心脏瓣膜病 感染性心内膜炎

心 脏 瓣 膜 病Valaulare heart disease 南华大学第二临床学院南华大学第二临床学院内科内科 学教研室学教研室概概 述述 在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。病因病因炎症、变性、粘连、缺血炎症、变性、粘连、缺血 坏死、创伤或先天发育异常坏死、创伤或先天发育异常病变病变心瓣膜结构、功能异常（单瓣、心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）结局结局血流动力学显著改变血流动力学显著改变l瓣膜受累情况：瓣膜受累情况： 最常受累为二尖瓣，约占最常受累为二尖瓣，约占7070； 二尖瓣二尖瓣+ +主动脉瓣主动脉瓣，占占20203030； 单纯主动脉瓣病变为单纯主动脉瓣病变为2 2一一5 5； 三尖瓣和肺动脉瓣三尖瓣和肺动脉瓣，少见。，少见。 心脏瓣膜心脏瓣膜 平面示意图平面示意图心脏瓣膜病心脏瓣膜心脏瓣膜 平面示意图平面示意图心脏血流动心脏血流动力学示意图力学示意图心脏瓣膜病心脏瓣膜病二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 ( Mirtral Stenosis( Mirtral Stenosis ) )病病 因因 最常见：风湿热：最常见：风湿热：多见多见20204040岁的岁的青壮年，男女比例为青壮年，男女比例为1 1：1.5 1.5 2 2。首次感染风。首次感染风湿热后湿热后2 2年以上出现风湿性心脏病年以上出现风湿性心脏病 罕罕 见：先天畸形见：先天畸形 老年钙化老年钙化 类风关类风关 SLESLEl MSMSLALA扩大致左主支气管升高扩大致左主支气管升高 左心房壁钙化左心房壁钙化 左心房附壁血栓形成左心房附壁血栓形成 肺血管床的闭塞性改变肺血管床的闭塞性改变 瓣叶粘连融瓣叶粘连融合合 风湿热风湿热 病病 理理 炎症水肿 正常成人正常成人:4-6cm:4-6cm2 2 轻度狭窄轻度狭窄:1.5-2cm:1.5-2cm2 2 中度狭窄中度狭窄:1.0-1.5cm:1.0-1.5cm2 2 重度狭窄重度狭窄:1.0cm:1.0cm2 2 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(MS)二尖瓣口面积二尖瓣口面积: :病理生理病理生理二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(MS)肺静脉和肺毛细肺静脉和肺毛细血管压力相继增血管压力相继增高，（出现劳力高，（出现劳力性呼吸困难）性呼吸困难） 严重严重MSMS时可有左心室的时可有左心室的 失用性萎缩，失用性萎缩，MSMS主要累主要累 及左心房与右心室及左心房与右心室。左房失代偿，左房失代偿，左房压力开左房压力开始升高始升高代偿性代偿性扩张及肥厚扩张及肥厚肺毛压缓慢上升达肺毛压缓慢上升达3035mmHg时，血浆外渗产时，血浆外渗产生肺淤血水肿。（若压力生肺淤血水肿。（若压力上升过快过高，则血浆及上升过快过高，则血浆及血细胞进入肺泡，发生急血细胞进入肺泡，发生急性肺水肿，出现急性左房性肺水肿，出现急性左房衰竭）衰竭）l临床表现临床表现 一、症状：瓣口面积66周的患者多见周的患者多见 贫贫 血：血：常见常见体体 征：征：临床表现临床表现并发症并发症 心心 脏：脏：心力衰竭（最常见）心力衰竭（最常见） 心肌脓肿心肌脓肿 AMI AMI 心肌炎心肌炎 化脓性心包炎：少见化脓性心包炎：少见 外周动脉栓塞、梗死，外周动脉栓塞、梗死， 转移性脓肿：转移性脓肿：多见急性，亚急性少见多见急性，亚急性少见 ，多发生于脑、肾、脾脑、肾、脾 细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤：受累动脉依次为近端主动脉、受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢脑、内脏和四肢 神经系统：神经系统：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、 脑脓肿等脑脓肿等实验室和其他检查实验室和其他检查 尿液：尿液：血尿与蛋白尿，肉眼血尿提示肾血尿与蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗塞。红细胞管型和大量蛋白尿示弥漫性肾梗塞。红细胞管型和大量蛋白尿示弥漫性肾小球肾炎小球肾炎 正常色素正常细胞性贫血正常色素正常细胞性贫血 白细胞计数升高，核左移。白细胞计数升高，核左移。 耳垂血液涂片可见大单核细胞耳垂血液涂片可见大单核细胞 ESR ESR 升高升高 免疫学检查：免疫学检查：25%25%有高丙种球蛋白血症；有高丙种球蛋白血症；80%80%出现循环免复合物；病程出现循环免复合物；病程6 6周周RFRF阳性阳性血液血液 血培养血培养: :是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要诊断方法。要诊断方法。 1 1、近期未用抗生素治疗的血培养阳性率高达、近期未用抗生素治疗的血培养阳性率高达95%95%以上，对未经治疗的亚急性者，应在第一日间隔以上，对未经治疗的亚急性者，应在第一日间隔1 1小时采血，共小时采血，共3 3次。阴性，次日重复采血次。阴性，次日重复采血3 3次，次，再使用抗生素。如已用抗生素者，应停药再使用抗生素。如已用抗生素者，应停药2-72-7天天后采血。急性者应在后采血。急性者应在3 3小时内采血。小时内采血。 2 2、持续的菌血症，无需在体温升高时采血。、持续的菌血症，无需在体温升高时采血。 3 3、每次取静脉血、每次取静脉血10-20ml10-20ml培养培养3 3周，必要时采用周，必要时采用特殊培养技术作需氧和厌氧培养特殊培养技术作需氧和厌氧培养实验室和其他检查实验室和其他检查 X X线检查：线检查：心脏（左心衰有肺淤血和肺水肿）、心脏（左心衰有肺淤血和肺水肿）、肺（多处小片状浸润影示脓毒性肺栓塞致肺肺（多处小片状浸润影示脓毒性肺栓塞致肺炎）、血管（主动脉瘤的可致主动脉增宽）炎）、血管（主动脉瘤的可致主动脉增宽） 心电图：心电图：无特异性性，偶有心梗，传导阻滞无特异性性，偶有心梗，传导阻滞超声心动图超声心动图: : 超声可诊断超声可诊断50%50%75%75%的赘生物，食管超声可的赘生物，食管超声可检出检出5mm5mm的赘生物，可见其他异常（瓣叶增的赘生物，可见其他异常（瓣叶增厚、穿孔、厚、穿孔、 粘连、脓肿、动脉瘤和积液）粘连、脓肿、动脉瘤和积液） 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断诊断 有临床表现（发热伴心脏杂音，尤有临床表现（发热伴心脏杂音，尤主动主动脉瓣关闭不全脉瓣关闭不全，贫血、血尿、脾大）、白细胞增高、，贫血、血尿、脾大）、白细胞增高、血培养阳性可诊断血培养阳性可诊断 超声心动图检出赘生物对确诊有重要价值。超声心动图检出赘生物对确诊有重要价值。 鉴别鉴别 本病的临床表现涉及全身多脏器，缺乏特本病的临床表现涉及全身多脏器，缺乏特异性，与之鉴别的疾病较多。亚急性应与急性风湿异性，与之鉴别的疾病较多。亚急性应与急性风湿热、热、SLESLE等等 急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌等败血症急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌等败血症鉴别鉴别 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治治 疗疗 抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗 为最重要的治疗措施为最重要的治疗措施 用药原则用药原则 早期（血培养后），充分用药（大剂量和长疗程杀早期（血培养后），充分用药（大剂量和长疗程杀菌性），静脉（保持高而稳定的血药浓度），菌性），静脉（保持高而稳定的血药浓度）， 病原不明，根据经验用药，病原不明，根据经验用药， 分离出病原体时，根据药敏选择药物分离出病原体时，根据药敏选择药物 经验治疗经验治疗 急急 性：性：萘夫西林（新青霉素萘夫西林（新青霉素3 3）加氨苄西林，）加氨苄西林，或滴注庆大霉素或滴注庆大霉素 亚急性：亚急性：按常见致病菌的用药方案，以青霉素为按常见致病菌的用药方案，以青霉素为 主或加庆大霉素主或加庆大霉素抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗治治 疗疗 已知致病微生物时的治疗已知致病微生物时的治疗 