创建三甲申报评审资料汇编知识讲解

宜宾市第一人民医院创建“三甲”综合医院申报材料00 九年三月申报评审资料目录一、宜宾市一医院申请评审创建“三甲”综合医院文件；二、宜宾市卫生局对我院创建“三甲”的批复文件；三、评审申请：1、医院基本情况；2、等级沿革；3、申请理应；4、评审目的；5、支持条件6、工作计划；7、已开展的工作；8、取得的成效及存在的问题；四、医疗机构基本标准（试行） 和医院评审标准自查；五、医院评审标准自查评分表；六、医院状况：1、医院运营；2、管理架构；3、人员架构；4、医疗费用；5、惠民医疗；6、支援基层；7、医疗救援；8、医疗事故；9、行政处罚；10、病人满意度。七、上级主管部门对医院考核情况；八、医院及其职工因重大违纪违规接受处理情况；九、正在调查处理过程中的医疗纠纷、鉴定中的医疗事故争 议、司法诉讼中的医疗纠纷情况； 十、医疗纠纷（含医疗事故）赔偿情况；十一、医院干部职工对申请等级评审的支持率（医院调查覆 盖率不得低于在职职工总数的 60% ）； 十二、其他相关材料；（上述材料的时限均为评审前三年，含评审年度）二、医院等级沿革：（一）创建二级甲等综合医院一九八九年卫生部下发 关于实施 “医院分级管理 （试 行草案）的通知卫医字（ 89）第 25 号，一九九 0 年四川 省卫生厅下发关于印发四川省综合医院分级管理评审实施 细则（试行草案）的通知川卫医发（ 1990）第 021 号，一 九九二年四川省卫生厅医院分级管理评审委员会办公室制 定编发了医院分级管理评审工作手册进一步规范医院评 审及指导综合医院的创建工作。一九九四年，医院新的一届 领导班子根据省卫生厅综合医院分级管理要求，医院结合自 身发展的需求决心列入综合医院等级行列，本年度十月全面 启动了创建“二甲”综合医院工作。创建活动中，全院职工 严格对照医院分级管理评审工作手册的各项要求认真实 施，为期两年多的创建工作，经全院职工艰苦努力奋斗，一 九九六年十二月医院接受了四川省卫生厅组织评审专家组 对我院创建“二甲”的评审验收，评审结论“合格” ，从此 医院步入国家二级甲等综合医院行列。（二）、创建三级乙等综合医院一九九八年四川省卫生厅根据第一轮医院评审周期现 状，及时修订出台了新编医院评审工作手册 。医院领导 班子根据创建“二甲”成功后医院管理及发展现状，提出了“巩固二甲成果，再创三乙”的工作目标，二 000 年三月医 院全面启动了创建“三乙”综合医院工作。全院各科室、部 门严格执行 新编医院评审工作手册 中各项相关标准要求， 规范实施，经为期一年的努力，二 000 年十二月接受四川省 卫生厅组织的专家组对我院创建“三甲”的评审验收，评审 结论“合格” ，医院步入国家大型医院行列。（三）、创建三级甲等综合医院：医院新一届领导班子对创建“三甲”作为任期内主要 工作目标，在二 00 四年三月启动了创建“三甲”工作，二 00 四年十一月接受了四川省卫生厅评审专家组对我院“三 乙”的复查评价及创建 “三甲” 的资质认定， 结论为“合格”， 二 00 五年国家卫生部在全国范围内开展了“医院管理年活 动”四川省暂停了综合医院评审工作，医院将创建活动及时 调整转为“医院管理年活动” ，医院开展的“医院管理年活 动”二 00 六年一月接受了卫生厅组织专家组对我院开展 “医 院管理年活动”的复查及管理评价，结论为“合格” 。二 00 八年医院再次全面启动了创建“三甲”工作， （具体实施及 开展的创建工作见后） 。三、申请创建“三甲”理由：医院分级管理标准本身就是对医院建设发展以及全方 位规范管理的正确导向。分级管理的评审标准既是医院管理 的标准，也是医院规范管理工作的长期奋斗目标。医院在创 建“二乙”成功的基础上，八年多来医院领导班子反复强调 并要求各管理层干部及管理组成员严格规范执行卫生部颁 发医院管理评价指南四川省卫生厅下发医院复查及管 理评价标准、四川省综合医院评审标准用“评价指南”“评价标准”、“评审标准”中各项标准要求指导医院及科室 的管理及发展。