1细菌学的临床应用

沟 通 理 解 合 作镇海龙赛医院镇海龙赛医院 曹丽君曹丽君 对于感染性疾病医生和患者最为关心的问题是：用什么抗生素对路？l医院内感染几乎全部由条件致病菌引起医院内感染几乎全部由条件致病菌引起, ,它们所至感染不象它们所至感染不象伤寒伤寒, ,结核结核, ,痢疾等典行病原菌引起典行临床症状痢疾等典行病原菌引起典行临床症状, ,很难从患很难从患者的症状和体征进行病原学诊断者的症状和体征进行病原学诊断, ,因此也无法得知象典行病因此也无法得知象典行病原菌有相对应的有效抗生素原菌有相对应的有效抗生素l细菌感染的病原学诊断必须依赖于实验室检测细菌感染的病原学诊断必须依赖于实验室检测, ,即显微镜镜即显微镜镜检和细菌培养检和细菌培养. . G+G+球菌、球菌、G-G-阴性菌和真菌三大类病原菌不可能使阴性菌和真菌三大类病原菌不可能使用同一种抗生素治疗用同一种抗生素治疗, ,杀菌能力最强的泰能对耐甲杀菌能力最强的泰能对耐甲氧西林金葡菌氧西林金葡菌, ,大多非发酵菌及真菌无效大多非发酵菌及真菌无效, ,而这几类而这几类菌引起的感染菌引起的感染約約占占40%.40%.单纯凭经验或说明书选择抗单纯凭经验或说明书选择抗生素，结果是：抗菌治疗无效或目的性不强的联合生素，结果是：抗菌治疗无效或目的性不强的联合用药用药, ,超前过量使用新的抗生素超前过量使用新的抗生素.抗生素使用原则规定抗生素使用原则规定: : 在抗菌治疗前,先留合格标本做细菌培养 明确病原菌种类,及药敏试验结果.患者抱怨： 我非常正规的进行了一个疗程的抗菌治疗，为何尿路感染病情没有好转？原因是:非常正规的使用了一个疗程的已耐药的抗生素. l肺炎克雷伯杆菌和耐甲氧西林葡萄球菌引起的感染症状基本相同, 但使用的抗生素完全不同.即不能互换也不能兼顾. 一20岁小姑娘做近视眼矫正术。术后第2天眼痛，并有脓性分泌物；立即使用头孢曲松3天；治疗无效。症状加剧。设想后果：角膜炎症无法控制失明，只有做角膜移植， 到哪寻找角膜？ 近期能否找到？如此下去等待的是一场必输的医疗官司。在与检验科协商后送眼脓性分泌物做细菌学检验。 眼分泌物直接涂片革兰染色镜下可见：镜下可见：1 1、大量、大量WBC. 2WBC. 2、吞噬大量、吞噬大量G+G+球菌，形似葡萄球菌球菌，形似葡萄球菌临床资料：临床资料：患者头孢曲松治疗患者头孢曲松治疗3 3天无效天无效推推 测：测：此菌可能为此菌可能为MRSAMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）建建 议：议：改用万古霉素治疗改用万古霉素治疗结结 果：果：用药后第用药后第2 2天患者症状明显好转天患者症状明显好转 如果按常规方法做细菌培养如果按常规方法做细菌培养, ,待两天后病原菌鉴定及待两天后病原菌鉴定及药敏结果完成药敏结果完成, ,报告单送到医生手中报告单送到医生手中, ,可能患者的眼睛可能患者的眼睛已失明已失明. .A医院中约医院中约80%80%患者使用抗生素，做细菌检验的是这些患者患者使用抗生素，做细菌检验的是这些患者之中的之中的5-10%5-10%A90%90%以上的患者凭经验用药，可能的原因：以上的患者凭经验用药，可能的原因： 报告发出时间太慢，阳性率太低，不能满足临床要求？报告发出时间太慢，阳性率太低，不能满足临床要求？ 凭经验用药的疗效好于按细菌报告用药的效果？凭经验用药的疗效好于按细菌报告用药的效果？ 利益的趋使？懒利益的趋使？懒习惯性？习惯性？ 患者没钱？医院对合理使用抗生素没有具体规定？患者没钱？医院对合理使用抗生素没有具体规定？A这是个复杂，深奥的问题，目前尚不十分明了这是个复杂，深奥的问题，目前尚不十分明了 头孢菌素抗菌作用显著，对肝肾功能的头孢菌素抗菌作用显著，对肝肾功能的副作用相对较小副作用相对较小, ,因而被广泛应用。因而被广泛应用。 不应使用头孢菌素的几种情况：不应使用头孢菌素的几种情况： 1.1.产超广谱产超广谱内酰胺酶的阴性杆菌内酰胺酶的阴性杆菌 2.2.耐甲氧西林的葡萄球菌耐甲氧西林的葡萄球菌 3.3.对头孢无临床疗效的肠球菌对头孢无临床疗效的肠球菌 4.4.真菌。真菌。常见的抗感染治疗模式：严重急性尿路感染患者，常见的抗感染治疗模式：严重急性尿路感染患者，通常的治疗手段是三代头孢菌素静脉滴注，疗程通常的治疗手段是三代头孢菌素静脉滴注，疗程4-74-7天，费用约天，费用约500500元。元。推荐一种诊断治疗尿路感染的方法：取患者中段推荐一种诊断治疗尿路感染的方法：取患者中段尿尿5ml5ml离心沉淀，沉渣涂片革兰染色镜检，若见如离心沉淀，沉渣涂片革兰染色镜检，若见如图所示现象，立即取沉渣直接做药物敏感实验，图所示现象，立即取沉渣直接做药物敏感实验，贴上有效、方便、经济的药物纸片，贴上有效、方便、经济的药物纸片，3535C C培养培养4-4-6 6小时，即可报告如呋喃妥因、环丙沙星、复方磺小时，即可报告如呋喃妥因、环丙沙星、复方磺胺等抗生素的初步药敏结果胺等抗生素的初步药敏结果。