54656525淮北和佳医院医疗规章制度

淮北和佳医院 医疗规章制度 医务处 编印 二0一二年十二月 目 录第一部分 医疗基础制度一、首诊负责制二、查房制度三、医嘱制度四、病历书写制度五、处方管理制度六、值班、交接班制度七、会诊制度八、病例讨论制度九、转诊制度十、急诊、危重病例抢救制度十一、查对制度十二、手术安全核查制度十三、手术分级分类管理制度十四、手术审批制度十五、分级护理管理制度十六、危重病例报告制度十七、死亡病例报告制度十八、危急值报告制度十九、严重复合伤病例的诊治管理规定二十、临界病例管理制度二十一、病情知情同意书管理规定二十二、保护性医疗制度二十三、麻醉访视制度二十四、医疗诊断证明书管理制度二十五、不安全事件处理制度二十六、住院病人请假制度二十七、医疗请示报告制度二十八、住院病案管理及调阅复印制度二十九、住院病员告知制度三十、临床输血制度三十一、消毒隔离制度三十二、院总值班制度三十三、医疗登记统计制度三十四、抗生素使用制度三十五、药品管理制度三十六、麻醉药品及第一类精神药品管理制度三十七、麻醉药品、精神药品处方管理规定三十八、处方点评制度和实施细则第二部分 医疗质量管理与医疗安全管理一、医疗质量管理组织（一）、医疗质量管理委员会（二）、病案质量管理委员会（三）、医院感染管理委员（四）、药品治疗学及药事管理小组（五）、药品不良反应监测领导小组（六）、医院处方点评工作小组(七)、临床用血管理委员会（八）、放射防护安全管理领导小组二、医疗质量检查方案三、医疗安全管理制度四、重大医疗纠纷和医疗事故处理预案五、病历质量管理评价奖惩实施细则六、医院处方评价及处罚标准七、医患沟通制度八、医院患者安全目标九、医疗安全预警制度十、医德医风考评制度十一、医务人员评先评优标准及实施细则第三部分 医务人员岗位职责一、 临床医师岗位职责二、 医技人员岗位职责三、 药剂人员岗位职责附： 一、淮北市医疗纠纷预防与处置暂行办法二、医务人员学习考核制度 第一部分 医疗基础制度 一、首诊负责制 1、首诊负责制是指第一位接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责到底。 2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊； 3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、查房制度1、建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、科主任、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。科主任、主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、x光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6、查房内容：（1）、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。（2）、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。（3）、主任医师(副主任医师)查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、医嘱制度1、医嘱分类（1）长期医嘱：医嘱自开写之日起，有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。（2）临时医嘱：医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行1次，并应在短时间内执行，有的临时医嘱须立即执行，有的限定执行时间。（3）备用医嘱：包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。 1）长期备用医嘱：指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效，并需注明间隔时间。2）临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。2、医嘱下达 （1）各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，每项医嘱只包含一个内容。 （2）医嘱内容及起始、停止时间应由医师按时下达，医嘱一般应在上班后2小时内开出。（3）医嘱应当层次分明，内容清楚。应用国际通用缩写符号。（4）医嘱单上的项目应填写齐全，日期用对角线表示，如16/5。（5）时间的写法，应以24小时为计，午夜12时后为次日，如12时5分应写为0 05，时间应具体准确到分钟。（6）开具医嘱要使用规范的药品化学名或商品名，不得用化学元素符号代替。（7）有剂量的药品要准确注明浓度、剂量；无剂量的药品使用“片”、“丸”、“袋”等。自带或外购药注明“自备”。（8）药物用法及用药次数，可用拉丁文缩写或汉字表示。（9）医嘱不得涂改，需要更改或撤销医嘱时，应当在医嘱上标注“取消”或“dc”字样，并签名。（10）停止长期医嘱时应由医师在停止栏内按项注明日期和时间，并签名。（11）两种以上药物组成的医嘱，如停止其中一项时，应停该项全部医嘱，再书写新医嘱。（12）医嘱中禁止相同作用机理的多种药物同时使用；毒、麻、精神药品按相关管理制度执行。（13）医师下达医嘱要认真负责，严禁不看患者就开医嘱的草率行为；医师开出医嘱后要复核一遍，无误后交护士执行；医嘱变更及临时医嘱必须及时向护士交待清楚；下达或变更重要医嘱后应及时在病程上记录下达或变更的理由，并及时向患者说明沟通。 3、医嘱执行（1）主班护士在护士站进行医嘱处理，分别建立或撤消各项执行单（卡），然后通知药房摆药，并通知责任护士执行。（2）医嘱要按时执行。对模糊不清、有疑问的医嘱不得盲目执行，责任护士须首先向开具医嘱的医师进行核实，医嘱有误的由医师及时进行更正；确认无误而护士认为仍旧有误时须及时向护士长汇报，由护士长和上级医师进行沟通。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。执行长期医嘱时，应当在医嘱执行单上注明内容、时间、执行护士签名。（3）药物试敏者，由护士执行后在电脑和执行单上填写结果。（4）口服药按时按次送给，视患者服下后再离去。（5）需要下一班护士执行的医嘱应做好交接班，并在交接记录上标明。（6）护士要严格执行查对制度，医嘱需经两人核对后，方可执行。（7）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者或在手术中下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核对无误后方可执行。抢救结束或手术结束后医师要及时据实补记医嘱及执行时间并签名。（8）无医师医嘱时，护士一般不得对患者作对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要的处置，但应当做好记录并及时向医师报告，据实补记医嘱。四、病历书写制度 1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历的书写要求：（）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。（）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。（）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。（）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。（）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4、住院病历的书写要求：（）新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。