分内分泌激素降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官作为肾外激素的靶器官 肾小球滤过(l u)肾小管重吸收、排泌第4页/共83页第四页，共83页。肾脏肾脏(shnzng)的解剖和生理功的解剖和生理功能能 肾小球肾小球 滤过血浆，生成原尿滤过血浆，生成原尿 肾小管肾小管 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等 排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等 浓缩稀释浓缩稀释(xsh)功能功能 肾血管肾血管 充分的血流量，保证肾脏的正常功能充分的血流量，保证肾脏的正常功能第5页/共83页第五页，共83页。肾脏肾脏(shnzng)疾病的实验室检查疾病的实验室检查 尿液检查：常规检查、细菌学检查、尿液检查：常规检查、细菌学检查、 特殊生化检特殊生化检查查 （蛋白、酶学）等（蛋白、酶学）等 肾功能检查：肾小球滤过功能肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查 肾血流量测定肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查 肾脏内分泌功能检查肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张肾素血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素系统素系统 激肽释放酶激肽系统激肽释放酶激肽系统 前列腺素前列腺素 1,25- 1,25-二羟胆骨化醇二羟胆骨化醇第6页/共83页第六页，共83页。尿液检查尿液检查(jinch) 一、尿标本采集(cij) 二、尿液一般性状检查 三、尿液生化检查 四、尿沉渣有形成分分析 五、尿液细菌学检查 六、尿的蛋白生物标志物 七、尿沉渣基因表达分析第7页/共83页第七页，共83页。一、尿标本一、尿标本(biobn)的采集的采集 清晨第一次尿标本最理想（较为浓缩、弱酸性、有形成分多、无饮食干扰） 尿蛋白定量需准确记录(jl)24小时尿量，充分混匀后留取其中一部分尿液 容器必须清洁、干燥 清洁外阴后留中段尿 为细菌学检查的标本需置于灭菌容器中,严格无菌操作。 尽可能30-60分钟内检查第8页/共83页第八页，共83页。二、尿液常规二、尿液常规(chnggu)检查检查 1、颜色：正常人从无色至深琥珀色变化较大( jio d)，取决于尿色素浓度和尿液酸碱度。临床较重要的是血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿之间的鉴别。常用联苯胺试验、邻甲苯胺试验及尿红细胞镜检来区分。第9页/共83页第九页，共83页。联苯胺试验尿色尿沉渣红细胞血清颜色血尿+清亮+清亮血红蛋白尿+红色-红色肌红蛋白尿+红棕色-清亮第10页/共83页第十页，共83页。 2、浊度：清亮，放置后可混浊。细菌生长可引起混浊，轻度血尿(xu nio)、乳糜尿、肾病综合症时脂肪尿、脓尿、上皮细胞尿也可致尿混浊 3、泡沫：正常无。蛋白质增多时，表面张力改变，漂浮一层细小泡沫，不易消失。 4、气味：氨味。大肠杆菌感染腐败味，酮症烂苹果味第11页/共83页第十一页，共83页。 5、比重(bzhng)和渗透压：评估肾脏浓缩稀释功能的。蛋白质、糖、矿物质、造影剂均可使比重(bzhng)增高。正常24h尿渗透压应高于血渗透压。 尿渗透压或比重(bzhng)过低，反映远端肾小管浓缩功能减退，见于慢性肾盂肾炎、重金属和氨基甙类抗生素肾毒损害、高血压动脉硬化、慢性肾功能衰竭等。第12页/共83页第十二页，共83页。 6、酸碱度：ph波动于5.07.0之间。以动物蛋白(dnbi)为主尿呈酸性，以蔬菜、水果为主尿呈碱性。 酸血症病人出现碱性尿常提示肾小管酸中毒；硷血症病人出现酸性尿提示低钾。第13页/共83页第十三页，共83页。酸性尿、碱性酸性尿、碱性(jin xn)尿原因尿原因 酸性尿 碱性尿 高蛋白饮食 素食 代谢性酸中毒 尿液污染或尿路感然 急性呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 发热 急性呼吸性碱中毒 脱水 肾小管酸中毒I 型 严重失钾 水利尿 药物：氯化铵、VC 药物:碳酸氢钠(tn sun qn n)、噻嗪利尿药 痛风 第14页/共83页第十四页，共83页。三、尿生化三、尿生化(shn hu)检查检查 1、蛋白质：30130mg/24h,定性阴性(ynxng)。蛋白含量超过150mg/24h称为蛋白尿。 特殊尿蛋白测定： 白蛋白30mg/d. B2微球蛋白：经肾小球滤过，绝大部分近端肾小管回吸收。1.12.7mg/L 本周蛋白:骨髓瘤等单株免疫球蛋白血症第15页/共83页第十五页，共83页。 2、氨基酸：正常人滤过1.1g/d.绝大部分由肾小管回吸收。受食物(shw)蛋白质摄入量影响 3、糖：主要是葡萄糖。取决于血糖浓度，并受肾小球滤过率和肾小管对糖的回吸收能力影响。第16页/共83页第十六页，共83页。