医院本次申请评审“三甲”的理由一是、通过创建工 作以评审标准来验证我院在，医院管理、医疗质量管理、医 院服务管理、医疗安全管理、诊疗效果管理、技术水平管理、 社会公益性管理、持续改进管理等，规范管理后所取得的成 效及存在的差距以便医院在今后的管理工作中巩固成果及 针对差距进一步深化持续改进工作，将标准纳入常态管理。 二是、创建“三甲“有利于医院的不断发展及总体水平的提 高，有利于调动各方面的积极性，促进全社会的关心和当地 政府支持我院医疗事业的健康发展。三是、有利于充分利用 医院现有的卫生资源规范医院的后续发展。四、申请评审目的：医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观 依据。我院申请评审的目的是， 进一步加强医院医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重运行机制，不断完善医院各 科室、部门功能，对我市健全的三级医疗预防体系，更好发 挥指导性整体效应，充分合理利用医院现有卫生资源，促进 科技发展，促进医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的 为人民健康服务。同时还可以调动各方面的积极因素，对我 院医疗事业的发展得到政府部门及社会的支持。六、创建工作计划及实施方案：（见医院文件四份）七、创建“三甲”已开展的工作：二 00 八年四川省卫生厅恢复了医院分级管理评审 工作，医院领导班子高度重视，经院办公会研究决定在医院 管理年活动的基础上重新启动创建“三甲”工作，二 00 八 年一月十六日医院行文呈报市卫生局，要求列入“三甲”综 合医院的评审计划，二 00 八年一月二 十八日市卫生局文件 批复“同意将我院创建三级甲等综合医院工作列入市卫生局 二 00 八年度工作目标计划，并按计划上报四川省卫生厅审 批”。要求我院做好创建“三甲”达标上等各项准备工作。（一）、组织领导 医院领导班子及时调整达标领导组，领导组下设达标 办公室，再次明确了领导组全面负责医院达标创建工作， 分管达标工作的副院长直接领导达标办工作，达标办公室 具体工作任务是负责医院创建工作的具体部署及实施并负 责对“评审标准”贯彻、执行、督察、检查及考核评价， 针对存在的问题负责督导整改。达标办根据达标领导组对创建工作的具体要求，及时 制定了创建“三甲”的达标工作流程、达标工作计划、达 标工作实施方案，有计划的分阶段进行实施。医院各科室、 部门按照医院的达标工作部署，成立了科室达标领导小组， 上报科室达标的具体实施方案，创建工作全面启动。（二）、学习培训根据省卫生厅下发 四川省综合医院评审新标准 （试 行）纲要 、四川省医院评审办法及四川省综合医院 评审标准医院及时转发 并立即组织学习和培训，学习及 培训工作分三个部分，一是由分管院长带领达标办成员参 加四川省卫生厅组织的综合医院评审标准培训 ，二是医 院组织对全院中层干部以及科室达标管理组成员的学习培 训，三是医院各科室对照“评审标准”组织全科人员学习。 医院达标领导组对学习培训的要求是， “反复学习标准、认 真解读标准、掌握标准要求、规范组织实施” 。（三）、任务分解按“评审标准”要求，根据学习培训后对 “标准” 的掌握，达标办为了便于创建工作的准确实施及创建任务的 责任落实，将“评审标准”中八个部分（ 12 项一票否决、 12 项倒扣分、 173 条评审指标、 179 项技术标准、 569 条评审要 点）逐项进行任务落实，严格实施院科两级责任追究制度， 各位分管院领导首先掌握“评审标准” ，明确自己所分管的 创建工作任务，负责督导实施及指导整改督察，各级中层干 部负责分解任务的具体落实，实施过程中严格执行标准，医 院实施责任追究。（四）、自查整改 医院各科室和部门在掌握“评审标准”的基础上，根 据创建工作任务的分解，各自对照“评审标准”逐项展开全 面点对点自查评价，自查报告一式两份（上报分管院长和达 标办），自查内容分已达标项目和未达标项目，针对未达标 项目，各科室和部门认真分析原因后提出了具体的整改措 施，明确整改时间和负责整改责任人，对整改工作中需要医 院支持的提出了整改建议。