例一：严重肺炎患者，高热、血象增高，如此例一：严重肺炎患者，高热、血象增高，如此危重的病情，如使用价格昂贵的抗生素，患者危重的病情，如使用价格昂贵的抗生素，患者能够接受能够接受推荐一种诊断治疗的方法：取脓痰直接涂片革推荐一种诊断治疗的方法：取脓痰直接涂片革兰染色镜检，若见如图所示现象，则可确定为兰染色镜检，若见如图所示现象，则可确定为典型的肺炎链球菌引起的大叶性肺炎，用青霉典型的肺炎链球菌引起的大叶性肺炎，用青霉素治疗为首选方案，治愈的可靠性在素治疗为首选方案，治愈的可靠性在90%90%以上。以上。当患者及家属得知仅需一百多元即可治愈如此当患者及家属得知仅需一百多元即可治愈如此严重的病情，会从心里感激并佩服医院医生的严重的病情，会从心里感激并佩服医院医生的医术高明医术高明凭经验用药无效时凭经验用药无效时, ,送标本做细菌培养、送标本做细菌培养、药敏，并急切地恳请检验人员药敏，并急切地恳请检验人员“帮我做帮我做个药敏个药敏”。这种极为实用的愿望，如同。这种极为实用的愿望，如同一个车祸中严重受伤人的家属恳请医生一个车祸中严重受伤人的家属恳请医生“一定要救活！一定要救活！” 1 1、没有感染、没有感染 2 2、已治愈、已治愈 3 3、水平、条件有限，检测不出来、水平、条件有限，检测不出来 当排除了前当排除了前2 2个原因后，检验人员在医个原因后，检验人员在医生心中的定位就是生心中的定位就是水平太差水平太差. .还得凭经还得凭经验用药验用药. .对这一结论进行分析对这一结论进行分析1.1.标本中含大量抗生素，病原菌受到伤害，标本中含大量抗生素，病原菌受到伤害， 不能不能正常生长正常生长2.2.培养基营养成份不佳，苛养菌漏检培养基营养成份不佳，苛养菌漏检3.3.无无COCO2 2培养箱，部分细菌不生长培养箱，部分细菌不生长 由以上由以上3 3条造成的水平太差的原因条造成的水平太差的原因, ,不应由检验人不应由检验人员承担责任员承担责任 4.4.经抗菌治疗，炎症没有好转的标本中，虽病原菌不能正经抗菌治疗，炎症没有好转的标本中，虽病原菌不能正常生长，部分菌已被杀死，使培养结果为阴性。但其标本常生长，部分菌已被杀死，使培养结果为阴性。但其标本涂片时，可见到大量与白细胞有因果关系的形态相同的细涂片时，可见到大量与白细胞有因果关系的形态相同的细菌。这种现象为临床提示病原菌的种类（菌。这种现象为临床提示病原菌的种类（G+G+球菌、球菌、G-G-杆菌、杆菌、真菌），指导选择抗生素有非常大的参考价值。在报告真菌），指导选择抗生素有非常大的参考价值。在报告“未生长致病菌未生长致病菌”时，没做这方面的描述时，没做这方面的描述, ,或根本没做标或根本没做标本涂片革兰染色镜检本涂片革兰染色镜检, ,掩盖了这种对临床非常有用的信息掩盖了这种对临床非常有用的信息, ,这是检验人员应承担的这是检验人员应承担的”水平太差水平太差”的责任的责任. .l目前，医生习惯使用头孢菌素加喹喏酮的治疗模式，虽疗效较为满意，存在的缺陷是： 多数情况下只有一种抗生素起作用 体内的细菌对抗生素耐药的机率增加 引起菌群失调的比例上升 抗菌治疗的费用不合理的提高A细菌室每天收到的标本中，以咳痰标本数量最多，这也是细菌检验人员花费时间，精力最多的标本类型，但目前临床上最不认可的也正是痰的细菌检验报告 A痰中可分离到的三大类呼吸道感染的病原菌A结核杆菌、白喉棒状杆菌、百日咳杆菌公认的病原菌A肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡它布拉汉菌逐渐被认识的CAP病原菌A肠杆菌科细菌、非发酵菌、葡萄球菌等条件致病菌A由于普通培养几乎分离不到结核，白喉，百日咳菌由于普通培养几乎分离不到结核，白喉，百日咳菌A肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡它布拉汉菌被称为苛肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡它布拉汉菌被称为苛养菌养菌, ,由于培养条件不佳由于培养条件不佳, ,分离率小于分离率小于10%10%A痰中分离出的痰中分离出的90%90%以上是条件致病菌以上是条件致病菌, ,是否致病取决于是否致病取决于 1:1:患者的血象患者的血象, ,体温体温, ,胸痛胸痛, ,肺部肺部啰啰音等感染症状音等感染症状 2:2:痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼道痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼道 正常菌群正常菌群 3:3:痰涂片见到的细菌痰涂片见到的细菌, ,培养大量生长培养大量生长. .A单纯培养出并准确鉴定的条件致病菌引起感染的可能单纯培养出并准确鉴定的条件致病菌引起感染的可能性性30%.30%.l1:痰中检出结核杆菌,白喉棒状杆菌, 百日咳杆菌属于确诊报告l2:痰中培养出肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他布拉汉氏菌基本上可以确诊为社区获得性肺炎的病原菌.l3:除此以外的其他革兰阴性杆菌,革兰阳性球菌,真菌属参考报告.