四、尿沉渣检查四、尿沉渣检查(jinch) 检查方法标准化和规范化：新鲜(xn xin)尿液10ml，以相对离心力400g离心5分钟，弃上清剩余沉渣为0.2ml,混匀吸取沉渣物20ul，滴于载玻片，以18*18mm盖玻片覆盖后镜检。先用低倍镜观察全片、再用高倍镜进一步检查。细胞检查10个高倍镜视野，管型观察20个低倍镜视野。第17页/共83页第十七页，共83页。尿沉渣有形成尿沉渣有形成(xngchng)分分析分分析1.红细胞数、形态：105CFU/ml,可疑菌尿104105/ml，革兰阳性球菌分裂慢，菌落数少104CFU/ml才有诊断意义 。 定性检查：过氧化物酶法、葡萄糖氧化酶法等。第21页/共83页第二十一页，共83页。六、尿的蛋白六、尿的蛋白(dnbi)生物标志物生物标志物肾小管的上皮细胞均能产生细胞因子：IL、PDGF、TGF-B、EGF、MCP-1、MIF等。细胞因子的半衰期短、尿含量低、结构的准确性受尿量、肾功能及细胞因子本身易降解等因素(yn s)影响。第22页/共83页第二十二页，共83页。七、尿沉渣基因七、尿沉渣基因(jyn)表达分析表达分析 RT-PCR和实时定量PCR检测尿细胞(xbo)颗粒酶-B和穿孔素mRNA表达，可发现肾移植急性排异时表达明显上调，而泌尿系感染则不变。 检测尿细胞(xbo)角蛋白20 mRNA表达对膀胱癌高度敏感。 MCP-1 mRNA的表达于系统性红斑狼疮活动指数和肾病理损伤指数的变化明显相关。第23页/共83页第二十三页，共83页。肾功能检查法肾功能检查法功能定位功能定位标准检查法标准检查法临床常用检查法临床常用检查法肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉清除率菊粉清除率内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素放射性核素GFR测定测定 血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐血血 2微球蛋白微球蛋白( 2-MG)浓度浓度近端肾小管功能近端肾小管功能肾小管最大葡萄糖重吸收肾小管最大葡萄糖重吸收量（量（TmG） 肾小管对氨马尿酸最大排肾小管对氨马尿酸最大排泌量（泌量（TmPAH）尿尿NAGNAG、 2 2-MG-MG、 1-M1-M、溶菌酶、溶菌酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠排、钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数（泄分数（FeNaFeNa）远端肾单位功能远端肾单位功能禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重性尿渗量（少尿）、晨尿比重肾血流量肾血流量对氨马尿酸盐清除率对氨马尿酸盐清除率碘锐特清除率碘锐特清除率131131I-I-邻碘马尿酸钠检查有效肾邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（血浆流量（ERPFERPF）肾小管性酸中毒诊肾小管性酸中毒诊断试验断试验氯化铵负荷试验氯化铵负荷试验 碱负荷试验碱负荷试验 第24页/共83页第二十四页，共83页。肾功能检查肾功能检查(jinch)的意义的意义 判断肾脏损害的程度判断肾脏损害的程度 判断预后判断预后(yhu) 评价治疗效果评价治疗效果 指导调整药物用量指导调整药物用量第25页/共83页第二十五页，共83页。常用常用(chn yn)的肾脏功能检查的肾脏功能检查 肾功能检查： 肾小球滤过(l u)(l u)功能 肾小管功能检查 肾血流量测定第26页/共83页第二十六页，共83页。 肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR） - - 评价滤过功能最重要的参数评价滤过功能最重要的参数 - -单位时间内经肾小球滤出的血浆液体单位时间内经肾小球滤出的血浆液体(yt)(yt)量量 GFR GFRUx Ux V / Px V / Px 肾血浆清除率（肾血浆清除率（clearanceclearance） - - 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除质全部清除 (Cx) (Cx) （ ml/min ml/min 或或L/24hL/24h） - - 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌， 只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同 GFR GFRCx Cx Ux Ux V / Px V / Px第27页/共83页第二十七页，共83页。各种各种( zhn)物质经肾排泄的方物质经肾排泄的方式式试剂试剂肾小球肾小球滤出滤出肾小管肾小管吸收吸收肾小管排泌肾小管排泌评价评价菊粉菊粉全部全部不不不不GFR的理想试的理想试剂剂肌酐肌酐全部全部不不很少很少基本代表基本代表GFR葡萄糖葡萄糖全部全部全部全部不不肾小管最大吸肾小管最大吸收率测定收率测定对氨马尿酸对氨马尿酸碘锐特碘锐特全部全部大部分（肾大部分（肾小管周围的小管周围的毛细血管）毛细血管）肾血流量测定肾血流量测定试剂试剂第28页/共83页第二十八页，共83页。