肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿

肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿（KLEBSIELLA PNEUMONIAE LIVER ABSCESSKLEBSIELLA PNEUMONIAE LIVER ABSCESS）K L AK L A细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌KLA KLA 与与 NKLA NKLAKLA KLA 与与DMDM、治疗方法等、治疗方法等肝脓肿welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变。肝脓肿分为三种类型，其中细菌性起的肝脏化脓性病变。肝脓肿分为三种类型，其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染，约为肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染，约为80%80%，阿米巴，阿米巴性肝脓肿约为性肝脓肿约为10%10%，而真菌性肝脓肿低于，而真菌性肝脓肿低于10%10%。细菌性肝脓肿的病原体中，以肠道来源菌群为主，近细菌性肝脓肿的病原体中，以肠道来源菌群为主，近1010年年间，各项研究发现，肺炎克雷伯杆菌间，各项研究发现，肺炎克雷伯杆菌(59.8%)(59.8%)已取代大肠已取代大肠埃希菌、绿脓杆菌占据了主要地位。埃希菌、绿脓杆菌占据了主要地位。肺炎克雷伯杆菌 克雷伯氏菌属为肠杆菌科中一类有荚膜的革兰氏阴性杆菌，兼性厌氧，导致化脓的机会是革兰氏阳性菌的1/4-1/5，导致患者的死亡率确是其2倍。对庆大霉素等氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类诸如头孢唑啉和头孢呋肟（西力欣）较敏感，氯霉素及多粘菌素亦有一定疗效。流行病学（中国解放军医学院） 引起肝脓肿的肺炎克雷伯菌血清型以K1和K2为主，其中血清型K1共分离到43株，占总数的42.57%；血清型K2共分离到37株，占总数的36.63%，血清型K5没有分离到，其它血清型21株，占20.79%。 引起肝脓肿的肺炎克雷伯菌以高粘液性菌株为主，共90株，占所有101例分离株的89.11%，其中血清型K1检出率为95%（41/43），血清型K2检出率为92%（34/37），K1和K2组高粘液性表型相对较高。流行病学 在毒力基因检测中，总体aerobactin检出率为90.10%，rmpA检出率为81.19%，MagA检出率为21.78%；其中血清型K1的aerobactin和rmpA均为93%，血清型K2的aerobactin和rmpA检出率分别为92%和81%。在血清型非K1K2菌株中，高粘液性、rmpA和aerobactin的占比在57%81%之间。将以上几类指标在非K1K2组分别与K1、K2组比，均有统计学意义，说明rmpA和aerobactin主要在血清型K1和K2之中发挥作用。 PFGE结果显示，所有101株病原菌属于23群，其中E群相对病例较多，共41株，占比40.6%，含5个克隆型，在不同医院之间的分布未见特殊性。12年中山医院伴发基础疾病伴发基础疾病临床表现临床表现实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查KLA糖尿病(53.8%)、脂肪肝(16%)（胆道疾病、肝硬化、乙型肝炎合并症无明显差异）发热、寒战无明显差异空腹血糖均值较高7.840.36（白细胞计数、中性粒细胞、肝功能无差异）多为右叶单发脓肿CT：脓肿边缘更为模糊，更大机会存在气腔，增强期多提示分隔强化NKLA腹部外科手术(17%)、恶性肿瘤(2.8)、化放疗(1.9)腹痛(57,1)、乏力(46,4%)、肝肿大(14.3)表现更为明显5.760,3多为右叶单发脓肿DM与KLA39%的的KLA合并合并DM1、DM患者的葡萄糖降解率患者的葡萄糖降解率，为，为WBC提供能量功能提供能量功能，N趋化趋化功能缺陷，功能缺陷，WBC杀菌活性杀菌活性；2、长期高血糖有利于细菌生长；、长期高血糖有利于细菌生长；3、DM患者易有血管病变，大、中、微血管结构和功能异常，患者易有血管病变，大、中、微血管结构和功能异常，局部血液和循环障碍，周围组织供养减少。局部血液和循环障碍，周围组织供养减少。