参考的价值约30%.l 目前，痰中分离出的细菌种类大致排位是：目前，痰中分离出的细菌种类大致排位是：绿脓杆菌，不动杆菌，肺炎克雷伯菌，阴沟肠杆绿脓杆菌，不动杆菌，肺炎克雷伯菌，阴沟肠杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，某些少见的肠杆菌科菌，变形杆菌，大肠杆菌，某些少见的肠杆菌科细菌及非发酵菌，葡萄球菌，念珠菌，粪肠球菌细菌及非发酵菌，葡萄球菌，念珠菌，粪肠球菌,肺炎链球菌肺炎链球菌,流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌. 几乎全部是条件致病菌几乎全部是条件致病菌l条件致病菌定义条件致病菌定义: :构成体内正常菌群的一构成体内正常菌群的一小部分小部分, ,当免疫功能下降及其它因素大量当免疫功能下降及其它因素大量繁殖并移位繁殖并移位, ,就引起感染就引起感染. . 细菌毒力细菌毒力细菌数量细菌数量l细菌感染的危险程度细菌感染的危险程度= = 机体抵抗力机体抵抗力 1.耐受抗生素的能力极强. 2.对人体的侵害能力较弱.3.引起感染的对象是长期使用抗生素,机 体免疫功能下降的患者.4.较常出现在患者的恢复期,这些条件致 病菌是经抗生素使用后顽强存活下来 的细菌,不是引起感染的病原菌 l病原菌：患者由这类菌引起感染，用细菌报告病原菌：患者由这类菌引起感染，用细菌报告提示的抗生素治疗，疗效明显提示的抗生素治疗，疗效明显l定植菌：定植菌： 用细菌报告提示的抗生素治疗，该菌消用细菌报告提示的抗生素治疗，该菌消失，感染症状依然存在失，感染症状依然存在 或是由于该菌泛耐药，临床凭经验联合或是由于该菌泛耐药，临床凭经验联合用药，感染症状好转，但该菌依然存在用药，感染症状好转，但该菌依然存在 上述两种现象说明，细菌报告中的病原菌与上述两种现象说明，细菌报告中的病原菌与感染毫无关系感染毫无关系l污染菌：留取标本过程中，污染了非感染部位污染菌：留取标本过程中，污染了非感染部位的细菌的细菌 1:患者有典型的感染症状患者有典型的感染症状 2:随时可从其体内分离出特定的细菌随时可从其体内分离出特定的细菌 3:将细菌接种易感动物感染症状与人相同将细菌接种易感动物感染症状与人相同 4:从动物体内可分离出与人相同的细菌从动物体内可分离出与人相同的细菌 致病菌与条件致病差别是致病菌与条件致病差别是:致病菌侵害人致病菌侵害人 体的能力远远大于条件致病菌体的能力远远大于条件致病菌.致病菌的定义致病菌的定义定植菌与病原菌对常用抗生素敏感率差异l目前，我国的细菌耐药现象越来越严重。可供选择的抗生素种类越来越少,使得抗感染治疗费用超过了群众的承受能力。这就要求细菌检验人员认真做好细菌检验工作，最大限度的提高检出病原菌的各种信息,减少不应治疗的定植菌,污染菌的报告,为临床抗生素使用提供科学、客观的依据，从而避免抗生素滥用，减缓细菌耐药性产生和传播的速度。第一种情况第一种情况A患者有典型的呼吸道感染症状患者有典型的呼吸道感染症状A按细菌报告选抗生素疗效明显按细菌报告选抗生素疗效明显A患者的痰标本共同特征：患者的痰标本共同特征：痰涂片：革兰染色见大量的白细胞，并见白痰涂片：革兰染色见大量的白细胞，并见白细胞吞噬或伴行大量形态一致的非上呼吸道正常细胞吞噬或伴行大量形态一致的非上呼吸道正常菌菌培养生长大量非上呼吸道正常菌，其菌体形培养生长大量非上呼吸道正常菌，其菌体形态与痰涂片所见一致态与痰涂片所见一致A这种痰涂片镜检结果与痰培养结果一致的现象这种痰涂片镜检结果与痰培养结果一致的现象与临床诊断完全符合，可作为痰细菌检验将生长与临床诊断完全符合，可作为痰细菌检验将生长的细菌判断为病原菌的证据。的细菌判断为病原菌的证据。 第二种情况A患者有典型的呼吸道感染症状，按细菌报告选用的抗患者有典型的呼吸道感染症状，按细菌报告选用的抗生素，治疗无效，改为凭经验联合用药生素，治疗无效，改为凭经验联合用药A这类患者痰细菌检验时有如下特征：这类患者痰细菌检验时有如下特征： 痰涂片镜检痰涂片镜检：大量白细胞，吞噬或伴行的是革兰：大量白细胞，吞噬或伴行的是革兰阳性球菌（形似葡萄球菌）、革兰染色阴阳不定的小阳性球菌（形似葡萄球菌）、革兰染色阴阳不定的小球菌或杆菌（形似厌氧菌）、出芽的念珠菌，偶见革球菌或杆菌（形似厌氧菌）、出芽的念珠菌，偶见革兰阴性杆菌，这些与白细胞关系密切的细菌与革兰阴兰阴性杆菌，这些与白细胞关系密切的细菌与革兰阴性杆菌数量比大约是性杆菌数量比大约是50-10050-100: :1 1 痰培养痰培养：生长大量阴性杆菌，痰涂片所见的大量：生长大量阴性杆菌，痰涂片所见的大量细菌不生长或少量生长细菌不生长或少量生长A痰涂片镜检见到的现象与痰培养完全相反痰涂片镜检见到的现象与痰培养完全相反分析上述现象的原因A阴性杆菌生长速度快于阳性球菌，念珠菌阴性杆菌生长速度快于阳性球菌，念珠菌. .在在9cm9cm的平板上，的平板上，300-300-500500个阴性杆菌菌落就可盖满平板。当痰中含有少量阴性杆菌以个阴性杆菌菌落就可盖满平板。当痰中含有少量阴性杆菌以及大量阳性球菌（及厌氧菌，念珠菌）同时在平板上生长及大量阳性球菌（及厌氧菌，念珠菌）同时在平板上生长, ,就会就会出现竞争的现象出现竞争的现象. .