“标准标准”物质物质(wzh)： 菊粉菊粉临床常用：临床常用： 肌酐清除率肌酐清除率 血肌酐血肌酐 尿素氮尿素氮 99锝锝DTPA 血血2微球蛋白微球蛋白 血尿酸血尿酸第29页/共83页第二十九页，共83页。肾小球滤过肾小球滤过(l u)功能功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定(cdng) 血血2微球蛋白微球蛋白(2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸第30页/共83页第三十页，共83页。原理原理 : : 从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊粉不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊粉（inulininulin）的唯一器官。）的唯一器官。方法方法(fngf): (fngf): 清晨空腹平卧清晨空腹平卧 静脉滴注静脉滴注10%10%菊粉溶液，同时放置导尿管菊粉溶液，同时放置导尿管 测定血浆菊粉浓度稳定在测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin)10mg/L(Pin) 同时每分钟尿量稳定同时每分钟尿量稳定(V)(V) 测定尿中菊粉浓度（测定尿中菊粉浓度（Uin)Uin)第31页/共83页第三十一页，共83页。计算：计算：Cin=Uin Cin=Uin V /Pin V /PinGFRGFR正常参考值正常参考值男：男：127ml/min127ml/min，女：，女：118ml/min118ml/min80-120ml/min80-120ml/min优点：准确反应优点：准确反应GFR GFR 目前是测定目前是测定GFRGFR的金指标的金指标 缺点缺点操作操作(cozu)(cozu)复杂，昂贵复杂，昂贵需时长，临床应用少，主要应用于科研需时长，临床应用少，主要应用于科研 第32页/共83页第三十二页，共83页。肾小球滤过肾小球滤过(l u)功能功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过放射性核素肾小球滤过(l u)率测率测定定 血血2微球蛋白微球蛋白(2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸第33页/共83页第三十三页，共83页。原理原理: : 外源性肌酐：食物外源性肌酐：食物- -肌酐（生成肌酐（生成(shn chn)(shn chn)受食物影响）受食物影响）内生性肌酐：肌酸内生性肌酐：肌酸- -磷酸肌酸磷酸肌酸- - 肌酐（生成肌酐（生成(shn chn)(shn chn)稳定）稳定）肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（CcrCcr）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去除出去 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定 第34页/共83页第三十四页，共83页。标本留取方法：标本留取方法： 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动烈运动 3 3 天天收集收集(shuj)24(shuj)24小时尿（甲苯防腐），小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（测定尿肌酐浓度（UcrUcr）同时取同时取 2ml 2ml 抗凝血测血肌酐（抗凝血测血肌酐（ScrScr）第35页/共83页第三十五页，共83页。计 算 ：计 算 ： C c r ( m l / m i n ) =Ucr(umol/L)U(ml/min) Pcr(umol/L) 纠正纠正Ccr=Ccr1.73/体表体表(t bio)面积面积*可用可用4h留尿法代替留尿法代替24h留尿法留尿法正常值：正常值：80-120 ml/min第36页/共83页第三十六页，共83页。Cockcroft公式：公式： 140 年龄（岁）年龄（岁） 体重体重(kg)男性男性(nnxng)：Ccr= 血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dL）72 140 年龄（岁）年龄（岁）体重体重(kg）女性：女性：Ccr= 血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dL）85-不适用于老年、儿童、肥胖者不适用于老年、儿童、肥胖者第37页/共83页第三十七页，共83页。 