二甲评审任务完成情况医务科稿工作总结汇报总结汇报实用文档

二甲二甲评审任务完成情况汇报评审任务完成情况汇报医务科医务科医务科相关任务 我院二甲复审办公室依据二级综合医院评审标准实施细则的要求分解的任务，本科室责任条款共计178款，其中核心条款16款。医务科分解条款完成1664715020406080100120140160180C条款B条款条款完成数完成数完成数药剂科相关档案盒整理医务科文件汇总医务科 4.16.5.1、4.17.5.1 缺失原始数据（门诊部） 大部分条款正在督导检查阶段，待汇总分析后升B或 我科共有核心条款条，其中条款条，条款条，条款条 以下核心条款具体情况：医务科主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供保健、康复功能，可提供 24 24 小时急危重症诊疗服务小时急危重症诊疗服务。完成情况完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA1.1.2.11.1.2.1主要承担常主要承担常见病、多发见病、多发病、部分疑病、部分疑难病的诊疗难病的诊疗工作。可提工作。可提供供 24 小时急小时急诊诊疗服务。诊诊疗服务。（）备注：备注：责 任 科 室责 任 科 室 医务科医务科目 前 达 标 等目 前 达 标 等级级：A 【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 材料目录：1、诊疗科目 -见1.1.2.1档案盒 2、病人来源汇总表 -见1.1.2.1档案盒3、2014至今年科室住院病人前十大病种-见1.1.2.1档案盒4、陵县人民医院2013-2015人才梯队建设规划-见1.1.2.1档案盒5、诊疗技术目录 -见1.1.2.1档案盒6、诊疗设备目录 -见1.1.2.1档案盒7、陵城区人民医院人才梯队-见1.1.2.1档案盒8、陵城区人民医院人力资源配置原则及规定-见人事科9、急诊科是独立设置 -见急诊科见“急诊科工作日志”、“抢救成功率登记本”、“120救护车送入急诊科患者情况登记”、“120转运患者交接单”、“患者转科护理交接单”、 “住院登记本”、“急诊科会诊登记”【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。材料目录：材料目录：1、ICU床位数 4 4 （内科14，外科9，NICU10，PICU11）约占全院总床位数的7%2、重症收治标准的比例统计 30% 3 医院影像科(包括CT及超声检查科)可24小时提供急诊服务 【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。1、ICU床位数 4 4 （内科14，外科9，NICU10，PICU11）约占全院总床位数的7%2、重症收治标准的比例统计 40% +根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责完成情况完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA1.6.4.11.6.4.1政府指令的政府指令的受援的二级受援的二级医院，应将医院，应将“达标工作达标工作”任务作为院任务作为院长目标责任长目标责任制与医院年制与医院年度工作计划，度工作计划，有实施方案，有实施方案，专人负责。专人负责。（）（）备注：备注：责任部门责任部门 医务科医务科目前达标等级目前达标等级：B目前存在问题目前存在问题【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。材料目录：材料目录：1、陵城区人民医院2015年对口支援实施方案 -医务科1.6.4.1档案盒 【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。2016年义诊活动方案宋家卫生院坐诊安排表各乡镇卫生院帮扶协议书对口支援会议记录双向转诊协议书帮扶总结上级相关文件 -医务科1.6.4.1档案盒【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。提取数据？2.6.1 2.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。完成情况完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA2.6.1.12.6.1.1患者及其近亲患者及其近亲属、授权委托属、授权委托人对病情、诊人对病情、诊断、医疗措施断、医疗措施和医疗风险等和医疗风险等具有知情选择具有知情选择的权利。医院的权利。医院有相关制度保有相关制度保证医务人员履证医务人员履行告知义务。行告知义务。（）（）备注：备注：责任部门责任部门医务科 护理部 目前达标等级目前达标等级：B 目前存在问题目前存在问题【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。材料目录：1.相关制度、规范：医患沟通制度、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度、患者知情同意告知制度、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定、患者健康教育制度、患者参与医疗安全的具体措施与流程、应用保护性约束告知管理制度、患者病情评估管理制度、等2.体现知情同意的各项表单，并在病历中得以体现3.患者调查评估统计分析4.医护人员相关知识培训 - 医务科2.6.1.1档案盒【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。材料目录：1.医疗质量与安全考核记录分析- 医务科 2.患者合法权益考试记录分析 - 医务科 【A】符合“B”，并持续改进有成效。 各科室“患者满意度调查问卷”正在上报，待分析完成情况完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA3.3.3.13.3.3.1有手术安全有手术安全核查与手术核查与手术风险评估制风险评估制度与流程。度与流程。（）（）备注：备注：责任部门责任部门医医务科务科 目前达标等级目前达标等级：B目前存在问题目前存在问题【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并医师医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。材料目录:1.陵城区人民医院手术安全核查制度2.陵城区人民医院手术风险评估制度与流程3.手术叫停制度4.手术前病人确认及医患沟通制度5.手术确认制度及工作流程6.手术部位识别标示制度、 - -见档案盒3.3.3.1【B】符合“C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率95%。 见麻醉科档案【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。见麻醉科档案以及医务科重点科室督导检查反馈表建立建立“危急值危急值”评价制度。评价制度。完成情况完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA3.6.2.1严格执行严格执行“危急值危急值”报告制度与流程。报告制度与流程。（）（）备注：备注：责任部门责任部门医务医务科科目前达标等级目前达标等级：A目前存在问题目前存在问题【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。