新生儿溶血病

新生儿溶血病Hemolytic Disease of Newborn定义病因和发病机制病理生理临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 开发症治疗定义病因和发病机制 病理生理临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断占新生儿溶血比例新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN),系指母、子血型不合引起的同族免疫性 溶血;已发现的人类26个血型系统中，以ABO血 型不合最常见，Rh血型不合较少见；有报道：ABO溶血病Rh溶血病85.3%14.6%0.1%HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血； 胆红素脑病为HDN最严重的并发症；病因和发病机制胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲 所缺少,胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺 激母体产生相应的血型抗体（gG）。胞致敏单核-吞噬细胞系统内破坏而溶血。此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致 胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细ABO溶血病的病因和发病机尙ABO血型的遗传有A基因者称A型，有B基因者称B型，同时有A. B二个基因者称AB型，有H基因而无A. B基因为O型假如母“CT型，父“A”型（纯合子或杂合子）母基因型OO父基因母基因 父基因型OO 型AOAO 或 OOA或O子基因型子血型AOABO血型抗体正常情况下，红细胞上缺乏A或B抗原时，血浆 中存在相应的抗体即抗A抗体或抗B抗体为天然抗 体，以IgM为主，实质是由于机体与广泛存在的类 ABO物质接触产生。如果由于输血.怀孕或类ABO物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗A或抗B抗体多半为IgG,特别是O型母亲。ABO血型与抗体血型基因型血浆中可以存在的抗箱Ooo抗A抗体和抗B抗体AAA抗B抗体AOBBB抗A抗体BOABAB无ABO溶血病可发生在怀孕第一胎自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。O型母亲在第一次妊娠前,已接受过A或B血型物质的剌激，血中抗A或抗B(IgG)效价较高。怀孕第_胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶ABO血型不合中约1/5发病血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自母体的抗体。胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，反应 能力差。Rh溶血病的病因和发病机制编码Rh抗原的两个基因是RHD和RHCE;Rh基因系统的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e 五种，不存在d基因；RHD基因编码D抗原，RHCE基因的编码产物为C/c和 E/e, C和E起遗传，排列为DCE;无d抗原；d表示D阴性表现型；RHD和RHCE基因编码的单倍型中最常见的有8种形 式：Dee、dee, DCe、dCe DcE、dcE、DCE和dCE。Rh溶血病红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性,具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh阳性。母亲Rh阴性（无D抗原），若胎儿Rh阳性可发生Rh溶血病。母亲Rh阳性（有D抗原），但缺乏Rh系统其他抗原如E 等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病。RhD溶血病最常见 其抗原性强弱依次为D ECce.RhD溶血病最常见，其次为RhE, Rhe溶血病罕见。Rh溶血病一般不发生在第一胎 由于自然界无Rh血型物质几天内首次妊娠 经过89 以后 再次妊娠 孕期 末期或胎周盘剥离Rh阳性胎 儿血0.5 lml胎儿Rh血型同上胎少量胎儿血0.05 0.1ml邕二胎溶巴胎盘Rh阴性母/产生IgM产生少量 抗体 IgG抗体母血循环产生大量IgG抗体初发免疫反应次发免瑟应Rh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血。Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史。极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）。