修改抗菌药物合理使用和临床实践

修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 201104 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 主 要 内 容 背 景 合 理 用 药 监 测 中 的 工 作 体 会 科 室 实 践 举 例 及 工 作 思 路 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 背 景 材 料 2001年 世 界 卫 生 组 织 遏 制 细 菌 耐 药 的 全 球 战 略 2011年 4月 7日 世 界 卫 生 主 题 控 制 抗 生 素 耐 药 性 今 天 不 采 取 行 动 ， 明 天 就 无 药 可 用 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 超 级 耐 药 细 菌 NDM-1的 出 现 什 么 是 NDM-1？ 2010年 8月 11日 ， 柳 叶 刀 杂 志 一 篇 文 献 报 道 发 现 产 生 NDM-1的 肠 杆 菌 科 细 菌 ， 对 绝 大 多 数 常 用 抗 生 素 耐 药 。 该 报 道 引 起 国内 外 广 泛 关 注 ， 媒 体 称 之 为 “ 超 级 细 菌 ” 。 研 究 发 现 ， 该 细 菌内 存 在 一 种 -内 酰 胺 酶 基 因 ， 该 基 因 发 现 者 认 为 其 起 源 于 印度 新 德 里 ， 因 此 将 其 命 名 为 “ 新 德 里 金 属 -内 酰 胺 酶 -1” （NDM-1） 基 因 。 带 有 NDM-1基 因 的 细 菌 ， 能 水 解 内 酰 胺 类 抗 菌药 物 （ 如 青 霉 素 G、 氨 苄 西 林 、 甲 氧 西 林 、 头 孢 类 等 抗 生 素 ）， 因 而 对 这 些 广 谱 抗 生 素 具 有 耐 药 性 。 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 报 道 发 现 带 有 NDM-1基 因 细 菌 国 家 有 印 度 、巴 基 斯 坦 、 英 国 、 比 利 时 、 荷 兰 、 奥 地 利、 法 国 、 德 国 、 肯 尼 亚 、 澳 大 利 亚 、 日 本、 美 国 、 我 国 香 港 和 台 湾 等 国 家 和 地 区 。 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 有 两 种 抗 生 素 替 加 环 素 和 多 粘 菌 素 对其 有 效 ， 但 由 于 一 些 种 类 的 细 菌 对 替 加 环素 的 敏 感 性 十 分 有 限 ， 而 多 粘 菌 素 对 人 体肾 脏 和 神 经 系 统 又 具 有 毒 副 作 用 ， 因 而 都不 适 合 大 规 模 使 用 。 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 世 界 卫 生 组 织 对 NDM-1的 评 估 与 建 议 表 明 细 菌 耐 药 性 已 成 为 一 个 日 益 严 重 的 全 球性 公 共 卫 生 问 题 。 世 界 卫 生 组 织 建 议 各 国 加 强 细 菌 耐 药 性 监 测 ； 严 格 执 行 预 防 和 控 制 措 施 ， 实 施 医 院 感 染 控 制 措 施 ， 控 制 多 重 耐 药 菌 株的 传 播 强 化 医 务 工 作 者 和 公 众 合 理 使 用 抗 生 素 的 相关 政 策 严 格 执 行 有 关 停 止 无 处 方 销 售 抗 生 素 的 法 规， 减 少 耐 药 菌 的 产 生 。 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 卫 生 部 超 级 细 菌 诊 疗 指 南 （ 试 行 版 ） 易 感 人 群 ： 疾 病 危 重 、 入 住 重 症 监 护 室 、 长期 使 用 抗 菌 药 物 、 插 管 、 机 械 通 气 等 卫 生 部 在 指 南 中 明 确 ， “ 超 级 细 菌 ” 对青 霉 素 类 、 头 孢 菌 素 类 和 碳 青 霉 烯 类 药 物 广泛 耐 药 ， 主 要 引 起 尿 路 、 血 流 、 伤 口 、 肺 部和 导 管 相 关 感 染 等 。 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 指 南 推 荐 了 目 前 比 较 有 效 的 临 床 抗 菌 药物 ， 并 对 轻 、 中 度 和 重 度 感 染 提 出 了 治 疗 方案 。 