材料目录:1、陵城区人民医院危急值报告制度-医务科2、危急值报告处理登记本，及病历体现-医务科 门办 3、科室的危急值培训记录和考核成绩-医务科 医务科 门办【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。电子病历系统可自动弹出窗口并记录信息【A】符合“B”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。电子病历系统可对危急值报告等处理等进行记录汇总有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。并让医务人员充分知晓。完成情况完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA3.9.1.13.9.1.1有主动报告有主动报告医 疗 安 全医 疗 安 全（不良）事（不良）事件的制度与件的制度与工作流程。工作流程。（）（）备注：备注：责任部门责任部门医务科医务科目前达标等级目前达标等级：B目前存在问题目前存在问题【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告10件。 材料目录：1、医疗安全（不良）事件报告制度、医疗安全（不良）事件上报流程-医务科2、培训材料：医疗安全不良事件的教育和培训 -医务科3、医疗不良事件报告表 -医务科 见医务科 3。9.1.1档案盒4、网络上报 （无） -医务科【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。1 各科室将不良事件上报表递交到医务科及沟通办公室沟通办负责上报不良事件2、沟通办负责收集核查，医务科对上报（不良）事件进行分析3、医疗安全不良事件考核 成绩及格率达95%【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告20件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。无网络上报系统有激励措施，鼓励医务人员通过有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报医疗安全（不良）事件报告系统告系统”开展网上报告工作。开展网上报告工作。完成情况完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA3.9.2.13.9.2.1有激励措施有激励措施鼓励医务人鼓励医务人员参加员参加“医医疗安全（不疗安全（不良）事件报良）事件报告系统告系统”网网上自愿报告上自愿报告活动。（）活动。（）备注：备注：责任部门责任部门医务科医务科 沟通沟通办办目前达标等级目前达标等级： B目前存在问题目前存在问题【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。材料目录：1.医疗安全（不良）事件报告制度、 -见医务科3.9.2.1档案盒2.激励机制、非惩罚制度 -见医务科3.9.2.1档案盒【B】符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。材料目录：医疗不良事件总结 对上报不良事件的科室给予非惩罚制度【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。 无网络上报系统对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管分级管理理”和和“准入制准入制”，定期进行技术能力评价与，定期进行技术能力评价与“再授权再授权”机制。机制。完成情况完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA4.3.5.14.3.5.1对实施手术、对实施手术、麻醉、介入、麻醉、介入、腔镜诊疗等有腔镜诊疗等有创技术操作的创技术操作的卫生技术人员卫生技术人员的授权制度。的授权制度。（）（）备注：备注：责任部门责任部门医医务科务科目前达标等级：目前达标等级：目前存在问题目前存在问题【C】1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。材料目录：1、手术分级管理办法2、麻醉医师资格分级授权管理制度 3、高风险诊疗技术项目人员授权目录 4、高风险诊疗操作的资格许可授权制度-医务科4.3.5.1档案盒【B】符合“C”，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。 每两年进行授权 2016年度已完成授权（已公示）【A】符合“B”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。授权目录 -见医务科医疗技术档案管理文件盒实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。完成情况完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA4.6.2.24.6.2.2根据临床诊断、根据临床诊断、病情评估的结病情评估的结果与术前讨论，果与术前讨论，制订手术治疗制订手术治疗计划或方案。计划或方案。（）（）备注：备注：责任部门责任部门医医务科务科目前达标等级：目前达标等级：C目前存在问题目前存在问题【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。材料目录：查看病历：手术治疗计划或方案 -各手术科室完善相关病历资料 -见病历【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。材料目录：1陵城区人民医院督导记录2陵城区人民医院督导临床科室反馈单-医务科医疗质量考评与分析反馈【A】符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。材料目录：1陵城区人民医院督导记录2陵城区人民医院督导临床科室反馈单-医务科医疗质量考评与分析反馈4.8.2.14.8.2.1完成情况完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA4.8.2.14.8.2.1有重症医学科有重症医学科工作制度、岗工作制度、岗位职责和技术位职责和技术规范、操作规规范、操作规程。重症监护程。重症监护患者入住、出患者入住、出科符合指征，科符合指征，实行实行“危重程危重程度 评 分度 评 分 ” 。（）（）责任部门责任部门医医务 科务 科 护 理 部护 理 部 药剂科药剂科目前达标等级：目前达标等级：目前存在问题目前存在问题【C】1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。重症医学科制度、职责、规范及流程培训计划表重症医学科工作制度重症监护室患者接收、转出标准各项操作流程 -医务科4.8.2.1档案盒【B】符合“C”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。3.科室内有定期质量评价。1.重症监护患者入住、出科符合指征80%。（ICU数据提供）2.符合“危重程度评分”的重症标准达21%。（ICU数据提供）【A】符合“B”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。