高血压病的中医治疗方法与思路

如何提高中医治疗高血压的疗效，是中医临床面临的重要问题目，西药降压迅速、可靠，且高血压循证医学取得了长足进展。中药通过层次、多环节、多靶点的综合调理，可使高血压病人在改善症状，提高生活质量，减轻或逆转终末器官损伤，防止严重并发症的出现等方面，有着定的优势。因此，结合中医临床实践的体会，取长补短，重点从高血压发病机制的角度，将高血压中医治疗的思路与方法总结如下。1把握中医病机特点辨证用药是高血压中医治疗的基础高血压，中医归人头痛、眩晕等论治。其主要病理因素不外乎风、火、痰、瘀、虚5方面。笔者认，本病早期或中青年患者多以风、火之实证表现为主，如急躁易怒、心烦不安、眩晕、头痛、面红目赤、舌红苔黄、脉等，辨证每每归属于肝阳上亢或肝火上扰证；病久或老年患者则肝肾受损而以虚实夹杂为主，临床上头痛、眩晕并不明显，出现头昏、心悸、腰酸乏力等，辨证多属肝肾亏虚、风火痰瘀。蔡光先等采用多层次选择调研现场以及统一诊断标准和资料处理方法的临床流行病学调研方案观察高血压1038例，结果表明，肝阳上亢、阴虚阳亢、肝肾阴虚以及肝风上扰是高血压的主要证型(构成比5)，痰浊中阻和瘀血阻络是高血压与体质及并发症密切相关的常见或相兼证型。因此，临证之时应该综合地灵活地把握高血压辨证治疗的规律，实证以平肝熄风、清热泻火为法，拟方宜选用天麻、钩藤、石决明、虎杖、黄连、地骨皮等；虚实夹杂者治以补益肝肾、熄风清热、活血化痰，在上述方药的基础上加用桑寄生、淫羊藿、杜仲、黄芪、川芎、瓜蒌、前胡等。2结合西医研究成果辨病用药是高血压中医治疗的趋势21遵循临床试验证据，完善高血压中医治疗高血压循证医学研究表明：降压治疗主要在于血压降低的本身；为达到目标血压，多数患者需要联合使用两或多不同类的抗高血压药物。当前，引人关注的“降血压和降血脂预防心肌梗塞临床试验(ALL-HAT)”揭示了一些高血压治疗的重要问题。是迄今规模最的对比不同类型抗高血压药物对预后影响的随机双盲多中心临床试验，内容丰富。如ALMAT充分证明了严格控制高血压的重要性，再次肯定了噻嗪类利尿剂氯噻酮作为一线降压药的地位。这对中药能够显著地改善临床症状，而降压作用不太明显的疗效评价观点，是个挑战。提高中药降压的效果将是中医临床的关键问题。同时，利尿降压中药的效应有待于深入探讨。ALLHAT表明了有效控制高血压的困难性，尤其不能充分控制收缩压的增高，肯定了钙通道阻滞剂与利尿剂联合使用的必要性和安全性。这为降压中、西药联合应用以及开展中医药相关的临床研究带来启迪。目前，结合中医临床的实际，解决治疗策略和联合用药的问题，完善高血压的中医临床处理方案，非常必要。我们可以借鉴中国高血压防治指南中以高血压的危险分层制订的治疗策略，将高血压的中医临床治疗策略建议为：低危和中危病人，主要依靠中药治疗；高危和极高危病人，中、西药联合应用。中药、西药、中西药结合治疗高血压各有其特点和优势，中医临床时只有恰当地选择应用，才能充分发挥中医药防治高血压的作用，更加合理地达到降压治疗的目的。联合用药，除了降压中药、西药的联合使用之外，在辨证处方的基础上应重视选择不同类别的降压中药。目前，经药理研究证明具有降压作用的中药中，具有利尿作用的如茯苓、泽泻、桑寄生、杜仲、防己、茵陈蒿、罗布麻等；具有钙离子阻滞作用的如当归、川芎、红花、赤芍、丹参、三七、前胡、肉桂、羌活、独活、葶苈子、桑白皮、五味子、防己、茵陈蒿、海金沙等；具有受体阻滞作用的如葛根、淫羊霍、佛手等；具有影响血管紧张素形成作用的如板蓝根、瓜蒌、法半夏、胆南星、青木香、海风藤、山楂、红花、何首乌、白芍、牛膝、泽泻、海金沙、降香、木贼等；具有血管扩张作用的如黄芩、钩藤、赤芍、防己、益母草、罗布麻叶等；具有中枢性降压作用的如远志、酸枣仁、钩藤、桑寄生、全蝎、地龙等。22分析高血压发病机制，合理选用降压中药心血管中药药理研究是近年来中医心血管病学最突出的进展之一。