血液净化在急诊医学中的应用

1血液净化的临床应用血液净化的临床应用2013.5.28范县范县 2血液净化技术范畴血液净化技术范畴血液透析血液透析-AHD-AHD、BHDBHD血液滤过血液滤过- -在线和非在线法在线和非在线法血液透析滤过血液透析滤过- -在线和非在线法在线和非在线法血液灌流血液灌流- -特异和非特异法特异和非特异法血浆置换血浆置换- -单膜和双膜单膜和双膜吸附疗法吸附疗法- -物理、化学、免疫物理、化学、免疫去脂疗法去脂疗法- -肝素沉淀法、免疫吸附法、肝素沉淀法、免疫吸附法、DALIDALI、葡聚糖吸附柱、葡聚糖吸附柱腹膜透析腹膜透析- IPD- IPD、 APDAPD、 CCPDCCPD、CAPDCAPD连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗3 血液净化技术基本原理血液净化技术基本原理 原原 理理 连续治疗连续治疗 间断治疗间断治疗 弥散弥散 C-AV/VV-HD C-AV/VV-HD 单纯透析单纯透析(HD)(HD) 对流对流 C-AV/VV-HF C-AV/VV-HF 血液滤过血液滤过 SUF SUF 单纯单纯超滤超滤 弥散对流弥散对流 C-AV/VV-HDF C-AV/VV-HDF 血液透析滤过血液透析滤过 吸附吸附 高通量膜高通量膜4血液透析血液透析 水水电解质电解质尿素、肌肝尿素、肌肝A V 透析液透析液血液血液血液透析示意图血液透析示意图排除废物和水分排除废物和水分5HDHD在急症中主要用于治疗在急症中主要用于治疗急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭、水贮留性急性心衰水贮留性急性心衰（鱼胆、草药四叶对、某些重金属）（鱼胆、草药四叶对、某些重金属）（巴比妥类、镇静药、醇类、溴（巴比妥类、镇静药、醇类、溴 化物和某些抗生素）化物和某些抗生素） 中毒中毒药物过量药物过量肝昏迷肝昏迷酒精中毒酒精中毒6血液滤过（血液滤过（HFHF）原理）原理置换置换 液液300ml/min30ml/min（再吸收）（再吸收）33ml/min（滤过）（滤过）血液血液7血液滤过（血液滤过（HFHF） HFHF是通过是通过对流对流传质的方式达到净化血液的目的，传质的方式达到净化血液的目的，类似肾小球的作用，故类似肾小球的作用，故HFHF时内环境稳定，对心血管时内环境稳定，对心血管功能影响小。功能影响小。 滤过器膜为高分子聚合物，生物相容性好，不引起滤过器膜为高分子聚合物，生物相容性好，不引起低氧血症，危重患者容易耐受。低氧血症，危重患者容易耐受。 HFHF 净化效率高净化效率高, ,可清除中分子和大分子物质。可清除中分子和大分子物质。 HFHF比比HDHD更适用于重症更适用于重症急性肾衰急性肾衰、心肌病变导致的、心肌病变导致的急性肺水肿、肝昏迷、中毒急性肺水肿、肝昏迷、中毒及及药物过量和药物过量和ARDSARDS。8 血液灌流（血液灌流（HP）原理）原理 炭肾（吸附）炭肾（吸附）91 1、排毒排毒：HPHP对脂溶性、分布容积大、蛋对脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高的毒物：包括白结合率高的毒物：包括外源性外源性中毒中毒和和药药物逾量物逾量，如蛇毒、毒蕈碱、鱼胆、河豚、，如蛇毒、毒蕈碱、鱼胆、河豚、DDVDDV、安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药、安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、PTHPTH、胆红质、氨、内毒素）。、胆红质、氨、内毒素）。2 2、与透析并用与透析并用，增加疗效。，增加疗效。 血液灌流应用血液灌流应用10 3 3、肝昏迷、肝昏迷HPHP可以吸附可以吸附氨氨、假神经介质假神经介质（羟苯乙醇（羟苯乙醇胺）、胺）、游离脂肪酸、酚、游离脂肪酸、酚、硫醇硫醇、调整调整支链支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例氨基酸与芳香族氨基酸的比例。据报道，。据报道，急急性肝昏迷清醒率性肝昏迷清醒率72.2%,72.2%,存活率存活率22.2%22.2%，慢性肝昏迷有效率慢性肝昏迷有效率95.5%95.5%，存活率，存活率30-30-40%40%，而未用而未用HPHP治疗者治疗者存活率存活率10-15%10-15%。11 4 4、治疗甲状腺危象、治疗甲状腺危象血清中甲状腺素水平急剧增高，血清中甲状腺素水平急剧增高，可导致甲状腺危象。可导致甲状腺危象。HPHP可以清可以清除血中过剩的除血中过剩的甲状腺素甲状腺素与可与与可与甲状腺素结合的血浆甲状腺素结合的血浆球蛋白球蛋白，缓解甲状腺危象。缓解甲状腺危象。12 5 5、流行性出血热、流行性出血热 HPHP可以调节人体可以调节人体免疫功能免疫功能，吸附，吸附免免疫复合物疫复合物，改善机体，改善机体代谢代谢过程。