缺血心力衰竭的血建课件

缺血性心力衰竭的血运重建北京安贞医院北京安贞医院 心内科心内科吕树铮吕树铮缺血性心力衰竭的病因 冠心病：血管狭窄或闭塞引起心肌缺血 高血压病：心肌肥厚，心肌相对供血不足 糖尿病：小血管病变和心肌能量代谢障碍引起心肌缺血定义及病理生理 定义定义：冠状动脉狭窄或闭塞引起心肌缺血或坏死，进而引起的心力衰竭。 病理生理病理生理：冠脉狭窄或闭塞冠脉狭窄或闭塞心肌缺血或坏死心肌缺血或坏死心心 衰衰死死 亡亡恶性循环恶性循环 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死缺血性心肌缺血性心肌病病心肌缺血心肌缺血心肌坏死心肌坏死心脏重塑心脏重塑舒张功能异常舒张功能异常严重、长期严重、长期小范围小范围20%LVLVEF正常的心衰正常的心衰EF 心衰心衰非重要收缩部位非重要收缩部位重要收缩部位重要收缩部位早期心脏顿抑早期心脏顿抑机械并发症机械并发症EF正常正常EFCO早期早期EF可恢复可恢复CO心脏扩大心脏扩大收缩不协调收缩不协调瓣膜返流瓣膜返流EF，CO 严重心衰，严重心衰，终末期终末期缺血性心力衰竭发病机制缺血性心力衰竭发病机制缺血性心衰的治疗原则缺血性心衰的治疗原则 以防控动脉粥样硬化危险因素为主以防控动脉粥样硬化危险因素为主 抗缺血药物作为基础治疗手段抗缺血药物作为基础治疗手段 准确评估患者心肌缺血或梗死准确评估患者心肌缺血或梗死 合理应用包括血运重建在内的综合治疗手段合理应用包括血运重建在内的综合治疗手段（心肌再血管化、心室辅助装置、心脏移植以及干细胞移植等手段）缺血性心衰的评估缺血性心衰的评估（1）致心衰原因中冠脉供血所占比重；）致心衰原因中冠脉供血所占比重；（2）冠脉供血导致功能变化的阶段；）冠脉供血导致功能变化的阶段；（3）血管重建及其程度对心功能的改善）血管重建及其程度对心功能的改善作用作用-心肌缺血的评估心肌缺血的评估 缺血的程度：症状、持续时间、缺血缺血的程度：症状、持续时间、缺血负荷试验（运动或药物）、冠脉造影负荷试验（运动或药物）、冠脉造影 阶段：病史、心电图、胸片、心脏彩阶段：病史、心电图、胸片、心脏彩超、左室造影，超、左室造影， 血运重建的改善作用：一般良好血运重建的改善作用：一般良好-心肌坏死的评估心肌坏死的评估 心肌坏死所占比重：坏死的范围、部位、心肌坏死所占比重：坏死的范围、部位、 时间（早期心脏顿抑，晚期心脏重塑）时间（早期心脏顿抑，晚期心脏重塑） 阶段：病史，心电图，胸片，心脏彩超阶段：病史，心电图，胸片，心脏彩超 血运重建的改善作用：根据存活心肌的数血运重建的改善作用：根据存活心肌的数量大小（冬眠心肌、顿抑心肌）和机械并量大小（冬眠心肌、顿抑心肌）和机械并发症的纠正发症的纠正。存活心肌的检测手段存活心肌的检测手段 检测心肌细胞代谢功能检测心肌细胞代谢功能：PET评估18F-FDG摄取是检测存活心肌的金标准 检测心肌血流灌注检测心肌血流灌注：PET、单光子发射计算机断层显像(SPECT)和心肌声学造影(MCE)是常用手段 检测心肌收缩功能储备检测心肌收缩功能储备：多巴酚丁胺超声负荷试验(DSE)是目前国际公认的检测手段，敏感性为80%85%，特异性为79%90% 正在研究中的新方法正在研究中的新方法：超声定量评估技术、MRI、左心室电-机械活动心内三维标测等血运重建治疗缺血性心衰的有效的机制血运重建治疗缺血性心衰的有效的机制 纤维组织间存在大量活的心肌细胞 部分或完全血运重建使冬眠心肌恢复功能 治疗后促进侧支循环建立与开放； 心肌细胞电稳定性增加，减少恶性心律失常的发生血运重建的方法血运重建的方法 介入治疗介入治疗：介入技术的发展和介入医生经验的积累，多支病变等复杂病变的介入治疗呈持续增加趋势，并具有良好的远期预。 