RhD血型不合者约1/20发病定义病因和发病机制病理生理病理生理 ABO溶血 Rh溶血胎儿红细胞溶血轻胎儿血中胆红素f胎盘，母亲F脏娩出时黄疸不明显III胎儿红细胞溶血重JI胎儿重度贫血一髓外造血T低蛋白血症|心力衰竭胎儿全身水肿肝脾肿大新生儿处I 血清UCB过 咼 I血脑屏障新生儿黄疸胆红素脑病定义 病因和发病机制临床表现临床表现发生频率常见发生的母子血型主要发生在母O型胎儿A型或B型发生胎次M一胎可发病（约半数）下一胎情况不一定临床特点ABO溶血病临床表现较轻黄疸生后第23天出现贫血Rh溶血病不常见母缺少任一 Rh抗原胎儿却具有该Rh抗原一般发生在第二胎；第一胎也 可发病大多数更严重 较重，严重者甚至死胎24小时内出现并迅速加重 可有严重贫血或伴心力衰竭肝脾大很少发生多有不同程度的肝脾增大晚期贫血很少发生可发生，持续至生后36周定义病因和发病机制病理生理实验室检查买验室检查血型检查母子ABO和Rh血型溶血检查溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血 血红蛋白145g/L可诊断贫血；网织红细胞增高（第一天6%）;血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）；血清总胆红素和未结合胆红素明显增加；致敏红细胞和血型抗体测定实验室检查试验名称方法结果判定意义mt测定患儿 红细胞上自试验（改 良 Coanbs 试验）结合的血型抗体“最适稀释度”的抗 人环蛋白血渚与充分 洗漆后的受检红细胞 益永悬法混合红细胞已致敏， 为确诊实验Rh溶血病阳性率 高而AB0溶病 低抗体释放 试验测定患儿红细胞上结合的血 型抗体加热使患儿致敏红细 胞结合的母体血型抗 体释放于释放液申， 该释放液与同型点人 红细胞混合，再加入 抗人球蛋白血清红细胞凝 聚为阳性检测致敏红细胞 鵜护为Rh和AB0溶血病 一般均为阳性游离抗体 试验儿来的体 患中体旅 赶清母型 测血自血清型加 血血再清 儿同，血 患相胞白 在其细蛋与红球入人人加成抗中的入溶畫验继效试计和是定义 病因和发病机制病理生理 临床表现诊断和鉴别诊断产前诊断既往所生新生丿埔重度黄疸和贫血或有死胎史孕妇及其丈夫均应进行ABO和Rh血型检查。Rh血型不合者孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体，以后每2 4周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶血病。28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。B超胎儿水肿生后诊断母子血型不合新生儿早期出现黄疸血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据Rh溶血病：改良Coombs (+)ABO溶血病：改良Coombs ( +)改良Coombs (-)需做抗体释放试验(+)鉴别诊断先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿。 无病理性黄疸和肝脾大。新生儿贫血双胞胎的胎胎间输血，或胎母间输血可引起。 无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。生理性黄疸ABO溶血病可仅表现为黄疸，易混淆。 血型不合及溶血三项试验可鉴别。病因和发病机制 病理生理 临床表现 实验室检查并发症并发症胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症早产儿更易发生多于生后4 7天出现症状临床上分4期见新生儿黄疸病因和发病机制 病理生理 临床表现治疗产前治疗新生儿治疗光疗药物治疗血浆置换宫内输血酶诱导剂提前分娩 换血疗法 其他治疗产前治疗血浆置换目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿Hb2，提示胎肺已成熟光疗降低血清未结合胆红素简单而有效的方法 原理设备和方法指征副作用探见新生儿黄疸药物治疗白蛋白纠正代谢性酸中毒肝酶诱导剂静脉用免疫球蛋白见新生儿黄疸换血疗法作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。 换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。指征产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68imol/L (4mg/dl),血红蛋白低于120g/L,伴水肿、肝脾大和心 力衰竭者。生后12小时内胆红素每小时上升 12gmol/L(0.7mg/dl)者。总胆红素已达到342ymol/L (20mg/dl)者。不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血;小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征;换血疗法方法一血源的选择新生儿换血血液的选择Rh溶血病匚町系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型2.紧急时可选用Rh阳性或O型血ABO溶血病母O型、1.AB型血浆和O型红细胞的混合血 2抗A或抗B效价不高的O型血 3患儿同型血滋 有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血方法一换血量一般为患儿血量的2倍 (约 150 - 180ml/kg).换出85 %的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。方法一换血途径也有人主张用3倍血o换出更多致敏红细胞.胆红素及抗体。所需时间较长对患儿循环影响较大。脐静脉或其他较大静脉进行换血。 动、静脉同步换血。定义病因和发病机制病理生理临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断预防Rh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以和进入母血的Rh抗原。临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在流产或分娩RhD阳性胎儿后，72小时内肌注抗D球蛋白300跑。