达标办及时汇总上报的各整改实施方案呈报医院达标 领导组，领导组掌握自查工作现状后由分管院长主持分系 统、部门召开四次整改工作分析落实会议，会议上明确要求 对已达标项目规范常态管理，未达标项目明了确整改责任科 室、整改内容、整改时间、整改责任人、达标办负责督导各 项整改工作的落实。（四）、持续改进根据整改工作会议的具体部署，医院的创建工作全面 进入持续改进阶段，达标办根据领导组对整改工作的要求，“整改问题未分清不放过、整改责任未落实不放过、整改时 间未明确不放过、整改任务未到位不放过”、全面展开对整改工作落实的督导，不断完善落实各项整改工作，将已完善 的工作纳入日常运行管理机制实施常态管理，使医院管理更 加规范化，标准化。八、取得成效及存在问题： 医院开展创建“三甲”综合医院的活动已取得以下初 步成效。1、通过创建活动，有力地推动了医院各方面的管理工作， 极大地调动了医院职工的积极性，增强了医院的活力；2、通过创建活动，使医院在医院管理、医疗质量管理、医 院服务管理、 医疗安全管理、 诊疗效果管理、 技术水平管理、 社会公益性管理及持续改进管理等方面都有了明显提高；3、通过创建活动，医院在自身的建设和发展方面也取得较 显著效果，发展的目标更明确；4、通过创建活动，医院的发展得到上级主管部门，当地政 府的支持，受到社会的关注和关心；5、通过创建活动，医院的院科两级管理更加规范化和标准 化；6、通过创建活动，医院各项工作的质量考评更加标准及规 范。创建工作的开展，对照标准自查发现还存在以下问题 和差距。1、医院规章制度不够健全，医疗卫生法律、法规及操作规 程在执行中有缺陷；2、医院的快速发展，人力资源管理工作的计划性存在缺陷 和不足；3、科研工作的管理还需进一步加强；4、医疗基础质量的管理还需加大管理的力度，进一步强化 基础质量的管理；5、医疗 12 项核心制度的落实及在执行中存在缺陷；6、医院的感染管理培训工作及考核，考评还需加大管理力 度，规范每月的督察考评；7、护理管理在执行中有缺陷；8、医院在规范医疗服务上执行有差距，管理上有缺陷；9、医疗技术水平上，个别二级专业科室离技术标准要求有 一定或较大差距；10、医院对急诊医学重视不够，到目前ICU 还在筹建中以上存在的问题和差距已列入医院创建工作的整改实 施方案中，正在督导整改。四、医院对照医院评审标准自查情况： 根据四川省综合医院评审标准医院对照标准将自 查情况汇报如下。一、医院管理（ 200 分）实际得分： 183 分（一）组织管理（ 60 分）1、依法执业。医院能严格执行医疗卫生管理法律、法规和 规章； 08 年修订建立健全了医院规章制度和各级各类人员岗 位职责；医务人员能自觉遵守医疗卫生管理法律、法规、规 章、诊疗护理规范和常规，但执行时有缺陷扣 2 分。 （分配分值： 20 分；自查得分： 18 分）2、科学规划。医院的发展建设符合宜宾市区域卫生规划。 医院制定有 35 年发展规划和每年度工作计划，能有效组 织实施。（分配分值： 10 分；自查得分： 10 分）3、组织架构。医院管理组织机构设置合理运行高效，能满 足医院各项工作的需要，但是个别职能科室人员配置不足扣 1 分。医院实行院长负责制，实施院科两级管理责任制，积 极推行院务公开和科务公开，充分体现民主管理。（分配分值： 15 分；自查得分： 14 分）4、人力资源。卫生技术人员与床位比、病房床位与护士比、 ICU床护比未能达到规定要求扣 2分，CCU床护比数量达到 要求，经专业化培训护士比例未能达到规定要求，医师数量能够满足临床工作需要。卫生技术人员队伍学历、职称、年 龄架构比例较合理。在职专业技术人员占职工人数比例、中 高级技术人才占卫生技术人员人才人数的比例能符合规定 要求。省级及以上专家、享受政府特殊津贴专家数量未达规 定要求扣 1 分。（分配分值： 15 分；自查得分： 12 分）（二）信息管理（ 15 分）1、院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统的 收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用 和绩效信息，能满足医院管理和临床的需要。