创伤骨科进展

JBJS 最新进展：创伤骨科锁骨和肱骨 锁骨钢板研究方法：本研究为回顾性队列研究，比较了 2.7mm（19 例）和 3.5mm（18 例）重建板放置在前下侧时治疗 AO/OTA B 型锁骨干骨折的手术效果。研究结果：患者术后的 DASH 评分，骨折愈合时间，骨折愈合率，或者再手术率无显著差异，使用低切迹的 2.7mm 重建板可以获得更好的外形重建效果。结论要点：对锁骨干 B 型的骨折，在锁骨干前下方放置 2.7mm 厚的重建板是一个相对可行的治疗方案。对锁骨干中段粉碎较研究的患者，使用桥接固定的方法仍可获得较好的强度，较少出现内固定疲劳断裂。 肱骨干骨折：髓内钉 vs 钢板研究方法：本研究为回顾性研究，收集的数据为 1993 年 -2007 年肱骨干骨折的患者，比较髓内钉（279 例）和钢板（172 例）治疗肱骨干骨折的再手术率及死亡率。研究结果：术后一年的再手术率或死亡率无显著差异，使用髓内钉组，麻醉时间显著减少半小时。结论要点：髓内钉和钢板治疗肱骨干骨折的再手术率均较低。髓内钉组麻醉时间减少所节约的费用可能被使用髓内钉所增加的材料费用抵消。肘关节 髓内钉治疗尺骨鹰嘴骨折 研究方法：对 28 例不稳定尺骨鹰嘴骨折患者行锁定尺骨髓内钉治疗效果的回顾性研究。 研究结果：所有骨折均在术后 8 周内愈合。肘关节运动度和健侧比较，差异在 10 度以内，术后 12 周随访时无明显疼痛。 结论要点：髓内钉治疗尺骨鹰嘴骨折可以作为钢板治疗的一个替代方案。 尺骨鹰嘴骨折的非手术治疗研究方法：本研究回顾性分析 43 例尺骨鹰嘴骨折，骨折移位在 2mm 以上，年龄为 40-98 岁间的患者行保守治疗的效果。研究结果：无患者因症状性骨折不愈合而需要二次手术治疗。在随访短期内（4 月），72% 的患者临床功能愈合良好，平均随访时间 6 年，90% 以上的患者对骨折预后的功能恢复满意。结论要点：保守治疗移位的尺骨鹰嘴骨折可以满足对肘关节功能要求较低的老年患者需求。 桡骨头骨折的早期功能锻炼研究方法：本研究对象为桡骨头骨折，AO/OTA 分型为 B2 型（粉碎骨折，但无压缩，）的患者，共 180 例。将研究对象随机分为早期运动组，支具固定 2 天后运动组，石膏固定 1 周后运动组。定期评估患者肘关节的功能。研究结果：早期运动组患者的肘关节功能预后要好于制动组，骨折后制动 2 天再行肘关节运动康复锻炼的患者术后的功能恢复最好。结论要点：对桡骨头骨折 OA/OTA 分型 B2 型的患者，骨折后短时间制动后再早期锻炼可以较长期制动或者即刻锻炼取得更好的术后疼痛缓解和功能改善。 肘关节异位骨化研究方法：对 130 例肘关节骨折脱位患者手术治疗后异位骨化发生率和异位骨化发生危险因素进行评估。研究结果：肘关节损伤后异位骨化的发病率约 37%，术后出现肘关节运动功能障碍的概率为 20%，需要额外手术治疗的概率为 10%。异位骨化在骨折部位附近发生，通常来源于撕裂的软组织结构，最常发生的区域是桡骨头和尺骨后侧。肱骨远端骨折，肘关节恐怖三联征，肘关节骨折脱位累及尺骨等是异位骨化发生的危险因子。结论要点：异位骨化在肘关节骨折手术治疗后的患者中发生率较高，概率可达 20%。骨盆和髋臼 骨盆环损伤研究方法 7：21 例骨盆损伤患者急诊行 MRI 检查，并和 26 例健康患者的骨盆 MRI 进行比较，以评估骨盆损伤后相关骨盆韧带的情况。研究结果：MRI 检查显示满意。