3.职能部门履行监管职责。开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。作规范。完成情况完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA4.18.5.14.18.5.1有血液贮存有血液贮存质量监测规质量监测规范与信息反范与信息反馈的制度。馈的制度。（）（）备注：备注：责任部门责任部门医务科医务科目前达标等目前达标等级：级：目前存在问题目前存在问题【C】1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。1、血液贮存质量检测规范2、输血科信息反馈制度3、血液入出核对领发登记制度4、输血器三证5、血袋回收、报废流程 以上材料见医务科4.18输血管理档案盒6 血液保存环境条件 见输血科7血袋保存、销毁记录 见输血科8 一次性输血耗材无害化处理记录 见输血科【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。 见输血科自查整改记录 -见输血科档案【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 重点科室检查（正在检查汇总，待分析评价） -见医务科重点科室督导整改反馈表开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。范。完成情况完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA4.18.5.24.18.5.2对血库领出血液进行对血库领出血液进行检查核对。（）检查核对。（）备注：备注：责任部门责任部门医务科医务科目前达标等级：目前达标等级：目前存在问题目前存在问题【C】1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。1、输血科发血制度2、输血科发血流程3、输血科核对制度【B】符合“C”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 检查档案见输血科【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 重点科室检查（正在检查汇总，待分析评价） -见医务科重点科室督导整改反馈表开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。血技术操作规范。完成情况完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA4.18.5.54.18.5.5有 输 血 不有 输 血 不良 反 应 及良 反 应 及其 处 理 预其 处 理 预案 ， 记 录案 ， 记 录及 时 、 规及 时 、 规范。（）范。（）备注：备注：责任部责任部门门 医 务医 务科科目 前 达 标目 前 达 标等级：等级：目 前 存 在 问目 前 存 在 问题题【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。1、识别输血不良反应的标准2 输血不良反应处理预案3 输血不良反应调查处理流程4 输血不良反应的应急措施5输血不良反应处理规范6 输血不良反应登记及汇报制度输血不良反应培训记录护理不良事件上报表输血不良反应分析评价表【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 见输血科自查整改记录 -见输血科档案【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。重点科室检查（正在检查汇总，待分析评价） -见医务科重点科室督导整改反馈表采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。完成情况完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA？4.23.5.14.23.5.1采用卫生部发采用卫生部发布的疾病分类布的疾病分类 ICD-10 与手与手术 操 作 分 类术 操 作 分 类 ICD-9-CM-3，对出院病案对出院病案进行分类编进行分类编码。码。（）（）备注：备注：责任部门责任部门医务科医务科目前达标等目前达标等级：级：目前存在问题目前存在问题【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。-医务科医务科【B】符合“C”，并1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。-医务科医务科【A】符合“B”，并1.编码员编码准确性不断提高。2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。-医务科医务科由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。完成情况完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA6.1.3.16.1.3.1由具备法定资质的由具备法定资质的经本院注册的卫生经本院注册的卫生专业技术人员为患专业技术人员为患者提供诊疗服务。者提供诊疗服务。（）（）备注：备注： 责任部门责任部门医务科医务科 护理部牵头护理部牵头目前达标等级：目前达标等级：目前存在问题目前存在问题【C】1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。材料目录：1、陵城区人民医院关于规范医务人员执业资格的规定 -医务科6.1.3.1档案盒2、陵城区人民医院医师执业证书及执业范围-医务科执业医师注册管理档案盒3、陵城区人民医院技师名单与执业资格 -门办4、陵城区人民医院护理执业证书及资格-护理部【B】符合“C”，并1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。3.研究生、进修生执业管理资料完整。材料目录：1、陵城区人民医院实习医师、实习护士管理制度与名单2、陵城区人民医院进修医师、进修护士管理制度与执业管理资料3、陵城区人民医院对全院卫生技术人员执业监督记录-医务科 护理部【A】符合“B”，并用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。 -网络中心有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。立专业技术档案。完成情况完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA？6.4.2.16.4.2.1卫生专业技卫生专业技术（医、护、术（医、护、技）人员资技）人员资质的认定与质的认定与聘用。（）聘用。（）备注：备注：责任部门责任部门医医务科护理部务科护理部目前达标等目前达标等级：级：目前存在问题目前存在问题【C】1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。【A】符合“B”，并1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。下一步工作计划 （1）进一步完善相关的资料，与相关科室密切合作，重点在于各项督导检查，跟踪评估等； （）与包联督导小组合作，提取数据，完成各条款督导反馈部分。医务科汇报结束医务科