影响因素影响因素 血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于高于GFR 肌酐的肾外清除，约肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1 药物：甲氰咪胍药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌抑制肾小管排泌,肌酐肌酐. 临床意义临床意义 较早地反映肾小球功能受损较早地反映肾小球功能受损(GFR低于低于50%， Ccr 10:1(mg/dl) 肾性肾性: Scr200mol/L;BUN/Cr 10:1第42页/共83页第四十二页，共83页。肾小球滤过肾小球滤过(l u)(l u)功能血尿素氮功能血尿素氮（BUNBUN） 原理：人体蛋白质代谢终产物原理：人体蛋白质代谢终产物 可全部从肾小球滤过，可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收被肾小管重吸收正常值：正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl） 临床意义临床意义:肾功能损害程度评估（肾功能损害程度评估（GFR下降到正常的下降到正常的50%以下以下时，时，BUN才开始上升才开始上升,不作为早期指标不作为早期指标)注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分 解 代 谢 如 发 热 等 、 肾 前 性 因 素 如 血 容 量分 解 代 谢 如 发 热 等 、 肾 前 性 因 素 如 血 容 量(rngling)不足、心功能衰竭等不足、心功能衰竭等第43页/共83页第四十三页，共83页。肾功能不全分期肾功能不全分期(fn q) Ccr Scr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L)肾功能不全代偿期 80-51 9(氮质血症期）肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期） 707 28.6第44页/共83页第四十四页，共83页。Ccr、Scr、BUN的比较的比较(bjio) 判断肾功能损害判断肾功能损害(snhi)时时Ccr较较Scr、BUN更敏感更敏感 BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿肾前性少尿/肾外因素肾外因素 蛋白质分解或摄入过多蛋白质分解或摄入过多第45页/共83页第四十五页，共83页。肾小球滤过肾小球滤过(l u)功能功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定(cdng)-同位素同位素血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐血血2微球蛋白微球蛋白(2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸第46页/共83页第四十六页，共83页。99mTc-99mTc-二乙三胺五醋酸（二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)99mTc-DTPA)原理：（原理：（99mTc-DTPA) 99mTc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并清楚，敏感性与菊粉相仿。几乎完全从肾小球滤过并清楚，敏感性与菊粉相仿。正常参考值正常参考值: :男男12512515mL.min-115mL.min-1，女，女11511515 mL.min-115 mL.min-1临床意义临床意义: :同同CcrCcr、CinCin优点：非创伤性、简便、安全、灵敏优点：非创伤性、简便、安全、灵敏缺点：缺点： 机体器官将接受一定的辐射剂量机体器官将接受一定的辐射剂量 仪器设备要求较高仪器设备要求较高, ,价格昂贵价格昂贵 尚缺乏与尚缺乏与CinCin比较比较(bjio)(bjio)的资料的资料 第47页/共83页第四十七页，共83页。肾小球滤过肾小球滤过(l u)功能功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定(cdng)血血2微球蛋白微球蛋白(2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸第48页/共83页第四十八页，共83页。 原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。 正常参考值：正常参考值：1.5mg/L 1.5mg/L 临床意义临床意义 与与BUNBUN、ScrScr一样，血一样，血2-MG2-MG升高，提示升高，提示GFRGFR降低降低 优点优点(yudin): (yudin): 不受年龄、性别、肌肉容积、不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响饮食蛋白质量等影响 缺点：炎症、肿瘤等可影响血缺点：炎症、肿瘤等可影响血22微球蛋白的浓微球蛋白的浓度度( (增高增高) )、肾小管功能障碍也影响。