23CTO病变的介入治疗

卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗1卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑 杨 洪涛钱菊英 高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲 窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯2卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗l 临床意义 恢复存活(冬眠）心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失 改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件 减少CABG需要 提高生活质量、降低死亡率l PCI的最后堡垒 衡量术者的技术与耐力l 主要问题 技术难度大、再狭窄率高，需要权衡效果-费用比， DES的应用带来更多的希望3卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗l CTO-PCI的前提l 检测方法 超声心动图：负荷试验心肌血流和功能检测 SPECT：负荷试验心肌灌注和功能检测 PET：心肌血流和代谢检测 MRI：较好区分疤痕与存活心肌4卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗5PCI成功PCI失败功能性闭塞解剖性闭塞3个月3个月15mm15mm闭塞端鼠尾样闭塞端刀切样闭塞端无分支闭塞端有分支无桥血管水母头样桥血管 闭塞时间 闭塞长度 闭塞形态 分支血管 侧支血管 钙化病变 成角病变 开口病变 血管弯曲 再次尝试 器官功能 全身状态l CTO-PCI成功率10-90%l 影响成功的主要因素:卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗l 评价CTO病变特征闭塞长度闭塞形态分支血管侧支血管l 造影的技术要求注射时间足够长尽可能显示前向血流多角度投照6-同侧冠脉造影卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗l 评价CTO病变特征、引导钢丝推进显示逆向血流：在无前向血流时较准确评价闭塞段长度闭塞远端血管形态远端血管的走向指引钢丝推进方向评价逆行钢丝技术的可行性l 造影的技术要求注射时间足够长、多角度投照尽可能显示逆向血流双侧同步冠脉造影及双导管操作技术确定PCI过程中钢丝推进方向是否正确(真假腔)7-对侧或双侧同步冠脉造影卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗CTO病变介入治疗技术要点8卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗lCTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择lCTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术l特殊CTO病例PCI策略9卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗lCTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择lCTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术l特殊CTO病例PCI策略10卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗原则：支持强、同轴好、尽量无侧孔 外径：需深插选56F（如LAD、RCA ) ，亦可用子母GC远端病变常选7F类型：LAD首选左Amplatz、Voda、左XB、EBU；LCX首选Amplatz、XB，近端直、近期闭塞、难度小选JL4，主动脉根部扩张选JL5；RCA首选左Amplatz或右XB。最常用的为左Amplatz11卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗综合性能 硬度合适，旋转灵活，易穿过纤维帽，不易入内膜下。不同步骤对导丝需求不同，术中可能需换导丝首选导丝 大部分病变选Miracle34.5、Cross IT100200,Pilot50150；如血管扭曲钙化宜选Pilot150200、PT Intermediat、Crosswire NT 、 PT2MS、Whisper;有微孔道形成的病变可选Fielder和Pilot50更换导丝 普通导丝失败后可换硬度更高（更低）或亲水滑导丝(Shinobi Plus， CrossIT300400，PT2MS, Pilot 50200)，仍有5080%成功率专用导丝 CTO专用导丝Miracle 312, Conquest 及Conquest pro，有经验者可作首选导丝12卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗ASAHI专用专用Miracle导丝系列导丝系列ASAHI专用专用Conquest导丝系列导丝系列13卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗Miracle:Pushing and drilling（钻:转）Conquest:Puncturing and penetration（穿:推）14卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗lCTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择lCTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术l特殊CTO病例PCI策略15卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗l大血管需要相对大弯，小血管相对小弯l 病变处有分支尽量塑成小弯 l 根据通过情况及阻力感随时重新改变弯度 l 越硬的导丝塑弯应越小以防穿孔16卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗17l 为了提高通过性，第一弯应尽量小（ 3045),最大60l 从尖端下方12mm处开始塑形l 根据病变近端血管直径和弯度决定 第二弯的大小（1030）l 可利用微导管的进退来改变导丝尖端弯度卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗lCTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择lCTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术l特殊CTO病例PCI策略18卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗要求精准细致: 