由于可供生长的面积有限，加上阳性球菌生长由于可供生长的面积有限，加上阳性球菌生长速度远不如阴性杆菌，就出现了痰中少量阴性杆菌快速占据平板速度远不如阴性杆菌，就出现了痰中少量阴性杆菌快速占据平板表面，抑制大量生长速度慢的阳性球菌，最终生长的结果是：纯表面，抑制大量生长速度慢的阳性球菌，最终生长的结果是：纯生长或优势生长阴性杆菌。生长或优势生长阴性杆菌。A痰涂片镜检不存在这种竞争，客观，准确地反映痰中病原菌种类，痰涂片镜检不存在这种竞争，客观，准确地反映痰中病原菌种类，数量的真实情况。数量的真实情况。A由于为临床提供了错误信息，按细菌报告选抗生素由于为临床提供了错误信息，按细菌报告选抗生素治疗的结果是：痰中的阴性杆菌被清除，但感染症治疗的结果是：痰中的阴性杆菌被清除，但感染症状依然存在。痰中的少量阴性杆菌虽可认为是病原状依然存在。痰中的少量阴性杆菌虽可认为是病原菌中的一小部分，但针对约菌中的一小部分，但针对约1%1%的病原菌治疗，显然的病原菌治疗，显然没有疗效没有疗效A因单纯的培养结果是个假象，掩盖了真正的病原菌，因单纯的培养结果是个假象，掩盖了真正的病原菌，应将这种状态的阴性杆菌视为定植菌应将这种状态的阴性杆菌视为定植菌 第三种情况A患者的感染已基本治愈，做痰检的目的是希望得到一患者的感染已基本治愈，做痰检的目的是希望得到一张阴性报告做为停止治疗张阴性报告做为停止治疗, ,出院的凭证出院的凭证A这类患者的痰做细菌检验时的特征：这类患者的痰做细菌检验时的特征： 痰涂片：镜检显示标本来自上呼吸道痰涂片：镜检显示标本来自上呼吸道, ,大量上皮细大量上皮细胞胞, ,大量阴性杆菌大量阴性杆菌 培培 养：生长大量阴性杆菌，较常见的是绿脓杆菌养：生长大量阴性杆菌，较常见的是绿脓杆菌和不动杆菌和不动杆菌 A患者已接受了较长时间的抗生素治疗，在清除了病原患者已接受了较长时间的抗生素治疗，在清除了病原菌的同时，上呼吸道的正常菌同时被杀伤，定植抗力菌的同时，上呼吸道的正常菌同时被杀伤，定植抗力削弱，医院中常见的绿脓杆菌，不动杆菌由于耐药性削弱，医院中常见的绿脓杆菌，不动杆菌由于耐药性极强，有机会在上呼吸道大量生长极强，有机会在上呼吸道大量生长A这类细菌致病力较弱，与宿主形成和平共处的状态，这类细菌致病力较弱，与宿主形成和平共处的状态，这是典型的定植现象这是典型的定植现象A清除这些不应在呼吸道大量生长的定植菌最佳的手段清除这些不应在呼吸道大量生长的定植菌最佳的手段是停用抗生素，让呼吸道正常菌群重新生长，拮抗定是停用抗生素，让呼吸道正常菌群重新生长，拮抗定植菌。如果发出的报告不做任何说明，临床对这种报植菌。如果发出的报告不做任何说明，临床对这种报告进退两难，最终对细菌检验失去信任告进退两难，最终对细菌检验失去信任 A痰细菌检验主要内容：痰细菌检验主要内容： 1:1:痰涂片染色镜检痰涂片染色镜检 2:2:痰培养和药敏试验痰培养和药敏试验A二者之间的关系：冰山现象二者之间的关系：冰山现象 水面以上：培养结果（小部分）水面以上：培养结果（小部分） 水面以下：涂片染色镜检结果（大部分）水面以下：涂片染色镜检结果（大部分）肺炎链球菌肺炎链球菌葡萄球菌葡萄球菌卡他布兰汉菌卡他布兰汉菌酵母样菌酵母样菌G-G-杆菌杆菌黏液型铜绿假单胞菌黏液型铜绿假单胞菌霉菌霉菌嗜血杆菌嗜血杆菌痰涂片：痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G+双球菌，矛头状或瓜子仁状排列，形似肺炎链球菌嗜血杆菌嗜血杆菌痰涂片：痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G-双球菌，肾形排列，形似卡他布兰汉菌痰涂片：痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G+球菌，葡萄状排列，形似葡萄球菌痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G-杆菌念珠菌念珠菌曲霉菌：曲霉菌：竹节状菌丝竹节状菌丝黏液型铜绿假单胞菌：红色菌体外包裹一层染色略淡的生物膜l完成此项工作只需要完成此项工作只需要20分钟时间分钟时间l为临床的诊断治疗提供了重要的参考为临床的诊断治疗提供了重要的参考 l避免用泰能类抗生素治疗葡萄球菌感染避免用泰能类抗生素治疗葡萄球菌感染l避免用万古霉素治疗阴性杆菌感染避免用万古霉素治疗阴性杆菌感染 l对真菌感染的诊断对真菌感染的诊断,治疗迅速明确治疗迅速明确上述病原体培养时并非都能生长上述病原体培养时并非都能生长原因：原因：. 部分标本含大量抗生素，抑制其生长。部分标本含大量抗生素，抑制其生长。. 苛养菌因培养基营养成份差，不生长。苛养菌因培养基营养成份差，不生长。. 有种以上病原菌时，因生长速度不同、营养有种以上病原菌时，因生长速度不同、营养 要求不同，不能真实的在培养基中反映病原菌要求不同，不能真实的在培养基中反映病原菌 的种类、数量。的种类、数量。