（）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。（）病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。（）再次入院者应写再次入院病历。（）病员入院后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。（）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。（）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。（）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。（）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。（）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。（）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。（）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。（）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。五、处方管理制度1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方只限于一名患者的用药。 3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张处方不得超过五种药品。 7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。 8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。 10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 11、经医务处批准具有处方权的医师，其签名式样和专用签章必须与在医务处和药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。 12、药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。 13、中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。 14、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位；气雾剂以瓶或支为单位。 15、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。 16、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。 17、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。 18、处方报管规定：1）每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品及限用药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。2）普通药品处方保存期为1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存期为2年，麻醉药品处方保存期为3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。 六、值班、交接班制度1、各科室应设昼夜值班人员。临床一线值班由具有医师资质的住院医师或具有独立工作能力的进修医师担任。二线值班必须由本院主治医师或高级专业技术职称人员担任。住院总医师不得兼任二线值班。2、值班人员必须24小时在岗在位。一线值班医师必须在科室留宿，不得擅自离岗，二线值班医师必须随叫随到（15分钟内）。值班医师在其他医师不在位时，负责全科的临时医疗处置、急诊、会诊和危重病员的观察、治疗，并记录病程。值班时间内，值班医师应巡查病房至少三次（下午下班前、晚熄灯前、晨起床后），对危重病员应随时巡视。3、医师、护士须严格执行交接班制度，危重病员床头交班，特殊情况个别交班。要求做到交的清楚，接的明白。医师交班必须按要求详细填写交班记录。4、接班人员应严格执行交接班检查制度，检查各项护理记录和医师交班记录书写情况。5、值班人员要做好病区管理工作，遇有重大问题，要及时逐级请示报告。七、会诊制度1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、院内会诊、院外会诊等。 2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，被邀科室在岗医师须于35分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。 3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 5、院内会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报业务院长同意指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医务处主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 6、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定有关规定执行。 八、病例讨论制度1、疑难病例讨论制度（1）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 （2）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 （3）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 （4）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。2、术前讨论制度（1）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。（2）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。 （3）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。（4）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。3、死亡病例讨论制度（1）死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。 （2）死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务处或业务院长派人参加。 （3）死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 （4）讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。4、出院病历讨论（1）病房应定期（12次/月）举行出院病历讨论会，作为出院病历归档的最后审查；（2）出院病历讨论会可以分科举行（由科主任主持）或分病室（组）举行（由责任医师主持），经治的住院医师和实习医师参加；（3）出院病历讨论会对该期间出院的病历依次进行审查； 记录内容有无错误或遗漏； 是否按规定顺序排列； 确定出院诊断和治疗结果； 是否存在问题，取得那些经验教训。