并 强 调 ， 下 一 步 要 加 强 对 超 级 细 菌 的 监测 ， 加 强 抗 菌 药 物 合 理 使 用 管 理 ， 加 强 医 院感 染 预 防 和 控 制 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 开 展 合 理 用 药 相 关 工 作 抗 菌 药 物 监 测 网 和 细 菌 耐 药 监 测 目 前 监 测 已 覆 盖 到 170余 家 三级 甲 等 医 院 ， 而 我 国 仅 三 级 医 院 就 有 七 八 百 家 临 床 药 师 制 推 进 合 理 用 药 工 作 的 开 展 相 关 指 南 修 订 和 指 导 原 则 的 发 布 合 理 用 药 的 督 导 检 查 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 我 院 的 抗 菌 药 物 应 用 监 测 网 成 立 了 抗 菌 药 物 合 理 使 用 管 理 委 员 会 定 期 监 测 数 据 上 报 反 馈 信 息 分 析 通 过 培 训 掌 握 用 药 监 测 的 新 的 信 息 和 动 向 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 举 例 ： 酶 抑 制 剂 如 何 正 确 使 用 问 题 常 见 错 误 预 防 用 药 选 择 使 用 治 疗 用 药 适 应 症 不 对 用 药 的 宣 传 和 讲 解 效 果 的 跟 踪 抗 菌 药 物 使 用 的 监 测 干 预 治 疗 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 细 菌 耐 药 机 制 质 粒 或 染 色 体 介 导 细 菌 产 生 B内 酰 胺 酶 ,破 坏B内 酰 胺 环 ,使 抗 生 素 失 活 ; 细 菌 外 膜 蛋 白 改 变 ,使 外 膜 通 透 性 降 低 ,阻 碍抗 生 素 进 入 细 菌 内 膜 靶 位 ; 改 变 抗 生 素 的 作 用 靶 位 点 ,使 抗 生 素 无 法 与之 结 合 或 降 低 药 物 与 靶 位 点 的 亲 和 力 ; 主 动 外 排 机 制细 菌 产 生 B内 酰 胺 酶 ,特 别 是 超 广 谱 B内 酰 胺 酶 ESBLs,是 对 B内 酰 胺 类 抗 生 素 耐 药 的 主 要 方 式 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 相 互 配 伍 主 要 基 于 如 下 原 则 单 一 B内 酰 胺 类 抗 生 素 对 B内 酰 胺 酶 的 稳 定 性 与 B内 酰 胺 酶 抑 制 剂 组 成 复 方 制 剂 后 ,可 抑制 细 菌 产 生 的 B内 酰 胺 酶 ,恢 复 单 药 的 抗 菌 活性 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 酶 抑 制 剂 药 物 的 抗 菌 谱 主 要 抗 菌 谱 应 包 括 产 B内 酰 胺 酶 细 菌 ,特 别 是产 ESBLs细 菌 细 菌 产 生 的 B内 酰 胺 酶 , 根 据 其 水 解 抗 菌 药 物 能 力 的 不 同 可 分 为 普 通酶 ， 广 谱 酶 与 超 广 谱 酶 大 多 B内 酰 胺 抗 生 素 (包 括 部 分 青 霉 素 类 )对普 通 酶 与 广 谱 酶 相 对 稳 定 ,无 须 与 B内 酰 胺 酶抑 制 剂 组 成 复 方 制 剂 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 配 伍 的 目 的 恢 复 B内 酰 胺 类 抗 生 素 对 产 超 广 谱 酶 ESBLs细菌 的 抗 菌 活 性 本 身 抗 菌 谱 应 涵 盖 肠 杆 菌 科 细 菌 ,并 且 这 类细 菌 的 产 酶 率 已 经 较 高 ,影 响 单 一 B内 酰 胺 类抗 生 素 的 临 床 使 用 如 ： 由 于 细 菌 产 生 ESBLs使 肠 杆 菌 科 细 菌 对三 代 头 孢 菌 素 耐 药 率 高 ,需 要 加 用 B内 酰 胺 酶抑 制 剂 恢 复 其 抗 菌 活 性 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 药 代 动 力 学 特 点 时 间 依 赖 型 抗 生 素 TMIC,即 血 药 浓 度 维 持 