、肾小管功能障碍也影响。第49页/共83页第四十九页，共83页。肾小球滤过肾小球滤过(l u)功能功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定(cdng)血血2微球蛋白微球蛋白(2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸第50页/共83页第五十页，共83页。 原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分 从肾小球滤过，从肾小球滤过，98-100%98-100%在肾小管重吸收。在肾小管重吸收。 缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平水平(shupng)(shupng) 意义：意义： 原发性高尿酸血症（血尿酸原发性高尿酸血症（血尿酸/ /血肌酐血肌酐2.5)2.5) 继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症 ( (血尿酸血尿酸/ /血肌酐血肌酐2.5)2.5) 肾功能不全肾功能不全 肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导致血酮体增加、子痫等导致血酮体增加、子痫等 第51页/共83页第五十一页，共83页。肾小球滤过功能肾小球滤过功能(gngnng)检查的临床意检查的临床意义义 诊断意义诊断意义 功能诊断：主要功能诊断：主要 定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害 定性诊断：肾性、肾前性定性诊断：肾性、肾前性 病因诊断病因诊断: 指导治疗指导治疗 估计肾功能估计肾功能,评估评估(pn )疾病严重程度疾病严重程度 确定治疗方案确定治疗方案 指导用药剂量、时间间隔指导用药剂量、时间间隔 评估评估(pn )预后预后 严重程度严重程度(Ccr) 发展速度：血肌酐倒数发展速度：血肌酐倒数第52页/共83页第五十二页，共83页。常用(chn yn)的肾脏功能检查 肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定(cdng) 肾脏活体组织病理检查第53页/共83页第五十三页，共83页。肾小管功能肾小管功能(gngnng)检查检查 近端小管功能测定近端小管功能测定(cdng) 远端小管功能测定远端小管功能测定(cdng) 尿酸化功能测定尿酸化功能测定(cdng) 肾小管性酸中毒诊断试验肾小管性酸中毒诊断试验第54页/共83页第五十四页，共83页。近端小管功能近端小管功能(gngnng)测定测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能（一）对小分子蛋白的重吸收功能(gngnng)(gngnng)测定测定（二）（二） 尿氨基酸测定尿氨基酸测定（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验第55页/共83页第五十五页，共83页。1.尿尿2-MG升高的意义：升高的意义： ( 370g/24h)2.可见于范可尼综合征等可见于范可尼综合征等3.氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性毒性(d xn)4.上尿路感染上尿路感染5.肾移植急性排异反应肾移植急性排异反应对小分子蛋白的重吸收功能对小分子蛋白的重吸收功能(gngnng)测定测定第56页/共83页第五十六页，共83页。2. 尿酶的测定尿酶的测定尿溶菌酶：正常尿中尿溶菌酶：正常尿中2g/ml，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用(chn yn)于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。尿尿N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶（氨基葡萄糖苷酶（NAG）:18.5U/L升高的意义：监测药物肾毒性；肾移植急性排异反应，急性肾小管坏死、升高的意义：监测药物肾毒性；肾移植急性排异反应，急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。第57页/共83页第五十七页，共83页。尿氨基酸测定尿氨基酸测定(cdng)尿中氨基酸排出尿中氨基酸排出(pi ch)的增多提示近端小管重吸收障碍的增多提示近端小管重吸收障碍 见于见于 Fanconi 综合征等综合征等第58页/共83页第五十八页，共83页。肾小管葡萄糖最大重吸收试验肾小管葡萄糖最大重吸收试验(shyn)原理：肾小管重吸收原理：肾小管重吸收(xshu)(xshu)葡萄糖达到极限后不能够在吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收(xshu)(xshu)，此时，此时可出现糖尿。可出现糖尿。 