（4）一般死亡病历可与其他出院病历一起讨论，但意外死亡的病历不论有无医疗事故，均应单独讨论。九、转诊制度1、转科制度 （1）凡病人在诊疗过程中，发生合并症或非本科病种，经会诊认为需要转科治疗者，征得转入科同意后，方可办理转科手续。如属边缘性疾病，亦可进行共管治疗。 （2）确定转科后，由经管医生开具转科医嘱，值班护士通知住院部及转入科的值班人员，然后按约定的时间，由转出科派人陪送病人到转入科，填写转科病人交接记录单。转科前经管医生应事先向向患者告知理由，取得患者理解同意。（3）转科时，转出科应负责书写转出记录，连同病历送交转入科，危重病员必须做好口头交班。转入科接受病人后，应及时详细检查病人，书写转入记录，拟订诊疗措施，及时治疗。（4）转出科原有医嘱，在转出时一律停止。转入科重新确定治疗方案，另开医嘱，做好一切转入的处理。2、转院制度 （1）遇有疑难或危重病人，由于本院设备及技术水平所限，诊疗困难，需要转其他医院诊疗者，由科内讨论或由科主任提出，报请总值或医务处，经分管院长、院长批准，征得同意后方可转院。并向患者说明情况，并填写病情知情同意书，做好解释取得同意。（2）危重病员转院须慎重，一般要待病情相对稳定后方可转出，或采取必要的措施，随车护送抢救，保证途中安全，严防发生意外；或120 来院接受病人。（3）病人转院时，应书写病历摘要，介绍病史、病情及有关检查资料，以供转入医院诊治参考。 （4）因各种原因主动要求转院的患者，应由患者本人或家属签写“要求自动出院”等字样并签名及按手印。转院手续由其本人、家属 自行联系解决，按自动出院处理。 （5）医保患者的转院或转外地诊治问题按医保相关规定办理相关手续。十、急诊、危重病例抢救制度1、对危重病员的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。结束后要认真总结经验。 2、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。 3、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实施；门、急诊抢救由门诊部或急诊科主任组织实施。遇有重大抢救，由院总值、医务处组织实施，分管院长或院长亲临现场指导。 4、门、急诊病员抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。就近的医师均有责任参与急救。需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或机关指令性收容。 5、在医师未到达之前，护士可酌情先予急救(如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等)。 6、抢救中要随时做好与病员亲属的沟通和告知工作，并签署必要的知情同意书。必要时与病员单位取得联系，以便得到配合支持。 7、各科室应根据情况设抢救室，完善的监护、抢救、复苏系统；要建立、健全各项工作制度，并严格执行抢救药品要及时补充、按期更换，急救器材性能良好，保证可以随时使用做到五定（定数量、定位置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修）。8、定期组织医护人员进行抢救技术的专业训练，熟练掌握抢救技术，并制定常见危重伤病的抢救预案。十一、查对制度1、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查十对”，操作前查、操作中查、操作后查，对床号,姓名,性别,年龄,药名,剂量,浓度,时间,用法和有效期。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，给多种药时，要注意配伍禁忌。(5)输血前需要经两人查对，无误后，方可输入，输血时需注意观察，保证安全。2、手术室(1)接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。(2)手术前、必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。(3)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。3、药房(1).药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。(2)发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。(3)发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导包括每种药品的用法、用量、注意事项等。4、检验科(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(3)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。所采标本是否符合检验要求，不符合要求的标本立即与科室联系重新留取。(4)检验后，查对目的、结果看是否有漏项，对特殊结果，及时复查或与临床联系。(5)送报告时，查对科别、病房。(6)配血及其它检查必须对患者的标本（姓名、病区、床号、住院号、供血者姓名、编号）进行严格查对，不清楚或错误时，请申请者改正。本科人员不得涂改。(7)血型鉴定和交叉配血试验，应执行患者及供血者的血型做正反定性的鉴定制度、配血发血双对双签制度。单人值班时配血必须重复一次。(8)发血时，要与取血人共同查对科别、病区、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5、放射线科（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度剂量。（3）发报告时查对科别、病房。6、理疗科及针灸室（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，并检查体表，体内有无金属异常。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。7、供应室（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。8、特殊检查室（心电图、超声波、内窥镜以及各实验室等） (1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 (2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 (3)发报告时，查对科别、病房。十二、手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 5、实施手术安全核查的内容及流程。 （1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 8、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 10、严格加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十三、手术分级分类管理制度1、手术的分类手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 2、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 （1）住院医师 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 （2）主治医师 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 (3)副主任医师： 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 (4)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 3、各级医师手术权限(1)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 (2)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (3)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 (4)高年资主治医师：可主持三级手术。 (5)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 (6)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (7)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 (8)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 4、手术审批程序(1)手术科室带组组长必须由主任医师或副主任医师担任，带组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。 (2)本院施行分管院长审批制度，分管院长负责审批应负责科室各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。 (3)患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。5、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。手术通知单，由分管院长下达并书面签字。 常规手术： 一级手术：带组组长审批，主管的主治医师以上医师报手术通知单。 二级手术：带组组长审批，高年资主治医师以上医师报手术通知单。 三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报手术通知单。 四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报手术通知单。 6、特殊手术审批权限(1)资格准入手术 资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。 (2)高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人提交业务副院长审批，获准后，手术科室分管院长负责审批。 (3)急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告带组组长审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。 (4)新技术、新项目、科研手术 一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的重要手术审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并经分管院长或院长审批。 高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。 (5)需要向医务科报告，由业务院长审批的手术。 该学科新开展或高难度的重大手术。 邀请国内外著名专家参加的手术。 预知预后不良或危险性很大的手术。 可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。 国家邀请的外宾、港澳台知名人士的手术。 干部病人（省、市、校领导，省内外知名人士）的手术。 可能导致毁容或致残的手术。 大器官移植手术。 以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室分管院长负责审批。 6、外出会诊手术 本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法、医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。 7、安全管理要求(1)为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，分管院长根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，由分管院长实行具体考核，并以“术前小结”审批经过中签字盖章生效。 (2)手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。 (3)除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。 (4)新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。 对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究相应人员责任。 明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。附：按本院审批诊疗科目手术分类目录如下：一、普外手术分类一类手术：1、第一次单纯阑尾手术2、第一次单纯疝修补术3、体表肿瘤、异物摘除术4、痔核、痔瘘手术5、体表脓肿切开引流术二类手术：1、肝脓肿切开引流术2、肠切除术3、胃肠穿孔修补术4、胃肠造口术、吻合术5、大隐静脉结扎转流术及剔除术6、胆囊单纯造口术7、乳腺单纯切除术三类手术：1、甲类手术以外的肝、胆、胰的各种手术2、胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术3、肝脾损伤的处理4、直肠切除术、回盲部切除术5、结肠造口术、各段结肠癌根治术6、四类手术以外甲状腺、甲状旁腺各种手术7、乳癌根治术（特种手术）8、门静脉高压的各类分流术及断流术9、各段肠癌根治术10、腹部损伤剖腹探查术四类手术：1、全胃切除术、胃癌扩大根治术2、左右半肝切除术、肝左外侧叶切除术3、胰腺癌根治术、扩大胰头十二指肠切除术4、胆道再次手术5、腹主动脉瘤切除、移植术6、带血管胎儿胰腺移植术7、扩大全胰腺切除术8、甲状腺癌颈淋巴结清扫术、甲状旁腺切除术9、右心耳下腔静脉旁路移植术10、腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除11、新开展的各种手术12、诊断不明确的探查术二、骨科手术分类一类手术1、四肢骨折内固定取出术2、肌腱吻合术3、清创缝合术二类手术1、四肢骨折开放整复+内固定术2、关节成形式融合术3、周围神经吻合术三类手术1、胸腰椎骨折、脱位或并截瘫2、颈椎骨折、脱位或截瘫，颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症3、关节置换术4、复杂的关节内骨折5、骨盆骨折（多处）6、游离血管移植术 带骨皮瓣7、脊柱结核或并截瘫8、先天性髋关节脱位9、儿麻后遗症，脑瘫后遗症骨性手术10、截肢术（特种手术）四类手术1、椎管式椎体肿瘤2、脊柱侧弯成形术3、其它新手术、新技术十四、手术审批制度1、急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师看过病人后方可决定是否手术，并决定手术方案；如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任并向医务处、院总值、分管院长或院长汇报。2、一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由病区组织术前讨论后由分管院长决定。3、对于重大手术、疑难手术、截肢手术必须在科内（或病区内）进行术前讨论（情况特殊时可请院内外专家会诊），由分管院长决定，讨论情况要有书面记录，协同家属书写的手术申请，报院总值、医务处，经分管院长、院长审批后方可进行手术。