所有骨盆韧带均有不同程度的损伤，和 Young-Buegess 分型严重程度呈现较好相关性；而骶棘韧带在前后压缩性的 II 型骨盆骨折中，仅有 50% 的患者出现损伤。结论要点：骨盆韧带完整性对维持骨盆稳定性，预测骨折功能预后及治疗措施制定等非常重要。骨盆稳定性在标准的 CT 和 X 片上很难进行评估，联合 MRI 检查可以为诊断和治疗提供帮助。研究方法 8：对 80 例骨折不稳定损伤患者术后的性功能恢复进行平均时间达 3 年的随访。研究结果：研究发现，所有患者总体生活满意度均呈下降趋势。约 48% 的女性，和 52% 的男性在随访过程中出现性功能障碍。出现性功能障碍的危险因素包括：尿道损伤，开放手术治疗等。结论要点：本研究的意义在于，充分认识骨盆骨折术后对患者性功能的影响。在术后早期，若出现性功能障碍，则需及时至医院就诊，获取专科医生的建议。 骨盆骨折研究方法：研究 39 例年龄大于 70 岁的骨折向盆腔内突出的髋臼骨折（protrusio-type acetabular fractures）患者，使用切开复位固定方法治疗的功能，影像学预后。共 26 例患者获得平均 43 月的随访。研究结果：18 例患者影像学预后良好，最终 5 例（19%）患者行全髋置换，14 例患者（54%）临床功能预后良好。所有 39 例患者，10 例最终死亡，平均死亡时间 20 月。结论要点：通过切开复位内固定术治疗 protrusio 型髋臼骨折可以获得较好的效果。老年骨折 转子间骨折研究方法：对 283 例转子间骨折的老年患者进行髓内钉固定，按髓内钉长短分为：短（183 例）和长（100）髓内钉组，比较临床并发症和死亡率。研究结果：两组患者的人口统计学，愈合率和并发症发生率无显著差异。结论要点：长髓内钉治疗转子间骨折可以获得较好的稳定性，从理论上讲可以降低假体周围骨折的概率。但是，本研究的结论发现，长髓内钉和短髓内钉比较并没有明显优势；而使用长髓内钉的一个潜在缺点是需要更长的锁定时间，并且会增加远端骨皮质穿出的概率。 股骨颈骨折研究方法 12：本研究回顾性分析了 1411 例年龄大于 60 岁的股骨颈骨折患者的数据，按移位大小和治疗方式，评估股骨颈骨折再手术率的危险因素。研究结果：研究者发现，误以为股骨颈骨折行内固定治疗，再手术率为 15%；移位股骨颈骨折切开复位内固定治疗的再手术率为 38%，半髋置换的为 7%。最常见的再手术原因是骨折不愈合（内固定治疗组）和感染（半髋关节置换组）。结论要点：本研究进一步确认了移位股骨颈骨折内固定治疗存在较高失败率的基本事实。有趣的是，对无移位的股骨颈骨折，行经皮内固定仍有 15% 的失败率，提示这类老年股骨颈骨折患者仍是临床治疗难点。研究方法 13：本研究是对股骨颈骨折患者行全髋，半髋，内固定治疗后的术后功能恢复调查。研究结果：研究结果发现，三组中，疼痛和满意度全髋置换评价最好。以 70 岁为标准，评估大于七十岁和小于七十岁患者不同手术方式得出的结论也基本相同，即全髋置换术后的功能恢复更好，疼痛更少。结论要点：全髋关节置换治疗老年患者股骨颈骨折后的疼痛控制，患者满意度，生活质量等较半髋，内固定治疗更好。作者认为，全髋关节置换可以作为预期有较长生存寿命的老年股骨颈骨折患者的首选治疗方案。股骨骨折 股骨颈骨折和股骨干骨折的诊断研究方法：5 例骨科医生评估股骨颈合并股骨干骨折的 28 例患者前后位 X 片、骨盆 X 片、骨盆 CT 诊断骨折准确性。