原发性肝癌 ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,原发性肝癌南昌大学第一属医院肿瘤科彭小东,26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。博莱索,27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。爱科克,28、好法律是由坏风俗创造出来的。马克罗维乌斯,29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。洛克,30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。塞约翰逊,原发性肝癌南昌大学第一属医院肿瘤科彭小东原发性肝癌南昌大学第一属医院肿瘤科彭小东26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。博莱索,27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。爱科克,28、好法律是由坏风俗创造出来的。马克罗维乌斯,29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。洛克,30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。塞约翰逊原发性肝癌南昌大学第一附属医院肿瘤科 彭小东,2011-1-5原发性肝癌定义,流行病学,病因,病理,组织学,分期,诊断,鉴别诊断,治疗,治疗的历史沿革,治疗策略,预防,原发性肝癌南昌大学第一属医院肿瘤科彭小东26、我们像鹰一样，,1,原发性肝癌 ppt课件,2,原发性肝癌 ppt课件,3,原发性肝癌 ppt课件,4,原发性肝癌 ppt课件,5,原发性肝癌,定义,流行病学,病因,病理,组织学,分期,诊断,鉴别诊断,治疗,治疗的历史沿革,治疗策略,预防,原发性肝癌定义,6,流行病学,原发性肝癌（PLC）是临床上常见的消化系统恶性肿瘤，其中90%为肝细胞肝癌（HCC）。,在全球范围内，其发病率呈上升的趋势，年发病人数62万,死亡50万。,在欧美国家，肝癌已经是第5或者6位的常见恶性肿瘤；在中国、蒙古及东南亚地区发病率最高, 可达到98.9/10万人。,流行病学原发性肝癌（PLC）是临床上常见的消化系统恶性肿瘤，,7,流行病学,我国是乙型肝炎和肝癌大国。HBV携带者大约达到总人口的10%以上，已成为严重的健康问题；PHC发病率位居世界之首，约35万例/年,占全球的56.5%，而死亡人数占全球的45%。,在国内位居恶性肿瘤的第位，东南沿海高发，江苏省高达第1位。著名高发区：江苏的南通（启东、海门）和徐州连云港、广西扶绥、浙江嵊泗、福建同安及广东顺德等。,流行病学我国是乙型肝炎和肝癌大国。HBV携带者大约达到总人口,8,流行病学,HCC的发病率：全球主要地区,全球不同地区的HCC发病率（2002）,地区,中国和东亚,中非,东非,东南亚,全球,西非,南欧,加勒比海,非洲南部,西欧,东欧,北美,中美洲,西亚,北非,澳大利亚/新西兰,南美州,北欧,中南亚,*年龄标化,每100,000人口的发病率*,男,女,流行病学全球不同地区的HCC发病率（2002）地区中国和东亚,9,流行病学,其它流行病学特点：,男女发病：25：1,中年发病率高，平均年龄43.7岁,流行病学其它流行病学特点：,10,原发性肝癌,定义,流行病学,病因,病理,组织学,分期,诊断,鉴别诊断,治疗,治疗的历史沿革,治疗策略,预防,原发性肝癌定义,11,病 因,病毒性肝炎：,亚州肝癌患者7090为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85。,欧美日本主要与HCV相关。,肝硬化,化学致癌剂,饮用水污染,遗传因素,病 因病毒性肝炎：,12,病 因,病 因,13,病 因,病毒性肝炎,肝硬化,7085%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。,肝癌合并肝硬化发生率5090，我国主要是肝炎后肝硬化，欧美主要是酒精性肝硬化。,化学致癌剂,饮用水污染,遗传因素,病 因病毒性肝炎,14,病 因,病毒性肝炎,肝硬化,化学致癌剂,在肝癌高发地区，黄曲霉素B1(AFB1）的污染程度较重，检出率高，AFB1能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂，酒精等。