心脏电除颤与电复律术

心脏电除颤与电复律术叶生明榆林市第一医院心血管内科榆林一院心内科榆林一院心内科复苏生存链复苏生存链1.立即识别立即识别CA并启动急救系统并启动急救系统2.尽早尽早CPR，并强调胸外按压，并强调胸外按压3.快速除颤快速除颤4.有效的高级生命支持有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗综合的心脏骤停后治疗引言引言1.除颤及电复律概念除颤及电复律概念2.常见心律失常的简单辨别常见心律失常的简单辨别3.电除颤机的操作规程电除颤机的操作规程4.电除颤机使用注意事项电除颤机使用注意事项目录目录除颤及电复律概念除颤及电复律概念心脏传导系统心脏传导系统心脏电复律心脏电复律/除颤术的原理除颤术的原理 利用高能量的脉冲电流，在瞬间通过心利用高能量的脉冲电流，在瞬间通过心脏，使大部分心肌纤维在短时间内同时除极，脏，使大部分心肌纤维在短时间内同时除极，从而抑制异位兴奋性，消除折返途径，使具从而抑制异位兴奋性，消除折返途径，使具 最高自律性的窦房结发出冲动，恢复窦性心律最高自律性的窦房结发出冲动，恢复窦性心律心脏电复律心脏电复律/除颤术的分类除颤术的分类根据电极安放位置可分为胸内与胸外复律。根据电极安放位置可分为胸内与胸外复律。 在此我们仅来了解胸外复律。在此我们仅来了解胸外复律。胸外复律：胸外复律： 将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、电能消耗多，但可避免开胸。现除手术胸外复律时电阻大、电能消耗多，但可避免开胸。现除手术外，均采用胸外进行电击除颤。外，均采用胸外进行电击除颤。心脏电复律心脏电复律/除颤术的分类除颤术的分类根据放电形式可分为交流与直流电转复根据放电形式可分为交流与直流电转复。 交流电转复：由于难以控制发放电量反易损伤心脏目交流电转复：由于难以控制发放电量反易损伤心脏目前已不采用。前已不采用。 直流电转复：先向除颤器内的高压电容器充血，储存直流电转复：先向除颤器内的高压电容器充血，储存安全剂量的最大电能（一般当安全剂量的最大电能（一般当400焦耳），然后在数秒焦耳），然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。心脏电复律心脏电复律/除颤术的分类除颤术的分类根据脉冲发放与根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步。波关系可分为同步与非同步。 同步电复律：同步电复律： 利用特殊的电子装置，自动检索利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中波群，以病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或波的下降支或R波开始后波开始后30毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在50200焦耳。焦耳。 非同步电除颤：非同步电除颤： 无须用无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在率可设在200400焦耳焦耳。心室颤动为心室颤动为电除颤电除颤的绝对适应证的绝对适应证(非同步非同步)室速、阵发性室上速、房扑、心房颤动是室速、阵发性室上速、房扑、心房颤动是电复律电复律最常最常见的适应证见的适应证(同步同步)同步与非同步的区别同步与非同步的区别同步方式：应用于室颤外的异位快速心律失常，此时心室肌激动位同步方式：应用于室颤外的异位快速心律失常，此时心室肌激动位相是一致的，故电击应避开心室易损期，否则易引起折反路径而相是一致的，故电击应避开心室易损期，否则易引起折反路径而诱发室颤。故必须与患者心博同步，由诱发室颤。故必须与患者心博同步，由R波启动同步放电装置，波启动同步放电装置，使电极放电落在心室绝对不应期上。使电极放电落在心室绝对不应期上。心室易损期心室易损期心电图心电图T波顶峰前波顶峰前30ms和和T波顶峰后波顶峰后40ms历时历时70ms,此时间段是心此时间段是心室易损期，此期心室各部分心肌细胞处在不同的复极化阶段，即室易损期，此期心室各部分心肌细胞处在不同的复极化阶段，即某部分心肌细胞已复极结束，而另一部分心肌细胞仍在复极过程某部分心肌细胞已复极结束，而另一部分心肌细胞仍在复极过程中，从而有利于激动在心室内发生折返产生室性心动过速或形成中，从而有利于激动在心室内发生折返产生室性心动过速或形成心室颤动，有心肌缺血、电解质紊乱、药物中毒等发生心室颤动，有心肌缺血、电解质紊乱、药物中毒等发生RonT现现象的室早或电刺激如电除颤等易诱发室速或室颤，无器质性心脏象的室早或电刺激如电除颤等易诱发室速或室颤，无器质性心脏病者不一定诱发。病者不一定诱发。