过程。 国内王氏报道，用国内王氏报道，用HPHP治疗治疗1212例流行例流行性出血热导致的急性肾衰，性出血热导致的急性肾衰，HPHP后患者后患者血清免疫复合物水平明显下降，血清免疫复合物水平明显下降，1111例例肾功恢复。肾功恢复。13血浆置换（血浆置换（PE）技术）技术新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆14血浆置换原理血浆置换原理PEPE原理原理 清除致病因子清除致病因子: :如尿毒症毒素、循环毒素、自身抗如尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体体, ,循环免疫复合物、低密度脂蛋白、副蛋白血症循环免疫复合物、低密度脂蛋白、副蛋白血症 清除血浆异常成分清除血浆异常成分：毒性物质、炎症介质、细胞：毒性物质、炎症介质、细胞 因子等。因子等。 恢复血浆因子恢复血浆因子：补体、凝血因子、调理素等。：补体、凝血因子、调理素等。 恢复细胞功能恢复细胞功能：恢复细胞免疫功能、恢复网状内：恢复细胞免疫功能、恢复网状内 皮系统功能、排出肿瘤细胞封闭因子。皮系统功能、排出肿瘤细胞封闭因子。15置换液置换液 新鲜血浆；新鲜血浆； 新鲜冰冻血浆；新鲜冰冻血浆； 5 5人血白蛋白乳酸林格氏液等；人血白蛋白乳酸林格氏液等； 706706代血浆代血浆 16PEPE在急症中应用在急症中应用 服用致死量的药物或毒物，脂溶性、蛋白服用致死量的药物或毒物，脂溶性、蛋白 结合率高、时间长、经过常规抢救无效、结合率高、时间长、经过常规抢救无效、 生命体征严重障碍者；生命体征严重障碍者； 急进性肾炎、急进性肾炎、GoodpastureGoodpasture综合症、急综合症、急 性排异、溶血性尿毒症综合症（性排异、溶血性尿毒症综合症（HUSHUS）。）。 重症肌无力危象、重症肌无力危象、Guillan-BarresGuillan-Barres综综 合症、多发性皮肌炎、狼疮脑病。合症、多发性皮肌炎、狼疮脑病。 17 血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（TTPTTP）、输血）、输血 后紫癜、妊娠后紫癜、妊娠RhRh致敏溶血（包括输致敏溶血（包括输RhRh阴阴 性血）。性血）。 肝昏迷、严重药物中毒（常规方法不能肝昏迷、严重药物中毒（常规方法不能 排出而与蛋白结合率高的药物）。排出而与蛋白结合率高的药物）。 糖尿病性肢体溃疡、坏疽、雷诺氏病。糖尿病性肢体溃疡、坏疽、雷诺氏病。 甲状腺危象、天疱疮。甲状腺危象、天疱疮。 支气管哮喘。支气管哮喘。 感染和化脓性疾病。感染和化脓性疾病。18 PE PE在治疗在治疗MOSFMOSF有可喜的苗头，根据崔有可喜的苗头，根据崔 氏报道，治疗氏报道，治疗1414例（平均受累器官例（平均受累器官 5.55.5）严重多脏衰，治愈率）严重多脏衰，治愈率6464。 作者认为作者认为PEPE可以清除内毒素、中分子物可以清除内毒素、中分子物 质、炎症介质、细胞因子、氧自由基质、炎症介质、细胞因子、氧自由基 等，以及可以调节免疫系统功能等，以及可以调节免疫系统功能. . 19CRRTCRRT（连续肾脏替代治疗）技术（连续肾脏替代治疗）技术 08000ml/hr 06000ml/h20弥散弥散 弥散与对流弥散与对流溶液溶液透析弥散透析弥散对流对流滤过对流滤过对流透析滤过弥散对流透析滤过弥散对流吸附吸附 血浆渗透压变化血浆渗透压变化大大 血浆渗透压变化血浆渗透压变化小小水水溶质溶质对流对流浓度梯度浓度梯度压力梯度压力梯度21 CRRT与与IHD的区别的区别 优优 点点 缺缺 点点连续替代治疗连续替代治疗 更具有生理过程更具有生理过程 单位时间内效率低单位时间内效率低 累计清除率高累计清除率高 治疗时间长治疗时间长 血流动力学耐受性好血流动力学耐受性好 出血危险性高出血危险性高 缓慢超滤缓慢超滤 循环内凝血几率高循环内凝血几率高 清除炎症介质清除炎症介质 置导管风险、低体温置导管风险、低体温,低磷低磷间断替代治疗间断替代治疗 应用普遍应用普遍 血流动力学耐受性差血流动力学耐受性差 单位时间内效率高单位时间内效率高 超滤受限超滤受限 活动不受限活动不受限 较少有生理过程较少有生理过程 可用各种透析机可用各种透析机 内环境波动较大内环境波动较大22 IHD IHD治疗中溶质和水分迅速减少，导致血浆渗透压骤然下降，治疗中溶质和水分迅速减少，导致血浆渗透压骤然下降， 加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。 原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症者不能耐受原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症者不能耐受IHDIHD， 甚至加重病情，但可以进行甚至加重病情，但可以进行CRRTCRRT。