,饮用水污染,遗传因素,病 因病毒性肝炎,15,病 因,病毒性肝炎,肝硬化,化学致癌剂,饮用水污染,蓝藻产生的藻类病毒可能与肝癌有关,遗传因素,病 因病毒性肝炎,16,病 因,病毒性肝炎,肝硬化,化学致癌剂,饮用水污染,遗传因素,不同种族发病率不同，有家族聚集现象,病 因病毒性肝炎,17,原发性肝癌,定义,流行病学,病因,病理,组织学,分期,诊断,鉴别诊断,治疗,治疗的历史沿革,治疗策略,预防,原发性肝癌定义,18,最常见，占64%，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。,结节型：,病 理,根据大体标本观察：,最常见，占64%，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广,19,块状型：,占23%，多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。,病 理,块状型：占23%，多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝,20,弥漫型：,占12.4%，少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。,病 理,弥漫型：占12.4%，少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难,21,根据病理细胞学：,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,纤维板层肝癌,组 织 学,根据病理细胞学：肝细胞型胆管细胞型混合型组 织 学,22,根据病理细胞学：,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,纤维板层肝癌,纤维板层肝癌特征：青年人多见，女多于男（1.07：1）；血清HBV标志物多阴性；血清AFP阴性；不伴肝硬变；肿瘤常为单个，多位于肝左叶，瘤体内可有钙化灶；分化程度好，生长缓慢；切除后生存期长，平均3268个月。该型肝癌在我国少见，在肝癌低发的某些西方国家多见。,组 织 学,根据病理细胞学：肝细胞型胆管细胞型混合型纤维板层肝癌特征：,23,原发性肝癌,定义,流行病学,病因,病理,组织学,分期,诊断,鉴别诊断,治疗,治疗的历史沿革,治疗策略,预防,原发性肝癌定义,24,分 期,Kampala分期及Primack修正方案（1971）,6. WP Lv, JH Dong.,J Digestive Sur,2005;4(5):374-8.,最早的肝癌临床分期标准于1971年在乌干达Kampala的国际肝癌讨论会上提出,1975年，Primack又对该分期予以修正,因该分期系统缺乏肝癌本身因素， 且预后判断力较差 ， 未得到普遍应用,1971年，在乌干达的 Kampala举行的国际肝癌讨论会上制定了一个按病变涉及的,肝叶、 肝病临床表现及体征 、 门静脉高压,进行分期的肝癌 临床分期标准。但主观因素较多 ， 缺少量化标准不便掌握； 1975年， Primack对 Kampala分期予以修正 ，以有无,腹水、 门静脉高压、 体重减轻和总胆红素,水平 ( 以34molL为界限) 作 为分期标准， 但是此分期没有包含肝癌本身因素， 而且门静脉高压和体重减轻与预后关系不大 ，没有得到普遍应用 。,分 期Kampala分期及Primack修正方案（1,25,I 期： 全 部（- ）,II 期： 1或2项（+）,III期： 3或4项（+）,肿瘤大小（CT测量的肝体积）,50%,+,50%,腹水,有,+,无,白蛋白,3 g/dl,胆红素,3 mg/dl,+,5cm，或门脉主要分支/肝静脉受累,T4 侵犯邻近器官（除胆囊），或穿破脏层腹膜,N 区域淋巴结,NX,区域淋巴结,无法评估,N0 无,区域淋巴结,转移,N1,区域淋巴结,转移,M远处转移,MX 远处转移无法评估,M0 无远处转移,M1 有远处转移,根据肿瘤大小、淋巴结转移及远处转移情况进行分期，较规范,充分,考虑肿瘤特征,未包含肝功能状况,主要依赖于组织病理学检查，,在不适合手术的病人中应用受限,Pierre Denoix,TNM分期之父,8. Hollins P, et al.,Oncologic Interventions,2005;25:S3-S23.,T1 N0 M0,T2 N0 M0, A,T3 N0 M0, B,T4 N0 M0, C,任何T1 N1 M0,任何T1 任何N M1,分期,分 期UICC/AJCC TNM分期（1987-,27,分 期,意大利肿瘤计划,CLIP,评分（,1998,）,将,Child Pugh,分级与肿瘤特征相结合,考虑单个、多个还是弥散的肿块形态，以及是否伴有血管侵犯或高水平的,AFP,可在患者就诊早期判断预后，并按预后划分病人,7. Justin M et al. J,Hepatobiliary