（分配分值： 10 分；自查得分： 10 分）2、区域协同医疗。 医院参加了区域协同医疗但方式单一扣2分，有待进一步健全完善。（分配分值： 5 分；自查得分： 3 分）（三）财务管理（ 58 分）1、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财 务收支活动必须纳入财务部门统一管理；财务科建立有规范 的财务管理和经济活动决策机制和规范的程序执行时时有 缺陷扣 1 分，医院实行重大经济事项领导负责制和责任追究 制。（分配分值： 25 分；自查得分： 24 分）2、医院实施了内部成本核算，但是未实施全成本核算扣 1 精品文档分，各项工作有待进一步加强。（分配分值： 24 分；自查得分： 23 分）3、医院不断的完善绩效考核，规范收入的分配方法，建立 有激励约束机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与 医疗服务收入直接挂钩。（分配分值： 9 分；自查得分： 9 分）（四）保障管理（ 32 分）1、对大型设备购置医院必须经过严格的可行性论证。规定 的甲、乙类品目的大型医用设备按照规定申请配置许可。医 院 建立健全了医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设 备完好率符合规定要求，该项管理工作执行时有缺陷扣 0.5 分。（分配分值： 8 分；自查得分： 7.5 分）2、药品管理。医院药学部门能认真贯彻执行药品管理的法 律法规，药房布局欠合理扣 0.2 分。药品管理规范，能为患 者提供安全、及时、人性化服务有时待改进扣 0.3 分。药品 的供应能满足临床需要。药剂科建立了突发事件药品供应与 药事管理机制。医院明文规定严禁使用无批号、过期、变质 失效药品。（分配分值： 8 分；自查得分 7.5 分）3、后勤管理。后勤保障能满足临床工作需要，安全供水， 管理制度健全，医院营养食堂能根据临床需要提供治疗饮 食，但是营养科的建设及管理需要进一步加强。（分配分值： 8 分；自查得分： 7 分）4、基建管理。医院按国家法律、法规、规范组织实施基本 建设项目。（分配分值： 8 分；自查得分： 8 分）（五）科教管理（ 35 分）1、医学教育。医院设有专门教学管理机构，制定有教学质 量保证体系和管理制度，具备相应的教学条件，部分条件待 改善扣 1 分。建立完整的继续教育管理体系；制定有专科医 师培训计划。医院专业技术人员参加继续教育的覆盖面达到 100% ，学分达标率 100%；医院每年获得省级以上的继续教 育项目还有一定差距扣 2 分。建立了四川省普通专科医师培 训基地。（分配分值： 15 分；自查得分： 12 分）2、医学科研。医院制定有科研工作计划和科研工作规划院 科管理职能部门人员欠合理扣 1 分。每年获得省厅级以上的 科研项目不够， 新技术的引进、 应用和推广还需加强扣 1 分， 医院有省级重点专科（普外科） ，医院近 5 年获得四川省医 学科技进步奖一项。（分配分值： 20 分；自查得分： 18 分） 二、医疗质量管理（ 400 分）实际得分： 358.4 分（一）基础质量管理（ 45 分）1、医院质量管理规章制度健全。建立有院、科两级质量管 理组织体系，设立有 10 个必备委员会，设有专门质量管理 部门，职责及工作任务清楚，组织协调不足扣 1 分，此项工 作还需进一步加强。（分配分值： 8 分；自查得分： 7 分）2、医院质控办人员不足，能认真履行职责。医院制定有医 疗质量管理和持续改进管理方案执行时有缺陷扣 1 分，建立 防范医疗风险管理办法， 实施技术管理， 积极处置医疗伤害， 协调医患关系。（分配分值： 6 分；自查得分： 5 分）3、医院积极开展全员质量教育，质量意识及质量管理能力 时有不足扣 1 分，此项工作有待进一步提高。（分配分值： 8 分；自查得分 7 分）4、医务人员能执行医疗技术操作规范和常规，执行中时有 缺陷，医院强调“三基三严”的培训，考试、考核合格率有 时达不到 100%扣 1 分。