痰涂片的作用：痰涂片的作用： 1、迅速报告病原菌的种类，为临床选择抗生素提供大、迅速报告病原菌的种类，为临床选择抗生素提供大 致依据致依据 2、 为在培养皿上选择病原菌提供证据为在培养皿上选择病原菌提供证据部分内科专家认为部分内科专家认为, ,痰的细菌检验基本无用痰的细菌检验基本无用呼吸道感染还是要凭经验选用抗生素呼吸道感染还是要凭经验选用抗生素检验专家认为检验专家认为, ,送检的痰不合格送检的痰不合格, ,凭经验选凭经验选用抗生素是细菌耐药性不断上升以及痰细用抗生素是细菌耐药性不断上升以及痰细菌培养结果与临床症状不符合的主要原因菌培养结果与临床症状不符合的主要原因典型的定植菌病例某患者，呼吸道感染，亚胺培南、头孢哌酮某患者，呼吸道感染，亚胺培南、头孢哌酮/ /舒巴坦长舒巴坦长期使用，疗效不理想期使用，疗效不理想痰涂片：大量痰涂片：大量WBCWBC吞噬吞噬G+G+球菌，偶见球菌，偶见G-G-杆菌，杆菌，G+G+球菌与球菌与G-G-杆菌数量约杆菌数量约100100比比1 1培养：生长大量铜绿假单胞菌，药敏显示亚胺培南培养：生长大量铜绿假单胞菌，药敏显示亚胺培南, ,头头孢哌酮孢哌酮/ /舒巴坦、头孢他啶、左旋氧氟沙星舒巴坦、头孢他啶、左旋氧氟沙星: :敏感敏感结果分析：结果分析：G+G+球菌繁殖速度远不如绿脓杆菌，球菌繁殖速度远不如绿脓杆菌，24h24h培养培养绿脓杆菌可迅速占据平板，竞争抑制绿脓杆菌可迅速占据平板，竞争抑制G+G+球菌球菌生长细菌室建议改用万古霉素治疗，疗效明显细菌室建议改用万古霉素治疗，疗效明显典型的定植菌病例典型的定植菌病例某男孩，某男孩，7 7岁，咳嗽、咳黄脓痰近岁，咳嗽、咳黄脓痰近1 1周，使用氨必仙周，使用氨必仙无效无效痰涂片：痰涂片：WBCWBC伴大量伴大量G-G-小杆菌小杆菌培养：生长流感嗜血杆菌，药敏提示头孢曲松敏感，培养：生长流感嗜血杆菌，药敏提示头孢曲松敏感，治疗治疗3 3天明显好转；后复检痰培养，涂片示标本来自天明显好转；后复检痰培养，涂片示标本来自上呼吸道，生长大量鲍曼不动杆菌，此为典型的治上呼吸道，生长大量鲍曼不动杆菌，此为典型的治疗后上呼吸道菌群失调，不予处理，小孩康复良好疗后上呼吸道菌群失调，不予处理，小孩康复良好典型的定植菌病例某患者痰检结果：某患者痰检结果： 痰涂片：未见痰涂片：未见WBCWBC，上皮细胞，上皮细胞+，大量，大量G-G-杆菌杆菌 培养：生长大量肺炎克雷伯菌培养：生长大量肺炎克雷伯菌分分 析：析： 1 1、肺炎克雷伯菌来自口腔、肺炎克雷伯菌来自口腔, ,不是下呼吸道不是下呼吸道. . 2 2、临床需考虑：患者是没有咳出合格的痰还是根本无、临床需考虑：患者是没有咳出合格的痰还是根本无痰。若为前者，则该菌考虑可能为感染病原菌，需留取合痰。若为前者，则该菌考虑可能为感染病原菌，需留取合格标本再次送检确认；若为后者，此菌为定植（与感染症格标本再次送检确认；若为后者，此菌为定植（与感染症状无关）状无关） 3 3、若患者为恢复后复查，则该菌可确定为定植，无须、若患者为恢复后复查，则该菌可确定为定植，无须治疗治疗典型的假阴性病例痰涂片：大量痰涂片：大量WBCWBC，未见细菌，未见细菌培养：生长少量口腔菌群培养：生长少量口腔菌群临床资料：使用临床资料：使用3 3代头孢菌素代头孢菌素3 3天天, ,无效无效可能的原因：军团菌可能的原因：军团菌, ,支原体、衣原体或病毒感支原体、衣原体或病毒感染，这些病原微生物头孢菌素治疗无效。应改染，这些病原微生物头孢菌素治疗无效。应改用喹诺酮类或大环内酯类用喹诺酮类或大环内酯类粪便的细菌检验引起腹泻的原因：1.细菌感染2.食物中毒3.菌群失调患者吃了不清洁的食物，出现腹泻、患者吃了不清洁的食物，出现腹泻、呕吐、发热等症状前来就医呕吐、发热等症状前来就医医生根据患者主述，大便常规检验医生根据患者主述，大便常规检验,诊诊断为菌痢或肠炎断为菌痢或肠炎治疗：静脉补液加抗生素治疗：静脉补液加抗生素这种有效的治疗方法至今还在延用这种有效的治疗方法至今还在延用但下述情况，此方法无效但下述情况，此方法无效住院长期使用抗生素的患者，出现腹泻症状（每日住院长期使用抗生素的患者，出现腹泻症状（每日次数增多，大便呈糊状），腹部不适，食欲欠佳次数增多，大便呈糊状），腹部不适，食欲欠佳其本质原因是治疗其他感染性疾病所使用的抗生素其本质原因是治疗其他感染性疾病所使用的抗生素在发挥治疗作用的同时伤及肠道正常菌群，数量上在发挥治疗作用的同时伤及肠道正常菌群，数量上占优的原籍菌被杀灭或抑制，而某些耐药的少数菌占优的原籍菌被杀灭或抑制，而某些耐药的少数菌乘机大量繁殖，引起肠道生态失调乘机大量繁殖，引起肠道生态失调肠道生理菌群的主要种类及分布紧贴肠黏膜：以双岐杆菌、乳酸杆菌为主紧贴肠黏膜：以双岐杆菌、乳酸杆菌为主中间层：类杆菌、真杆菌、消化球菌和消化链球菌等中间层：类杆菌、真杆菌、消化球菌和消化链球菌等外层：大肠杆菌、粪肠球菌为主外层：大肠杆菌、粪肠球菌为主共共400400余种细菌按一定数量比例、空间层次构成一个相余种细菌按一定数量比例、空间层次构成一个相对稳定的和谐微生态社会对稳定的和谐微生态社会具有较强的缓冲能力，维持人体生态平衡具有较强的缓冲能力，维持人体生态平衡抗生素相关腹泻l抗生素治疗的结果：杀敌一千，自损八百抗生素治疗的结果：杀敌一千，自损八百l近期损伤：严重的菌群失调，生态平衡打破，超过肠道缓冲近期损伤：严重的菌群失调，生态平衡打破，超过肠道缓冲能力，肠蠕动加快，大便糊状或稀便，腹部不适，食欲减退能力，肠蠕动加快，大便糊状或稀便，腹部不适，食欲减退l远期损伤：经抗生素杀菌后存活下来的细菌，为高度耐药菌远期损伤：经抗生素杀菌后存活下来的细菌，为高度耐药菌群群, ,如产如产ESBLsESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、MRSAMRSA、VREVRE，这些条件致病菌如若定位转移，造成其他器官或系统的感染，这些条件致病菌如若定位转移，造成其他器官或系统的感染，治疗将极为困难治疗将极为困难抗生素相关性腹泻的实验室诊断 