在 细 菌 最 小 抑 菌 浓 度(MIC)以 上 ,一 般 要 求 维 持 在 MIC以 上 时 间 超过 给 药 间 隔 的 40%(青 霉 素 类 )至 50%(头 孢 菌素 类 ) 复 方 制 剂 在 给 药 间 隔 上 一 般 要 求 每 日 给 药34次 ,可 满 足 TMIC要 求 结 论 ： 加 用 B内 酰 胺 酶 抑 制 剂 而 任 意 降 低 给药 剂 量 或 延 长 给 药 间 隙 的 做 法 都 是 错 误 的 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 舒 巴 坦 或 他 唑 巴 坦 有 抗 菌 活 性 吗 ？ 不 具 有 抗 菌 活 性 (除 对 不 动 杆 菌 外 ) 单 独 开 发 B内 酰 胺 酶 抑 制 剂 供 应 临 床 使 用 是错 误 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 使 用 中 因 注 意 的 几 个 问 题 了 解 该 药 品 的 作 用 特 点 和 适 应 证 ,把 握 患 者与 感 染 性 疾 病 情 况 ,正 确 加 以 选 用 社 区 获 得 性 感 染 细 菌 对 大 多 数 B内 酰 胺 类 抗生 素 保 持 有 较 高 的 敏 感 性 ,即 便 耐 药 (如 MRSA， PRSP)也 不 是 以 产 酶 菌 为 主 在 院 内 感 染 中 ,除 ICU病 房 外 ,肠 杆 菌 科 细 菌产 ESBLs比 率 有 区 别 ,使 用 B内 酰 胺 类 抗 生 素单 方 制 剂 也 可 以 获 得 良 好 疗 效 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 用 药 适 应 症 B内 酰 胺 类 单 方 制 剂 无 法 获 得 治 疗 效 果 的 感染 危 重 症 感 染 ， 多 药 耐 药 的 感 染 发 病 场 所 以 大 肠 埃 希 菌 多 见 如 泌 尿 科 ， 妇 产科 耐 药 严 重 的 科 室 如 急 救 中 心 病 原 学 证 实 是 产 ESBLS细 菌 的 感 染 药 敏 实 验 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 药 师 建 议 相 关 指 南 推 荐 治 疗 作 为 用 药 依 据 根 据 药 敏 实 验 结 果 选 用 不 宜 作 为 预 防 用 药 选 用 用 法 用 量 正 确 （ 合 适 的 溶 媒 剂 量 ， 用 药 滴注 速 度 ） 用 药 注 意 事 项 特 殊 患 者 的 用 药 （ 过 敏 ， 肝 功 能 异 常 ） 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 开 展 临 床 用 药 监 测 工 作 案 例 分 析 设 立 质 量 评 价 标 准 定 期 评 价 点 评 问 题 的 汇 总 分 析 宣 传 教 育 工 作 持 续 监 测 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 产 科 用 药 监 测 中 存 在 的主要问题 术 中 用 药 问 题 药 物 选 择 范 围 用 法 用 量 病 程 录 分 析 记 录 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 考评内容 适 应 症 药 物 选 择 用 法 用 量 联 合 用 药 更 换 药 品 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 关注 预 防 和 治 疗 的 目 的 明 确 治 疗 ： 感 染 的 明 确 诊 断 或 经 验 用 药 依 据 预 防 ： 三 个 方 面 的 可 能 感 染 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 指 导 原 则 2004年 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 2009年 关 于 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 问 题 的通 知 38号 文 件 剖 宫 产 手 术 围 手 术 期 预 防 用 抗 菌 药 物 管 理实 施 细 则 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 