Pancreat Surg,2005;12:456.,9. Hidenori Toyada, et al.,Am J Gastroenterol,2005;100:1764-71.,评分,变量,0,1,2,肿瘤形态,单个50%,多发50%,Child-Pugh分级,A,B,C,AFP（ng/ml）,400,400,门静脉血栓,无,有,肿瘤大小以占全肝,50,为界进行评估，准确性欠佳,缺乏肿瘤相关症状的评价,每个分组包含多种治疗手段，无助于治疗方案的选择,分 期意大利肿瘤计划CLIP评分（1998）将Ch,28,分 期,香港中文大学预后指数,CUPI,（,2002,）,综合考虑了肿瘤特征和肝功能状况,主要包括：,TNM,分期，总胆红素，腹水，碱性磷酸酶，,AFP,等,7. Justin M et al.,J Hepatobiliary Pancreat Surg,2005;12:456.,10. ZY Xu, et al.,Chin Oncol Clin,2005;32(12):715-8.,变量,评分,TNM,I、II,-3,III,-1,IV,0,无症状疾病,-4,腹水,3,AFP500(ng/ml),2,胆红素(mg/dl),3,4,ALP200(IU/L),3,危险群分组,得分,死亡率,低危险群,1,3月8,3月70%,预后因子分数是主观赋予而非客观计算得出,缺乏前瞻性验证,对早期患者的预后能力尚需探讨,分 期香港中文大学预后指数CUPI（2002）综合,29,分 期,JISS分期（2003）,9. Hidenori Toyada, et al.,Am J Gastroenterol,2005;100:1764-71.,分期比较简单，仅两个因素：,TNM,分期和,Child-Pugh,分级,随肝癌早期诊疗水平提高，该分期可能优于,CLIP,分期。,并未在日本以外的地区进行验证,日本肝癌研究组的TNM分期,T I.单个 II.10cm或在2叶，5cm,无,无,无,A或B,任何位置,在门静脉或下腔静脉或胆管分支,无,无,A或B,IIIa,任何位置,在门静脉或下腔静脉或胆管,有或无,有或无,A或B,主干,有,有或无,有或无,有或无,有,IIIb,任何位置,有或无,有或无,有或无,C,12.,China J Hepatol,. 2001; 9(6): 324.,分 期中国临床分期（CS，2001）分期肿瘤大小及,31,消融术,0,期,PST 0, ChildPugh A级,极早期（0）,1 HCC 2cm原位癌,早期 (A),1个 HCC或3个结节,2, ChildPugh C级,HCC,中期 (B),多结节，,大结节PST 0,AC,期,PST 02, ChildPugh AB级,分 期,BCLC,分期系统及治疗策略（,2008,）,多吉美,Llovet M, et al. J Natl Cancer Inst 2008;100: 698-711.,消融术 0期PST 0, ChildPugh A级极早期,32,分 期,肝癌分期系统综合评价,分期系统,肿瘤数量,/,大小,侵袭血管,组织学分级,肝脏功能*,肿瘤转移,肿瘤症状,治疗建议,TNM,Okuda,JISS,CLIP,BCLC,CUPI,CS,7. Justin M et al.,J Hepatobiliary Pancreat Surg,2005;12:456.,TNM =,肿瘤,-,区域淋巴结,-,转移,; JISS =,日本综合分期系统,Japanese Integrated Staging System; CLIP =,意大利肝癌评分系统Cancer of the Liver Italian Program;,BCLC =,巴塞罗那临床分期,; CUPI =,香港中文大学预后指数,Chinese University Prognostic Index,分 期肝癌分期系统综合评价分期系统肿瘤数量/大小侵,33,原发性肝癌,定义,流行病学,病因,病理,组织学,分期,诊断,鉴别诊断,治疗,治疗的历史沿革,治疗策略,预防,原发性肝癌定义,34,诊 断,血清学检测：,AFP：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率6090。在排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤基础上，血清AFP诊断标准：AFP400ng/ml持续4周以上；AFP200ng/ml持续八周以上；AFP由低浓度逐渐升高不降。,AFP异质体有助于提高诊断率，且不受AFP浓度、肿瘤大小、病期早晚的影响。,AFu，GGT2，APT，AIF，ALP-I。