治疗高血压时应用具有降压作用的中药，应该考虑到相应的西医学发病机制，提高用药水平。221血流动力学改变形成动脉血压的基本因素是心排血量和外周血管阻力，可用公式表示为：平均动脉压=心排血量外周血管阻力。国内外大量临床资料证明，在年轻的高血压病患者中多数表现为高流量一正常阻力型，而老年患者则以低流量一高阻力型为多见6心排血量：心率每搏输出量。因此，中医治疗高血压时，要注意心率和每搏输出量，尤其是心率。能减慢心率而降压的中药有黄连、黄芩、黄柏、玄参、天麻、葛根、三七、益母草、蒲黄等。一般情况下，外周血管阻力的主要决定因素是微动脉管径的变化，当血管轻度收缩时，则外周血管阻力即可显著增加。具有扩血管作用而降压的中药有野当归、川芎、银杏叶、葛根、钩藤、桑寄生、杜仲、菊花、白芍等。222神经内分泌影响交感神经系统功能失调及有关心血管内分泌活性因子的改变在某些高血压的发病中具有重要作用。交感神经活动增强：交感神经兴奋，作用于心脏受体时，则可使心率增快，心肌收缩力增强，导致心排出量增加；作用于血管受体时，则可使小动脉收缩，外周血管阻力增高，导致血压升高。因此，可以通过阻断神经节、抑制交感神经递质释放、拮抗相应受体等环节，来阻断交感神经的兴奋作用，达到降压目的。现代中药药理研究证实，黄连、钩藤、葛根、人参等具有直接或间接抑制交感神经兴奋而降低血压的作用。有关心血管活动调节的内分泌因子的改变：包括加压素、心纳素、降钙素基因相关肽胰岛素，P物质和K物质缓激肽等。例如胰岛素，对葡萄糖代谢的拮抗性导致高胰岛素血症，从而刺激了肾纳重吸收和交感神经活性，继而引起水纳储留；刺激血管平滑肌细胞钠泵活性影响阳离子正常转运而致血压升高。吴启锋等研究发现，高血压病患者各证型之问血清胰岛素水平存在明显差异，按其数值高低依次为痰湿壅盛肝火亢盛阴阳两虚阴虚阳亢健康对照组。这说明胰岛素抵抗以实证为主，而虚证较轻。因此，以辨证祛邪为主，对于减轻和逆转胰岛素抵抗，降低血压和减少并发症的发生有着积极意义。梁兴伦等选择具有解毒化痰祛瘀作用的中药如黄连、莱菔子、水蛭等治疗证属肝火亢盛、痰瘀互结型胰岛素抵抗的患者，可显著降低血压、血胰岛素水平，改善胰岛素抵抗。223肾素血管紧张素系统(RAS)的作用血管紧张素(Ang)是RAS的最终活性物质，不仅能促进醛固酮的分泌，增加血流量，还能导致小动脉收缩，增加血压。阻断RAS的病理作用可以从三个位点着手：抑制肾素，以减少血管紧张素原转化为Ang：抑制血管紧张素转换酶，减少Ang的产生；拮抗Ang受体，以阻断其升压作用。王爱珍等对31例原发性高血压患者研究发现，肝阳上亢型血浆Ang明显升高，与肝肾阴虚型患者的差别有显著性。笔者临床初步观察到，运用清肝泻火的中药不仅能改善病人症状、降低了血压，而且降低了血浆肾素及Ang的含重。224外周血管结构及功能异常引起外周阻力血管平滑肌收缩增强的关键环节是血管平滑肌的钙离子转运和利用异常，导致胞内游离钙浓度增高。这不仅使周围血管阻力增加，血压升高，同时还由于过多的钙离子进入细胞造成钙超载，血管平滑肌受损，导致血管硬化。具有钙离子拮抗作用的中药有当归、川芎、红花、赤芍、牡丹皮、前胡、肉桂、防己等，临床可选择应用。此外，血管内皮分泌的强缩血管肽内皮素可导致血管痉挛、血压升高。同时，血管内皮还分泌内皮舒张因子，使血管舒张。当内皮损伤时，舒张因子生成障碍，也可导致血压升高。研究发现中药黄连降压的作用机理为，兴奋血管内皮细胞膜上的M-胆碱受体，引起血管内皮舒张因子一氧化氮(NO)释放，使外周阻力血管松弛3探讨辨证与辨病的结合点是高血压中医治疗的关键环节从各型高血压的发病特点人手，在辨证论治的基础上，选择既符合辨证，又具有降压作用的中药，积极地寻找二者的结合点，是现代中医治疗高血压的关键环节31老年人高血压以收缩压增高型主。此型患者在失眠、情绪激动、气候突然转冷时，收缩压明显增高，而舒张压一般不高。