大肠癌NCC指南解读李进CSCO

大肠癌NCCN指南解读复旦大学肿瘤医院复旦大学肿瘤医院肿瘤内科肿瘤内科 李李 进进2009年年CSCO学术年会学术年会结肠癌治疗的焦点1.术后分期的重要性术后分期的重要性!2.如何制定个体化的化疗方案如何制定个体化的化疗方案?3.转移灶切除的必要性转移灶切除的必要性!4.如何制定再手术的围手术期化疗如何制定再手术的围手术期化疗?5.多学科综合治疗的重要性多学科综合治疗的重要性!2009年年CSCO学术年会学术年会结肠癌手术原则结肠癌手术原则 手术仍然占重要地位，甚至更高手术仍然占重要地位，甚至更高 手术技巧本身近十年没有重大进步手术技巧本身近十年没有重大进步 创造条件进行手术治疗创造条件进行手术治疗 无瘤技术无瘤技术 注意清扫淋巴结注意清扫淋巴结 结肠镜结肠镜 术前必要的检查和评估（胸腹部盆腔术前必要的检查和评估（胸腹部盆腔CT）正确分期的重要性正确分期的重要性2009年年CSCO学术年会学术年会淋巴结转移是III期的 重要标志!III期需要辅助化疗!手术分期手术分期病人诊断数病人诊断数（）（）5年生存年生存（）（）IIIIIIIV15%20-30%30-40%20-25%85-95%60-80%30-60%5%Le Voyer TE et al. J Clin Oncol 2003;21:29122919术后月术后月1009080706050403020100生存百分比生存百分比0122436486072849610812020个送检淋巴结个送检淋巴结1120 送检淋巴结送检淋巴结110 送检淋巴结送检淋巴结87%80%73%79%73%59%如果如果 10个送检淋巴结，则诊断效力降低个送检淋巴结，则诊断效力降低II期病人送检淋巴结数目与生存的关系（ I NT-089的再分析）的再分析）对于真正的无淋巴结转移的II期患者需不需要做化疗?MOSAIC2005 ASCO的4年DFS结果de Gramont et al, ASCO 2005, Abstract 35010020406080100无疾病生存无疾病生存 (%) HR 95% CI: 0.77 0.650.906.6%FOLFOX4 279/1123 (24.8%)LV5FU2 345/1123 (30.7%)月612182430364248546066p0.001 Data cut off:16 Jan. 20054年无疾病生存 (2005 ASCO) II 期与期与III 期病人期病人de Gramont et al. ASCO 2005;Abstract 3501Data cut-off: 16 January 2005月月HR (95% CI): 0.82 (0.601.13) Stage II 0.75 (0.620.89) Stage III1.00.90.80.70.60.50.30.40.20.10.0 0FOLFOX4: LV5FU2:6661218243036424854604-yr: 8.6%4-yr: 3.5%3-yr: 7.2%672 Stage III675 Stage III451 Stage II448 Stage IIFOLFOX4: LV5FU2: 无疾病生存无疾病生存II期患者较少从辅助治疗中受益，但是我们应该识别高危的II期病人。高危的高危的IIII期病人指至少含以下一项期病人指至少含以下一项 T4 肠梗阻肠梗阻 肿瘤穿孔肿瘤穿孔 低分化肿瘤低分化肿瘤 脉管侵犯脉管侵犯 送检淋巴结送检淋巴结10个个Hickish T et al. ESMO 2004; Abstract 284 P最佳辅助化疗方案 FOLFOX XELOX LV/5-Fu 卡培他滨卡培他滨对于辅助化疗，目对于辅助化疗，目前没有任何证据显前没有任何证据显示可以联合任何分示可以联合任何分子靶向药物。子靶向药物。姑息化疗如何体现个体化?无进展生存期分析Progression-free survival time (months)PFS estimate1.00.80.90.00.10.20.30.40.50.60.702468101214161820HR = 0.851; 95% CI = 0.726-0.998Stratified log-rank p-value = 0.04798.9 mo8.0 moFOLFIRI, n=599Cetuximab + FOLFIRI, n=5991-year PFS rate23% vs 34%Subjects at riskFOLFIRI alone 599492402293178833516741Cetuximab + FOLFIRI59949939229819610358291251 2007.ASCO annual meeting .Abstract No.4000总生存的分层分析(wK-ras)有七个月的差距！