CRRTCRRT血流动力学稳定，对心功能影响少。血流动力学稳定，对心功能影响少。 CRRTCRRT治疗中，应用未加温的置换液或透析液常使患者体温治疗中，应用未加温的置换液或透析液常使患者体温 下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压。下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压。 低体温可减少细胞因子的产生，减弱全身炎症反应，有益于防低体温可减少细胞因子的产生，减弱全身炎症反应，有益于防 止发生止发生MODS.MODS.1. 1. CRRTCRRT血液血液 动力学稳定动力学稳定 CRRTCRRT的优点的优点23 血浆渗透压对体水分布的影响血浆渗透压对体水分布的影响 ICF（23） TBW（BW0.55） ECF（13） 脑水脑水肺水肺水 腔隙积液腔隙积液 组织间液组织间液 血血 浆浆 水水晶体压晶体压晶体压胶体压晶体压胶体压晶体渗透物质晶体渗透物质：电解质、电解质、BUN、肌酐、糖等。、肌酐、糖等。 血晶体压血晶体压血晶体压血晶体压脑水肿脑水肿肺水肿肺水肿积液积液水肿水肿242. CRRT 溶质清除率高溶质清除率高 IHD治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大，而治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大，而CRRT 尿尿 素氮平稳，长时间缓慢素氮平稳，长时间缓慢CRRT能更好的控制氮质水平。能更好的控制氮质水平。 研究显示，每周研究显示，每周7次次IHD才能达到超滤率才能达到超滤率1L/hr的的CRRT相相 同溶质清除率。同溶质清除率。 若超滤率若超滤率2L/hr的的CRRT，则尿素清除率大约相当于每周，则尿素清除率大约相当于每周 每天每天IHD 68小时通常达到的小时通常达到的KT/V。 CRRT主要通过对流、弥散和吸附清除溶质，对中分子主要通过对流、弥散和吸附清除溶质，对中分子 量物质清除高于弥散效果。量物质清除高于弥散效果。 用血浆用血浆 2-MG水平评价透析充分性，水平评价透析充分性，使用高通量膜进行使用高通量膜进行 CRRT， 2-MG下降率可达下降率可达4060%，而低通量膜而低通量膜IHD 几乎不能几乎不能 清除清除 2-MG。253. CRRT加快急性衰竭的恢复加快急性衰竭的恢复 IHD常导致低血压，加重肾损伤，延迟肾功能恢复，常导致低血压，加重肾损伤，延迟肾功能恢复， 而而CRRT治疗很少引起低血压。治疗很少引起低血压。 Manns等研究指出，危重等研究指出，危重ARF， IHD治疗治疗CCr下降下降 25，CRRT仅下仅下 降降 7 ；尿量前者下降；尿量前者下降50, ,后者后者 10；FNa 前者下降前者下降46，后者，后者 12。 肾功能下降的原因主要是肾功能下降的原因主要是IHD中中MAP下降，导致肾下降，导致肾 脏低灌注，加脏低灌注，加 重肾脏缺血性损伤，重肾脏缺血性损伤，延迟急性肾衰恢复延迟急性肾衰恢复。 Linas指出，由于生物不相容性导致的中性粒细胞活指出，由于生物不相容性导致的中性粒细胞活 化并浸润到肾化并浸润到肾 实质中，对缺血的肾脏有明显的负面实质中，对缺血的肾脏有明显的负面 影响，使影响，使GFR下降。下降。 有作者用纤维素膜对可逆性鼠有作者用纤维素膜对可逆性鼠ARFARF模型进行透析，模型进行透析， 肾功能恢复明显慢于肾功能恢复明显慢于PAN膜透析，使死亡率增加。膜透析，使死亡率增加。26 4. CRRT4. CRRT有较好的生物相容性有较好的生物相容性 CRRTCRRT用聚合膜，生物相容性好，用聚合膜，生物相容性好，IHDIHD膜生物相容膜生物相容 性不好，膜激活补体，性不好，膜激活补体，产生产生C3aC3a、C5aC5a、膜攻击物、膜攻击物、 氧自由基、氧自由基、PAFPAF和花生四烯酸代谢产物以及炎症介和花生四烯酸代谢产物以及炎症介 质，不但质，不但加重缺血损伤的肾脏，对机体产生多方面加重缺血损伤的肾脏，对机体产生多方面 的影响，甚至促进全身炎症（的影响，甚至促进全身炎症（inflammationinflammation）反应，）反应， 引发导致引发导致MODSMODS。通过通过高流量膜行高流量膜行CRRTCRRT可以清除更多的可以清除更多的TNFTNF、IL-1IL-1、 胃抑制多肽、胃抑制多肽、PAFPAF和几种补体成分，和几种补体成分，而铜仿膜刺而铜仿膜刺 激单核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾脏有激单核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾脏有 害。