,诊 断血清学检测：,35,诊 断,影像学检查,B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径1厘米以上的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。,诊 断影像学检查B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部,36,诊 断,诊 断,37,诊 断,影像学检查,CT :分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。,诊 断影像学检查CT :分辨率高，可检出直径约1厘米,38,诊 断,诊 断,39,诊 断,影像学检查,血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.51厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。,诊 断影像学检查血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显,40,诊 断,诊 断,41,诊 断,影像学检查,核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是对肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。,诊 断影像学检查核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可,42,诊 断,诊 断,43,诊 断,肝活检,穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。,诊 断肝活检穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊,44,诊 断,诊 断,45,原发性肝癌,定义,流行病学,病因,病理,组织学,分期,诊断,鉴别诊断,治疗,治疗的历史沿革,治疗策略,预防,原发性肝癌定义,46,鉴别诊断,肝血管瘤:,无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性。,肝硬变：,鉴别困难，依靠AFP，活检及定期观察。,继发性肝癌：,病情进展较缓慢，有原发病的改变，AFP阴性，典型的转移病灶为牛眼征改变。,肝脓肿：,感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效。,肝包虫病：,牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳性，CT可见子囊，边界清楚。,肝脏邻近器官肿瘤：,AFP，必要时行剖腹探查。,鉴别诊断肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，A,47,原发性肝癌,定义,流行病学,病因,病理,组织学,分期,诊断,鉴别诊断,治疗,治疗的历史沿革,治疗策略,预防,原发性肝癌定义,48,治疗的历史沿革,古代肝癌治疗“单一的全身治疗”,西方的记载,：,希波克拉底、盖伦的著作中有所描述,直至中世纪，常服用砷、汞、锑、铅 制剂等以期治愈癌症,我国的记载,：,最早见于两千多年前的黄帝内经,治疗以药物为主的扶正祛邪辩证论治,1. Huang zq.,Digestive Surgery, 2002,1(1):1-6.,治疗的历史沿革古代肝癌治疗“单一的全身治疗”西方的记载,49,治疗的历史沿革,外科手术开启肝癌局部治疗的先河,1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除术,1891年，Lucke成功地从肝左叶切除一例带蒂的恶性肿瘤,1899年，William报告3例成功的肝切除术病例,1911年， Wendel报告切除肝右叶肿瘤,Carl Langenbuch,(1846-1901),2. Huang ZQ.,Digestive Surgery, 2002,1(1):1-6.,3. YM Jiang.,J Shandong Med Univ,2000;3:20-3.,由于肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆，手术时极易出血而难以控制，故在很长一段时间内肝脏外科发展缓慢。,治疗的历史沿革外科手术开启肝癌局部治疗的先河1888年，L,50,治疗的历史沿革,解剖学推动肝癌外科发展,Couinaud分段法示意图,20世纪中叶，肝脏解剖研究初步解决了肝切除平面等问题，使肝癌治疗第一次获得实质性进展，由此确立了外科手术在肝癌治疗中的主导地位。