康复概述常见康复处理流程病历书写及常见康复评定量表

常见康复处理流程病历书写及常见康复评定量表一、康复概述一、康复的基本概念(rehabilitation)通过综合、协调地应用各种措施消除或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍达到或保持最佳功能水平，增强自立能力使其重返社会，提高生存质量有的病理变化无法消除，但经过康复，仍然可以达到个体最佳生存状态2内 涵康复的范畴康复所采用的各种措施包括医疗康复（medical rehabilitation）康复工程(medical engineering)教育康复(educational rehabilitation)社会康复(social rehabilitation)职业康复(vocational rehabilitation)从而构成全面康复(comprehensive rehabilitation)3不同国家和地区的康复名词 大陆：康复 香港：复康 台湾：复健 国外：Rehabilitation康复发展史.1、现代康复：欧美兴起，20世纪40年代2、中国现代康复：20世纪80年代成体系的发展 基本内涵. （1）综合措施（2）功能障碍为核心（3）强调功能训练再训练（4）提高生活质量、回归社会为最终目标康复医学与临床医学区别康复团队康复医师物理治疗师作业治疗师言语治疗师支具治疗师心理治疗师社会工作者康复护师康复科常见病种 神经系统疾病康复 脑卒中 颅脑损伤 脊髓损伤 周围神经损伤 脑瘫2、骨关节系统康复 骨折术后功能障碍 关节置换术后 颈肩腰腿痛、肩周炎、骨性关节炎3、其他常见病种的康复 烧伤康复 肿瘤康复 心肺康复 产后康复等康复治疗学内容 1、物理治疗 2、作业治疗 3、言语治疗 4、心理治疗 5、生物工程治疗 6、传统康复治疗康复治疗的基本途径改善（to improve）：通过训练和其它措施改善生理功能。例如肌力训练、关节活动训练、平衡训练、心肺功能训练等。代偿（ to compensate ）：通过各种矫形器和辅助具，使减弱的功能得到放大或增强。例如助听器、各种支具、拐杖、助行器等。替代（ to substitute ）：通过某些器具，替代丧失的生理功能。例如轮椅、假肢等。康复的目的 以整体的人为对象，针对病、伤、残者的功能障碍以提高局部与整体功能水平为主线以提高病、伤、残者生存质量(quality of life，QOL)，最终融入社会(social integration)为目标32对象与范围各种原因引起的功能障碍者老年人群40二、康复流程管理分工诊疗流程三、康复专科病历书写 主要内容1、一般资料2、主诉3、现病史4、既往史5、个人史、婚育史、家族史6、体格检查7、专科检查8、辅助检查9、入院诊断主诉: 患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主要伴随症状，以及这些症状持续的时间。 例如：例如： 1、右肩疼痛、右臂上举困难、右肩疼痛、右臂上举困难10天天 2、左侧肢体无力、左侧肢体无力3天天 3、双下肢运动、感觉、二便障碍、双下肢运动、感觉、二便障碍2月月 4、左侧肢体活动障碍伴言语不利、左侧肢体活动障碍伴言语不利6月月现病史应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的原因、时间、经过，症状出现的部位、性质与程度、症状的变化、伴随症状，临床诊治经过及结果，康复治疗的经过及结果，并了解患者的适应情况。 康复病历要侧重描述以下几个方面： (1)身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的部位、范围与时间。 (2)功能障碍的内容、性质和程度。 (3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响 。(4)疾病的趋势与以往诊治的情况 。(5)与鉴别有关的阴性或阳性症状现病史患者于2017年5月9日不慎从3米多高处坠落，伤及头部、胸背部，当时昏迷，时间不详，醒后感觉双下肢不能活动，二便失禁，被工友急送至广东省解放军188医院，查X线及CT提示：“1、T10椎体爆裂性骨折并1滑脱；2、T6-7椎体压缩性骨折；3、T11双侧附件骨折；4、9-10棘突骨折；5、左侧肩胛骨粉碎性骨折；6,、双侧第1肋骨及右侧第11后肋骨折；7；左下肺叶及右肺挫伤并胸腔积液；8、右枕骨骨折。”完善术前准备后次日全麻下行：“T10椎体爆裂性骨折切开复位内固定术”，术后予抗炎、补液、营养神经等对症治疗，约10余天患者拔出尿管，小便通过腹压可自行溢出，不能自控，大便失禁，治疗约40余天患者感觉平面无下移，运动功能无明显改善，病情稳定后出院，目前患者仍存在双下肢运动、感觉障碍，二便障碍，生活不能自理，为进一步治疗入住我院，伤后患者精神、食欲可，睡眠一般，小便失禁，大便干结，不规律排放。专科检查：专科检查：应根据专科需要记录与本病直接相关的阳性、阴性体征，与本病间接相关的阳性体征。 