临床意义：临床意义： 肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收(xshu)(xshu)功能减退。功能减退。（血糖正常、（血糖正常、OGTTOGTT正常）正常）缺点：繁琐，临床少用。缺点：繁琐，临床少用。第59页/共83页第五十九页，共83页。肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验(shyn)原理原理(yunl)：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管排泌，不被肾小管重吸收。当血中对氨马尿酸浓度足够高：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管排泌，不被肾小管重吸收。当血中对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管排泌出现最高峰。时，肾小管排泌出现最高峰。临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量下降。临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量下降。缺点：繁琐，临床少用。缺点：繁琐，临床少用。 第60页/共83页第六十页，共83页。肾小管功能肾小管功能(gngnng)检查检查 近端小管功能测定近端小管功能测定 远端小管功能测定远端小管功能测定 尿酸化功能测定尿酸化功能测定 肾小管性酸中毒诊断肾小管性酸中毒诊断(zhndun)试验试验第61页/共83页第六十一页，共83页。原理：一般条件下观察尿量、尿比重原理：一般条件下观察尿量、尿比重试验条件：正常进食试验条件：正常进食(jnsh) 每餐含水每餐含水500-600 ml 上午上午8时排尿，弃去时排尿，弃去 以后每以后每2小时留尿一次，至晚小时留尿一次，至晚8时时 次日上午次日上午8时在留尿一次。时在留尿一次。 分别测定每次尿的量和比重分别测定每次尿的量和比重浓缩和稀释功能浓缩和稀释功能(gngnng)试验昼试验昼夜尿比重试验夜尿比重试验（Mosenthal test）第62页/共83页第六十二页，共83页。结果：结果： 正常正常(zhngchng)(zhngchng)尿量尿量1000-2000 ml1000-2000 ml，夜尿量夜尿量750 ml1.0201.020 比重最高最低比重最高最低0.0090.009临床意义：临床意义：少尿少尿+ +高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿多尿（多尿（2500 ml/d2500 ml/d）+ +低比重尿低比重尿+ +夜尿夜尿 比重固定比重固定1.0101.010 肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、质性肾炎、急肾衰多尿期、 老年等老年等 第63页/共83页第六十三页，共83页。尿渗透压（尿渗透压（Uosm）测定）测定(cdng)原理：尿中全部溶质微粒总数原理：尿中全部溶质微粒总数 可减少可减少( jinsho)蛋白质、葡萄糖蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的等对尿比重测定的 影响。影响。方法：晚餐后禁饮方法：晚餐后禁饮8小时以上小时以上 次日留尿，并采血取血清，次日留尿，并采血取血清， 分别测定尿、血渗透压。分别测定尿、血渗透压。 少尿时：一次性尿渗透压少尿时：一次性尿渗透压第64页/共83页第六十四页，共83页。结果：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血3-4.5 : 1 等渗尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低渗尿：5001.016110:1肾性肾性350401 10:1第66页/共83页第六十六页，共83页。肾小管功能肾小管功能(gngnng)检查检查 近端小管功能近端小管功能(gngnng)测定测定 远端小管功能远端小管功能(gngnng)测定测定 尿酸化功能尿酸化功能(gngnng)测定测定 肾小管性酸中毒诊断试验肾小管性酸中毒诊断试验第67页/共83页第六十七页，共83页。肾小管功能检查肾小管功能检查(jinch)尿酸化功能测定尿酸化功能测定 近端小管：分泌近端小管：分泌(fnm)H 重吸收重吸收HCO3- 分泌分泌(fnm)NH4+ 形成可滴定酸（形成可滴定酸（TA） 髓襻：髓襻： 重吸收重吸收HCO3- 重吸收重吸收NH4+ 远端小管：重吸收远端小管：重吸收NH4+ 重吸收重吸收HCO3- 重吸收可滴定酸（重吸收可滴定酸（TA）第68页/共83页第六十八页，共83页。 结果：尿结果：尿HCO3 - 10 mmol/L NH4+ 20 mmol/L 临床意义：临床意义： 尿酸化功能异常尿酸化功能异常:小管间质损害小管间质损害 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA) 全身全身(qun shn)因素因素 第69页/共83页第六十九页，共83页。