害。27 5. CRRT 清除炎症介质清除炎症介质 研究证实，研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，还能起到免疫调能排除某些炎症介质，还能起到免疫调 节作用。节作用。作者发现作者发现HF可以从可以从SIRS患者患者中排除中排除IL-1 、IL-8, C3a 碎片碎片 和和C5a碎片碎片，但是不能排除，但是不能排除IL-6和和TNF 。 在在SIRS患者超滤液中含有混合性介质，它刺激患者超滤液中含有混合性介质，它刺激PBMC和单和单 个核细胞产生个核细胞产生TNF ，还可促进淋巴细胞分泌，还可促进淋巴细胞分泌IL-2和和IL-6。 近来的资料表明近来的资料表明, ,花生四烯酸衍生物可能出现在超滤液中。花生四烯酸衍生物可能出现在超滤液中。 临床研究发现，用纤维素膜透析炎症介质明显活化，使败临床研究发现，用纤维素膜透析炎症介质明显活化，使败 血症患者死亡率增加，用合成膜血症患者死亡率增加，用合成膜HF可以从患者血浆中排除可以从患者血浆中排除 各种介质，有重要临床意义。各种介质，有重要临床意义。 近来用等容近来用等容HF能改善败血症动物能改善败血症动物MODS预后和提高严重预后和提高严重 ARF患者存活率，从而支持上述观点。患者存活率，从而支持上述观点。28 6 CRRT对免疫系统的影响对免疫系统的影响近来对浓毒症的治疗发现，在发病初期炎症反应增强，促炎近来对浓毒症的治疗发现，在发病初期炎症反应增强，促炎症介质产生增加，免疫反应过度；症介质产生增加，免疫反应过度；随着病情发展，抗炎症因子增加，向免疫抑制方面发展，导随着病情发展，抗炎症因子增加，向免疫抑制方面发展，导致免疫功能低下。同时单核细胞的抗原呈递功能（致免疫功能低下。同时单核细胞的抗原呈递功能（LHA-DR）也低下。也低下。在浓毒症早期使用在浓毒症早期使用CRRT能排除炎症介质，有利于病情改善。能排除炎症介质，有利于病情改善。后期应用后期应用CRRT虽然促炎症因子无变化，但是单核细胞的抗虽然促炎症因子无变化，但是单核细胞的抗原呈递功能恢复到正常水平，抗炎症因子（原呈递功能恢复到正常水平，抗炎症因子（IL-10）略有下）略有下降。降。表明表明CRRT既能排除炎症介质，又能调节机体免疫功能，重既能排除炎症介质，又能调节机体免疫功能，重建机体免疫系统内稳状态。建机体免疫系统内稳状态。29 7. CRRT7. CRRT改善组织氧代谢改善组织氧代谢 MODSMODS发生过程中氧代谢紊乱是一个重要的病理生发生过程中氧代谢紊乱是一个重要的病理生 理因素，假设过度氧供应（理因素，假设过度氧供应（DODO2 2）可以改善危重患）可以改善危重患 者损伤组织的氧代谢，则近来研究指出，败血症患者损伤组织的氧代谢，则近来研究指出，败血症患 者暂时增加氧供应，其者暂时增加氧供应，其VOVO2 2并不总是能改善，而用并不总是能改善，而用 儿茶酚胺增加心输出量，很容易改善儿茶酚胺增加心输出量，很容易改善VOVO2 2。败血症患者败血症患者CRRTCRRT后能有效的改善后能有效的改善VOVO2 2，改善机制，改善机制 可能是减轻间质水肿，微循环改善使组织细胞吸收可能是减轻间质水肿，微循环改善使组织细胞吸收 氧增加，也可能是由于排除抑制组织细胞摄取氧的氧增加，也可能是由于排除抑制组织细胞摄取氧的 体液介质。体液介质。308. CRRT8. CRRT提供充分的营养支持提供充分的营养支持 IHDIHD治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满意，故治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满意，故 影响蛋白质的摄取。影响蛋白质的摄取。ARFARF患者患者DPIDPI至少至少1.0g/d.kg1.0g/d.kg，IHDIHD是难以达到，是难以达到，行行 CRRTCRRT时可以持续充分营养供给，也不必限制液体入时可以持续充分营养供给，也不必限制液体入 量，可达氮正平衡。量，可达氮正平衡。据报告，尽管据报告，尽管DPI 2g/d.kgDPI 2g/d.kg，CRRTCRRT治疗也可使血浆治疗也可使血浆 氮质水平达到可接受的水平。氮质水平达到可接受的水平。研究表明，未进行研究表明，未进行CRRTCRRT而接收而接收TPNTPN治疗的治疗的MODSMODS患患 者，能量摄取与消耗的比例为者，能量摄取与消耗的比例为 73.3 73.3 14.7%14.7%，而接收，而接收 CRRTCRRT治疗时，其比例为治疗时，其比例为111.2111.216.3% (P0.05)16.3% (P0.05)，证，证 明明MODSMODS用用CRRTCRRT治疗营养状态可以明显改善。治疗营养状态可以明显改善。319. CRRT 保持水电平衡保持水电平衡 危重患者把总体水、血浆电解质和酸硷平衡状态危重患者把总体水、血浆电解质和酸硷平衡状态 控制在正常的生理范围是非常重要的。