DM患者肝脓肿（中华临床感染病杂志）抗感染同时，应控制好血糖，急性感抗感染同时，应控制好血糖，急性感染期与围手术期应静脉染期与围手术期应静脉/ /皮下注射胰皮下注射胰岛素岛素发病前从未用过胰岛素患者应发病前从未用过胰岛素患者应坚持胰岛素治疗直至脓肿消失坚持胰岛素治疗直至脓肿消失影像学诊断方面 中山医院对10年间197列肝脓肿患者结果进行分析， KLA与NKLA 肝右叶单发肝脓肿比率平均值均大于65%，两组间未发现明显统计学差异（65.1%VS 69.6% ，P0.05） 病灶大小：（73.85%VS73.77%）未发现明显统计学差异 是否含气腔：KLA明显高于NKLA(25.2%VS10.7%，P0.001)肺炎克雷伯氏杆菌引起的气性肝脓肿请在此添加段落内容请在此添加段落内容请在此添加段落内容请在此添加段落内容请在此添加段落内容请在此添加段落内容治疗方面 穿刺后是否使用药物冲洗（药物为甲硝唑和/庆大霉素） 76例患者中比较单独穿刺及穿刺加冲洗单独穿刺（单独穿刺（n=24）穿刺穿刺+冲洗（冲洗（n=52）白细胞计数降低5.120.716.350.72中性粒细胞百分比降低17.720.4116.211.59穿刺后脓肿缩小范围22.672.3729.543.17穿刺后体温平稳天数5.791.244.350.64治疗方面 穿刺后是否置管 穿刺后一周B超显示脓肿减少更明显单独穿刺单独穿刺（n=24）穿刺穿刺+置管置管（n=24）白细胞计数降低5.120.717.681.09中性粒细胞百分比降低17.720.4115.202.18穿刺后脓肿缩小范围22.672.3734.383.25穿刺后体温平稳天数5.791.246.751.72治疗方面 使用二联抗生素或三联抗生素（甲硝唑/奥硝唑，喹诺酮类，二、三代头孢） 分别比较了仅穿刺组、穿刺+冲洗组、穿刺+置管组均发现使用二联抗生素及三联抗生素无明显差异复旦大学附属医院消化科（2010临床肝胆病杂志） 肝脓肿不同介入治疗方法 穿刺后药物冲洗并无统计学意义 穿刺+单独置管在缩小脓肿直径方面明显优于单独穿刺组及穿刺+冲洗组（34.383.25VS22.672.37VS24.453.17） 使用二联抗生素及三联抗生素差异无统计学意义治疗方面 KLAB B超下经皮肝脓肿穿刺同时行药物冲洗与单独穿刺的疗效间，超下经皮肝脓肿穿刺同时行药物冲洗与单独穿刺的疗效间，未发现统计学差异；未发现统计学差异；穿刺后置管与否存在统计学差异，表现为穿刺置管一周后穿刺后置管与否存在统计学差异，表现为穿刺置管一周后复查复查B B超，脓肿范围缩小较明显；超，脓肿范围缩小较明显；使用二联药物及三联药物治疗疗效之间比较，及二联药物使用二联药物及三联药物治疗疗效之间比较，及二联药物治疗时，甲硝唑加用喹诺酮类抗生素治疗疗效与三代头孢治治疗时，甲硝唑加用喹诺酮类抗生素治疗疗效与三代头孢治疗疗效之间比较，均未发现统计学意义。疗疗效之间比较，均未发现统计学意义。死亡率与迁徙性感染死亡率：死亡率：KLANKLAKLANKLAKLANKLA迁徙性感染：脑膜炎、肺炎、腹腔感迁徙性感染：脑膜炎、肺炎、腹腔感染染过度使用氨比西林或阿莫西林增加肺炎克雷伯菌肝脓肿风险 台湾台北 Yi-Tsung Lin 2013 -4 - 8 Journal of Infectious Diseases 氨比西林和阿莫西林的治疗改变了肠内菌群的生态平衡，可能导致肺炎克雷伯菌的过度增殖。研究发现，近期 30 天内使用氨比西林和阿莫西林增加发生肺炎克雷伯菌肝脓肿的风险。Klebsiella pneumoniae liver abscess and endophthalmitis231肺炎克雷伯菌相关性眼内炎：积极的静脉注射抗生肺炎克雷伯菌相关性眼内炎：积极的静脉注射抗生素和及时治疗的早期检测素和及时治疗的早期检测化脓性眼内炎化脓性眼内炎转归：脓肿消退后，视力仍减弱转归：脓肿消退后，视力仍减弱肝脓肿病人饮食 不适宜： 忌饮酒、忌食生姜、忌食大蒜、忌食富含高蛋白、高脂肪的食物。 适宜： 大豆及豆制品、海鲜类、西瓜、含钾丰富的食物海带、新鲜的蔬菜、水果等。小结KLAKLA危险因素更趋向于危险因素更趋向于DMDM及脂肪肝及脂肪肝临床表现较为不明显，实验室检查空临床表现较为不明显，实验室检查空腹血糖升高，多为右叶单发脓肿。腹血糖升高，多为右叶单发脓肿。影像学检查可发现脓肿边缘模糊，较常影像学检查可发现脓肿边缘模糊，较常出现含气腔，出现含气腔，CTCT增强检查时分隔强化较增强检查时分隔强化较明显。明显。对于合并对于合并DMDM及含气腔的肝脓肿需高度及含气腔的肝脓肿需高度怀疑怀疑KLAKLA！小结（治疗）经皮肝脓肿穿刺经皮肝脓肿穿刺术后留置导管引流，可加强疗效！术后留置导管引流，可加强疗效！可选用二联抗生素治疗为主，无需使用可选用二联抗生素治疗为主，无需使用三联三联未发现喹诺酮类治疗优势未发现喹诺酮类治疗优势