贝伐单抗的III期研究IFL推注 5-FU 500 mg/m2亚叶酸钙 20 mg/m2依立替康 125 mg/m2用药 4/6 周疾病进展后疾病进展后不接受贝伐单抗治疗不接受贝伐单抗治疗Hurwitz H, et al. N Engl J Med 2004;350:2335425-FU/LV推注推注5-FU 500 mg/m2 亚叶酸钙亚叶酸钙 500 mg/m2 用药用药6/8周周贝伐单抗5 mg/kg 每2周1次先前未曾治疗的转移性 CRCPDPDPD推注IFL + 安慰剂（n=412）推注IFL + 贝伐单抗（n=403）5-FU/LV +贝伐单抗 （n=110）疾病进展后疾病进展后可接受贝伐单抗治疗可接受贝伐单抗治疗疾病进展后疾病进展后可接受贝伐单抗治疗可接受贝伐单抗治疗无进展生存0.2010203000.81.00.40.6Progression-free survival (mo)Proportion progression-freeTreatment GroupIFL + placeboIFL + bevacizumabHurwitz et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22. Abstract 3646 and oral presentation.Avastin PI.HR=0.54, P0.00001mPFS: 6.2 10.6 mo总生存HR=0.66, P=0.00004中位生存中位生存: 15.6 vs 20.3 moDuration of survival (mo)Proportion surviving0.220010304000.81.00.40.6治疗组治疗组IFL + 安慰剂安慰剂IFL + 贝伐贝伐Hurwitz et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22. Abstract 3646 and oral presentation.Avastin PI.单抗应用的要点 K-Ras检测是应用西妥昔单抗的前提 贝伐单抗的使用不宜超过65岁 术后二个月内避免使用贝伐参见：NCCN中文版 2009 COL-C 6-1如何选择一线姑息化疗?如何提高患者生活质量?游击战术-OPTIMOX1De Gramont et al., ASCO 20046x FOLFOX7- 12x sLV5FU2 - 6x FOLFOX7FOLFOX4623 pts R总剂量总剂量 Oxali7801560 FOLFOX4 FOLFOX7RR (%) 58.5 58.3PFS 9.0 9.2OS 20.0 21.6G3/4 神经毒神经毒 18.7 13.3OPTIMOX-1 / OPTIMOX-2ORR2nd ORR奥沙利铂再应用PFS(周)OS(月)OPTIMOX-160%21%52%3624.6OPTIMOX-259%25%60%2918.9P 值NSNSNS0.080.05 转移病灶转移病灶是否要创造再次手术的机会是否要创造再次手术的机会? ?手术与非手术措施的对比生生存存概概率率治治 疗疗手术切除（手术切除（n=340）局部化疗（局部化疗（n-123）全身化疗（全身化疗（n=70）无治疗（无治疗（n=484）诊断后年数诊断后年数Stangl R et al. Lancet 1994;343:1405-10转移病灶的围手术期化疗转移病灶的围手术期化疗目的：1.提高手术切除率2.降低术后复发率入组病人入组病人:晚期或复发晚期或复发RFOLFIRICPT-11 180 mg/m2 d1LV 100 mg/m2 d1,25-FU 400 mg/m2 静注静注 d1,25-FU 600 mg/m2 22h d1,2FOLFOXIRICPT-11 165 mg/m2 Oxali 85 mg/m2 LV 200 mg/m2 5-FU 3200 mg/m2 48hFalcone et al., ASCO 2007结结 果果FOLFIRIN=122FOLFOXIRIN=122P-valueRR* (%)346012;III期与高危期与高危II期患者需要辅助化疗期患者需要辅助化疗;奥沙利铂在辅助化疗中有重要地位奥沙利铂在辅助化疗中有重要地位;K-ras检测是西妥昔用药的前提检测是西妥昔用药的前提;贝伐推荐在一、二线使用贝伐推荐在一、二线使用,西妥昔可任意线使用西妥昔可任意线使用;创造条件切除转移病灶是延长生存的关键创造条件切除转移病灶是延长生存的关键;异时性肝肺转移术后建议含奥沙利铂方案异时性肝肺转移术后建议含奥沙利铂方案1-3周期。周期。小小 结结谢谢谢谢! !复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院