控制在正常的生理范围是非常重要的。IHD治治 疗时间短，除水困难，难以达到。疗时间短，除水困难，难以达到。 而每天进行而每天进行CRRT对排钠和除水有极好的效果，对排钠和除水有极好的效果， 并伴并伴 有较好的血流动力学稳定性。有较好的血流动力学稳定性。对对ICU患者患者 也能较好的控制电解质水平和维持可接受的酸也能较好的控制电解质水平和维持可接受的酸 硷状态。硷状态。三三 连续性肾脏替代疗法临床应用连续性肾脏替代疗法临床应用适应证：适应证：1. ARF2. ARF伴有伴有 SIRS、MODS、心衰、脑水肿、心衰、脑水肿3. 非肾脏疾病非肾脏疾病( 3) 急性肾衰伴脑水肿急性肾衰伴脑水肿(4) 急性肾衰伴高分解代谢急性肾衰伴高分解代谢 1. 1. 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(1) (1) 急性肾衰合伴多器官功能衰竭急性肾衰合伴多器官功能衰竭 ARF伴脏器功能衰竭数与死亡率关系伴脏器功能衰竭数与死亡率关系 脏器衰竭数脏器衰竭数 例数例数 死亡例数死亡例数 病死率病死率(%) 1 37 1 2.7 2 24 13 56.5 3 25 15 60.0 4 10 8 80.0 5 4 4 100 6 1 0 0 中华内科杂志，中华内科杂志，1999，12：804本组总死亡率本组总死亡率59.4%，主要是，主要是CRRT发挥了作用：发挥了作用： 溶质缓慢清除，渗透压变化小，血流动力学稳定；溶质缓慢清除，渗透压变化小，血流动力学稳定； 溶质清除率高溶质清除率高(CVVH)，对流，对流和吸附细胞因子和炎和吸附细胞因子和炎 症介质；症介质； 不限制液体入量，保证质量的需要；不限制液体入量，保证质量的需要； 充分的供给营养；充分的供给营养； 不同净化方法对不同净化方法对ARF合并多脏衰的质量效果合并多脏衰的质量效果例数例数 净化方法净化方法 治疗时间治疗时间 超滤量超滤量(L/d) 低血压低血压 死亡率死亡率11 CAVH 24h 6-12.2 0 72.7%7 CVVH 24h 12-17 0 57.1%5 日间日间HDF 8-12h 6-8 2 40.0% 三种方法死亡率无差异（病例数少？）；衰竭三种方法死亡率无差异（病例数少？）；衰竭2、3、4 脏器者，死亡率分别为脏器者，死亡率分别为25%、50%、100%。 累及中枢、肺、胃肠、心血管、肝脏的死亡率分别为累及中枢、肺、胃肠、心血管、肝脏的死亡率分别为 100、80、66.6、60和和45.5。 中华肾脏病杂志，1998，5：307丁峰等用丁峰等用HVHF治疗治疗13例多脏器功能衰竭综合例多脏器功能衰竭综合征（征（MODS），），9例治疗前需用升压药维持血例治疗前需用升压药维持血压，治疗压，治疗30后平均动脉压显著上升，心率显著后平均动脉压显著上升，心率显著下降；治疗下降；治疗12 hr后，血浆后，血浆IL-1 、TNF- 水平水平有显著下降。有显著下降。 作者认为，作者认为，HVHF能清除大量的细胞因子，能清除大量的细胞因子，改善血压动力学参数，可用于改善血压动力学参数，可用于MODS的治疗。的治疗。 HVHF治疗多脏衰治疗多脏衰作者作者 研究对象研究对象 CRRT方法方法 结果结果 1. 20例例CPB患儿患儿 HVHF(7-9L/h) 出血减少出血减少,肺泡肺泡-动脉动脉 零超滤零超滤 氧浓度梯度降低氧浓度梯度降低2. 306危重患者危重患者 HVHF(4L/h) 提高低动力型的心脏指数，提高低动力型的心脏指数， MAP,CO; 提高高动力型提高高动力型 PVR, 减少多巴胺剂量减少多巴胺剂量 3. 20例休克例休克,心衰心衰 HVHF(35L/8h) 11例例CI/pH/氧饱和度提高氧饱和度提高, 去甲肾上腺素剂量减少。去甲肾上腺素剂量减少。4. 11例休克例休克,MODS HVHF(48L/8h) 升压药减少升压药减少,毒素水毒素水 平下降平下降注：1：Journuis；2：Ouddemans-van；3：Honore；4：Cole HVHF的临床研究的临床研究 在重症在重症ARF的器官衰竭中最多见的是心血管系统，或的器官衰竭中最多见的是心血管系统，或 源于原来具有或继发于脓毒症或源于原来具有或继发于脓毒症或SIRS。 在肾脏替代治疗中，超滤使循环血容量减少，然后由在肾脏替代治疗中，超滤使循环血容量减少，然后由 间质水分再充盈，当再充盈不能与超滤保持一致时，间质水分再充盈，当再充盈不能与超滤保持一致时， 将使组织和细胞内水分不能进入血循环，不能缓解肺将使组织和细胞内水分不能进入血循环，不能缓解肺 水肿。水肿。 IHD时小分子物质快速清除将减少血浆渗透压，则水时小分子物质快速清除将减少血浆渗透压，则水 分由细胞外进入细胞内和组织间，进一步影响血管再分由细胞外进入细胞内和组织间，进一步影响血管再 充盈，加重肺水肿。充盈，加重肺水肿。