38号 文 件 规 定 要 求 对 预 防 用 药 具 体 列 出 对 手 术 用 药 进 行 了 调 整 手 术 用 药 具 体 细 化 妇 科 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 或 头 孢 曲 松 或头 孢 噻 肟 ； 涉 及 阴 道 时 可 加 用 甲 硝 唑 剖 宫 产 第 一 代 头 孢 菌 素 （ 结 扎 脐 带后 给 药 ） 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 剖 宫 产 手 术 围 手 术 期 预 防 用 抗 菌 药 物 管 理 剖 宫 产 手 术 主 要 感 染 病 原 菌 ： 切 口 表 面 以 革兰 阳 性 球 菌 （ 葡 萄 球 菌 ） 为 主 ， 深 部 以 革 兰阴 性 杆 菌 （ 如 大 肠 埃 希 菌 ） 、 肠 球 菌 及 厌 氧菌 为 主 。 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 剖 宫 产 手 术 围 手 术 期 预 防 用 抗 菌 药 物 管 理 首 选 第 一 代 头 孢 菌 素 作 为 预 防 用 药 。 若 存 在 感 染 高 危 因 素 时 ， 可 选 择 第 一 代 或 第二 代 头 孢 菌 素 加 用 甲 硝 唑 或 单 用 头 孢 西 丁 胎 膜 早 破 、 产 前 出 血 （ 如 前 置 胎 盘 ） 等 妊 娠并 发 症 临 产 后 的 剖 宫 产 手 术 产 前 多 次 阴 道 检 查 以 及 存 在 易 发 生 感 染 的 妊娠 合 并 症 术 中 如 手 术 持 续 时 间 较 长 及 进 行 宫 腔 纱 条 填塞 的 剖 宫 产 手 术 产 后 出 血 等 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 剖 宫 产 手 术 围 手 术 期 预 防 用 抗 菌 药 物 管 理 对 -内 酰 胺 类 过 敏 者 ， 可 选 用 克 林 霉 素 预防 葡 萄 球 菌 感 染 ， 选 用 氨 曲 南 预 防 革 兰 阴 性杆 菌 感 染 。 预 防 用 药 时 机 ， 一 般 应 在 钳 夹 脐 带 后 立 即 静脉 应 用 抗 菌 药 物 。 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 剖 宫 产 手 术 围 手 术 期 预 防 用 抗 菌 药 物 管 理 一 般 应 短 程 预 防 用 药 ， 手 术 结 束 后 不 必 再 用。 若 有 感 染 高 危 因 素 者 ， 术 后 24小 时 内 可 再用 1 3次 ， 特 殊 情 况 可 延 长 至 术 后 48小 时 。 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 不合理用药问题分析 病 历 号 *患 者 ， 女 ， 31岁 ， 临 床 诊 断 ： 孕37+6周 剖 宫 产 ， RH阴 性 血 ， 子 宫 前 期 ， 分 娩活 女 婴 重 4065g， 巨 大 儿 。 入 院 第 三 天 行 剖宫 产 术 。 术 前 半 小 时 使 用 头 孢 美 唑 钠 预 防 ，术 后 使 用 了 头 孢 美 唑 钠 2g bid ivgtt 4天 。不 合 理 要 点 ： 单 次 剂 量 过 大 。 建 议 ： 头 孢 美唑 钠 预 防 用 药 选 择 剂 量 为 每 次 1g bid ivgtt。 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 不合理用药问题分析病 历 号 *患 者 女 ， 诊 断 ： G2P0孕 13+2周 过 期 流 产 ，行 清 宫 术 ， 选 择 了 羧 苄 西 林 钠 2g bid ivgtt+克 林霉 素 磷 酸 酯 1.2g bid ivgtt预 防 感 染 。 不 合 理 要点 ： 预 防 用 药 克 林 霉 素 磷 酸 酯 单 次 剂 量 过 大 。 克 林霉 素 磷 酸 酯 用 法 用 量 一 般 感 染 剂 量 为 ： 0.6 1.2g/日 ， 分 2 4次 给 药 。 严 重 感 染 剂 量 ： 1.2 2.4g，分 2 4次 给 药 。 预 防 用 药 剂 量 宜 选 择 0.6 1.2g/日， 分 2次 给 予 。 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 不合理用药问题分析 病 历 号 *， 女 ， 28岁 。 