青霉素青霉素 敏感敏感 青霉素过敏者用青霉素过敏者用 400400万万UQ6 UQ6 万古霉素万古霉素15mg/kg.d15mg/kg.d用药用药4 4周周 青霉素药量加大青霉素药量加大400400万万UQ4,4UQ4,4 加庆大霉素不超过两周加庆大霉素不超过两周 青霉素持续静滴青霉素持续静滴1800-30001800-3000万万u u，氨苄西林，氨苄西林2gQ4 2gQ4 加用庆大霉素加用庆大霉素160mg-240mg/d160mg-240mg/d，也可改用万古，也可改用万古霉素霉素1gQ121gQ12敏感性敏感性不详不详周以上周以上耐耐药药治治 疗疗 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 治治 疗疗 萘夫西林或苯唑西林萘夫西林或苯唑西林2g Q4h 42g Q4h 46 6周；周； 青霉素过敏者用头孢噻吩青霉素过敏者用头孢噻吩2g,Q4h,2g,Q4h,或头孢唑啉或头孢唑啉2g,Q6h,42g,Q6h,46 6周周, ,对青霉素和头孢菌素过敏者用对青霉素和头孢菌素过敏者用万古霉素万古霉素表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 其他细菌其他细菌 真菌感染真菌感染万古霉素万古霉素4 46 6周周 如有严重感染播散如有严重感染播散, ,每一方案的初始每一方案的初始3-53-5天加庆大霉素天加庆大霉素治治 疗疗 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎外科治疗外科治疗 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术适应证适应证: : 严重反流致心衰严重反流致心衰 真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎 充分抗炎，血培养持续阳性或反复复发充分抗炎，血培养持续阳性或反复复发 反复发作栓塞，超声证实有赘生物反复发作栓塞，超声证实有赘生物 主动脉瓣受累致房室阻滞主动脉瓣受累致房室阻滞 心肌或瓣环脓肿心肌或瓣环脓肿 动脉导管未闭或室间隔缺损动脉导管未闭或室间隔缺损 治治 疗疗 预预 后后 未治疗的急性患者几乎均在未治疗的急性患者几乎均在4 4周内死亡周内死亡 亚急性者的自然史上一般亚急性者的自然史上一般66个月个月 预后不良因素中以心力衰竭最为严重预后不良因素中以心力衰竭最为严重 死亡原因死亡原因-心衰心衰、肾衰竭肾衰竭、栓塞栓塞、细菌性细菌性 动脉瘤破裂和严重感染动脉瘤破裂和严重感染 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 早早 期期 晚晚 期期起起 病病 瓣膜置换术后瓣膜置换术后6060天内天内 6060天以后天以后致病菌致病菌约约1/21/2为葡萄球菌；为葡萄球菌；其次为革兰阴性其次为革兰阴性杆菌和真菌杆菌和真菌 链球菌常见，以草绿链球菌常见，以草绿色链球菌为主，其次色链球菌为主，其次为葡萄球菌以表皮葡为葡萄球菌以表皮葡萄球菌萄球菌临床临床 表现表现常为急性暴发性病程常为急性暴发性病程亚急性表现常见亚急性表现常见诊诊 断断: : 术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞征，血培养同一种细菌阳性结果至少征，血培养同一种细菌阳性结果至少2 2次次 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 治治 疗疗 药物治疗药物治疗 瓣膜再置换术瓣膜再置换术 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 致病菌：致病菌： 来源于皮肤、主要致病菌为金黄色葡萄球来源于皮肤、主要致病菌为金黄色葡萄球菌，菌， 其次为链球菌，革兰氏阴性杆菌和真菌其次为链球菌，革兰氏阴性杆菌和真菌临床表现临床表现 累及正常瓣膜，三尖瓣累及占累及正常瓣膜，三尖瓣累及占50%50%，其次，其次为二尖瓣和主动脉瓣为二尖瓣和主动脉瓣 药物治疗药物治疗 同自体瓣膜心内膜炎的治疗同自体瓣膜心内膜炎的治疗 静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