(2) (2) 急性肾衰伴心血管功能衰竭急性肾衰伴心血管功能衰竭对血管内容量减少生理性代偿机制是增加心输出量，静脉和动对血管内容量减少生理性代偿机制是增加心输出量，静脉和动 脉血管收缩，血管床减少，使前负荷和血压增加。脉血管收缩，血管床减少，使前负荷和血压增加。 而而IHD本身可以导致这些代偿机制失败，其原因可能由于醋酸本身可以导致这些代偿机制失败，其原因可能由于醋酸 盐使血管扩张，或因使用生物不相容性膜产生血管舒张介质，盐使血管扩张，或因使用生物不相容性膜产生血管舒张介质， 或有还不能完全阐明的与弥散相关的因素。或有还不能完全阐明的与弥散相关的因素。 在微循环内，由于毛细血管前收缩不完全，使静水压增高，也在微循环内，由于毛细血管前收缩不完全，使静水压增高，也 影响再充盈。体内产生的异常病理生理介质，进一步损伤这种影响再充盈。体内产生的异常病理生理介质，进一步损伤这种 代偿机制。代偿机制。 危重患者常伴有全身炎症危重患者常伴有全身炎症(inflammation)反应，导致血管渗透反应，导致血管渗透 性增加和血管扩张，损伤血管收缩和再充盈功能，性增加和血管扩张，损伤血管收缩和再充盈功能， CRRTCRRT可使末梢血管阻力和可使末梢血管阻力和COCO增加，清除炎症介质，增加，清除炎症介质， 改善心功能。改善心功能。 总之，多数危重患者心血管系统不能承受总之，多数危重患者心血管系统不能承受IHD造成的造成的 负担，而负担，而CRRT允许缓慢和等张排除液体，甚至在休允许缓慢和等张排除液体，甚至在休 克和严重水超负荷状态下，也有较好的血流动力学耐克和严重水超负荷状态下，也有较好的血流动力学耐 受性。受性。 此外，此外，CRRT可以在任何时间内改变水和溶质的清除可以在任何时间内改变水和溶质的清除 参数，很快改善患者血流动力学状态。参数，很快改善患者血流动力学状态。( 3) 急性肾衰伴脑水肿急性肾衰伴脑水肿 HD中产生的失衡综合征特点是神经系统异常，表现少中产生的失衡综合征特点是神经系统异常，表现少 动、头痛，抽搐、昏迷甚至死亡。动、头痛，抽搐、昏迷甚至死亡。 其机制是脑水含量增加，由于快速其机制是脑水含量增加，由于快速HD中血浆渗透压下降中血浆渗透压下降 或脑内酸中毒使颅压增加。或脑内酸中毒使颅压增加。Ronco等报道，等报道，HD 后脑水明显后脑水明显 内流，而在持续血液滤过时，脑水保持稳定。内流，而在持续血液滤过时，脑水保持稳定。 事先存在继发于出血、代谢紊乱（如肝衰）、外伤或手事先存在继发于出血、代谢紊乱（如肝衰）、外伤或手 术导致的脑水肿时，术导致的脑水肿时，IHD可以导致致命性颅压增高。可以导致致命性颅压增高。 CRRTCRRT使血浆渗透压缓慢下降，因此可防止透析失衡综使血浆渗透压缓慢下降，因此可防止透析失衡综 合征。改善血流动力学稳定性，可进一步保护脑灌注压合征。改善血流动力学稳定性，可进一步保护脑灌注压 ，这就是肾衰和有脑水肿的患者，应该选用，这就是肾衰和有脑水肿的患者，应该选用CRRTCRRT治疗治疗 的理由。的理由。 (4) 急性肾衰伴高分解代谢急性肾衰伴高分解代谢 ARF时高分解代谢需要补充足够的热量和蛋白质，因此时高分解代谢需要补充足够的热量和蛋白质，因此 要输入大量液体。要输入大量液体。 在在IHD时，由于血流动力学不稳定，难以达到液体平衡，时，由于血流动力学不稳定，难以达到液体平衡， 需要限制液体，否则发生水肿。需要限制液体，否则发生水肿。 CRRT可以安全和充分的控制液体，能接受全部可以安全和充分的控制液体，能接受全部TPN营养营养 所需剂量。所需剂量。 ARFARF患者高分解代谢状态，需要足够的排除氮质代谢产患者高分解代谢状态，需要足够的排除氮质代谢产 物，物，CAVHCAVH不能充分的控制氮质血症，而滤过与透析相不能充分的控制氮质血症，而滤过与透析相 结合的结合的CVVHDF CVVHDF 可以使尿素清除率增加可以使尿素清除率增加 2050ml/min2050ml/min。 近来有证据表明，充分控制氮质血症，可以影响近来有证据表明，充分控制氮质血症，可以影响ARF 的的 预后。用预后。用KT/V表示透析充分性，对同样的表示透析充分性，对同样的KT/V值，值， CRRT比比IHD有较好的营养状态。有较好的营养状态。 当体内不同间隙的溶质处于平衡状态，增加溶质排除，当体内不同间隙的溶质处于平衡状态，增加溶质排除， 若体内溶质分布容积接近总体水时，增加溶质排除量。若体内溶质分布容积接近总体水时，增加溶质排除量。 在在IHD中，血溶质浓度下降，体内腔隙溶质浓度梯度加中，血溶质浓度下降，体内腔隙溶质浓度梯度加 大，使溶质量排除量减少，而大，使溶质量排除量减少，而IHD治疗后血浆溶质浓治疗后血浆溶质浓 度反跳，这是由于溶质从周围间隙到中心间隙重新分度反跳，这是由于溶质从周围间隙到中心间隙重新分 布的结果。布的结果。 在危重患者，由于局部循环分布异常，而加重了治疗在危重患者，由于局部循环分布异常，而加重了治疗 后的溶质浓度反跳。