,1951年，瑞士的Hjortsjo提出,肝动脉和肝胆管呈节段性分布,1954 年，Couinaud提出较为完备的,肝脏八段法功能解剖,，在当今临床实践中得到广泛应用,2. Huang ZQ.,Digestive Surgery, 2002,1(1):1-6.,3. YM Jiang.,J Shandong Med Univ,2000;3:20-3.,治疗的历史沿革解剖学推动肝癌外科发展Couinaud分段法,51,肝脏膈面观及血管投影,治疗的历史沿革,解剖学推动肝癌外科发展,肝脏膈面观及血管投影治疗的历史沿革解剖学推动肝癌外科发展,52,肝脏脏面观及血管投影,治疗的历史沿革,解剖学推动肝癌外科发展,肝脏脏面观及血管投影治疗的历史沿革解剖学推动肝癌外科发展,53,第二肝门下方层面CT横断面,左右半肝分界线（肝中静脉与腔静脉左缘连线），在该层面为4、8段分界,右肝静脉与腔静脉连线为7、8段分界线。,左肝静脉与腔静脉连线为2、4段分界,腔静脉右缘与静脉韧带的自然弧线为1段与其他段的分界。,第二肝门下方层面CT横断面左右半肝分界线（肝中静脉与腔静脉左,54,第一肝门层面CT横断面解剖,左右半肝分界线（肝中静脉与腔静脉连线）,门静脉右支前分支为5、8段分界，该层以上层面为8段，该层以下层面为5段,门静脉右支前分支为6、7段分界，该层以上层面为7段，该层以下层面为6段,左纵裂为4段与2、3的分界线,左肝静脉为2段与3段分界，该静脉前方为3段，后方为2段,第一肝门层面CT横断面解剖左右半肝分界线（肝中静脉与腔静脉连,55,肝中静脉与腔静脉连线（或胆囊窝中点与腔静脉连线）为左右半肝分界，在该层面为4、8段分界,胆囊窝层面CT横断面解剖,肝右静脉与腔静脉连线为5、6段分界,左纵裂为4段与3段的分界，在该层面左外叶以3段为主。,肝中静脉与腔静脉连线（或胆囊窝中点与腔静脉连线）为左右半肝分,56,治疗的历史沿革,大肝癌切除术时代,规则性肝切除近期疗效良好 ，但由于患者肝硬化基础上肝储备功能明显降低 ，术后肝衰而导致死亡使总体疗效降低。,20世纪50年代，解剖学的发展和术后代谢概念的认识确立了,“规则性肝切除术”,的原则，当时被认为是肝癌唯一获得根治性治疗的手段,这一时期由于诊断方法落后，外科医生面临的绝大多数是,直径5cm的大肝癌,，能切除者仅占全部肝癌的5.3%,手术死亡率高,达14.7%，幸获切除的病人,5年生存率低,于20%,汤钊猷, 余业勤. 原发性肝癌. 上海科学技术出版社 1999:282.,治疗的历史沿革大肝癌切除术时代 规则性肝切除,57,治疗的历史沿革,小肝癌切除术时代,20世纪70年代，,甲胎蛋白（AFP）,应用于肝癌高危人群的普查，结合B超发现了大量无症状、体征的早期患者，开辟了小肝癌或亚临床肝癌的研究新领域,1975年，我国学者在全世界首次报道了,小肝癌（5cm）,的手术切除资料。以后，越来越多的小肝癌得以发现，手术切除后,5年生存率显著提高,小肝癌切除使肝癌切除后生存率成倍提高，成为肝癌治疗史上的第二次飞跃。,汤钊猷, 余业勤. 原发性肝癌. 上海科学技术出版社 1999:272.,治疗的历史沿革小肝癌切除术时代20世纪70年代，甲胎蛋白（,58,治疗的历史沿革,肝移植丰富肝癌外科治疗内涵,20世纪60年代，Starzl和Calne即开始肝移植治疗肝癌的尝试，但最长的生存期只有23天,6080年代的早期报道显示，肝移植治疗肝癌病例的1年生存率通常低于50%，复发率高达65%,1996年Mazzaferro研究伴有肝硬化的HCC肝移植后发现，,肝癌单个肿瘤直径5cm或肿瘤不超过3个，最大肿瘤直径3cm，,移植后4年生存率及无复发生存率分别为85%和92%,汤钊猷, 余业勤. 原发性肝癌. 上海科学技术出版社 1999:321.,“米兰标准”,治疗的历史沿革肝移植丰富肝癌外科治疗内涵20世纪60年代，,59,治疗的历史沿革,同时期发展的放疗,1965年，Ingold等首次报道了40例肝癌患者的放疗效果,肝癌外放疗技术经历了全肝放疗、局部放疗、全肝移动条放疗、局部超分割放疗、立体定向放疗及三维适形放疗过程,放射免疫治疗、内放疗也于上世纪80年代后用于临床,4. L Zheng, et al.,Chin J Radiat Oncol,2006;15(4): 345-6.,立体定向,放疗,小肝癌对穿照射与适形照射剂量分布截面图,治疗的历史沿革同时期发展的放疗1965年，Ingold等首,60,治疗的历史沿革,单药化疗,作者,药物,人数,TTP/PFS,MST,DCR/RR,AE,蒽环类,Lai CL,ADM,60,10.6w,重,Hong RL,脂质体阿霉素,40,2月 /,43%/,Jurgen,E-ADM,52,16.2/6.1 m,45.5%/,轻,氟脲嘧啶类,Porta,5-Fu +CF,25,48%/,Shiraishi,卡莫氟,18,/16.7%,铂类,Okada,DDP,26,15.4%,(PR),Yen