究其发病机制，有人认为其实质就是动脉硬化性高血压。老年人的动脉壁发生了病理改变，动脉粥样硬化，使血管的弹性功能降低；小动脉管腔狭窄，使总外周阻力升高。此外，随着增龄，有效肾单位减少，肾小球滤过率降低，肾小管浓缩功能减退，肾排钠功能降低，引起水钠储留，血压升高。由此可以看出，老年人高血压的发病机制主要有两特点：一是动脉硬化改变；二是肾功能减退。与老年高血压“肾虚血瘀“的中医学病机特点存在相通之处。因此，中医治疗宜补肾降压、活血化瘀。补肾兼有降压作用的中药有桑寄生、淫羊藿、杜仲、沙苑子、女贞子、玄参、地黄等，临床时可根据证情进行选用。具有降压作用的活血化瘀中药如川芎、丹参、三七、山楂、牡丹皮等。舒张压增高型的患者一般多体胖，多因血容量增加，易诱发高血压性心脏病、高血压性脑病、脑出血等。治疗常以利尿药为主，减少血容量，减轻心脏容量负荷。具有利尿作用的降压中药有茯苓、泽泻、桑寄生、杜仲、防己、茵陈蒿、益母草、罗布麻等。32青年人高血压这类患者通常表现为高动力循环状态(高动力心脏综合征)，即静息状态下心动过速，心区搏动明显，沿胸骨左缘可闻及收缩期杂音。研究发现，其神经内分泌机制的作用突出，高肾素性高血压患者多在青年组，且尿儿茶酚胺水平升高，尿缓激肽水平降低，交感神经系统活动也增强，表现为烦躁易怒、面色潮红、心跳加快、血压升高、皮肤出汗稍多等，病人常处于兴奋状态。因此，交感神经活性增高是青年高血压的发病特点。青年阳盛之体，易肝阳上亢、肝火旺盛，中医辨证属于肝阳上亢型，治疗要应用清肝泻火类的中药，常用的有黄连、黄芩、黄柏、栀子等。33年期高血压血压增高以收缩压增高为主，波动明显，常与月经紊乱、潮热同时发生。其性质属于内分泌失调引起的妇女冲任不调型高血压。因此，中医治疗重在调理阴阳，常选用二仙汤加减。本方配伍特点是壮阳与滋阴泻火同用，方中仙茅、淫羊藿、巴戟天温补肾阳，生地黄、知母、黄柏能滋阴益精泻相火，临床中要灵活掌握两组药物的使用，过用温热药物会使病人潮热症状加重，过用苦寒药物又会伤阳。34高血压左心室肥厚超声心动图检查发现50以上的轻中度高血压病人都有左室肥厚，最终发展成为充血性心力衰竭。目前认为，除血流动力学因素之外，组织局部的神经内分泌激素如交感神经系统、肾素血管紧张素系统以及内皮素等生物活性物质在高血压性左室肥大(LVH)的发生中起着重要作用。研究发现，去甲肾上腺素、血管紧张素、一氧化氮等均可诱导心肌蛋白质合成。因此，可以把“肥厚”的中医学病理因素归结为瘀血、痰浊。在辨证选方用药时，重视活血化瘀、祛痰泻浊药物的应用，主要选用活血、化痰药物中具有扩血管、改善微循环作用的，如丹参、川芎、红花、赤芍等。同时也要注意应用具有降血脂、抗动脉粥样硬化而护动脉内皮功能作用的中药，如何首乌、女贞子、金樱子、决明子、山楂、泽泻等。35并发肾损害在高血压病人中，约有7的患者在病程中突然转化为恶性高血压而伴有进行性肾损害，称之为恶性肾小动脉硬化。目前认为，全身血压增高可引起肾脏血流自身调节功能紊乱，使得高血压传递入肾小球，造成肾小动脉和肾小球毛细血管内皮损伤，血浆内多成分渗入、沉积于血管壁，而且机械性损伤可刺激胶原组织合成，引起肾小动脉和毛细血管袢的玻璃样变，导致局灶节段性肾小球硬化，临床出现蛋白尿、夜尿增多等。因此，该发病机制可与中医学“肾虚血瘀”的病机特点相联系。六味地黄丸具有改善肾功能、增强肾小管功能的作用，因此在治疗高血压肾损害时可用六味地黄丸配以活血化瘀类药物为基本方，如生地黄、山茱萸、山药、茯苓、丹参、红花、益母草等，蛋白尿甚者，加用黄芪、芡实、金樱子等。综上所述，中医药治疗高血压应在辨证的基础上，使用具有降压作用的中药，以达到良好的降压效果。针对肾素、血管紧张素、交感神经在高血压发病中作用机制，在辨证的基础上适当运用清泻肝火药物，尤其对青年高血压更为有益。补肾、活血类药物的运用，对老年高血压、高血压肾损害及高血压左室肥厚的改善十分重要。