G试验与GM试验

GG试验与GMGM试验微生物室范会侵袭性真菌病(invasive fungal disease, IFD)l概念：又称侵袭性真菌感染，是指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖导致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程。侵袭性真菌感染因素增加真菌感染的诊断诊断标准由危险因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学检查4部分组成。根据真菌感染的可能性将诊断结果分为三个级别: 确诊、拟诊和疑似。诊断级别诊断级别危险因素危险因素临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理检查组织病理检查确诊+拟诊+-疑似+-真菌感染的诊断l临床特征-特异性？l影像学-特异性？l真菌涂片、培养-特异性？敏感性？时间l病理-特异性！敏感性？l早期、快速、特异、敏感、采样方便lG试验与GM试验G试验G试验l（1-3）-D葡聚糖l占真菌细胞壁成分50%以上l与鲎试剂中的G因子发生级联凝固反应G试验检测范围l检测底物：（1-3）-D葡聚糖l诊断：侵袭性真菌感染（IFD）l检测频率：每周一至周五l真菌细胞壁成分：念珠菌、曲霉、镰刀霉、毛孢子菌、卡氏肺孢子菌、支顶孢、组织胞浆菌等l不能检测：结合菌（毛霉、根霉）、隐球菌G试验原理-反应特异性G试验-国产检测方法l国产：MB-80（金山川）. 动态浊度法. cut-off：阴性10ug/ml，中介10-20ug/ml，阳性20ug/ml，儿童阳性50ug/mll国产：湛江安度斯生物有限公司. 动态比色法. cut-off：阴性100.5pg/ml，中介100.5-151.5pg/ml，阳性151.5pg/mll标本：血浆G试验-试剂盒l鲎试剂来源：东方鲎、美洲鲎l检测方法：动态比浊法、动态比色法l试剂反应性不同，检测结果不同，cut-off值不同l30名AML、MDS念珠菌血症患者l连续2次G试验阳性，可提高特异性、PPV（阳性预测值）l确诊或拟诊IFD，平均比临床症状出现早10dG试验-影响因素l假阳性：. 抗肿瘤准备：蘑菇多糖、裂褶菌多糖. 免疫准备：白蛋白、球蛋白. 血透使用纤维素膜. 手术中使用棉纱垫、棉拭子等. 脂肪乳等l假阴性：. 棘白菌素类：抑制BDG合成G试验-小结l无热源采血管、清洁的检测环境l高NPV，连续2次G试验阳性，可提高特异性和PPVlIFD早期诊断. 比出现临床症状体征早约10天. 比HRCT改变早约9天l敏感性与感染程度（真菌负荷量）相关l念珠菌定植不引起G试验升高l动态反应感染程度和抗真菌治疗疗效l儿童BDG水平高于成人lGM试验GM试验l诊断：侵袭性曲霉菌感染（IA）l检测底物：半乳甘露聚糖. 曲霉细胞壁成分. 菌丝在组织中生长时释放. 热稳定. 可溶性：serum、BALF、CSFl检测频率：一周两次GM试验-方法及原理l伯乐试剂. 原理：双抗体夹心法，采用小鼠单克隆抗体EBA-2，检测人血清中的曲霉菌半乳甘露聚糖。l天津贻诺琦. GM试验-临床价值l曲霉菌定植时很少释放入血，因此有利于鉴别侵袭与定植lGM释放量与菌量成正比，可反映感染程度l连续检测GM试验可作为治疗疗效的监测l在造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高l非特异交叉反应：青霉较多、隐球菌GM试验-27项研究荟萃分析敏感性敏感性特异性特异性确诊IA7781确诊或拟诊IA6993骨髓移植受体8286恶性血液肿瘤7092SOT受体2284l推荐用于恶性血液肿瘤和HSCT(造血干细胞移植)受体l不推荐用于SOT（实体器官移植）受体GM试验-假阳性l抗菌药物：哌拉西林-他唑巴坦. 采样：用药前，或药物浓度最低时l高剂量使用激素l透析：不能清除大份子GMl化疗的严重黏膜炎的患者. 谷类食物中的GM抗原通过肠道入血l儿童和新生儿：假阳性占83%. 母乳或配方食品中双歧杆菌与GM有交叉反应l交叉反应真菌：青霉、拟青霉、隐球菌、头状地霉、组织胞浆菌等GM试验-假阴性l抗真菌药物. 三唑类-降低GM水平. 米卡芬净-升高GM水平（能够破坏真菌细胞壁，但不能清除）l低侵袭性曲霉菌病l低曲霉负荷量GM试验-小结l早期、快速、高特异性lGM水平反映曲霉负荷量l推荐用于恶性血液肿瘤、HSCT患者lIPA可考虑BALF标本，并适当提高折点l曲霉脑病可考虑CSF标本l动态变化指导抗真菌药物使用l结合患者临床情况进行分析G+GM-缩小病原谱种属种属GGM念珠菌属+-镰刀菌属+-隐球菌属-+曲霉菌属+青霉/拟青霉+结合菌纲-病例一l男性，55岁，因“反复喘息发作31年，复发伴发热1月”入院l既往史：支气管哮喘，过敏性鼻炎，糖尿病l查体：37.6，双肺散在哮鸣音，未及湿罗音l实验室检查：l-血常规：WBC 10.6109/L,N 51.5%,E 15.2%l-ESR 78mm/h,CRP 94.9mg/Ll-PPD皮试（-）l-血ANA（-）l-血清GM测定：阳性（3.1930.5）l-痰真菌涂片及培养（-），细菌培养（-），抗酸（-）l-肺功能：重度阻塞性通气功能障碍，低氧血症，支气管扩张试验（-）l诊断：过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）l治疗及转归：抗炎、解痉、化痰、平喘，伊曲康唑+甲强龙静脉滴注；治疗后第三天出黑黄色痰栓，此后痰量渐少，气急好转，疗程两周后改伊曲康唑口服，激素递减。病情稳定后出院l治疗后化验l-血常规：WBC 6.0109/L,N 86.5%,E 0%l-ESR 7mm/h,CRP 2.7mg/L病例二l肝炎，右肺实变，右胸腔积液l支气管镜做细菌、TB、真菌，血培养结果均阴性l8月20日. 痰涂片：在中性粒细胞内可见革兰阳性球菌少量. 痰培养：光滑念珠菌. 治疗：特治星+万古霉素. PCT 7.9ng/mlPCT(ng/ml)变化情况lWBC内可见革兰阳性球菌+光滑念珠菌 不能脱机l8月26日l体温：38，不能脱呼吸机lWBC：15.0109/Ll8月27日：会诊lCOPD?l非典病原体？lPCP？l真菌？l抗菌药物？检查：G试验PCT(ng/ml)变化情况lWBC内可见革兰阳性球菌+光滑念珠菌 不能脱机G试验（pg/ml）变化情况体温的变化情况WBC（109/L）的变化情况G+GMlG试验与GM试验，为临床增加了侵袭性真菌感染的诊断手段，但不能完全依赖l结合患者临床情况综合分析l注意分析假阳性、假阴性影响因素l注重动态监测，一次检测并不绝对l涂片、培养、药敏仍是最基本的真菌学监测手段，实验室和临床均不可忽视