Y,L-OHP,14,2.7m,10m,喜树碱类,OReilly EM,CPT-11,14,/7%,轻,Yehuda ZP,exatecan,43,3.3/m,7.4m,51.2%/,吉西他滨,Yang TS,GEM,28,12/18.7w,42.9%/,诺拉曲塞,Jhawer M,诺拉曲塞,39,32w,48.7%/,VP-16,Cheng AN,VP-16 +TAM,33,8m,治疗的历史沿革单药化疗作者药物人数TTP/PFSMSTDC,61,治疗的历史沿革,联合化疗,作者,药物,人数,TTP/PFS,MST,DCR,AE,Lee J,ADM+DDP,37,6.6m/,7.3m,35.1%,可耐受,Tanioka H,5-Fu+DDP,38,7.0m/,73.7%,轻,Boucher E,E-ADM+ 5-Fu+DDP,21,/5.9m,16.2/6.1 m,45.5%,轻,Ikeda M,5-Fu +DDP+Mix,51,/4.0m,11.6m,80.4%,可耐受,Leung TW,ADM+ 5-Fu+DDP+IFN,149,30.9w,Park SH,DDP+ADM+CAP,29,3.7m,7.7m,可耐受,Yang TS,GEM+ADM,34,55.9%,Yang TS,GEM+DDP,43,60.5%,Yang TS,FOLFOX-4,8,2.4m,62.5%,轻,Qin SK,L-OHP+5-Fu,31,54.8%,Frustaci S,XELOX,35,80%,Boige V,GEMOX,26,69%,彭春雷,GEMOX,27,63%,治疗的历史沿革联合化疗作者药物人数TTP/PFSMSTDC,62,治疗的历史沿革,EACH的突破,不可切除的局部晚期,或转移性肝癌,N=371,R,ADM,N=187,FOLFOX4,N=184,mOS：6.4 m vs. 4.9 m (p = 0.0859 ),mTTP 2.9 m vs. 1.8 m (p 0.0001 ),RR 8.2% vs. 2. 7% (p = 0.0233),DCR 52.2% vs. 31.6%(p 0.0001).,Toxicity were similar.,治疗的历史沿革EACH的突破不可切除的局部晚期RADMFO,63,治疗的历史沿革,影响HCC系统性化疗疗效的因素,原发性耐药,如多药耐药基因的高表达、P-糖蛋白、谷胱甘肽-S-转移酶、拓扑异构酶II、热休克蛋白、P53突变和凋亡相关基因bcl-2、bcl-xL等异常表达。,基础肝脏疾病如乙型肝炎、丙型肝炎和/或酒精性肝硬化,肝功能已有损害,使得药物的代谢存在障碍,肝硬化还导致了腹水、胆红素升高、门静脉高压也往往影响药物的吸收。,药物的组合，给药的方式、剂量、时间有待进一步探索。,治疗的历史沿革影响HCC系统性化疗疗效的因素 原发性耐药,64,治疗的历史沿革,现代影像学推动肝癌诊疗技术发展,诊断：,20世纪80年代, 医学影像学发展突飞猛进, B超、CT、MR等使肝癌诊断日臻完善。,治疗：,各种局部治疗逐步兴起、微创外科开始应用于临床。,治疗的历史沿革现代影像学推动肝癌诊疗技术发展诊断：治疗：,65,治疗的历史沿革,生物技术拓展肝癌治疗手段,5. QM Huang, et al. J Int Oncol 2006;33(4):290-3.,生物治疗的分类,基因治疗 抑癌基因,凋亡基因,免疫增强基因（细胞因子）,免疫治疗 细胞因子诱导杀伤细胞,外周树突状细胞（,DC,）,靶向治疗 单克隆抗体,细胞信号转导抑制剂,治疗的历史沿革生物技术拓展肝癌治疗手段5. QM Huan,66,治疗的历史沿革,研究开创肝癌靶向治疗时代,2007年，SHARP,研究结果公布，证实靶向药物索拉非尼显著延长晚期HCC患者OS和TTP。,2007年11月和2008年7月，索拉菲尼分别被美国FDA、中国食品药品监督管理局(SFDA)批准用于晚期HCC 。,目前，,多个国际性权威指南,，包括,NCCN指南，美国肝病研究学会(AASLD)、亚太地区肝脏学会(APASL)指南，以及2009年中国原发性肝癌规范化诊治专家共识都,将索拉菲尼列为晚期肝癌治疗标准用药,。