在地方媒体发布兽药广告审查申请表

兽药广告审查申请表广告主：申请单位（盖章）：申请日期：年月日受理日期：年月日中华人民共和国农业部制填表说明A41本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用纸打印。字迹不清，项目填写不全者，不予受理。2 “经审查合格的广告作品文字内容及样件”一栏，如表中填写不下，可另附页填写，但需加盖审查机关骑缝章方为有效。其中“文字内容”包括影视、广播广告语言和文字内容。3 本表一式五份。存档一份，送同级广告监督管理机关一份。申请人三份，其中包括送发布地广告审查机关一份。申请编号：1.广告主代表人2.地址邮政编码电话传真3.申请人法定代表人4.地址邮政编码电话传真5.经办人身份证号码6.产品名称7.广告制作8.其他说明9.全部证明文件目录（证明文件附后）出证者出证日期证明文号证明提要10 .计划发布媒介（列出媒介名称）：11 .广告制作文稿、画面说明（本页不够可另附页）12 .初审意见:13.经审查合格的广告作品文字内容及样件（样稿粘贴、样片、样带另附）14.终审意见：审查机关盖章年月日15.广告审查批准文号16 .异地广告审查机关意见:异地广告审查机关盖章年月日17 .异地广告审查批准文号18 .异地计划发布媒介（列出媒介名称）：19 .姓名身份证号码驻地住址办人仔联系电话（传真）情况