同步与非同步的区别同步与非同步的区别非同步方式：应用于室颤非同步方式：应用于室颤,此时心室激动位相极不一致，一部分心此时心室激动位相极不一致，一部分心肌处于不应期，而另一部分心肌已恢复，故可以在心动周期的肌处于不应期，而另一部分心肌已恢复，故可以在心动周期的任何部位放电，均可使心肌纤维同时除极。任何部位放电，均可使心肌纤维同时除极。常见需除颤常见需除颤/ /复律心律失常的简单辨别复律心律失常的简单辨别1.心室颤动心室颤动2.尖端扭转性心动过速尖端扭转性心动过速3.心房颤动、心房扑动心房颤动、心房扑动4.室上性心动过速室上性心动过速5.室速、室扑室速、室扑心室颤动心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。全失去排血功能，是最严重的心律失常。心电图特征心电图特征1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极不波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；匀齐的低小波；2. 频率达频率达200500次次/min扭转型室性心动过速 转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。阵发性室性心动过速发发作作前前发发作作中中发发作作后后阵发性室性心动过速心电图特征心电图特征1. QRS波呈室性波形，增宽而变形，波呈室性波形，增宽而变形，QRS时限时限0.12S；2. 常有继发性常有继发性STT波改变；波改变；3. 心室频率为心室频率为140 200次次min，基本匀齐；，基本匀齐；4. 有时可见保持固有节律的窦性有时可见保持固有节律的窦性P波融合于波融合于QRS波的不同部波的不同部位。位。阵发性室上性心动过速 房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次不易见房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次不易见到，中间的到，中间的P波又常不易明辨，在临床意义波又常不易明辨，在临床意义 和治疗上两和治疗上两者无大差别，故将两者统称为室上性阵发性心动过速。者无大差别，故将两者统称为室上性阵发性心动过速。 V1 V6 发发作作前前心电图特征心电图特征1. QRS波通常无增宽变形。波通常无增宽变形。2. 心室率为心室率为150240次次/min，绝对匀齐。，绝对匀齐。 室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势，但常有反复发作趋势。发发作作中中 V1 V6 心电图特征心电图特征1. 无正常无正常P波，代之连续的粗齿状波，代之连续的粗齿状F波。波。F波间无波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；等电位线，波幅大小一致，间隔规则；心房扑动心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性心电图特征心电图特征2. F波频率为波频率为250350次次/min，大多以，大多以2:1或或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；恒定，心室律也可不规则；3. QRS波的时限一般不增宽。此图可见每波的时限一般不增宽。此图可见每6个个F波波后出现一个后出现一个QRS波；如波；如F波的大小和间距存有差波的大小和间距存有差异，且频率异，且频率300次次/min，称不纯性心房扑动，称不纯性心房扑动。心房颤动心房颤动是更为常见的房性心律失常是更为常见的房性心律失常心电图特征心电图特征4. 若是前一个若是前一个RR间距偏长，而与下一个间距偏长，而与下一个QRS波相距波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。心室扑动心电图特征心电图特征1. 无正常的无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；振幅波动；2. 扑动波频率达扑动波频率达200250次次/min 目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。其发生一般具有两个条件：一形激动的结果。其发生一般具有两个条件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。激动落在易颤期。 由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。死亡。