抗生素相关性腹泻的本质是肠道菌群失调抗生素相关性腹泻的本质是肠道菌群失调 细菌检验的现象：细菌检验的现象： 1.1.未生长志贺氏菌、沙门氏菌未生长志贺氏菌、沙门氏菌 2.2.未生长真菌未生长真菌 3.3.未生长或生长少量大肠杆菌未生长或生长少量大肠杆菌 4.4.生长其它阴性杆菌或阳性球菌生长其它阴性杆菌或阳性球菌 这种现象就是肠道菌群失调这种现象就是肠道菌群失调肠道菌群失调的分类I I度失调：无症状或症状轻微，停药后自行恢复，无须治疗度失调：无症状或症状轻微，停药后自行恢复，无须治疗IIII度失调：患者腹部不适，食欲不佳；大便糊状或稀便，次数明度失调：患者腹部不适，食欲不佳；大便糊状或稀便，次数明显增加；为医院最常见的菌群失调类型，与显增加；为医院最常见的菌群失调类型，与I I度区别是停药后无度区别是停药后无法自行恢复；法自行恢复； 治治 疗：疗：“先抑后补先抑后补” ” ，用敏感抗生素杀灭不该大量生长的，用敏感抗生素杀灭不该大量生长的细菌细菌, ,使其数量降至原有状态使其数量降至原有状态,2-3,2-3天后停药，给予生态制剂补充天后停药，给予生态制剂补充生理菌群（如双岐杆菌等）生理菌群（如双岐杆菌等）IIIIII度失调：血水样便，次数多达每天十次以上度失调：血水样便，次数多达每天十次以上, ,；又称菌群交替；又称菌群交替症，病原菌最为常见的是难辨梭状芽孢杆菌，其可产生大量肠毒症，病原菌最为常见的是难辨梭状芽孢杆菌，其可产生大量肠毒素；粪便中有肉眼可见膜状物（坏死肠黏膜脱落），涂片革兰染素；粪便中有肉眼可见膜状物（坏死肠黏膜脱落），涂片革兰染色镜检见大量色镜检见大量G+G+梭形芽孢杆菌梭形芽孢杆菌 治治 疗：首选万古霉素，次选灭滴灵疗：首选万古霉素，次选灭滴灵. . 一三个月大的婴儿因持续腹泻做大便常规及培养 常规结果:黄色糊状便 镜检未见异常 培养结果: 纯生长大量肺炎克雷伯菌. 即不是病原菌也不是正常菌.可能的原因l胃肠道功能不健全l饮食及用品不清洁l消化不良l因发热或感染使用了抗生素l受凉l以上5种原因询问后均被排除l新生儿腹泻的真正原因是: 吃的母乳中含大量抗生素吃的母乳中含大量抗生素 人和哺乳动物出生时肠道是无菌的人和哺乳动物出生时肠道是无菌的, ,生后数小时生后数小时开始有菌定植。新生儿刚出生时肠腔中弥漫大量氧开始有菌定植。新生儿刚出生时肠腔中弥漫大量氧气，粪便中首先出现肠球菌、链球菌和肠杆菌等需气，粪便中首先出现肠球菌、链球菌和肠杆菌等需氧或兼性厌氧菌，随着这些细菌的大量生长繁殖，氧或兼性厌氧菌，随着这些细菌的大量生长繁殖，氧气被消耗，双岐杆菌、拟杆菌、梭杆菌、真杆菌、氧气被消耗，双岐杆菌、拟杆菌、梭杆菌、真杆菌、消化球菌、消化链球菌、韦荣球菌等专性厌氧菌开消化球菌、消化链球菌、韦荣球菌等专性厌氧菌开始定植（出生后第始定植（出生后第2 2天），厌氧菌增殖至一定数量，天），厌氧菌增殖至一定数量，即产生许多对需氧或兼性厌氧菌有害的物质如挥发即产生许多对需氧或兼性厌氧菌有害的物质如挥发性脂肪酸（甲酸、乙酸、丙酸及丁酸等）性脂肪酸（甲酸、乙酸、丙酸及丁酸等）和乳酸 这些酸性物质可抑制需氧或兼性厌氧菌繁殖。需氧菌和/或兼性厌氧菌减少后，由血液及组织以及吞咽动作等因素传送至生境中的氧又积累起来，于是厌氧菌又被抑制，数量减少，则需氧菌和/或兼性厌氧菌又会增加，消耗氧气后又促进厌氧菌生长，如此反复演替，直至达到一种平衡状态，保持肠道厌氧菌占优势,需氧菌占劣势的生态学格局,这一格局对于一个健康人体来说将终身不变 在这种肠道菌群逐步建立过程中,母乳中的抗生素彻底催毁了新生儿肠道正常菌群的建立,耐药性极强的葡萄球菌,肺炎克雷伯菌,阴沟肠杆菌等取代了厌氧菌,肠杆科细菌,需氧菌等构成的一定数量一定比例肠道正常菌群.最终导致新生儿肠道功能失调,肠蠕动加快,粪便不成形,次数增加.医源性：即新生儿直接接受治疗性使用的抗生素，这一方面对婴幼儿肠道菌群的影响已经为大量研究所证实 食物源性：相当于隐蔽性药物，对婴幼儿健康可造成很大危害 1、乳制品中抗生素残留：目前已有充分认识，联合国粮农组织( FAO)及世界卫生组织(WHO)早在1969年就提出奶牛接受抗生素治疗停药后至少3d (最好57d)内,奶汁不能作为食用奶原料。美国食品药品管理局( FDA) 规定,乳牛使用抗生素治疗停药后96 h内奶汁应废弃 2 2、抗生素使用期间的母乳？、抗生素使用期间的母乳？新生儿服用抗生素治疗期间的母乳几条理由l1.目前全社会都在提倡母乳喂养l2.初乳中含大量免疫球蛋白l3.