,肿瘤细胞,内皮细胞,或周血管,治疗的历史沿革研究开创肝癌靶向治疗时代2007年，SHAR,67,原发性肝癌,定义,流行病学,病因,病理,组织学,分期,诊断,鉴别诊断,治疗,治疗的历史沿革,治疗策略,预防,原发性肝癌定义,68,消融术,0,期,PST 0, ChildPugh A级,极早期（0）,1 HCC 2cm原位癌,早期 (A),1个 HCC或3个结节,2, ChildPugh C级,HCC,中期 (B),多结节，PST 0,AC,期,PST 02, ChildPugh AB级,治疗策略,指南推荐的外科手术治疗适应范围,索拉菲尼,Llovet M, et al. J Natl Cancer Inst 2008;100: 698-711.,消融术 0期 PST 0, ChildPugh A级,69,治疗策略,手术切除治疗的适应症,早期HCC（BCLC分期极早期和早期标准）,PS 0,ChildPugh A-B,级,单个结节,或,3,个结节,3cm,治疗策略手术切除治疗的适应症早期HCC（BCLC分期极早期,70,Llovet JM, et al. Hepatology 1999,无门脉高压,门脉高压伴胆红素升高,门脉高压但,胆红素正常,生存率,月,手术切除的最佳条件：,单发性HCC,Child-Pugh A,无门脉高压,胆红素正常,治疗策略,严格甄选人群，可提高手术切除获益,Llovet JM, et al. Hepatology,71,消融术,0,期,PST 0, ChildPugh A级,极早期（0）,1 HCC 2cm原位癌,早期 (A),1个 HCC或3个结节,2, ChildPugh C级,HCC,中期 (B),多结节，PST 0,AC,期,PST 02, ChildPugh AB级,索拉菲尼,Llovet M, et al. J Natl Cancer Inst 2008;100: 698-711.,治疗策略,目前临床实践中的手术切除,消融术 0期PST 0, ChildPugh A级极早期,72,治疗策略,超出BCLC指南的手术切除治疗,作者 文献出处,病例,超指南比例,Llovet et al.,Hepatology 1999,77,24%,Fong et al.,Ann Surg 1999,154,75.3%,Arii er al.,Hepatology 2000,4040,0%,Zhou et al.,Cancer 2001,2366,57.7%,Poon et al.,Ann Surg 2001,377,60.7%,Poon et al.,Ann Surg 2002,135,0%,Ercolani et al.,Ann Surg 2003,586,40%,Ikai et al.,Cancer 2004,12118,30%,Tateishi et al.,Gut 2005,203,33.5%,Chen et al.,Br J Surg 2006,2012,100%,Mazzferro et al.,Hepatology 2006,150,43%,作者 文献出处,病例,超指南比例,Cillo et al.,Ann Surg Oncol 2007,131,47.3%,Poon et al.,Ann Surg 2007,204,0%,Wakai et al.,Ann Surg Oncol 2007,158,0%,Shah et al.,J Gastroint Surg 2007,189,50%,Yamamoto et al.,Jpn J Clin Oncol 2007,217,40%,Pandey et al.,Ann Surg Oncol 2007,166,100%,Sun et al.,J Hepotol 2007,203,15.8%,Torzilli et al.,Arch Surg 2008,113,46%,Cucchetti et al.,Ann Surg Oncol 2009,204,68.6%,Yang et al.,Ann Surg 2009,481,71.9%,Wang et al.,Ann Surg Oncol 2009,473,43%,Adapted from,Vincenzo Mazzaferro, Presented at,PATH National Cancer Institute of Millan, 2009 Nov 9-11.,治疗策略超出BCLC指南的手术切除治疗作者 文献出处病例超,73,治疗策略,超指南的手术切除治疗特征,门脉高压,血管侵犯,肿瘤数量,肿瘤大小,形态学（肿瘤大小及数量）,血管侵犯（门静脉栓塞）,门脉高压,6.8,18.2,36.3,38.7,（%）,超出指南,41%,符合指南,59%,1999-2009文献回顾,30个研究 26,000例,Adapted from,Vincenzo Mazzaferro, Presented at,PATH National Cancer Institute of Millan, 2009 Nov 9-11.,治疗策略超指南的手术切除治疗特征门脉高压血管侵犯肿瘤数量肿,74,Group1,（n=404）,Group2,（n=380）,BCLC分期,A期,B期,1年生存率,88%,74%,3年生存率,76%,50%,5年生存率,58%,39%,P70%的患者在5年内出现复发,治疗策略超指南的手术切除带来的问题5年生存率不理想,78,消融术,0,期,PST 