诊 断 ： 过 期 流 产 清宫 术 后 。 头 孢 过 敏 。 行 清 宫 术 后 选 择 阿 奇 霉素 0.5g qd ivgtt。 不 合 理 要 点 ： 药 物 选 择错 误 。 建 议 ： 头 孢 过 敏 的 患 者 ， 可 以 选 择 氨曲 南 或 克 林 霉 素 为 预 防 用 药 。 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 不合理用药问题分析病 历 号 *， 女 ， 诊 断 ： 孕 19周 ， 双 胎 ， 过 期流 产 引 产 术 后 ， 胎 儿 畸 形 ， 乙 肝 。 行 羊 膜 腔穿 刺 引 产 术 ， 清 宫 术 ， 未 术 前 预 防 用 药 。 不合 理 要 点 ： 术 前 未 预 防 用 药 。 建 议 ： 预 防 用药 的 目 的 是 预 防 手 术 部 位 可 能 的 感 染 ， 用 药时 间 为 术 前 半 小 时 给 药 ， 过 迟 或 过 早 给 药 均达 不 到 预 防 的 目 的 。 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 不合理用药问题分析 病 历 号 *患 者 ， 女 ， 26岁 ， 诊 断 孕 23周 羊膜 腔 穿 刺 娩 一 死 女 婴 ， 胎 膜 残 留 （ 清 宫 术 后） 。 选 择 药 物 克 林 霉 素 磷 酸 酯 0.9g bid ivgtt.不 合 理 要 点 ： 药 物 选 择 不 合 理 。 建 议： 根 据 病 史 ， 考 虑 混 合 感 染 可 能 性 大 ， 一 般情 况 下 预 防 用 药 时 克 林 霉 素 不 单 独 使 用 ， 使用 时 可 加 用 抗 肠 杆 菌 科 抗 菌 药 物 。 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 建 议 用 药 适 应 症 明 确 （ 预 防 ， 治 疗 ） ， 用 药 时间 正 确 用 药 依 据 分 析 记 录 正 确 医 嘱 正 确 ， 用 法 用 量 更 换 抗 菌 药 物 的 依 据 记 录 停 药 时 间 记 录 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 取 得 的 效 果 药 物 选 择 合 理 性 提 高 二 代 ， 三 代 头 孢 为 主 一 代 二 代 头 孢 联 合 用 药 减 少 三 代 头 孢 +甲 硝 唑 单 一 抗 菌 素 术 后 用 药 时 间 缩 短 术 后 5天 术 后 2-3天 病 历 中 的 分 析 内 容 完 善 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 联 合 用 药 比 例 下 降 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 药 物 选 择 情 况 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 抗 厌 氧 菌 药 物 使 用 情 况 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 用 药 评 价 情 况 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 出 现 的 新 问 题 联 合 用 药 的 适 应 症 手 术 容 易 并 发 感 染 的 高 危 患 者 有 联 合 用 药指 征 青 霉 素 头 孢 类 药 物 均 过 敏 的 患 者 如 何 选 药 羧 苄 西 林 ， 磺 苄 西 林 适 合 作 为 预 防 用 药 吗 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 药 师 体 会 开 展 合 理 用 药 监 测 是 药 师 切 入 点 用 药 的 循 证 依 据 是 合 理 用 药 基 础 发 现 问 题 的 及 时 干 预 提 升 服 务 对 个 案 的 用 药 分 析 提 高 实 践 能 力 对 监 护 病 人 的 介 入 体 现 了 药 师 的 价 值 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 消 化 科 合 理 用 药 监 测 发 现 的 问 题 基 本 用 药 情 况 ： 治 疗 目 的 预 防 用 药 上 呼 