Why CRTD not CRTP课件幻PPT

Why CRT-D not CRT-P哈尔滨 医科大学附属第一医院 粱兆光 内 容1病例2治疗指南的进展3临床研究的启示4植入技术和器械的进步内 容1病例2治疗指南的进展3临床研究的启示4植入技术和器械的进步病 例男性，62岁，2000年12月因胸闷、气急入院扩张型心肌病，NYHA III-IV 级超声：LVEF 20%，LVEDD 73mmEKG：窦律，LBBB，QRS: 130ms经充分药物治疗后，患者症状好转，NYHA III级，医生为其植入CRT-P如果今天你遇到类似的病例你会如何选择？CRT-PCRT-D充血性心力衰竭与猝死 ACE阻滞剂， 阻滞剂等药物的应用，病死于泵衰竭的患者明显减少 有症状的心力衰竭患者在确诊后2.5年内，仍有20%-25%患者发生意外死亡，而其主要原因为VT/VF引起的猝死。尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,41 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.研究研究人数人数死亡人数死亡人数心血管病心血管病死亡人数死亡人数猝死人数猝死人数 猝死率猝死率%MERIT-HF399136233122158.2CIBIS-II246738428013134.1CARVEDILOL(U.S.)109453532750.9RALES166371064019227心衰的严重程度死亡模式1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007. 12%24%64%CHF其他其他猝死猝死(N = 103)NYHA II26%15%59%CHF其他其他猝死猝死(N = 103)NYHA III56%11%33%CHF其他其他猝死猝死(N = 27)NYHA IVMERIT-HF研究死亡模式分析发现,NYHA II/III的患者猝死比例高于心衰恶化1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF% SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF与SCA的相关性1SCA危险性增加了6+ 倍左室功能不全的CHF患者中SCD率References in notes. 总死亡率总死亡率 15-40%; SCD 占总死亡的占总死亡的 50%.12 months16 months41.4 months27 months 13 months45 months6 monthsControl Group Mortality %内 容1病例2治疗指南的进展3临床研究的启示4植入技术和器械的进步MADIT-II试验入选病人1200例入选标准： AMI4周，心功能不全，LVEF 4 周, LVEF 30%Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.除颤器组传统组P = 0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo. At Risk除颤器组 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9传统组 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3传统组2年死亡率25%MADIT-II试验结果：MADIT-II试验于2001年11月20日提前结束。届时1200例患者以平均随访12个月。ICD与对照组相比，总死亡率减少30%。结论 1.ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全的患者（EF 21岁 非缺血性心脏病 有症状的心力衰竭病史 LVEF 35% 过去6个月内有NSVT或Holter检查发现10 PVCs/h 入选标准入选标准 n=458OMT n=229OMT+ICD n=229平均随访平均随访29个月个月 Optimize: B, ACE-I, DiureticsDEFINITE 方案DEFINITE 试验, 在非缺血性DCM (LVEF36%) 预防性 ICD治疗 :n=454, 79% NYHA I-II 与药物治疗组相比，ICD组的总死亡率降低了34%(P=0.06) 与药物治疗组相比，ICD组的心律失常死亡率降低 74%(P=0.006)胺碘酮或胺碘酮或ICD治疗充血性心衰治疗充血性心衰新英格兰杂志新英格兰杂志SCD-HeFT本研究共收入2,521名患者，是目前最大规模的ICD临床试验。本研究中1/3的患者接受了ICD，1/3的患者接受用于控制快速心律失常 胺碘酮的治疗，1/3患者接受安慰剂治疗。0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Months of follow-upAmiodaroneICD TherapyPlaceboHR97.5% ClP-ValueAmiodarone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007SCD-HeFT NYHA II 或 III (缺血或非缺血)，LVEF 35%SCD-HeFT 显示埋藏式心律转复除颤器（ICD）治疗能延长心功能不全患者的寿命。 其结果显示，中度心功能不全患者，接受ICD治疗的死亡率较未植入ICD下降23%。CRT治疗改善生活质量和NYHA 分级* P 0.051. NEJM 2002;346:1845-53 2. NEJM 2001;344:873-80 3. Eur Heart J 2002;23:1780-1787 4. http:/www.fda.gov/cdrh/pdf/P010012b.pdf. Accessed August 2, 2002 5. JAMA 2003; 289:2685-94 CRT治疗改善生活质量和NYHA 分级* P 0.051. NEJM 2002;346:1845-53 2. NEJM 2001;344:873-80 3. Eur Heart J 2002;23:1780-1787 4. http:/www.fda.gov/cdrh/pdf/P010012b.pdf. Accessed August 2, 2002 5. JAMA 2003; 289:2685-94 CARE-HF NYHA III/IV, LVEF=120ms1.00CRT : 159 pts (39%)348118232292404Medical Therapy768166273323409CRTNumber at risk0500100015000.000.250.500.75HR 0.63 (95% CI 0.51 to 0.77)Event-free SurvivalDaysP .0001Medical : 224 ptsTherapy (55 %)心脏再同步治疗与对照组相比使所有原因死亡率或心血管病因住院联合终点下降37%The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Eng J Med 2005; 352: 1539 - 49 Care-HF 患者死亡原因CARE-HF Extension StudyTime to Sudden DeathCRTMedicalTherapy016000.000.250.500.751.00SurvivalTime (days)4008001200CRT = 32 sudden deaths (7.8%)Medical Therapy = 54 sudden deaths (13.4%)Hazard Ratio 0.54 (95% CI 0.35 to 0.84; P=0.006)Main Study 平均随访时间：29.4mExtension Study 平均随访时间：37.6mMain Study：CRT = 29 sudden deaths （7.1%）Medical Therapy = 38 sudden deaths (9.4%）两年的随访中两条曲线趋势一致 Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure the Cardiac Resynchronziation-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase. Eur Heart J 2006; 16: 1928 32 COMPANION：研究设计研究设计患者入选基础水平测试随机分组OPT+CRTOPT+CRT-DOPT适宜的药物治疗 （OPT)OPT+双心室CRT OPT+CRT+ICD患者按1:2:2比例随机分入以下3组随机化分层：根据部位，+/-阻滞剂治疗从随机分组到植入的目标时间2天COMPANION：主要入选标准主要入选标准NYHA分级或NSR, QRS120ms, PR间期150msLVEF35, LVEDD60mm适宜的药物治疗 阻滞剂（至少3个月） 利尿剂，ACEI/ARB，等 COMPANION：所有原因死亡的次级终点所有原因死亡的次级终点COMPANION： NYHA III or IV级 (缺血或非缺血)， LVEF 35%, LVEDD 60 mm，QRS 120 ms Time to Sudden DeathMode of death in advanced heart failure. The comparison of medical, pacing and defibrillation therapies in heart failure (COMPANION) trial. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2329 2334 有ICD作为后备的CRT治疗总死亡率下降20%Am J Cardiol 2007;99:232238MILOS 研究：CRT-P vs CRT-D 疗效研究N=1298, Age: 64+/-9ICM: 43%EF: 24+/-7CRTD: 56%AF: 19%CARE-HF, COMPANION, SCD-HeFT: 死因分类Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.Cleland JGF. N Engl J Med. 2005;352:1539-49.Bristow MR. N Engl J Med. 2004;350:2140-50.Packer DL. Heart Rhythm 2005. May;2 (1suppl):AB20-2.CARE-HF (29.4mth)COMPANION (16.6mth)SCD-HeFT (45.5mth)JM在CRT治疗中SCD预防是极为重要的，尤其是在CRT治疗的最初几年，可以明显降低患者的死亡率内 容1病例2治疗指南的进展3临床研究的启示4植入技术和器械的进步2005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南 ICD/CRT 治疗建议ICDCRT缺血性心肌病 非缺血性心肌病 LV Dysfunction (30-35%) (120ms 2006 中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议CRT改善心功能，降低心衰死亡心脏性猝死可被ICD有效预防植入ICD的伴有慢性心力衰竭及室内传导延迟的患者，CRT可使其心功能得到改善，重构逆转，从而减少恶性室性心律失常的发生，减少ICD的放电次数。同时具备CRT和ICD的CRT-D是最佳治疗方案目前认为符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死或缺血性心肌病的心功能不良患者，应尽量植入CRT-D是否需要ICD后备支持2007 ESC 心脏起搏和心脏再同步治疗指南 I 类尽管进行了药物优化治疗，仍有症状，NYHA III-IV LVEF 35%LV 扩大 (LVEDD55 mm, etc.)窦性节律宽QRS波 ( 120 ms)CRT-P可以降低发病率和死亡率（证据分级：A）CRT-D对于有良好功能状态，预计生存超过一年的患者是可接受的选择（证据分级：B）心衰患者中CRT-P或CRT-D应用推荐2007 ESC 心脏起搏和心脏再同步治疗指南 I类尽管进行了药物优化治疗，仍有症状，NYHA III-IV LVEF 35%LV 扩大 (LVEDD55 mm, etc.)宽QRS波 ( 120 ms)有ICD I 类适应证（第一次植入或更换）证据分级：B有ICD适应证心衰患者中CRT-D应用推荐ACC/AHA/HRS 2008 CRT 指南*左心室射血分数(LVEF) 0.12s，窦性节律，有或没有ICD功能的心脏再同步治疗(CRT)是经药物优化治疗，有纽约心功能(NYHA) III级或非卧床IV 级心衰症状患者的治疗适应证. 左心室射血分数(LVEF) 0.12s， 和AF，有或没有ICD功能的心脏再同步治疗(CRT)对经药物优化治疗，有纽约心功能(NYHA) III级或非卧床IV 级心衰症状患者是合理的. I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.1病例2 23 3临床研究的启示4 4植入技术和器械的进步治疗指南的进展US Implant in 2005Total ICD and CRT-D implants = 187,000CRT-D 33% 成熟的植入技术目前中国开展CRT植入的中心近百家有经验的CRT植入医生，CRT植入数已达百例以上器械的多样性CRT-D与ICD效价比分析CHF 影响5%加拿大成年人的健康，导致每百名心脏相关住院病人中9.5个人的死亡。双室同步起搏对心衰患者治疗上的经济学结果尚不明确，此项研究对比分析心衰患者接受常规ICD 者和接受ICD 伴双室起搏CRT (CRT-D)治疗患者的初始及相关费用。结果发现, 接受CRT + ICD(CRT-D)治疗的患者平均费用低于单纯ICD治疗者。这项分析表明CRT + ICD植入术后节约的医疗费用，包括住院和用药，可以抵消一部分起搏器和手术的费用。 减少CRT治疗的HF患者死亡率的策略Adapted from McMurray JJV; Heart 1999在选择的HF患者中希望通过CRT/ICD进一步减少HFMortalitySuddenCardiac DeathCRTICDCare-HFMadit, Companion, SCD-HeFTWith respect to clinical contra indication to ICD病 例男性，62岁，2000年12月因胸闷、气急入院扩张型心肌病，NYHA III-IV 级超声：LVEF 20%，LVEDD 73mmEKG：窦律，LBBB，QRS: 130ms经充分药物治疗后，患者症状好转，NYHA III级，医生为其植入CRT-P如果今天你遇到类似的病例你会如何选择？CRT-PCRT-D