（分配分值： 5 分；自查得分 4 分）5、医院医务科加强运行病历的监控。病历书写个别及时性、 准确性不够扣 1 分，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。（分配分值： 10 分；自查得分 9 分）6、评审前三年未发生一级医疗事故（分配分值： 4 分；自查得分： 4 分）7、医院医疗质量实行并认真贯彻责任追究制。（分配分值： 4 分；自查得分： 4 分）（二）环节质量管理（ 265 分）1、核心医疗制度。医院认真贯彻落实 12 项核心制度，个别 科室在执行中有缺陷扣 2 分。（分配分值： 24 分；自查得分： 22 分）2、门诊。医院门诊诊疗流程较规范、简化、高效。合理安 排技术人员，普通门诊副主任医师以上大于60%，门诊医疗文书书写时有不规范扣 1 分。（分配分值： 9 分；自查得分： 8 分）3、急诊。急诊专业设置较合理，人员相对固定医护人员基 本能够正确使用急救设备和器件扣 2 分，急救设备齐全完好， 救护车配置规范部分设备不足扣 1 分，能够满足急救工作需 要。医院建立有急救“绿色通道” ，急诊服务及时有效。急 诊留观时间平均不超过 72 小时，急诊病历书写规范。急救 呼叫统一规范 120.（分配分值： 15 分；自查得分 12 分）4、住院。住院患者有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、 有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报 批制度、大中型手术讨论制度，围手术期管理时有不规范扣 2 分。能采取积极有效的措施努力缩短患者平均住院率。能 为出院患者提供规范的出院医属和康复指导。（分配分值： 20 分；自查得分 18 分）5、ICU. 。医院正在筹备中，扣 10 分。（分配分值： 10 分；自查得分： 0 分）6、麻醉。能规范执行四川省综合医院麻醉科临床麻醉管 理规范，麻醉复苏实施全程观察。（分配分值： 15 分；自查得分 15 分 ）7、传染病和突发公共卫生事件。医院严格执行传染病防 治法及相关条例、法律法规，积极开展全员培训欠全面扣1 分，医院有专门部门或人员负责传染病的管理工作。 （分配分值： 22 分；自查得分 21 分）8、临床检验。医院检验科规范执行医疗机构临床实验室 管理办法以及相关规定，建立健全质量管理体系，积极开 展室内质控、参加室间质评。检验科集中设置，资源共享、 统一标准、统一质控。检验科布局就基本符合医院感染控制 和生物安全要求扣 1 分。检验报告及时、准确、规范、制定 有复查审核制度。 仪器设备的使用严格操作规程， 定期校准， 及时淘汰不合格的设备制剂。（分配分值： 25 分；自查得分： 24 分 ）9、医学影像。规范执行放射诊疗管理规定等相关规定， 实行技术操作规范和科学的质量控制标准，专业设备能满足 临床工作需要，能提供 24 小时急诊检查服务。积极开展临 床随访，定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工 作要求，报告及时、准确、规范，建立有审核制度。环境保 护与个人防护符执行时有缺陷扣 2 分。（分配分值： 20 分；自查得分 18 分）10、病理。病理科规范执行 临床技术操作规范病理分册 ， 建立有病理质量管理制度，病理报告及时、准确、规范，有 审核制度，建立有临床回访制度及误诊分析制度，并有效组 织实施。病理科工作能够满足临床工作的需要。常规组织技 术和特殊染色，以及科室生物安全符合相关技术的基本要 求。冰冻及常规报告发出时间及时。（分配分值： 12 分；自查得分： 12 分）11、临床药事。药剂科严格执行药品管理法 、麻醉药品 和精神药品管理条例 、处方管理办法等有关规定，执行 时有缺陷扣 0.6 分。积极开展以合理用药为核心的临床药学 工作。制定了各项管理制度和考核办法。注意加强对特殊药 品的使用及安全保管。（分配分值： 30 分；自查得分： 29.4 分）12、临床用血。