几个临床研究证明，用后的溶质浓度反跳。几个临床研究证明，用CRRT可可 以达到极好的控制代谢异常状态。以达到极好的控制代谢异常状态。 肾脏替代疗法非肾病指征肾脏替代疗法非肾病指征 SIRS和脓毒症和脓毒症ARDS心脏术后心脏术后挤压综合征挤压综合征乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒慢性心衰慢性心衰肝衰竭肝衰竭急性胰腺炎急性胰腺炎药物和毒物中毒药物和毒物中毒 急性肺损伤急性肺损伤 急性急性高热高热 1.1.全身炎症反应综合征和脓毒症全身炎症反应综合征和脓毒症CRRT治疗治疗SIRS和脓毒症的机理：和脓毒症的机理：对内环境的影响对内环境的影响排除水分和毒素，纠正酸中毒，改善心血管功能；排除水分和毒素，纠正酸中毒，改善心血管功能；纠正代谢紊乱和血气参数异常；纠正代谢紊乱和血气参数异常；减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流；减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流；内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和手术内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和手术治疗创造条件。治疗创造条件。对免疫系统的影响对免疫系统的影响预防脓毒症相关的免疫麻痹状态；预防脓毒症相关的免疫麻痹状态；改善单核细胞表面改善单核细胞表面MHC II 和和CD14 表达的抑表达的抑制状态；制状态；改善多形核细胞的呼吸爆炸和吞噬能力；改善多形核细胞的呼吸爆炸和吞噬能力；减轻细菌肠内移位和内毒素血症。减轻细菌肠内移位和内毒素血症。 TNF、细胞因子、细胞因子 心肌抑制因子心肌抑制因子 花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物:白三烯、白三烯、 PGE2 、TXA2血小板活化因子（血小板活化因子（PAF） 一氧化氮一氧化氮 白细胞内皮细胞表面黏附因子白细胞内皮细胞表面黏附因子 内啡肽内啡肽 激活的血浆因子：补体激活的血浆因子：补体C3、凝血因子、激肽、凝血因子、激肽 内皮素内皮素-12-12对细胞因子和炎症介质的影响对细胞因子和炎症介质的影响通过通过CRRTCRRT可以从体外循环排除炎症介质，可以从体外循环排除炎症介质， 改善脓改善脓 毒症和毒症和 SIRSSIRS预后。预后。 尽管滤过膜吸附也可以排除介质，但是膜很快就达尽管滤过膜吸附也可以排除介质，但是膜很快就达 到饱和。大多到饱和。大多 数炎症介质半衰期很短和可以内源性数炎症介质半衰期很短和可以内源性 清除，所以体外排除是有限清除，所以体外排除是有限 的。的。 在很多非对照临床试验中已证实，体外循环能排除在很多非对照临床试验中已证实，体外循环能排除 几种炎几种炎 症介质症介质 包括促炎症因子、补体系统活化产包括促炎症因子、补体系统活化产 物、花生四烯物、花生四烯 酸代谢产物等酸代谢产物等 一些促一些促/抗炎症介质很重要，它们的双向作用取决血抗炎症介质很重要，它们的双向作用取决血 浓度浓度 和疾病的时相。和疾病的时相。近来两个对照临床研究，没有证明近来两个对照临床研究，没有证明HF对对TNF和和IL-6 血浆水平的影响，但用高容量血浆水平的影响，但用高容量HF可以增加清除率，经可以增加清除率，经 常更换滤器，可以增加膜对介质的吸附。常更换滤器，可以增加膜对介质的吸附。 血液滤过对低动力型动物试验表明，血液滤过对低动力型动物试验表明，50改善存活改善存活 率，心肌功能改善归因于排除了心肌抑制物质。率，心肌功能改善归因于排除了心肌抑制物质。 当用高滤过率时，益处更明显，提示依靠对流排除当用高滤过率时，益处更明显，提示依靠对流排除 溶质。溶质。 非对照的临床试验报道，非对照的临床试验报道，CRRTCRRT有显著的血流动力学和有显著的血流动力学和 呼吸稳定性，有时可以改善病情。呼吸稳定性，有时可以改善病情。 2. 成人呼吸困难综合征成人呼吸困难综合征 已经阐明排除炎症介质可以改善已经阐明排除炎症介质可以改善ARDSARDS预后。预后。 对对ARDS用用HD和和CRRT随机治疗，提示随机治疗，提示HF可以改善可以改善 存活率，而血气参数变化比对照组更好。存活率，而血气参数变化比对照组更好。 排除大量血管外肺水（排除大量血管外肺水（EVLW）是）是HF有益于有益于ARDS的的 另一个机制。另一个机制。 用油诱导的狗肺水肿模型，对比速尿和用油诱导的狗肺水肿模型，对比速尿和HF，发现用，发现用 HF的动物肺水大量减少。然而两种治疗引起的动物肺水大量减少。然而两种治疗引起PaO2增增 加相同，心输出量（加相同，心输出量（CO）下降也相似。）下降也相似。 Laggber等对比观察心源性肺水肿和等对比观察心源性肺水肿和ARDS用用UF和和HF 治疗效果治疗效果，表明两组患者肺内分流下降。