三善堂仲景五个泻心汤的临床运用辨析

三善堂仲景五个泻心汤的临床运用辨析仲景五个泻心汤的临床运用 孤云独闲按：伤寒论中有五个泻心汤，作用各不相同。 最近看了一些泻心汤的案例，再对照原文，想到以下几个问 题：1、外感病中，仲景主要遵循，或者说是严格遵守六经辩证 的原则。“六经”是统领外感疾病的纲领，简单地说，仲景 把外感疾病的各种症状归属于“六经” ，这样非常清晰。其 次，六经还有一个重要特点，就是它阐述了外感疾病的传变 规律，即沿着太阳经-少阳经-阳明经的顺序发展。当然， 我说的是“通常”情况，如果是因为病人体质、旧病，特别 是误治导致的“变证”就难说了，没有太多的规律，只有常 见的情况。 为什么要先谈一下“六经”的问题呢？是因为：五个泻心汤 反映的病症，究竟属于哪一经？“心”的位置指什么？是表 是里，还是半表半里？2、五个泻心汤的主症，就一个字：痞。究竟什么是“痞”？ 伤寒论在说到五个泻心汤的条文中有如下描述： 若心下满但满而不痛者，此为痞。 心下痞，按之濡，其脉关上浮者。胃中不和，心下痞鞕。胃中虚，客气上逆，故使鞕也。 把上面概括一下，痞的特点是：心下痞，按之濡，有时会见 到形状细长类似鞭子的东西 （鞕 ）。简单地说，痞证没有食积、 瘀血等硬物积聚。3、为什么用“泻”治心下痞？ 根据上面的分析，痞不是实积。既然如此，为什么仲景都冠 以“泻”字呢？特别是甘草泻心汤明明指出胃中虚，有几方 中都用了人参、 甘草、大枣以补中气， 为什么仲景还要 “泻”？ 究竟把什么东西泻掉？后代医家在评论泻心汤时，都用了 “辛开苦降”这个说法，难道这就是仲景名以“泻”的真实 含义吗？ 对于上述三个问题，我给不出答案。只能根据自己的思考和 别人的案例，谈点个人看法。1、痞，不属于六经中的某一经，但可以看作是从太阳经往 少阳、阳明传变过程中的一个中间状态。2 、泻心汤证中的“痞” ，是热气结于心下，不是实积，所以 按之濡，不痛。因为主因是热气痞结，所以五个泻心汤中均 使用了黄连、黄芩两味药。3、为什么称为“泻”？因为热气是外邪，要泻去；又热气 是阳热亢盛，亢则泻之。这就是“泻”的意义。 下面这篇文章来自网上，可供参考。五个泻心汤出自伤寒论太阳篇，仲景用以治疗太阳病误 下变证的五种痞证，在金匮要略中用以治疗科杂证，如 泻心汤治热盛之吐衄，半夏泻心汤治寒热夹杂之呕吐，甘草 泻心汤治虚实间夹之狐病等，疗效显著。在叶氏临证指南 医案及吴氏温病条辨中用于温病，适应证甚广。1、半夏泻心汤 “伤寒五六日，呕而发热者，柴汤证具，而以它药下之，柴 汤证仍在者， 复与柴汤。 此虽已下之， 不为逆， 必蒸蒸而振， 却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸 汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴不中与之，宜半夏泻心 汤。”（宋本伤寒论 149 条）。此为柴证误下后的治法。该方主治脾胃虚弱，湿热中阻，脘 腹胀满，以呕为主的痞证。其方为小柴汤加减而成。 金匮 要略用以治疗寒热夹杂之呕吐痞证， 温病条辨用本方 加减治阳明暑温浊痰，湿热互结心下之痞，或阳明湿温呕甚 而痞者。病案举例：某，女， 50 岁， 1981 年 3 月 14 日门诊。心下痞，腹胀， 胃中嘈杂， 矢气嗳气则舒， 心慌气短， 四肢肿胀， 时有自汗， 背痛，寒热往来，胸中懊憹，失眠，小便时黄，大便时干或 不爽，苔薄黄，舌红，脉弦细微数。此为邪热阻滞心下，脾 虚气分不足。 治以健脾利气， 宣通气机， 用半夏泻心汤加减。 处方：半夏 9 克，干姜 2 克，黄连 6 克，黄芩 9 克，太子参 9 克， 甘草 6 克，香橼皮 9 克，白芍 12 克。 5 剂，每日 1 剂，水 煎服。二诊：药后心下痞，腹胀、胸闷、气短诸症减轻。继以代赭 石汤加减 5 剂而收功。孤云独闲按：本例寒热往来，胸中懊憹，有小柴证；又心下 痞，腹胀，胃中嘈杂，有半夏泻心汤证。如果以寒热往来为 主证，则用小柴汤；如果以心下痞满为主证，则与半夏泻心 汤。本例两者兼见，既有心下痞，也有寒热往来，用哪个方 呢？伤寒论中明确指出：此为痞，柴不中与之，宜半夏泻心 汤。