冠脉搭桥冠脉搭桥：单纯冠脉旁路移植术(CABG)；CABG+心室成形术等 血管再生血管再生：干细胞移植、基因治疗（血管内皮生长因子治疗性血管生成）血运重建程度血运重建程度 尽可能完全血运重建 非完全血运重建适用： 心肌阶段无存活心肌：梗死部位 非影响心功能的血管：非优势右冠，AM 无法血运重建的血管：弥漫远端血管 疗效取决于心肌中残存的活心肌细胞的数量及完全疗效取决于心肌中残存的活心肌细胞的数量及完全性或不完全性血运重建，而与血运重建的方式无关性或不完全性血运重建，而与血运重建的方式无关血运重建方法的选择 优点优点 缺点缺点选择策略选择策略CABG1.完全血运重建程度高完全血运重建程度高2.血流量大血流量大3.可同时治疗机械并发症可同时治疗机械并发症4.改善心功能显著优于改善心功能显著优于PCI并发症发生率高、并发症发生率高、 住院时间长住院时间长推荐推荐 对多支血对多支血管病变伴左室管病变伴左室功能障碍，尤功能障碍，尤其是合并糖尿其是合并糖尿病的患者。病的患者。PCI1.创伤小，并发症少创伤小，并发症少2.减少体外循环造成心肌减少体外循环造成心肌缺血缺血-再灌注及心肌顿抑对再灌注及心肌顿抑对心肌细胞的损伤心肌细胞的损伤完全血运重建程完全血运重建程度相对低度相对低再次血运重建率再次血运重建率高高推荐用于不能推荐用于不能进行外科手术进行外科手术的病人和有高的病人和有高手术并发症风手术并发症风险和高龄的病险和高龄的病人人高危的多支血管病变的高危的多支血管病变的 P C I P C I 治疗策略治疗策略1. 预定进行一次完成的预定进行一次完成的PCI治疗，由于某些血管扩治疗，由于某些血管扩张结果不满意或有急性闭塞的可能，应分期手张结果不满意或有急性闭塞的可能，应分期手术术2. 第一支血管手术时间较长或造影剂用量较大，第一支血管手术时间较长或造影剂用量较大，患者感到不适，余下的病变可择期处理患者感到不适，余下的病变可择期处理3. 严重左心功能不全时，病变血管供血面积较大严重左心功能不全时，病变血管供血面积较大， 应进行分期应进行分期 P C I 治疗治疗4. 采用血流动力学支持时，采用血流动力学支持时， 则应尽量处理所有病则应尽量处理所有病变变血运重建恢复的影响因素血运重建恢复的影响因素 术前缺血程度、持续时间术前缺血程度、持续时间 术前存活心肌的数量，术前存活心肌的数量， 评价心肌收缩力方法学的准确性评价心肌收缩力方法学的准确性 与血运重建术有关的因素，如围术期心肌保护、冠脉解与血运重建术有关的因素，如围术期心肌保护、冠脉解剖是否适合血运重建及重建的完全程度、术后靶血管的长剖是否适合血运重建及重建的完全程度、术后靶血管的长期开通等。期开通等。 是否发生形态学改变及其严重程度。无发生者可望恢复，是否发生形态学改变及其严重程度。无发生者可望恢复，已发生者血运重建后须待形态学改变恢复之后，心功能才已发生者血运重建后须待形态学改变恢复之后，心功能才能缓慢恢复能缓慢恢复 医院的医疗水平和医生的技术水平医院的医疗水平和医生的技术水平