如不尽快让新生儿吸,奶会回缩 对于顺产产妇，无须使用抗生素，及早母乳喂养对于婴儿的生长发育、认知发育以及预防一些影响健康的疾病无疑是有益的。然而对于产道受损及剖腹产产妇，临床为预防或治疗感染，抗生素使用是必然的，药物吸收之后极易扩散至乳汁中，此时若对新生儿采用母乳喂养，含有一定浓度的相应抗生素的母乳不可避免的进入新生儿肠道，对新生儿肠道正常微生物群造成严重影响 例 数细菌种类细菌数量/油镜视野试验组11880例以G+球菌为主（68%）50100个38例为G+杆菌、G-杆菌（32%）对照组4941例G+杆菌（84%）200300个8 例 G + 杆 菌 、 G - 杆 菌（16%） 例数细菌种类细菌量试验组11820例生长大肠埃希菌（17%）少量中等量98例生长凝固酶阴性葡萄球菌及除大肠埃希菌以外的G-杆菌（83%）对照组4935例生长大肠埃希菌（71%）中等量大量14例生长大肠埃希菌、粪肠球菌（29%）剖腹产或产道受损产妇，抗生素使用期间，乳汁中必定含有一定浓度的相应抗生素。产妇抗生素使用期间，母乳喂养儿肠道菌群存在明显菌群失调现象。产妇抗生素使用期间，母乳中所含抗生素对新生儿肠道菌群的建立的影响是极为明显的，其产生的负作用远远大于母乳对新生儿营养、生长发育、生物拮抗、免疫功能等的生理作用。产妇在抗生素治疗期间，应避免对新生儿进行母乳喂养 尿细菌学检验保证尿培养结果准确的措施确定病原菌确定病原菌排除污染菌排除污染菌一、尿路感染的原因：一、尿路感染的原因：1 1、败血症患者，血中的细菌经血液循、败血症患者，血中的细菌经血液循环至肾脏。环至肾脏。2 2、膀胱镜、导尿、泌外科手术细菌直、膀胱镜、导尿、泌外科手术细菌直接进入。接进入。3、一个细菌自尿道口进入膀胱，细菌自尿道口进入膀胱，2020分钟繁殖分钟繁殖一代。人体一代。人体3 3小时解一次尿约小时解一次尿约500ml500ml，此时一，此时一个细菌繁殖个细菌繁殖9 9代，代，512512个，约个，约1ml1ml尿中尿中1 1个细菌。个细菌。随着尿排出细菌被排出体外。如某些因素不随着尿排出细菌被排出体外。如某些因素不能使尿完全排空，膀胱中存留能使尿完全排空，膀胱中存留10ml10ml尿，就留尿，就留下下1010个细菌，待下一次排尿，膀胱中的细菌个细菌，待下一次排尿，膀胱中的细菌就有就有51205120个，如此循环下去，细菌数迅速超个，如此循环下去，细菌数迅速超过过1010万万/ml/ml，感染症状出现。，感染症状出现。 二、使尿液不能完全排空的因素有：二、使尿液不能完全排空的因素有： 1 1、膀胱肿瘤；、膀胱肿瘤；2 2、尿路结石；、尿路结石；3 3、子宫脱垂；、子宫脱垂； 4 4、前列腺肥大；前列腺肥大；5 5、卧床不起。、卧床不起。 多数患者清晨发病，是因为夜间排尿时间间隔过多数患者清晨发病，是因为夜间排尿时间间隔过长，细菌有充足的时间迅速繁殖。另外糖尿病患者因长，细菌有充足的时间迅速繁殖。另外糖尿病患者因尿中的葡萄糖为细菌的生长繁殖提供了良好的营养，尿中的葡萄糖为细菌的生长繁殖提供了良好的营养，是尿路感染的高危人群。是尿路感染的高危人群。 为防止尿路感染为防止尿路感染，应鼓励患者尽量将尿排空，年，应鼓励患者尽量将尿排空，年轻人不要憋尿。轻人不要憋尿。护理人员护理人员执行医嘱执行医嘱患者留取标本患者留取标本不详不详1 1、尿是否在膀胱存留、尿是否在膀胱存留3h3h以上以上2 2、是否为中段尿、是否为中段尿3 3、是否清洗尿道口或外阴、是否清洗尿道口或外阴4 4、留取到送检时间间隔是、留取到送检时间间隔是否在否在2h2h之内之内5 5、有无导尿袋或便盆中倒、有无导尿袋或便盆中倒出的可能出的可能实验室实验室按规程操作按规程操作发出报告发出报告临床评价临床评价医生医嘱医生医嘱大量假阳性大量假阳性少量假阴性少量假阴性与临床符合率太低与临床符合率太低结结 论：论：细菌室水平太差，还是凭经验用药！细菌室水平太差，还是凭经验用药！ 但由于：但由于：医院条件所限医院条件所限 医生和护士不那么重视医生和护士不那么重视 患者按自己的方法留尿患者按自己的方法留尿 这三方面的原因导致检验结果与临床诊断不符，其这三方面的原因导致检验结果与临床诊断不符，其责任不应由检验人员承担。但由于报告单是细菌检验责任不应由检验人员承担。但由于报告单是细菌检验人员签发的，所有责任均由检验人员承担人员签发的，所有责任均由检验人员承担. .除了怨枉除了怨枉, ,更重要的是掩盖了出现问题的真正原因更重要的是掩盖了出现问题的真正原因 目前判断尿培养阳性的标准：细菌数目前判断尿培养阳性的标准：细菌数1010万万/ml/ml尿尿 影响尿中细菌数量的因素有：影响尿中细菌数量的因素有： 尿液是细菌良好的培养基，在室温中尿液是细菌良好的培养基，在室温中2020分钟繁殖一代，分钟繁殖一代，在我们开始接种时，并不知尿已排出多少时间。在我们开始接种时，并不知尿已排出多少时间。 从密封的导尿袋中倒出已储存从密封的导尿袋中倒出已储存1010多小时的尿入无菌瓶送多小时的尿入无菌瓶送检验科，无人告知这份标本的来源。检验科，无人告知这份标本的来源。 尿中含大量抗生素和细菌。培养时细菌不生长。化验单尿中含大量抗生素和细菌。