输血科规范执行献血法 、医疗机构临床 用血管理办法 、临床输血技术规范等有关规定执行 时 有缺陷扣 1 分，输血科布局比较合理，专业技术人员基本能 够满足业务工作的需要， 血液管理制度健全， 实施规范管理。 生物安全符合管理要求。定期进行内部质量审核，积极参加 省级以上的室间质评。（分配分值： 15 分；自查得分： 14 分）13、医院感染。医院严格执行病原微生物实验室生物安全 管理条例等有关规定。按照医疗废物管理条例 、医院 感染管理办法和消毒管理办法等，建立了医院感染管 理组织待进一步完善扣 2 分，完善了各项管理规章制度，每 年开展医院感染全员教育及培训，严格执行无菌技术操作， 手卫生规范执行有缺陷扣 2 分，认真落实医院感染监测，医 院布局设施及工作流程个别科室不符合医院感染预防与控 制要求扣 4 分，手术室符合管理要求，中心供应室不符合管 理要求。医院感染指标符合规定要求。（分配分值： 48 分；自查得分 40 分）（三）、护理质量管理（ 90 分）1、医院有健全的护理管理组织体系，责任较明确，监管时 有缺陷扣 1 分。（分配分值： 10 分；自查得分： 9 分）2、护理工作制度，护士岗位职责和工作标准、各科疾病护 理常规和技术操作规程健全，执行时有缺陷扣 2 分。规范制 定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。（分配分值： 30 分；自查得分 28 分）3、临床护理工作坚持以病人为中心，能为患者提供基础护 理和专科护理服务，执行时有缺陷扣 2 分。规范实施各项护 理措施，提供康复和健康指导，努力提高保障患者安全的护理质量。制定有并组织实施不良事件报告和管理制度。 （分配分值： 50 分；自查得分： 48 分） 三、医院服务（ 200 分）实际得分： 191 分1、服务信息。医院广大医护人员尊重和积极维护患者的知 情同意权、隐私权等权利，认真履行告知义务时有差距扣 2 分，努力增进医患沟通。适时按规定要求发布相关医疗服务 信息。积极妥善处理和反馈患者的投诉， 规范和谐医患关系。 （分配分值： 40 分；自查得分 38 分）2、服务行为。医院强调尊重、关心爱护患者，要求服务热 情周到，服务工作还需进一步细化和规范扣2 分。医院党委建立了完整的一套医德医德医风建设及管理制度，奖惩措施 健全并认真执行。每年定期开展医务人员的医德考评。严禁 以各种方式收取回扣或提成，严禁用不正当手段转诊患者， 严禁推诿患者。患者对医疗服务满意度90%。（分配分值： 70 分；自查得分 68 分）3、服务流程。门诊提供了就诊咨询、导诊以及其他服务。 服务环境和服务设施医院 A 区因为条件所限不规范扣 2 分， 标示规范， 清楚醒目。 入院与出院、 诊断与治疗、 院内会诊、 转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。挂号、划价、收 费、取药、抽血等服务窗口的数量布局欠合理扣 1 分，尽可 能缩短患者的等候时间。 医院 A 区积极采取有效措施， 提高 医技科室的工作效率，缩短出具报告时间。各科室医师严格按规定会诊能及时到位。（分配分值： 40 分；自查得分 37 分）4、服务收费。医院严格实施“四合理管理” ，规范执行国家 医疗收费标准，无自定收费项目等乱收费现象。定期向社会 公示医疗服务价格、公示时有不及时情况扣 2 分。常用药品 和主要医用耗材的价格。严格执行住院患者费用清单制，主 动接受患者的价格咨询，及时处理患者对违规收费的投诉。 严格执行国家有关药品、耗材集中招标采购和相关价格政 策。（分配分值： 50 分；自查得分： 48 分） 四、医疗安全。 （100 分）实际得分： 93 分1、医院的基础设施和基本功能完备。每年开展全员性医疗 服务安全培训、监督、评价与改进，树立医疗服务安全的意 识不足扣 2 分，此项工作还需进一步加强。（分配分值： 30 分；自查得分 28 分）2、医院制定有重大医疗过失行为和医疗事故防范各项预案， 执行时有缺陷扣 2 分，管理有待加强。