研究结果：研究发现，不同医生组间一致性良好，特异性高。但是敏感性较低，前后位股骨 X 片诊断敏感性为 51%，骨盆 X 片为 56%，骨盆 CT 为 64%。结论要点：本研究结论和早先的研究结果类似，即前后位 X 片和 CT 诊断敏感性较低。作者推荐对股骨干骨折的患者，需要警惕存在股骨颈骨折的可能。 股骨颈解剖变异研究方法：对股骨颈骨折行 CT 治疗的患者，评估健侧股骨颈的解剖学形态，共收集 328 例患者数据。研究结果：股骨颈前倾平均角度是 8.849.66 度，不同性别和人种无差异。大部分患者的股骨颈呈前倾，但也有部分患者的股骨颈后倾，其中约 6% 的患者后倾大于 10 度。结论要点：本研究提供了股骨颈解剖学形态的相关特征性数据。对临床中的髋关节置换假体位置安放有极大的指导意义。 创伤性膝关节切开术行逆行股骨髓内钉研究方法：分析创伤性膝关节患者行关节切开术逆行性髓内钉治疗（34 例，研究组）和无创伤性膝关节损伤的患者（36 例，对照组）行逆行髓内钉治疗后的感染和骨折不愈合概率。研究结果：研究组无感染，有 4 例出现骨折不愈合；对照组有 2 例患者出现感染，8 例出现骨折不愈合。结论要点：本研究结果提示，对创伤性膝关节关节切开术后逆行髓内钉治疗的感染和骨折不愈合率与无创伤性膝关节关节切开术逆行髓内钉治疗的患者基本类似，提示创伤性膝关节损伤不是逆行股骨髓内钉的一个禁忌症。 非典型性骨折和双磷酸盐研究方法：通过对美国 FDA 数据库的检索进行的一项系统评价。研究结果：通过对现存的文献报道数据进行统计分析发现，双磷酸盐和非典型骨折存在相关性，其相关性的概率参照 Naranjo 标准，为极可能（probable）。结论要点：非典型性骨折和双磷酸盐的使用增多相关。临床医生对此需特别注意，并提醒患者，该药物不能长期使用。 开放股骨远端骨折的清创研究方法：比较两种清创策略治疗开放股骨远端骨折的再手术和感染率。两种策略分别为：激进清创，包括清除所有失血管骨块，放置抗生素骨水泥间隔器；适度清创，清楚大块污染骨组织，保留小块碎片，并不使用抗生素骨水泥间隔器。研究结果：两种清创策略治疗股骨远端开放骨折的因感染而需要再手术率基本类似（18% vs 25%），而需要再次手术以获得骨折愈合的概率，在激进清创组要远高于适度清创组（65% vs 8%）。结论要点：尽管研究存在各种局限性，但作者认为，在股骨开放性骨折清创过程中保留边缘性骨块并不会显著增加感染率。胫骨 急性骨筋膜室综合征筋膜切开方法（19）研究方法：175 例胫骨骨折后出现骨筋膜室综合征需急诊行筋膜切开减压的患者纳入研究。按筋膜切开的切口分为单切口和双切口。研究结果：单切口和双切口的感染率和胫骨骨折不愈合率基本类似。需要再次行植皮治疗的患者比例基本类似。结论要点：对胫骨骨折患者，行骨筋膜切开减压治疗骨筋膜室综合症的切口选择应取决于临床医生的判断和患者的个体因素，而无需过分考虑切口是否会增加感染率或者骨折不愈合率。 胫骨平台骨折后感染研究方法：对 302 例双侧胫骨平台骨折行切开复位内固定术的患者进行长达 8 年的随访，以统计胫骨平台骨折的术后感染率。研究结果：43 例（14.2%）患者最终出现了深部感染而需要再次手术，其中 20 例患者为 MRSA 感染。对所有感染的 43 例患者，有 81.4% 的患者在终极固定前有外固定架使用史。