培养时细菌不生长。化验单上并未注明患者正在使用何种抗生素。上并未注明患者正在使用何种抗生素。合格的标本 用抗生素前留尿用抗生素前留尿 在膀胱中存留在膀胱中存留3 3小时以上的尿小时以上的尿 清洗外阴部清洗外阴部 弃去前段尿，留中段尿入无菌瓶弃去前段尿，留中段尿入无菌瓶 2 2小时内送检验科小时内送检验科尿路感染的实验室诊断尿路感染患者中段尿标本的特征：尿中含大量白细尿路感染患者中段尿标本的特征：尿中含大量白细胞和细菌胞和细菌, ,而不是单纯的而不是单纯的1ml1ml尿中细菌数尿中细菌数1010万以上。万以上。尿液为细菌的良好培养基，在温度适宜时，细菌尿液为细菌的良好培养基，在温度适宜时，细菌2020分钟繁殖一代，但其中白细胞数量保持恒定不变分钟繁殖一代，但其中白细胞数量保持恒定不变. .WBCWBC6 6万万/ml/ml，相当于，相当于+/HP+/HP：急性感染；：急性感染；WBC 1-6WBC 1-6万万/ml/ml，相当于，相当于2-52-51-61-6等等/HP/HP：慢性感染。在此前提：慢性感染。在此前提下，细菌数下，细菌数1010万万/ml/ml，可诊断细菌感染，可诊断细菌感染若尿中若尿中WBCWBC在正常参考范围以内，则生长的细菌视为在正常参考范围以内，则生长的细菌视为污染污染l第一种模式：第一种模式：1 1、尿沉渣涂片：、尿沉渣涂片：WBC + WBC + 以上以上( (6 6万万/ml )/ml )，大量，大量细菌细菌2 2、培养：无菌生长、培养：无菌生长原因：原因：尿中细菌对患者留取标本前使用的抗生素尿中细菌对患者留取标本前使用的抗生素敏感敏感建议：继续使用原抗生素治疗（患者尚未治愈）建议：继续使用原抗生素治疗（患者尚未治愈）第二种模式l尿沉渣涂片：尿沉渣涂片： WBC + WBC + 以上以上( (6 6万万/ml/ml ) )，未，未见细菌见细菌l培养：未生长细菌培养：未生长细菌原原 因：因：结核、支原体、衣原体等常规培养无法结核、支原体、衣原体等常规培养无法检测的病原体感染检测的病原体感染l尿沉渣涂片：尿沉渣涂片： WBC + WBC + 以上以上( (6 6万万/ml )/ml ) 大量细菌大量细菌l培培 养：生长大量与涂片相同细菌养：生长大量与涂片相同细菌典型的阳性结果！典型的阳性结果！l尿沉渣涂片：尿沉渣涂片： 未见未见WBCWBC，未见细菌，未见细菌l培培 养：未生长细菌养：未生长细菌典型的阴性结果！典型的阴性结果！l尿沉渣涂片：尿沉渣涂片： 未见未见WBCWBC，仅见大量细菌，仅见大量细菌l培培 养：生长大量与涂片相同的细菌养：生长大量与涂片相同的细菌 原原 因：因：患者标本留取、运送不规范所致的培患者标本留取、运送不规范所致的培养假阳性！生长的细菌不应视为病原菌养假阳性！生长的细菌不应视为病原菌l肾盂肾炎抗菌治疗：肾盂肾炎抗菌治疗：1414天天l膀胱炎：仅需膀胱炎：仅需4 4天天l停药依据：停药依据： 1 1、复查尿培养结果阴性（不可靠）、复查尿培养结果阴性（不可靠） 2 2、尿路感染症状消失（不可靠）、尿路感染症状消失（不可靠） 3 3、尿常规中、尿常规中WBCWBC正常（可靠）正常（可靠）细菌检验的作用 例一例一: :一被诊断为肺癌的患者因呼吸道感一被诊断为肺癌的患者因呼吸道感染作痰的细菌培养染作痰的细菌培养, ,在痰中意外发现抗酸杆菌在痰中意外发现抗酸杆菌, ,当患者得知自己患得是结核病，不是肿瘤时当患者得知自己患得是结核病，不是肿瘤时, ,脸上露出笑容脸上露出笑容。 例二.为了孩子的腹泻，全家着急，四处询问，积极抗菌治疗。结果是：不但未好转，反而加重。原因是患儿肠道菌群严重失调,停用抗生素后逐渐恢复正常. 例三.患者抱怨：我已经用了很长时间抗生素,白带培养还有支原体,。怎么办？患者白带检查:大量上皮细胞,极少白细胞,杆菌消失.结果表明患者没有感染,阴道菌群严重失调.使用“定君生”恢复正常菌群,不应使用抗生素 例四.一患者根据前列腺液培养的结果治疗一个月。抗菌素的费用近万元,还是有症状,询问医生什么原因? 患者前列腺液中培养出的细菌是尿道下端的正常菌群,不是病原菌. 例五.一老年冠心病患者，连续三次在痰中分离出白色念珠菌。要求做真菌药敏试验。是否值得？如果痰中没有白细胞,仅见大量上皮细胞及念珠菌,属上呼吸道菌群失调,应停用抗生素.患者，女，年龄患者，女，年龄1717岁，入院诊断：肺炎、感染性休克岁，入院诊断：肺炎、感染性休克抗生素使用情况：入院前已使用较长时间泰能、舒普深等超抗生素使用情况：入院前已使用较长时间泰能、舒普深等超广谱抗生素广谱抗生素痰涂片镜检：大量痰涂片镜检：大量WBCWBC吞噬吞噬G+G+球菌，形似葡萄球菌。球菌，形似葡萄球菌。结果分析：涂片所见细菌应该对上述抗生素耐药，否则无法结果分析：涂片所见细菌应该对上述抗生素耐药，否则无法存活，据此推断，可能为存活，据此推断，可能为MRSAMRSA，建议使用糖肽类抗生素（万，建议使用糖肽类抗生素（万古霉素或替考拉宁）古霉素或替考拉宁）疗效：用替考拉宁后第疗效：用替考拉宁后第2 2天患者症状明显改善天患者症状明显改善待这一切结束后，培养结果完成：未生长细菌待这一切结束后，培养结果完成：未生长细菌