2、大黄黄连泻心汤 “心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 ” （宋本伤寒论 154 条） 金匮用以治疗热盛之吐衄血证， 温病条辨用以治疗 湿热痢，中焦痞结，神识昏乱或疟邪痞结心下等。 孤云独闲按：这是五泻心汤中清热泻火力量最大的一方。请 注意相近几方的区别：白虎汤纯为气分热盛，犀角地黄汤是 血分热盛，大承气汤高热大便燥结，而大黄黄连泻心汤则是 热与湿结于心下，也属于气分热盛，主治心胃火盛、迫血妄 行诸症，如：口舌生疮、口苦咽干、黄疸痞满、吐血衄血、 便秘溲赤，或外科痈肿等。病案举例：周某，女， 22 岁， 1979 年 7月 21 日初诊。鼻衄一周，量 多色红，心烦心悸，胸闷气短，苔薄舌红，脉弦细数。上述 诸症皆属心火刑肺，灼伤血络，治宜泻热凉血。方投大黄黄 连泻心汤加味：大黄 3 克（后下），黄芩 10 克，马尾连 4.5 克，白茅根 15 克，川牛膝 9克。3 剂，每日一剂，水煎服。7 月 24 日二诊：服上方 1 剂后，翌日鼻衄一次，血量减半； 服2 剂后，晨起仅见鼻腔残留血痂； 服 3剂药后，未见出血， 但仍觉气短。仍守上方，继服 3 剂。7 月 27 日三诊：仅觉心悸气短，予益气养心之品调理而愈。3、附子泻心汤“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。 ”（宋本伤 寒论 155 条）恶寒、汗出，为阳虚。病案举例：高某，女， 48 岁， 1981 年 2月 14 日初诊。心下痞，不欲 食，手足麻木，大便略干不爽，善忘，无故欲哭，胃中冷， 阵发性心中热气冲巅顶渐出汗，汗后心神稍爽，复而如故， 苔黄腻，舌暗红，有齿痕，脉沉弱。证属素体心阳不足，兼 湿热困阻中焦， 升降失司。 治宜扶阳泻痞。 方用附子泻心汤： 黄连 3 克，黄芩 6 克，大黄 6 克。上三味开水泡 15 分钟，熟附子 7.5 克，另煎 20 分钟，两汤 相合，日服 2 次。2 月 16 日二诊：服上方 2 剂后，痞满大减，食欲见增，阵 热、汗出亦减，大便见爽。劳累后仍有阵热、汗出，口苦不 欲食。舌质转红，尖微赤，苔淡黄，脉沉滑微数。原方继进2 剂。2 月 18 日三诊：诸症基本消失，因药店未将药单包，病人 将药同煎冲服黄连末，服后大便略溏，但无所苦，胃中由冷 变热而舒适， 口微苦而粘， 不欲食， 舌紫红， 苔白腻亦减轻， 脉弦微数。治宜清热祛湿，调理脾胃。方用藿朴夏苓汤加减4 剂，药后，心阳复，湿热祛，气机调畅，痞证自除。孤云独闲按：本例的热像并不显著，仅大便略干，阵发性心 中热，而脉沉弱，且胃中冷，不欲食，虚寒像显，何以要用 大黄、黄连、黄芩之大寒？这就是泻心汤的热的特点， 是“热 气”，又见苔黄腻、口苦、无故欲哭等热扰心神现象，可以 辨证为热。再者，用开水泡药，取其气，舍其味，也是仲景 用药的一个技巧。4、生姜泻心汤 “伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁 下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。 ”（宋本伤 寒论）154 条）孤云独闲按：本方即半夏泻心汤加生姜，主治胃虚饮食不化之痞证。病案举例：王某，女， 38 岁， 1981 年 3 月 14 日初诊。腹痛，下黄白 色脓性便，一天三次，伴里急后重，肠鸣，口苦，无寒热。 近年来凡进食生冷即易腹泻，劳累则右眼睑、右口角抽搐。 苔薄微白，舌淡红而润，脉细无力。此为饮食不慎，湿热侵 犯胃肠， 阻滞气机故腹痛、 肠鸣， 排黄白色脓性便； 热邪迫， 湿性重滞，故口苦、里急后重；脾虚运化失司，故进食主冷 易腹泻；脾虚气血生化无源，络脉失养，故劳累则眼睑、口 角抽搐；苔薄白，舌淡红而润，脉细无力，乃脾虚有湿，气 血两虚之症。证属饮食不当而感湿热，素体脾虚气血不足， 络脉失养。 治宜清热祛湿， 益脾养血， 通营活络， 扶正祛邪。 方用生姜泻心汤加减：当归 6 克，白芍 15 克，枳壳 6 克，生姜 3 片，半夏 9 克， 黄芩 9 克，黄连 6 克，党参 10 克，甘草 6 克。 3 剂，每日 一剂，水煎服。药后胃肠湿热清，腹痛，里急后重，大便脓液均除。 