4、采用新技术开展的手术，手术前必须详细组织讨论后制定出手术方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后，提前二周报医务处，医务处组织专家论证通过后，经分管院长或院长审批同意，方可实施治疗。5、对一次性住院同种疾病再次手术病人，须事先报告医务处备案。6、实施手术前，必须经患者、患者家属或其委托人签字同意。紧急手术来不及征求家属或其委托人同意时，可由主治医师作出处理意见并报科主任、医务处，经分管院长或院长批准后方可实施。十五、分级护理管理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。1.分级护理标准按卫生部颁发的综合医院分级护理指导原则为指导制定。2.由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。3.护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。4.护理级别可分为特别护理及一、二、三级护理，分别设有标记。(一) 特级护理指征：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。护理要求：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。（二）级护理指征：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。（三）级护理指征：1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。护理要求：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。（四）级护理指征：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。十六、危重病例报告制度1、各科在医师交班本上应重点对危重患者进行交班记录，及时下达危重患者报告书。危重患者报告书一式三份，一份送交家属、一份存入病历，并请家属签字，一份报送医务处。2、医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者病情及治疗，观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得仅作口头交班。3、危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难的，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。4、对危重患者，相关科室及医技科必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。5、对重大或涉及多科抢救的，除报本科主任外，还应及时上报医务处，下班后或节假日报院总值班及分管院长或院长。6、医务处收到危重患者报告书后，特殊情况下科室以了解患者病情和科室处理情况，重点患者视病情向分管院长或院长汇报。十七、死亡病例报告制度1、凡在我院发生的死亡（包括院前急救过程中死亡），我院应出具死亡医学证明书。我院院前急救车到人已死亡未进行任何抢救者，应书写院前急救死亡病历，但不开具死亡医学证明书，应由公安机关、当地政府或居委会开具。2、凡签署自动出（转）院知情同意书后患者院外死亡的，不予出具死亡医学证明书。3、死亡医学证明书是具有法律效力的医疗文书，必须由诊治医师认真如实填写，不得缺项和涂改，不得使用铅笔及红色笔填写。死亡主要疾病诊断要准确，勿填症状体征。4、所有死亡医学证明书必须有诊治医生签名，加盖医务处印章。5、诊治医师必须在死亡后24小时内开具证明书，第一联报医务处保存，第二联存入病历，第三联交家属。6、涉及刑事案件或纠纷的患者死亡之后，应及时报告分管院长或院长。7、网络直报人员在死亡后7天内完成死因编码及网络直报工作，传染病患者死亡后按规定时间上报；病案室做好原始死亡病案的保存与管理工作，协助有关机构开展相关调查工作。十八、危急值报告制度1、 “危急值”的定义 “危急值” ，(Critical Values)是指当这种检验验结果出现时，表 明患者可能正处于有生命危险的边缘状态， 临床医生需要及时得到检 验信息， 迅速给予患者有效的干预措施或治疗， 就可能挽救患者生命， 否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 2、 “危急值”报告制度的目的。 “危急值”信息，可供临床 医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病 人意外发生，出现严重后果。 3 “危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员 的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主 动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通 与合作。 4医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断 和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗 服务。 5、 “危急值”项目及报告范围 （1）心电检查 ：心脏停搏、 急性心肌缺血、急性心肌损伤急性心肌梗死、致命性心律失常 心室扑动、颤动室性心动过速。 多源性、RonT 型室性早搏。 频发室性早搏并 Q-T 间期延长。 预激综合征伴快速心室率心房颤动。 心室率大于 180 次分的心动过速。 二度型及二度型以上的房室传导阻滞。 心室率小于 40 次分的心动过缓。 大于 2 秒的心室停搏。 （2）医学影像检查 CT检查：严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期。 硬膜下外血肿急性期。 脑疝、急性脑积水。 颅脑 CT 扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑 叶或全脑干范围或以上） 。 脑出血或脑梗塞复查 CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对 比超过 15%以上。 肝内古位性病变。 急性胆道梗阻。急性出血坏死性胰腺炎。 液气胸，尤其是张力性气胸。内镜检查 食管或胃底重度静脉曲张和或明显出血点和或红色征阳 性和或活动性出血。 胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血。 巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血） 。 食管、胃恶性肿瘤。 上消化道异物（引起穿孔、出血） 。 (3)超声检查 急诊外伤或行超声介入治疗后见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或 肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者。 考虑急性坏死性胰腺炎。 怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血。 大量心包积液合并心包填塞。 超声检查发现患者有动脉瘤。 (4)X 光检查 气管、支气管异物。 液气胸，尤其是张力性气胸。 肺栓裂塞、肺梗死。 食道异物。消化道穿孔、急性肠梗阻。 检验 (5)检验科1）临床检验部分项目 低于 高于白细胞 2.5 30中性粒细胞 0.5血红蛋白 50新95 200新223血小板 50 1000 2）细胞室项目 低于 高于凝血酶时间 30秒凝血酶原时间