电除颤器的操作规程（美国电除颤器的操作规程（美国GEGE公司公司cardioservcardioserv）组成：组成：电源电源高压充电回路高压充电回路放电回路放电回路电极板电极板操作步骤操作步骤（一）评估（一）评估 了解患者病情状况、评了解患者病情状况、评估患者意识、估患者意识、心电图状态以及是否有室心电图状态以及是否有室颤波。颤波。（二）操作前准备（二）操作前准备 1.除颤机处于完好备用状态，准备抢救物品、导电糊、除颤机处于完好备用状态，准备抢救物品、导电糊、电极片、治疗碗内放纱布电极片、治疗碗内放纱布5块、摆放有序。块、摆放有序。 2.暴露胸部，清洁监护导联部位皮肤，按电极片，连接暴露胸部，清洁监护导联部位皮肤，按电极片，连接导联线。导联线。 3.正确开启除颤仪，调至监护位置；观察显示仪上心电正确开启除颤仪，调至监护位置；观察显示仪上心电波形；检查除颤仪后向考官报告波形；检查除颤仪后向考官报告“设备完好，电量充足设备完好，电量充足，连线正常；电极板完好，连线正常；电极板完好” 。 4.报告心律报告心律“病人出现室颤，需紧急除颤病人出现室颤，需紧急除颤”；（准备时；（准备时间不超过间不超过30秒钟）。秒钟）。（三）操作（三）操作1.将病人摆放为复苏体位，迅速擦干患者皮肤。将病人摆放为复苏体位，迅速擦干患者皮肤。2.选择除颤能量，单相波除颤用选择除颤能量，单相波除颤用360J，直线双相波用，直线双相波用120J，双相指数截断（，双相指数截断（BTE）波用）波用150200J。若操。若操作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择200J。确认电复。确认电复律状态为非同步方式。律状态为非同步方式。3. 迅速擦干患者胸部皮肤，手持电极板时不能面向自己迅速擦干患者胸部皮肤，手持电极板时不能面向自己，将手控除颤电极板涂以专用导电糊，并均匀分布于，将手控除颤电极板涂以专用导电糊，并均匀分布于两块电极板上。两块电极板上。4.电极板位置安放正确；（电极板位置安放正确；（“STERNVM”电极板上缘放电极板上缘放于胸骨右侧第二肋间。于胸骨右侧第二肋间。“APEX”电极板上缘置于左腋电极板上缘置于左腋中线第四肋间）电极板与皮肤紧密接触。中线第四肋间）电极板与皮肤紧密接触。电极位置5.充电、口述充电、口述“请旁人离开请旁人离开”。6.电极板压力适当；再次观察心电示波（报告仍为室颤）。电极板压力适当；再次观察心电示波（报告仍为室颤）。7.环顾病人四周，确定周围人员无直接或间接与患者接触；环顾病人四周，确定周围人员无直接或间接与患者接触；（操作者身体后退一小步，不能与患者接触）。（操作者身体后退一小步，不能与患者接触）。8.双手拇指同时按压放电按钮电击除颤；（从启用手控除颤电双手拇指同时按压放电按钮电击除颤；（从启用手控除颤电极板至第一次除颤完毕，全过程不超过极板至第一次除颤完毕，全过程不超过20秒钟）。秒钟）。9.除颤结束，报告除颤结束，报告“除颤成功，恢复窦性心律除颤成功，恢复窦性心律”。10.移开电极板。移开电极板。11.旋钮回位至监护；清洁除颤电极板。旋钮回位至监护；清洁除颤电极板。12.协助病人取舒适卧位，报告：密切观察生命体征变化，继协助病人取舒适卧位，报告：密切观察生命体征变化，继续做好后续治疗；病人病情稳定，遵医嘱停用心电监护。续做好后续治疗；病人病情稳定，遵医嘱停用心电监护。取下电极片，擦净皮肤。取下电极片，擦净皮肤。13.电极板正确回位；关机。电极板正确回位；关机。 （四）操作后（四）操作后1. 擦干胸壁皮肤，整理病人衣物，协助舒适卧位，密切擦干胸壁皮肤，整理病人衣物，协助舒适卧位，密切观察并及时记录生命体征变化。观察并及时记录生命体征变化。2.整理用物。整理用物。注意事项注意事项n除颤时尽量使用盐水纱块或导电糊，免灼烧皮肤。除颤时尽量使用盐水纱块或导电糊，免灼烧皮肤。n除颤时，除颤者及其他医务人员应与病床保持一定距除颤时，除颤者及其他医务人员应与病床保持一定距离，免触电离，免触电n室颤除颤应选用室颤除颤应选用“非同步非同步”（默认）（默认） n双手同时放电双手同时放电n电极板紧贴除颤部位电极板紧贴除颤部位n一次不成功，可加大电流量，再次除颤一次不成功，可加大电流量，再次除颤n电流量选择：成人电流量选择：成人200360焦耳，小儿焦耳，小儿50150焦焦耳耳保养保养n以以75%酒精纱布擦除面板外的部位酒精纱布擦除面板外的部位n以清洁干软布擦面版以清洁干软布擦面版n每次充电时间为每次充电时间为16小时，间隔小时，间隔48小时后需重新充电小时后需重新充电除颤机定时定人检测并及时补充用物。除颤机定时定人检测并及时补充用物。除颤机上除颤机上英文简介英文简介Sync 同步、非同步同步、非同步 Record 记录、停止走纸记录、停止走纸 Mark 打标（即标记）打标（即标记）Lead Select 选择导联。选择导联。ECG SiZe 调整导联幅度调整导联幅度HR Alarm 心率报警心率报警