孤云独闲按：本例腹痛下利黄白色脓性便，是常见的症状， 用芍药散、大黄黄连泻心汤等均可加减运用，似未突出生姜 泻心汤的特点。我以为，生姜泻心汤一是心下痞，二是脾虚 湿盛水泄为主。5、甘草泻心汤“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中 雷鸣，心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓 病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气 上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。 ”(宋本伤寒论 158 条)该方主治脾胃重虚之痞。在金匮要略中用以治疗狐病。 病案举例： 舒某，女，31 岁，1984 年 1 月 22 日初诊。 1983 年底流产后即带环，数月后面部出现红色斑块，先由颧部开 始，继而两腿膝下亦相继出现， 触碰时疼痛异常， 时愈时发， 头晕阵作已一年， 双目发胀， 气轮布有红丝， 口腔常发口疮， 外阴部曾有两块溃疡，胃脘痞满，纳谷一般，睡眠欠佳；腰 部酸痛，带下色黄，月经正常，大便调，尿量多，舌淡红， 苔薄黄，脉弦细小数。证属脾虚湿聚，蕴久有化热之势，病 为狐病。治宜缓中补虚，化湿清热，凉血解毒，仿金匮 外兼治法。(1) 生、炙甘草各 10 克，黄芩 9 克，黄连 6 克，半夏 10 克， 干姜 9 克，丹皮 10 克， 小蓟 12 克，川牛膝 12 克，枳壳 10 克。水煎服，每日一剂，六剂。(2) 外用薰洗药：苦参 30 克，白矾 10 克，蛇床子 12 克， 生甘草15克。水煎先薰后洗，日23次，二日一剂，三剂。(3) 口疮上药：冰硼散、锡类散各 1 瓶，混合均匀，以少许 上于患部。迭经五诊，进药 30 剂，用薰洗敷药，诸症减轻，带下由黄 转白，量少，纳谷增加，口疮已一月未发。近因贪食鱼腥辛 辣之品， 致口疮又作， 下肢紫色结节斑块又起， 口干不欲饮， 便溏溲黄， 舌红苔薄黄， 干燥少津， 寸关弦滑。 为饮食不谨， 脾胃热盛引起。本急则治标之旨，以泻黄散加味： 防风 12 克，生石膏 20 克（先煎），藿香 10 克，栀子 3 克， 黄柏 9 克，砂仁（后下） 6 克，甘草 9 克，三剂。 药后口疮即愈。再以甘草泻心汤加枳实以调理气机，至第七 诊（ 1986 年 3 月 26 日）口疮已痊愈，下肢紫斑亦消退，目 赤亦杳， 诸症若失， 一切复常。 追访至 1986 年 7 月未再发。 孤云独闲按：本例有几个症状有辨证价值：胃脘痞满，口腔 常发口疮， 外阴部有溃疡， 带下色黄， 均表明中焦湿热阻滞。 湿热熏蒸脉络，则出现红斑，下注则带黄。病起于流产后， 腰部酸痛， 可能子宫受损。 可分两步来治： 先清除中焦湿热， 再滋阴凉血。本例第一方连服 30 剂，说明不太对症。哪有 苦寒之药服了 30 剂，还不能清除湿热，又至口疮发作？况 且，甘草泻心汤原是主治“其人下利日数十行，谷不化，腹 中雷鸣，心下痞鞕而满” 。医者用治此例，不知何意。 体会：1、痞证，是指患者胃脘部有痞闷不舒或有堵塞感的一种自 觉症状。证之临床，不仅伤寒误下邪陷等原因可以引起，即 科杂病、湿热病中亦较常见。2、仲景五泻心汤，首创了辛开苦降、寒温并用的治疗大法， 是根据脾胃的生理特性和临床常见的病理表现而来，对治疗 脾胃病有着重要的指导意义。3、五泻心汤的病因病机侧重点既有不同，又有虚实和虚实 夹杂之异，但脾胃气机失调，升降悖逆则基本一致，故理脾 胃，调升降，则是治疗痞证的关键所在。4、大黄黄连泻心汤治误下邪陷，热壅盛之痞；附子泻心汤 则适于邪热有余而卫阳不足之痞；半夏泻心汤治寒热交结之 痞；生姜泻心汤治水与热结之痞；甘草泻心汤治胃虚气结挟 湿之痞。5、根据湿热轻重及舌苔之薄厚，而分别予治。芩、连为苦 寒降泄，姜、夏是辛开温散，祛湿化浊，并非用其散寒。若 湿热并存，过用寒凉，则湿凝不化，湿遏热伏，湿不祛热不 清，所以临证依舌苔腻浊或润滑，即可配姜、夏，但要掌握 病情时机和湿热邪气之比重而调节辛苦寒温药的配伍用量， 热重则多以大黄、芩、连苦泄；湿重则多以姜、夏开泄。如 某证属脾虚湿滞化热，用半夏泻心汤去大枣之腻，加理气宽 胸等药，而脾运、湿祛、热清，痞证自除。