吸 道 感 染 （ 选 择 左 氧 氟 沙 星 较 多 ） ， 抗 HP治 疗 药 物 选 择 （ 阿 莫 西 林 +克 拉 霉 素 ，阿 莫 西 林 +甲 硝 唑 ， 阿 莫 西 林 +左 氧 氟 沙 星， 左 氧 氟 沙 星 +克 拉 霉 素 ， 左 氧 氟 沙 星 +甲硝 唑 ） ERCP预 防 用 药 ： 术 后 用 药 （ 头 孢 二 代 ， 三代 和 左 氧 氟 沙 星 都 有 选 用 ） 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 出 现 的 问 题 上 呼 吸 道 感 染 常 规 用 药 ： 头 孢 一 代 ， 二 代均 可 选 用 ， 一 般 情 况 可 以 口 服 用 药 ， 特 殊情 况 可 考 虑 使 用 针 剂 抗 HP治 疗 ： 首 选 治 疗 建 议 选 用 一 线 抗 菌 药物 联 合 方 案 ， 二 线 用 药 的 选 择 使 用 需 有 明确 依 据 ， 能 在 病 历 中 说 明 用 药 依 据 ： 对 使 用 抗 菌 药 物 病 历 中 未 有 用药 分 析 依 据 。 如 急 性 胃 炎 ， 慢 性 浅 表 性 胃炎 是 否 需 要 使 用 抗 菌 药 物 ？ 用 药 依 据 ？ 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 氟 喹 诺 酮 类 药 物 的 合 理 使 用 预 防 用 药 ： 应 严 格 控 制 左 氧 氟 沙 星 作 为 预防 用 药 使 用 （ 参 考 卫 生 部 办 公 厅 关 于 抗 菌药 物 临 床 应 用 管 理 有 关 问 题 的 通 知 38号 文件 严 格 控 制 氟 喹 诺 酮 类 药 物 作 为 预 防 用 药使 用 ， 可 以 经 验 性 用 于 肠 道 感 染 、 社 区 获得 性 呼 吸 道 感 染 和 社 区 获 得 性 泌 尿 系 统 感染 ） 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 预 防 用 药 的 时 机 预 防 用 药 时 间 ： I,II,III类 切 口 手 术 时 间相 关 规 定 ： I类 不 用 或 术 前 使 用 一 剂 ， II类切 口 在 24 48小 时 内 停 药 ， III类 切 口 在 72小 时 内 停 药 。 建 议 消 化 科 相 关 手 术 预 防 用药 时 间 无 特 殊 情 况 的 应 在 24 48小 时 内 停药 ， 特 殊 患 者 可 根 据 手 术 具 体 情 况 如 范 围大 小 ， 时 间 长 短 ， 患 者 易 感 因 素 情 况 ， 术后 临 床 体 征 适 当 延 长 ， 病 历 中 有 延 长 用 药的 依 据 。 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 过 敏 患 者 如 何 选 择 药 物 青 霉 素 ， 头 孢 过 敏 患 者 预 防 用 药 的 选 择 ：克 林 霉 素 ， 氨 曲 南 肝 硬 化 患 者 用 药 选 择 ： 考 虑 肝 功 能 的 变 化情 况 ， 头 孢 噻 肟 钠 为 首 选 用 药 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 药 师 协 助 制 定 科 室 相 关 用 药 规 范 幽 门 螺 杆 菌 (Hp)治 疗 规 范 消 化 内 镜 预 防 性 使 用 抗 菌 素 规 范 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 鉴 于 Hp耐 药 菌 株 增 加 ， 三 联 疗 法 对 Hp的 根 除 率 下 降 ， 建 议 在 克 拉 霉 素 耐 药 率 高 于 15 -20 ， 或 甲 硝 唑 耐 药 率 高 于 40 的 地 区 ， 有 条 件 的 单 位 进 行 药 敏 试 验 ， 或 直 接 用 含 铋剂 的 四 联 方 案 ；文 献 显 示 适 当 增 加 疗 程 可 提 高 根 除 率 ， 10天 疗 法 优 于 7天 ， 14天 优 于 10天 ， 可 根 据 情况 适 当 延 长 疗 程 。 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 初 治 使 用 三 联 方 案 者 ， 初 治 疗 方 案 中 的 四 联 方 案 仍 可 作 为 补 救 治 疗 的 首 选 方 案 。 