医务部精神科室医疗质量考核标准

精神科室医疗质量考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动1次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会等是否记录齐全。20分1、每项不符合要求扣2分。2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分。3、每个本缺1次季度总结分析扣1分，内容简单扣0.5分。二、依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、讲座。5、有无越权操作记录。5分每项不符合要求扣1分。三、住院患者诊疗工作 1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。1、抽查住院病历。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、常规会诊是否24小时内完成。10分每处不符合要求扣1分。四、医疗文书质量 1、按照山东省病历书写基本规范（2010年版）书写病历。2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。3、甲级病历95、无丙级病历。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成。10分1、每一项病历缺陷扣1分。2、每处医师未签字扣0.2分。3、病历出现拷贝扣2分。4、出现丙级病历该项不得分。五、医疗工作制度执行情况 1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院时间60天的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。1、抽查运行病历及出院病历病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。3、检查住院超过60天患者管理记录。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。10分1、各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。2、每处医嘱未签字扣0.2分（时间在1分钟内医嘱视为1处）。3、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。六、合理用药 1、科室建立规范使用抗菌药物管理组织，制定管理措施并实施。2、药物治疗尤其是抗菌药物及贵重药物使用是否符合因病施治、合理用药、合理治疗的原则。严格执行抗菌药物临床应用管理制度 。3、执行抗菌药物分级管理制度。4、住院治疗使用抗菌药物患者标本送检率达标。5、药占比及抗菌药物使用率及使用强度是否符合医院相关规定。6、开展药物不良反应监测。1、检查科室规范使用抗菌药物管理组织、管理措施及实施情况。2、抽查病历，检查临床用药合理性、抗菌药物分级管理制度执行及抗菌药物临床应用情况。3、检查科室药占比。4、检查住院治疗使用抗菌药物患者标本送检率30%；限制使用的抗菌药物患者标本送检率50%；特殊使用的抗菌药物患者标本送检率80%。5、检查科室抗菌药物使用率及使用强度。6、药物不良反应每病区每月至少上报2例。10分每项不符合要求扣1分。七、特殊治疗（无抽搐电休克治疗、重复经颅脑磁刺激） 1、医师正确掌握特殊治疗的适应症、禁忌症。 2、按要求进行治疗前检查。3、治疗前进行告知、沟通，有特殊治疗知情同意书、麻醉知情同意书。4、严格按照相关制度及流程来进行特殊治疗。5、特殊治疗有关文书记录规范。1、检查特殊治疗的患者是否为适应症，有无禁忌症者。2、治疗前检查是否完善。3、知情告知是否完善，知情同意书签署是否达到100。4、特殊治疗是否违反相关制度及流程。5、特殊治疗的相关记录是否规范。5分每项不符合要求扣1分。八、单病种管理及临床路径工作1、各相关科室按照要求病种实行单病种管理。2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。1、检查单病种管理情况，查相关记录。2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。5分1、未开展单病种管理扣2分。2、未开展临床路径工作扣2分。3、考核要点达不到要求，每项扣1分。九、患者安全目标1、科室建立查对制度并在工作中落实。2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。3、正确、规范执行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗安全管理。5、毒麻精药品管理符合要求。1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。2、检查危急值登记、处理记录。3、检查口头医嘱执行情况。4、检查不良事件报告情况。5、检查毒麻精药品管理。5分每例不符合要求扣1分。十、医患沟通情况1、按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。1、抽查病历检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作前等。2、对患者进行调查，了解沟通情况。2分1、医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。十一、医疗安全管理1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3、积极开展非处罚性不良事件报告工作。4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。1、检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。2、统计科室投诉及差错、事故情况。3、有无私自外转病人或院外取药。3分1、有过失投诉扣0.2分。2、发生医疗差错扣0.5分。3、发生医疗事故扣2分。4、其他不符合要求扣1分。十二、出院病人随访科室出院病人随访率70%。检查每月随访登记记录。2分1、出院病人随访率不达标每降低1个百分点扣0.1分。2、未进行随访不得分。十三、病历归档情况出院病历48小时内完成并交病案室归档。查看当月出院病历归档记录。2分每份不能按时完成的出院病历扣0.1分。十四、满意度评价医技科室对临床科室满意度95%。科主任例会发放满意度调查表。3分每降低1个百分点扣0.1分。十五、教学及业务学习情况1、科室有教学管理小组，每月有活动记录。2、有教学计划并按计划实施。3、科室按要求进行教学查房、业务学习。 4、按时参加院内其他学术活动。1、查看教学计划及活动记录。2、查看教学查房情况。3、查看记录，检查参加业务学习情况。2分每项不符合要求扣0.5分。十六、“三基”知识、技术操作及心肺复苏 1、实施培训并有记录。2、科室医务人员三基考核100%合格，合格标准80分。3、医务人员熟悉重大突发公共卫生事件防治知识。4、医务人员熟练掌握心肺复苏术。1、检查相关记录。2、随机对医务人员进行三基知识及操作技能测试。3、考核医务人员熟悉重大突发公共卫生事件防治知识。4、考核医务人员掌握心肺复苏术情况。2分1项不合格扣0.5分。十七、传染病管理1、规范传染病人管理。2、医务人员熟悉传染病报告程序。3、科室有传染病收治、处理、报告记录。1、检查传染病管理、登记、报告情况。2、提问科室人员传染病上报时限及流程。2分考核要点一项达不到要求视程度扣1分。十八、医疗工作任务1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。2、100%完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其他指令性任务。1、检查科室完成医疗任务情况。2、检查科室执行医院指令性任务情况。1分考核要点一项达不到要求扣0.5分。十九、统计指标按以下指标进行评定：1、法定传染病报告率100，报告及时率100%。2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100。3、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100。4、病床使用率93%。5、甲级病历率90。6、急救物品完好率100。7、院内急会诊到位时间10分钟。8、平均住院日、药占比符合医院对科室的要求。9、抗菌药物使用率及使用强度符合医院相关规定。10、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。11、药品和特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100。12、完成政府指令性任务比例100。收集数据，进行统计。1分考核要点达不到要求，每项扣0.1分。