肾小管功能肾小管功能(gngnng)检查检查 近端小管功能近端小管功能(gngnng)测定测定 远端小管功能远端小管功能(gngnng)测定测定 尿酸化功能尿酸化功能(gngnng)测定测定 肾小管性酸中毒诊断试验肾小管性酸中毒诊断试验第70页/共83页第七十页，共83页。酸负荷酸负荷(fh)试验氯化铵试验试验氯化铵试验 氯化铵酸血症远端小管排泌氯化铵酸血症远端小管排泌H+ NH4+尿尿PH 意义：协助意义：协助(xizh)诊断远端肾小管性酸中毒诊断远端肾小管性酸中毒 第71页/共83页第七十一页，共83页。碱负荷试验碱负荷试验(shyn)碳酸氢离子重吸收碳酸氢离子重吸收 排泄试验排泄试验(shyn) NaHCO3 近端小管重吸收近端小管重吸收 HCO3 排泄排泄(pixi)率率 意义：意义：HCO3 排泄排泄(pixi)率率15%, 提示近端提示近端 小管性酸中毒。小管性酸中毒。 尿HCO3 ScrUcr 血HCO3 100第72页/共83页第七十二页，共83页。肾小管功能肾小管功能(gngnng)检查肾小管性检查肾小管性酸中毒（酸中毒（RTA） 类型 病理 血钾 尿PH 尿糖/氨基酸 碱负荷 酸负荷2型RTA 近端小管重 15% PH6.0 5.5 泌H障碍3型RTA 1,2 型RTA 混合4型RTA 醛固酮作用(zuyng) 肾功能不 NH3 产生 正常全性第73页/共83页第七十三页，共83页。常用(chn yn)的肾脏功能检查 肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾脏(shnzng)活体组织病理检查第74页/共83页第七十四页，共83页。肾血流量测定肾血流量测定(cdng)原理原理 尿中的量尿中的量=流入的量流入的量-流出的量流出的量 UV = P血浆血浆(xujing)流速流速-P1血浆血浆(xujing)流速流速 设：设：P1=0 则：血浆则：血浆(xujing)流速（流速（RPF）=UV/P第75页/共83页第七十五页，共83页。对氨马尿酸盐（对氨马尿酸盐（ PAH )清除清除(qngch)试验试验原理：原理：20经肾小球滤过经肾小球滤过 80%经肾小管排泄经肾小管排泄测定：测定： RPF临床意义：升高：急性肾炎临床意义：升高：急性肾炎 代谢增高代谢增高 降低：慢性肾炎降低：慢性肾炎 高血压高血压 心衰心衰 休克休克 移植移植(yzh)肾急性排肾急性排异异尿PAH浓度(nngd)尿量 血 PAH浓度(nngd) 100%第76页/共83页第七十六页，共83页。常用的肾脏功能(gngnng)检查 肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾脏(shnzng)活体组织病理检查第77页/共83页第七十七页，共83页。肾脏活体组织病理肾脏活体组织病理(bngl)检查意义检查意义 目前仍是诊断肾脏疾病，尤其是肾小球疾病的目前仍是诊断肾脏疾病，尤其是肾小球疾病的“金指标金指标” 指导选择治疗方案指导选择治疗方案 判断预后判断预后(yhu) 判断治疗效果（重复肾活检）判断治疗效果（重复肾活检）第78页/共83页第七十八页，共83页。肾脏活体组织病理肾脏活体组织病理(bngl)检查适应征检查适应征 原发性肾脏病原发性肾脏病 急性肾炎综合征急性肾炎综合征 慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征 原发性肾病综合征原发性肾病综合征 无症状血尿（畸形红细胞）无症状血尿（畸形红细胞） 无症状性蛋白尿无症状性蛋白尿 继发性或遗传性肾脏病继发性或遗传性肾脏病 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(shuiji) 移植肾移植肾第79页/共83页第七十九页，共83页。肾脏活体组织肾脏活体组织(zzh)病理检查禁忌征病理检查禁忌征绝对禁忌征绝对禁忌征明显出血明显出血(ch xi)倾向倾向重度高血压重度高血压精神病或不配合操作精神病或不配合操作孤立肾孤立肾萎缩肾萎缩肾相对禁忌相对禁忌(jnj)征征肾脏或肾周活动性感染肾脏或肾周活动性感染肾肿瘤肾肿瘤多囊肾多囊肾过渡肥胖过渡肥胖重度腹水重度腹水心衰心衰严重贫血严重贫血休克休克妊娠妊娠第80页/共83页第八十页，共83页。小小 结结 尿液检查尿液检查 肾功能检查：肾小球滤过功能肾功能检查：肾小球滤过功能 菊粉清除率菊粉清除率 Ccr Scr BUN 肾小管功能检查肾小管功能检查 近端肾小管功能测定、近端肾小管功能测定、 远端肾小远端肾小 管功能测定、尿酸化功能、肾小管性酸中毒管功能测定、尿酸化功能、肾小管性酸中毒 肾血流量测定肾血流量测定 肾脏活体组织肾脏活体组织(zzh)病理检查病理检查 适应征适应征 禁忌征禁忌征 方法方法 肾脏内分泌功能检查：肾素血管紧张素系统、激肽释放酶肾脏内分泌功能检查：肾素血管紧张素系统、激肽释放酶激肽系统、前列腺素、激肽系统、前列腺素、1,25-二羟胆骨化醇二羟胆骨化醇 第81页/共83页第八十一页，共83页。第82页/共83页第八十二页，共83页。感谢您的观看(gunkn)！第83页/共83页第八十三页，共83页。