医院设有专门部门管 理，发生情况及时处理。（分配分值： 20 分；自查得分： 18 分）3、医院制定有防范非医疗因素引起的患者意外伤害的措施 和保护医务人员职业安全的措施。（分配分值： 10 分；自查得分： 10 分）4、医院制定有突发事件各种应急预案，吗每年组织培训和 演练，演练有时不到位扣 1 分。医院能承担突发公共卫生事 件和灾害的紧急医疗救援工作和各项任务。消防预警及供电 系统安全有效。（分配分值： 10 分；自查得分： 9 分）5、医院特殊部门，建立有各种处理应急预案和管理办法， 安全检查工作认真落实不够扣 2 分。（分配分值： 20 分；自查得分 18 分）6、医院建立了警医联动机制，积极维护正常医疗安全，确 保医务人员和广大患者的合法权益。（分配分值： 10 分；自查得分： 10 分）五、诊疗效果（ 100 分）实际得分： 97 分（一）诊疗指标（ 32 分）7 项指标每年度能达到规定要求（自查得分： 32 分）（二）检验、药剂及护理指标（ 48 分） 12项指标中， 5、6、8未能完全达到标准要求扣 3 分 （自查得分： 45 分）（三）效率指标（ 20 分）4 项指标完全达标（自查得分： 20 分）六、技术水平（ 200 分）实际得分： 156 分 1、按技术标准要求，个别科室未能达到标准扣25 分，（见技术标准自查情况分析） 。（分配分值： 105 分；自查得分 80 分）2、ICU 正在积极筹建中扣 15 分。（分配分值： 15 分；自查得分： 0 分）3、放射、药剂等医技科室技术能力能满足临床工作需要， 检验科部分项目未开展影响临床技术水平的达标扣 2 分。（分配分值： 50 分；自查得分： 48 分）4、评审前三年独立开展的、目前仍开展的技术项目部分准 入、监督、评价的资料不完善扣 1 分。（分配分值： 15 分；自查得分 14 分）5、能接受下级医院的转诊，并能积极指导下级医院的专业 业务发展。（分配分值： 10 分；自查得分： 10 分）6、医院学科带头人的专业水平在省内的领先有一定差距扣 1 分。（分配分值： 5 分；自查得分 4 分）七、社会公益性（ 200 分）实际得分： 199 分 1、当地政府高度重视医院的建设和发展，并于积极支持。 医院在医疗服务中始终把社会效益放在首位，认真履行相应 的社会责任和义务。（分配分值： 75 分；自查得分： 75 分） 2、医院认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区等援助、帮扶工作。（分配分值： 30 分；自查得分： 30 分）3、积极扶持社区卫生工作，定点支援社区卫生服务机构， 签订协议建立双向转诊制度。（分配分值： 20 分；自查得分： 20 分）4、医院承担突发公共卫生事件和重大灾害事故的紧急救治 任务，很好的完成组派救治灾害医疗队等政府指令性任务。 （分配分值： 30 分；自查得分 30 分）1 分，5、积极参加政府组织的社会公益性活动。积极开展健康教 育、科普宣传，普及防病知识，宣传工作落实不够扣 此项工作还有待进一步加强。（分配分值： 20 分；自查得分： 19 分）6、医院遵守并发扬救死扶伤的社会主义人道主义，积极开 展医疗救护，始终坚持先救治再收费。（分配分值： 25 分；自查得分： 25 分）八、持续改进管理（ 100分）实际得分： 95 分前次评审后， 医院在管理、 医疗质量、 医疗服务、 医疗安全、 诊疗效果和社会公益性方面有明显的进步，但是在技术水平 管理及达标方面某些专业还存在不小的差距，医院为此高度 重视，要求技术水平未能达标的科室，对照技术标准立即制 定技术水平达标工作计划和工作规划上报医院组织实施。持 续改进工作的落实时有不够扣 1 分。（分配分值： 100 分；自查得分： 95 分）根据四川省综合医院评审标准 1500 分分值的分配， 及 12 项“一票否决条款”规定，医院目前自查无“一票否 决”，达标分值为： 1372.4 分 ，达到申请评审三级甲等综合 医院的规定分值标准。以上自查，医院已针对存在的问题，制定出具体的整 改实施方案，正在积极督导整改。