，表明两组患者肺内分流下降。 然而有报告，然而有报告，CRRT对对ARDS患者肺水下降不明显，患者肺水下降不明显， HF使其使其CO和和O2传输下降，因此提示，对传输下降，因此提示，对ARDS患者患者 HF时应密切监视血流动力学变化。时应密切监视血流动力学变化。 CRRT治疗引起的低体温可以应用于治疗引起的低体温可以应用于ARDS患者，患者， 可减少可减少 CO2的产生，减少辅助换气，以避免由换气的产生，减少辅助换气，以避免由换气 装置导致的肺损伤。装置导致的肺损伤。 减少减少 CO2 产生，结合置换液中碳酸氢盐的碱化作产生，结合置换液中碳酸氢盐的碱化作 用，可耐受高碳酸血症。用，可耐受高碳酸血症。 3. 肝功能衰竭肝功能衰竭 指指 证：证：爆发性、可逆性肝功能衰竭爆发性、可逆性肝功能衰竭可逆性肝昏迷可逆性肝昏迷肝肾综合征肝肾综合征肝移植术前准备肝移植术前准备 血液透析血液透析： 假性神经递质、假性神经递质、 - -氨基丁酸、氨基丁酸、Octopamine 血液滤过：血液滤过： 细胞因子（细胞因子（ IL-6, IL-1, TNF）、中分子）、中分子 血浆置换：血浆置换： 芳香族氨基酸、胆酸、胆红素、内毒素、芳香族氨基酸、胆酸、胆红素、内毒素、NONO 吲跺类、硫醇、酚类、短链脂肪酸吲跺类、硫醇、酚类、短链脂肪酸 血液灌流血液灌流 胆酸、胆红素、细胞因子、硫醇、酚类胆酸、胆红素、细胞因子、硫醇、酚类 各种血液净化方法可逆清除的毒素各种血液净化方法可逆清除的毒素Octo-对羟苯-羟乙胺HFHF可以清除氨、假性神经传递介质可以清除氨、假性神经传递介质( (如羟苯乙如羟苯乙醇胺醇胺) ) 、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸（、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、组氨酸），并可以提高支链苯丙氨酸、酪氨酸、组氨酸），并可以提高支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑脊液中氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑脊液中c-c-AMPAMP的含量，表明改善脑内能量代谢，使肝性昏的含量，表明改善脑内能量代谢，使肝性昏迷患者清醒迷患者清醒。 肝昏迷的发病机制尚未完全阐明，一般认为与血肝昏迷的发病机制尚未完全阐明，一般认为与血中中 氨、假性神经介质、血中芳香族氨基酸等含量增氨、假性神经介质、血中芳香族氨基酸等含量增高或支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调有关。高或支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调有关。与血液透析不能根治慢性肾衰一样，血液滤过也与血液透析不能根治慢性肾衰一样，血液滤过也不不 能逆转肝脏病理，仅是提高肝病患者清醒率，有能逆转肝脏病理，仅是提高肝病患者清醒率，有足够的时间让肝组织得以再生。足够的时间让肝组织得以再生。血浆置换比较有效的清除各种相关介质。血浆置换比较有效的清除各种相关介质。 改善胰腺炎患者对内毒素低反应性；改善胰腺炎患者对内毒素低反应性；提高多形核粒细胞吞噬功能，改善提高多形核粒细胞吞噬功能，改善免疫免疫 麻痹麻痹；降低细菌转位和内毒素血症；降低细菌转位和内毒素血症； 血液净化疗法，如血液滤过或血液透析滤血液净化疗法，如血液滤过或血液透析滤 过以及腹膜透析。过以及腹膜透析。急性急性胰腺炎治疗成功的关键：胰腺炎治疗成功的关键：早期早期/ /大交换大交换 量。量。CRRT治疗急性胰腺炎的机制治疗急性胰腺炎的机制4. 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎近来研究发现，炎症介质在近来研究发现，炎症介质在SNP的发展演变中具有重的发展演变中具有重要作用。正常胰腺实质中未发现要作用。正常胰腺实质中未发现IL-1及其及其mRNA，但在胰腺炎时两者迅速产生，其浓度与胰腺炎的严重但在胰腺炎时两者迅速产生，其浓度与胰腺炎的严重作用和腺泡损害程度相关。作用和腺泡损害程度相关。在在SNP模型中，预防性和治疗性使用模型中，预防性和治疗性使用IL-1受体拮抗剂受体拮抗剂可使病死率分别下降可使病死率分别下降40%和和30%;而预防性应用抗而预防性应用抗TNF抗体，能降低血清抗体，能降低血清TNF-、葡萄糖和淀粉酶的水、葡萄糖和淀粉酶的水平。平。CRRTCRRT减轻炎症介质的瀑布式反应，抑制炎症介质的减轻炎症介质的瀑布式反应，抑制炎症介质的产生和（或）阻断体内已产生的炎症介质的作用，将产生和（或）阻断体内已产生的炎症介质的作用，将可能改善可能改善SAPSAP的预后，提高生存率。的预后，提高生存率。