0, ChildPugh A级,极早期（0）,1 HCC 2cm原位癌,早期 (A),1个 HCC或3个结节,2, ChildPugh C级,HCC,中期 (B),多结节，PST 0,AC,期,PST 02, ChildPugh AB级,治疗策略,中期,HCC,标准治疗方案,TACE,多吉美,消融术 0期PST 0, ChildPugh A级极早期,79,治疗策略,TACE治疗中期HCC获益的循证依据,19.,Llovet JM, et al.,Hepatology,2003;3,7,:,429,442.,20. Llovet J et al, Lancet,2003; 362: 190717.,10. Llovet JM et al.,J Hepatol,2008;48:S20-S37.,荟萃分析显示,TACE,治疗总体显示生存获益（,1978-2002,）,中期,HCC,患者的中位生存期延长至,20,月,试验患者人数,随机效应模型的优势比,(95%,置信区间,),Lin et al, 1998,63,GETCH, 199596,Bruix et al, 199880,Pelletier et al, 199873,Lo et al, 200279,Llovet et al, 2002112,总计,503,异质性,p=0.14,0.010.10.51210100,有利于治疗组有利于对照组,p=0.017,中期HCC患者的自然中位生存时间预计在16月左右，而化疗栓塞术使患者的中位生存时间延长到20月。,治疗策略19. Llovet JM, et al. Hepa,80,消融术,0,期,PST 0, ChildPugh A级,极早期（0）,1 HCC 2cm原位癌,早期 (A),1个 HCC或3个结节,2, ChildPugh C级,HCC,中期 (B),多结节，PST 0,AC,期,PST 02, ChildPugh AB级,索拉菲尼，化疗？,治疗策略,晚期,HCC,标准治疗方案,索拉菲尼,消融术 0期PST 0, ChildPugh A级极早期,81,治疗策略,索拉菲尼治疗,HCC,全球,III,期,SHARP,研究,索拉菲尼显著延长晚期,HCC,患者的生存时间及至疾病进展时间,21. Llovet JM et al. N Engl J Med 2008;359:378-90.,治疗策略索拉菲尼显著延长晚期HCC患者的生存时间及至疾病进展,82,SHARP研究,SHARP研究,83,(天),生存率,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,0,100,200,300,400,500,600,700,索拉非尼,中位OS,: 6.5月,安慰剂,中位OS,: 4.2月,风险比,HR,: 0.68,95% CI: 0.50-0.93,P=0.014,Adapted from Cheng A et al. Presented at ASCO Annual Meeting; May 30-June 3, 2008; Chicago, IL.,索拉菲尼显著延长肝癌患者总生存时间,治疗策略,索拉菲尼治疗,HCC,亚太研究（,Oriental,）,(天)生存率0.000.250.500.751.000100,84,消融术,0,期,PST 0, ChildPugh A级,极早期（0）,1 HCC 2cm原位癌,早期 (A),1个 HCC或3个结节,2, ChildPugh C级,HCC,中期 (B),多结节，PST 0,AC,期,PST 02, ChildPugh AB级,治疗策略,手术切除治疗范围的扩大？,手术治疗？,索拉菲尼,消融术 0期PST 0, ChildPugh A级极早期,85,治疗策略,手术治疗范围扩大亟需循证研究的探索,HCC手术治疗的RCT临床研究设计,对照组 ：标准方案 TACE,治疗组1：手术,治疗组2：手术 + TACE,对照组 ：标准方案 索拉菲尼,治疗组1：姑息手术/其他,治疗组2：姑息手术/其他+索拉菲尼,治疗组3：索拉菲尼+其他,治疗组4：化疗,中期,晚期,治疗策略手术治疗范围扩大亟需循证研究的探索HCC手术治疗的,86,消融术,0,期,PST 0, ChildPugh A级,极早期（0）,1 HCC 2cm原位癌,早期 (A),1个 HCC或3个结节,2, ChildPugh C级,HCC,中期 (B),多结节，PST 0,AC,期,PST 02, ChildPugh AB级,治疗策略,早期,HCC,治疗方案,肝移植,索拉菲尼,消融术 0期PST 0, ChildPugh A级极早期,87,治疗策略,肝移植标准的变迁,标准及,提出时间,标准,5y生存率(