开放骨折，吸烟，筋膜切开，外固定，双切口，双钢板治疗是深部感染的危险因素。结论要点：尽管采用了感染控制策略，但深部感染概率仍较高。MRSA 是最为常见的感染源，预防 MRSA 的相关策略对降低感染率有所帮助。吸烟是深部感染的唯一可控因素。 内侧髌骨旁或髌骨后入路胫骨髓内钉的骨和韧带损伤研究方法：比较内侧髌骨旁（屈膝关节）或髌骨后入路（半伸直位）胫骨髓内钉对关节内骨质丢失和韧带的影响，所需标本为 36 例尸体膝关节，平均分组。研究结果：两种膝关节入路骨丢失基本类似。膝关节旁入路治疗均会导致不同程度的关节内损伤，而仅 33% 的膝关节髌骨后入路有关节内损伤。髌骨旁入路半月板间韧带损伤概率为 83%，而髌骨后入路为 56%。结论要点：两种手术入路置入髓内钉时骨丢失量均类似。但是，髌骨后入路关节内损伤（最常见为半月板间韧带损伤）更少。多发创伤 躯体损伤的早期固定研究方法：对 1005 例 ISS 评分大于 18 分的躯体多发骨折患者进行早期（24h）固定后的并发症，死亡率和资源使用量进行回顾性分析，以确定早期或延迟固定的优劣。研究结果：早期和延迟手术固定的患者进行基线比较发现，两组患者 ISS 评分，合并的胸部及腹部损伤数量等均有差异。当对变量进行控制后发现，早期坚强固定的患者输血的数量，ICU 住院天数，呼吸机使用频率，住院时间，肺炎发生的例数，急性呼吸衰竭综合征和脓毒血症的发生率均呈显著下降趋势。结论要点：对充分复苏的高能量多发伤患者可以从早期的确定性固定中获得收益，对这类多发伤的患者，应当提倡在充分保证循坏的基础上早期介入治疗。 骨盆环损伤和动脉栓塞后的并发症研究方法：回顾性分析 121 例骨盆环损伤性骨盆血管栓塞治疗的患者短期并发症。研究结果：共 11 例患者，出现 19 例相关并发症，包括臀肌坏死（6 例），切口裂开（5 例），深部感染（4 例），勃起功能障碍（2 例），浅表感染（1 例）及膀胱坏死（1 例）。所有出现并发症病例的患者均行经皮后切开复位内固定治疗骨折。有并发症的患者更多的是行非选择性血管栓塞。结论要点：本研究提示，对骨盆环骨折，而需要进一步行骨盆环固定和血管栓塞的患者，出现并发症的概率较高。临床和影像学医生在治疗此类患者时需要通力合作，以降低介入治疗的风险，使患者获得更多的收益。 骨盆和髋臼骨折术后的切口感染危险因素（29）研究方法：本研究为病例匹配，对照研究。实验组为 17 例深部创面感染的骨盆骨折手术治疗患者，对照组为 80 例无深部创面感染的骨盆骨折手术治疗患者。比较两组患者相关指标，以确定骨盆骨折手术深部感染的危险因素。研究结果：高 ISS 评分（16 分），肥胖（BMI30），肥胖合并术前的白细胞增多等会显著增加伤口感染的危险性。其他相关危险因素包括，术前发热，白细胞增高，其他脏器感染，其他部位开放性损伤，输血等。术前的血管栓塞会显著增高切口的感染率。结论要点：研究者据此认为，ISS16 分，肥胖，术前血管栓塞等是骨盆和髋臼手术后出现深部创面感染的危险因素，临床医生应对此慎重对待。不愈合，感染，污染创面的处置 胫骨骨折不愈合的预测研究方法：56 例胫骨骨折行髓内钉治疗的患者在术后三个月出现骨折延迟愈合而就诊，3 位临床医生分别评估患者影像学片，以评估胫骨骨折是否有愈合可能。研究结果：3 位医生诊断的准确率为 74%，敏感性为 62%，特异性为 77%。结论要点：有经验的临床跟医生在胫骨骨折髓内钉治疗后 3 月准确的预测骨折是否愈合。