重点说明患者功能障碍的部位及密切相关的部位的功能状态。神经系统专科检查（脑血管疾病）昏迷的患者Glasgow昏迷量表失语症患者失语症筛查量表大脑高级认知功能认知功能障碍患者MMSE、蒙特利尔认知评估平衡功能三级平衡量表、Berg平衡量表综合运动能力Brummstrom评定、Fugl-Meyer运动能力评定量表步行能力支撑相、摆动相、步长、步幅、步宽、独立/辅助、步态、单腿支撑时间、10米步行时间、6分钟步行距离关节活动度（AROM、PROM）肌张力（改良Ashworth量表）感觉浅感觉、深感觉反射病理征ADL能力评定情感评定构音、吞咽功能评定神经系统专科检查（脑血管）举例神志清楚，言语流利，（神志、言语）听理解正常，复述、命名可完成，时间、地点、空间判断准确，一二三步指令完成准确，近远期记忆力正常，计算力正常（高级认知功能MMSE），圆唇、鼔腮、示齿可完成，伸舌居中，鼻唇沟左侧稍变浅，眼裂正常，额纹右侧稍变浅，（颅神经）。四肢感觉功能正常，左上肢肌张力2级、下肢肌张力1+级，BRSS分期左上肢？期，手？期，左下肢？期，端坐位平衡、长坐位平衡、坐立平衡？，搀扶下可短距离步行，呈偏瘫步态，跟膝胫试验？对指、对掌？轮替试验？，左踝阵挛（+），左侧巴氏征阳性，日常生活自理能力中度受损。神经系统专科检查（脊髓损伤）脊柱：有无畸形、红肿、生理曲度、皮肤完整性疼痛：目测类比疼痛评分感觉功能：28个关键点、鞍区感觉运动功能：关键肌 ，肛门自主收缩？关节活动度：（PROM、AROM）肌张力：改良Ashworth量表平衡：三级平衡、Berg平衡量表反射：膝踝反射、肛粘膜反射、肛门指检、阵挛等病理征 ADL能力评定神经系统专科检查（脊髓损伤）举例 腰椎腰椎生理曲度生理曲度变直，腰背部可见长约变直，腰背部可见长约10cm10cm手术疤痕，愈合良好，骶尾部、双手术疤痕，愈合良好，骶尾部、双髋部各可见髋部各可见1cm1cm* *2cm2cm皮肤皮肤破损，有少许渗液，未见明显脓性分泌物，创面肉芽组破损，有少许渗液，未见明显脓性分泌物，创面肉芽组织鲜红，织鲜红，T10-12T10-12棘突、椎旁棘突、椎旁压痛阳性压痛阳性，VASVAS评分评分5 5分，双侧分，双侧感觉感觉减退并消失平面减退并消失平面T11T11，鞍区感觉鞍区感觉无保留，无保留，球海绵体反射球海绵体反射阳性阳性，肛粘膜反射肛粘膜反射阳性，阳性，肛门指检肛门指检阳性，阳性，肛门无自主收缩肛门无自主收缩，双下肢，双下肢肌张力肌张力增高，改良增高，改良AshworthAshworth评分为评分为2 2级，可见明显级，可见明显肌肉肌肉萎缩萎缩，双侧屈髋、伸膝、踝背伸、拇背伸、跖屈肌群，双侧屈髋、伸膝、踝背伸、拇背伸、跖屈肌群肌力肌力均为均为0 0级，双下肢各级，双下肢各关关节被动节被动活动度活动度基本正常，双侧上、中、下腹壁基本正常，双侧上、中、下腹壁反射反射+，提睾反射，提睾反射- -，双膝踝反射，双膝踝反射+,+,左侧左侧巴氏征巴氏征（+ +），右侧（），右侧（- -），可辅助完成床上翻身、坐起，端坐位），可辅助完成床上翻身、坐起，端坐位平衡平衡1 1级，级，长坐位平衡不能维持，长坐位平衡不能维持，ADLADL重度受损。重度受损。入院诊断： 病因诊断：脑梗死恢复期 脑出血后遗症 T11脊髓损伤A型 功能诊断：左侧偏瘫 腰椎活动功能障碍 神经源性膀胱 神经源性直肠康复目标 近期目标 远期目标康复训练计划临床基础疾病及并发症的处理 1、血压的管理 2、血糖的管理 3、肩手综合征 4、骨质疏松 5、肌张力障碍 6、卒中后抑郁康复风险的评估常见康复评估Glasgow昏迷量表 Brunnstrom分期改良的Ashworth量表Lovett分级法评定标准平衡功能评定1、分类 坐位平衡、站位平衡、跪位平衡 2、分级1级静态平衡 2级自动态平衡 3级他动态平衡3、Berg平衡量表14个项目个项目,每项按照患每项按照患 者完成质量记者完成质量记04分分,满分满分56分，分，40，有摔倒的危险； 020，限制轮椅； 2140，辅助下步行； 4156，完全独立协调功能评估1、指鼻试验 患者指尖触自己的鼻尖,以不同的方向、速度、睁眼、闭眼重复进行,并两侧比较 2、指指试验 以示指触碰对面检查者的示指。先睁眼后闭眼。 3、跟-膝-胫试验 患者仰卧,上抬一侧下肢,用足跟碰对侧膝盖,再沿胫骨前缘向下移动。两侧交替。 4、轮替动作 前臂前伸并快速反复做旋前旋后动作,或以一侧手快速连续拍打对侧手背,或足跟着地、以前脚掌敲击地面 言语功能评估失语症筛查量表谈话复述 理解 命名 阅读 书写分类吞咽功能评定洼田饮水试验 嘱患者取坐位,尝试喝1-2勺水,如无问题,让患者将 30ml温水“像平常一样喝下”,记录饮水情况。 1级、可一口喝完,无噎呛; 2级、分两次以上喝完,无噎呛; 3级、能一次喝完,但有噎呛; 4级、分两次以上喝完,且有噎呛; 5级、常常呛住,难以全部喝完。 评定标准：正常1级，5秒之内；可疑1级5秒以上或2级；异常35级日常生活活动能力