文 献 显 示 适 当 增 加 疗 程 可 提 高 根 除 率 ， 10天 疗 法 优 于 7天 ， 14天 优 于 10天 ， 可 根 据 情 况适 当 延 长 疗 程 。 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 对 于 多 次 根 除 治 疗 失 败 者 ， 应 给 予 个 体 化 治 疗 ： 了 解 患 者 以 前 治 疗 时 用 药 的 依 从 性 ， 判 断 治 疗 失 败 原 因 。 根 据 药 敏 试 验 结 果 选 择 抗 生 素 。 根 据 患 者 以 前 治 疗 所 有 药 物 选 择 抗 生 素 。 序 贯 治 疗 对 Hp根 除 失 败 者 有 较 好 的 根 除 率 ， 可 考 虑 用 于 个 体化 治 疗 。 推 荐 使 用 的 其 它 抗 生 素 ： 如 喹 诺 酮 类 、 呋 喃 唑 酮 等 。 对 于 多 次 治 疗 失 败 者 ， 可 考 虑 让 患 者 停 药 一 段 时 间 （ 2-3个 月） ， 让 细 菌 恢 复 对 药 物 的 敏 感 性 ， 以 提 高 根 除 率 。 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 药 师 阅 读 文 献 参 考 文 献 : 1.第 三 次 全 国 幽 门 螺 杆 菌 感 染 若 干 问 题 共 识报 告 （ 2007） 2.世 界 胃 肠 病 学 组 织 临 床 指 南 发 展 中 国 家幽 门 螺 杆 菌 感 染 3.解 读 美 国 胃 肠 病 学 会 幽 门 螺 杆 菌 感 染 治 疗最 新 指 南 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 消 化 内 镜 下 检 查 和 治 疗 后 感 染 并 发 症 的 风 险 逆 行 胰 胆 管 造 影 术 (ERCP)是 目 前 诊 治 肝 胆 胰 疾病 不 可 缺 少 的 重 要 手 段 ， 相 关 技 术 包 括 乳 头 括 约肌 切 开 术 、 乳 头 括 约 肌 扩 张 术 、 胆 管 或 胰 管 取 石术 、 鼻 胆 管 引 流 术 、 胆 管 或 胰 管 支 架 置 入 术 、 乳头 切 除 术 等 ， 无 论 是 诊 断 性 还 是 治 疗 性 ， 均 属 有创 伤 性 技 术 ,其 中 ERCP术 后 胰 腺 炎 ， 菌 血 症 是 常 见的 并 发 症 。 内 镜 黏 膜 剥 离 术 是 一 种 安 全 有 效 的 微 创 治 疗 早期 消 化 道 肿 瘤 和 黏 膜 下 肿 瘤 的 新 技 术 ,能 安 全 地 将较 大 的 病 灶 完 整 大 块 切 除 , 常 见 并 发 症 有 出 血 ，穿 孔 ， 感 染 等 。 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 需 要 预 防 用 药 的 情 况 患 者 状 况 操 作 预 防 性 应 用 抗 生 素胰 胆 管 相 关 疾 病 逆 行 胰 胆 管 造 影 术 主 张急 性 消 化 道 出 血的 肝 硬 化 所 有 的 内 镜 操 作 主 张所 有 患 者 内 镜 黏 膜 剥 离 术 主 张 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 预 防 用 药 给 药 方 法 和 药 物 选 择 参 考 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 外 科 手术 预 防 用 药 相 关 内 容 ： 给 药 方 法 ： 术 前 0.5 2小 时 内 给 药 ， 使 手 术切 口 暴 露 时 局 部 组 织 中 已 达 到 足 以 杀 灭 手 术过 程 中 入 侵 切 口 细 菌 的 药 物 浓 度 。 抗 菌 药 物的 有 效 覆 盖 时 间 应 包 括 整 个 手 术 过 程 和 手 术结 束 后 4小 时 ， 总 的 预 防 用 药 时 间 48小 时 ，有 感 染 高 危 因 素 的 特 殊 患 者 可 酌 量 延 长 至 72小 时 。 