左手拇、食指在0.20.5mm范围内推送和回撤导丝，同时右手操作导丝旋转器，始终保持导丝尖端呈2550度角、沿既定方向在真腔行进；保持导丝颈部垂直非常重要19卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗20穿PENETRATION钻DRILLING(controlled)滑 SLIDING卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗DRILLING(controlled)21l适用于有残端的病变l尖端的弯曲短(大约2mm) ，角度在4560o； 有时需要近端有第二个弯曲，大约1530ol正向及反向旋转导丝 ，同时轻轻向前推送导丝 l从中等强度的导丝开始使用，逐步增加导丝硬度l通常用Miracle导丝（触觉反馈好）卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗22卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗PENETRATION23l适用于无残端的病变、严重钙化病变或阻力大的病变l需要精确控制导丝尖端运动l轻微旋转导丝，比“钻”更用力向前推送导丝l导丝尖端硬度：要求可通过高度钙化的病变(912g)l常用Conquest和Cross IT系列锥型导丝(触觉反馈差)卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗SLIDING24l适用于有微孔道形成的病变、完全闭塞的再狭窄病变l尖端的弯度小而且长，无第二弯曲l同时进行尖端旋转和推送l通常用Pilot等亲水导丝l导丝几乎无任何触觉反馈卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗lCTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择lCTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术l特殊CTO病例PCI策略25卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗l 通过性好： 通过外径：通过外径最小的球囊 表面涂层：表面有超滑涂层的球囊可提高其通过性 球囊尖端：通过较硬的病变应采用尖端短而硬的球囊；极度成角病变可采用尖端软而长的球囊 球囊标记：单标记且为嵌入式标记l 推送力强： 如选用推送杆为金属杆、连接段有金属丝增强的球囊l 跟踪性好 26卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗l 微导管在CTO病变介入治疗中的作用调整导丝的头端塑形，增加导丝的操控性；调整导丝头端硬度；帮助导丝通过迂曲血管或侧支循环；交换导丝；高选择性造影27l Tornus在CTO病变介入治疗中的作用增强硬导丝的支撑力；通过中心腔交换导丝；帮助避免导丝进入分支；有助于通过球囊通过失败的病变卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗lCTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择lCTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术l特殊CTO病例PCI策略28卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗First wireSecond wire当导丝进入内膜下造成假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另插入的导丝以假腔中的导丝为标志，尝试从其它方向进入真 腔，以免再次进入假腔29卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗l从平行导丝技术发展而来l使用2根微导管或者OTW球囊，容易进行导丝交换l 多条导丝可互为参照直至其中一条进入真腔30卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗主支OTW球囊锚定技术边支导丝球囊锚定技术31卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗CCT 2003 , O Katoh32卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗第一根导丝第一根导丝第二根导丝第二根导丝小分支小分支33卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗Han YL，et al. CMJ 2008:121(6):518-21Insert other 1 or 2 wiresInability of balloon passingWithdraw wires, lumen enlargedBalloon crossed CTO34卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗lCTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择lCTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术l特殊CTO病例PCI策略35卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗 80年代末期: 经静脉桥血管行普通冠脉狭窄病变介入治疗 - Dr Hartzler 90年代早期: 导丝经静脉桥血管、心房或心外膜侧枝血管逆向通过CTO (逆向导丝通过技术) 90年代末期: 对吻导丝技术 双向导丝技术 21世纪初: 反向球囊在CTO远端震裂斑块，使正向导丝更易通过闭塞段 反向球囊技术 2005：- 控制性正向与反向内膜下寻径技术 (CARTTM)- 间隔支扩张技术 2006：- 双向（正向与反向联合）- CTO介入治疗技术(Reverse CART)36卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗37卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗Retrograde(CART)技术应用使CTO开通率提高到90%以上38卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗1st Step: 做好穿刺及器械准备2nd Step: 推送导丝通过侧支血管3rd Step: 逆向导丝技术39卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗40l 前向技术失败立即采取逆向技术择期采取逆向技术l 首选逆向技术（根据CTO解剖特征）病变近端血管细小，扭曲，桥侧枝形成长CTO病变口部无残端的病变分支附近无残端的病变卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗Craig A. Thompson，CTO Summit 201041卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗 根据侧支循环的CC分级(modified definition from Werner GS, Circulation 2003;107:1972-1977)CC: Collateral connections CC 0级: 指侧支血管细小，提供和接受侧支循环的血管之间不连续CC 1级: 为供血和受供血管的侧支连续无中断，但侧支交通血管直径 0.3 mmCC 2级: 为侧支连续，且侧支交通血管直径 0.4 mm 42卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗CC 1CC 243卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗Toyohashi Heart Center轻度: 侧支直或仅有细小弯曲中度: 有弯曲，但无锐角形成或螺旋状弯曲重度: 有螺旋状弯曲44卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗轻度 中度重度Toyohashi Heart Center45卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗1. 受体及供体血管间的连接不间断2. 轻或中度迂曲3. 无分支出现 由于在侧支中很难操作导丝，以下侧支形态可增加导丝成功率46卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗Toyohashi Heart CenterCC0CC1CC231.7%28.6%39.7%795763LADCC0CC1CC218.0%44.1%37.9%9746113RCAoverallCC0CC1CC217638.7%10924.0%17037.3%47卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗Toyohashi Heart Center48卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗l双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成两条6F以上导管的送入lCTO解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高l缺乏理想的侧枝通道l手边无必备器械（强支持力的短GC、细Profile微导管和球囊、Fielder等亲水导丝 ）l缺乏前向开通CTO病变的经验l需慎重采用的情况：中度以上心肾功能不全、存在多支未开通的CTO病变且互为供血支、供血支侧枝发出前（尤其左主干或右冠口部）存在严重狭窄49卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗lCTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择lCTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术l特殊CTO病例PCI策略50卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗l其它策略失败时, 该技术有效l IVUS探头进入假腔前要用1.5mm球囊预扩，但应防止穿孔并发症l特别适合在内膜下假腔没有扩大前使用l操作中对图像的三维识别非常重要51卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗52IVUS探头探头主支导丝主支导丝Diagnal-从边支查看前向主支导丝卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗53CTOCTO入口入口可发现CTO病变的入口卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗54IVUS导管与导丝伴行，根据超声影像随时调整导丝位置IVUSIVUS探头位置探头位置卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗指引导丝从假腔进入真腔55根据管腔是否有完整的血管壁结构可分辨真假腔卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗56卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗lCTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择lCTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术l特殊CTO病例PCI策略57卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗58l对于伴心力衰竭的患者，PCI可以改善心功能，提高患者的生存质量，使患者获益l如果患者的心功能不能耐受手术，术中很易发生急性加重的心力衰竭甚至肺水肿，因此应在术前行积极抗心衰治疗l术中应控制造影剂用量，尽量缩短手术时间，IABP辅助，首先开通对心功能改善最重要的靶血管，对多支病变择期手术，尽可能达到完全血运重建，术中及术后精心抗心衰药物治疗 韩雅玲、吕树铮、土金悦夫等，攻克CTO，人民卫生出版社，2010卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗59l术前应积极改善肾功能，避免肾毒性药物，预防对比剂肾病的发生l内生肌酐清除率30 ml/min的患者如尚未接受血液透析治疗不应行PCIl判定患者是否存在可逆性肾功能不全，如存在则应积极纠正这些可逆性因素l对高危患者应进行水化疗法 韩雅玲、吕树铮、土金悦夫等，攻克CTO，人民卫生出版社，2010卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗60lCTO病变患者发生急性心梗时，应尽快开通其梗死相关血管l血流动力学稳定的患者，急诊PCI时应仅干预梗死相关血管。1-2周后择期行CTO病变的PCI，尽可能达到完全性血运重建l如梗死相关血管开通后血流动力学状况仍不稳定，CTO病变血管供血面积大且解剖不太复杂可考虑同台完成CTO病变PCI韩雅玲、吕树铮、土金悦夫等，攻克CTO，人民卫生出版社，2010卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗61l先干预供血范围大、接受侧支循环的闭塞支，后干预供血范围小和提供侧支循环支 lLAD合并LCX的CTO病变，首先开通LAD病变；RCA合并LCX的CTO病变，首先开通LCX病变，以尽快改善患者心功能l无保护左主干病变合并LAD或LCX的CTO病变，则根据左主干病变的性质和程度决定治疗顺序 lRCA病变合并LAD和LCX三支病变，按先行LAD、其后RCA（RCA优势时）、最后行LCX病变PCI的顺序；或者按先行LAD、其后LCX（LCX优势时）、最后行RCA病变PCI的顺序 韩雅玲、吕树铮、土金悦夫等，攻克CTO，人民卫生出版社，2010卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 CTO病变的介入治疗谢 谢！62