作者认为，对胫骨骨折髓内钉治疗后 3 月胫骨骨折延迟愈合的患者，等待至 6 个月之后进行处理是没有必要的。 VSD 术中的利多卡因使用研究方法：本研究方法为随机，双盲，对照实验。比较在床旁行 VSD 治疗时使用利多卡因或者空白生理盐水对照组对术后患者的疼痛和阿片类药物使用量的影响。研究结果：使用利多卡因局麻药的患者，术后疼痛较对照组减少 2.4 分，术后的阿片类药物使用减少 1.7mg 当量。结论要点：床旁使用利多卡因局麻药物可以减少 VSD 术后患者的疼痛和止痛药物使用量。 骨折不愈合患者术前感染的诊断研究方法：对 95 例骨折不愈合的患者行全血细胞计数，CRP，ESR，白细胞或骨扫描等检查，以评估上述检查对诊断感染的价值。研究结果：最终约 31.5% 的骨折不愈合患者诊断为感染。除外骨扫描，上述 0，1，2，3 个检测手段感染的预测准确性分别为 19.6%，18.8%，56.0%，100%。ESR 和 CRP 是感染性骨折不愈合预测的独立因素。结论要点：常规的血清学检测手段可以准确的评估感染性骨折不愈合，白细胞或者或者骨显像对诊断并没有特别帮助，不作为常规推荐措施。 无菌性骨折不愈合治疗的策略（34）研究方法：比较 87 例术前诊断为无菌性骨折不愈合患者行单阶段翻修后，术中细菌培养阳性和阴性患者的手术疗效。研究结果：研究发现，术前诊断为无菌性骨折不愈合的患者，术中细菌标本培养阳性的概率为 28.7%。对细菌培养阳性的患者，需要二次手术治疗的比例显著增高，但总体比例仍较低。结论要点：对术前预测为无菌性骨折不愈合的患者，行单次手术治疗的效果尚可，即使术中的细菌标本培养阳性，这些患者需要二次手术治疗的概率仍较低。 骨髓注射治疗胫骨骨折不愈合研究方法：11 例胫骨远端干骺端骨折行切开复位内固定治疗而出现骨折不愈合或者延迟愈合的患者在骨折端注射 40-80ml 自体髂骨内抽吸的骨髓进行治疗。观察术后疗效。研究结果：9 例患者在治疗 6 月内骨折愈合，其中 6 例患者长期随访时未发现功能异常。结论要点：对胫骨远端骨折不愈合或延迟愈合，而内固定完整和稳定的患者，经皮骨髓注射是一个行之有效的治疗手段。基础医学 螺钉的生物力学研究方法 ：在不同骨密度（正常，骨量减少，骨质疏松）的 5 对尸体肱骨置入 3.5mm 的皮质骨螺钉，分别测定螺钉置入骨质的最大扭矩，并按最大扭矩的 50%，70% 和 90% 置入螺钉，测量上述骨质的抗拔出强度，骨皮质的厚度，和骨质密度研究结果：在骨质疏松和正常骨质组，螺钉拧入的最大扭矩为 50% 抗拔出强度最大，但和其他扭力拧入的螺钉抗拔出强度无显著差异。结论要点：本研究认为，通过最大扭力拧入螺钉并不能从根本上改善螺钉的抗拔出强度，而且存在骨质螺纹滑牙的危险。螺钉抗拔出强度并不是内固定失败的主要原因，因仅在很少情况下螺钉的抗拔出力垂直作用于螺钉本身。研究方法 ：在合成和尸体骨上预先钻孔，并分 1-5 次在同一孔内拧入 3.5mm 带垫片的自攻螺钉，测量螺钉的抗拔出强度。研究结果：所有的标本中，当螺钉在同一孔径内反复拧入后其抗拔出的能力均有所降低。结论要点：术中有很多情况需要在同一孔道内反复拧入螺钉，如骨折复位不佳，钢板重置，螺钉大小及长度更换等，当执行更换螺钉时，需要警惕螺钉的抗拔出能力在持续下降。Thank YouKingsoft OfficeMake Presentation much more 整理发布