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 药 物 选 择 胃 ， 十 二 指 肠 手 术 一 代 ， 二 代 头 孢 菌 素肝 胆 系 统 的 手 术 第 二 代 头 孢 菌 素 ， 有 反 复 感 染 史 者 可 选 头 孢 曲 松 或 头 孢 哌 酮 或 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 可 选 用 药 给 药 预 防 革 兰 氏 阴 性 菌 感 染 我 院 现 有 品 种 可 供 参 考 ： 一 代 头 孢 菌 素 ： 头 孢 拉 定 0.5g 头 孢 硫脒 1.0g 二 代 头 孢 菌 素 ： 头 孢 呋 辛 0.75g 头 孢 孟多 酯 1.0g 头 孢 替 安 1.0g 头 孢 西 丁1.0g 三 代 头 孢 菌 素 ： 头 孢 曲 松 1.0g 头 孢 噻 肟 钠1.0g 头 孢 哌 酮 1.0g 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦1.5g 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 对 -内 酰 胺 类 过 敏 者 预 防 用 药 的 选 择 可 选 用 克 林 霉 素 （ 0.6g0.9g） 静 脉 给 药 预防 葡 萄 球 菌 感 染 ， 可 选 用 氨 曲 南 （ 1g2g）静 脉 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 药 师 阅 读 的 文 献 参 考 文 献 ： 1.消 化 内 镜 预 防 性 使 用 抗 生 素 指 南 世 界 华人 消 化 杂 志 ， 2004,12（ 11） ： 2707-2712 2. 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 卫 生 部 2004 3. 卫 生 部 办 公 厅 关 于 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 有 关问 题 的 通 知 （ 卫 办 医 政 发 【 2009】 38号 4.ERCP术后 胰 腺 炎 的 诊 断 和 治 疗 肝 胆 外 科 杂 志 ，2009,17（ 5） ： 332-335 5.无 痛 消 化 内 镜 操 作 共 识 中 国 实用 内 科 杂 志 ， 2010,30（ 7） ： 605-607 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 药 师 体 会 通 过 药 师 的 干 预 对 科 室 的 合 理 用 药 有 促 进作 用 科 室 提 出 抗 菌 药 物 的 使 用 药 师 及 时 介 入 根 据 科 室 手 术 和 用 药 特 点 制 定 科 室 用 药 规范 ， 对 抗 菌 素 的 使 用 管 理 有 监 督 作 用 药 师 和 医 师 在 专 业 上 知 识 互 补 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 风 湿 科 用 药 存 在 的 问 题 上 呼 吸 道 感 染 用 药 唇 腺 活 检 是 否 要 预 防 特 殊 患 者 的 用 药 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 风 湿 科 患 者 常 见 疾 病 ： 系 统 性 红 斑 狼 疮 ， 风湿 性 关 节 炎 ， 干 燥 综 合 征 ， 骨 关 节 炎 ， 痛 风等 问 题 ： 1.上 呼 吸 道 感 染 常 规 用 药 合 理 ？ 2.选 用 克 林 霉 素 合 理 吗 ？ 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 分 析 特 殊 性 ： 免 疫 系 统 缺 陷 ， 长 期 服 用 激 素 和 免疫 抑 制 剂 者 多 上 呼 吸 道 感 染 后 容 易 继 发 细 菌 性 感 染 克 林 霉 素 的 选 择 错 误 抗 菌 谱 耐 药 情 况 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 系 统 性 红 斑 狼 疮 病 人 用 药 国 外 研 究 资 料 显 示 ： 药 物 引 起 红 斑 狼 疮 的病 人 约 占 10% 引 起 药 物 性 狼 疮 的 药 物 ： 肼 苯 哒 嗪 ， 普 鲁卡 因 酰 胺 ， 氯 丙 嗪 ， 异 烟 肼 ， 苯 妥 因 钠 ， 青霉 素 ， 环 丙 沙 星 ， 磺 胺 类 ， 对 氨 基 水 杨 酸 等50多 种 药 物 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践 修 改 抗 菌 药 物 合 理 使 用 和 临 床 实 践