咳嗽咳痰护理

expctoration) 平 均 每 个 慢 性 咳 嗽 病 人 看 过 7.4个 医 师 ，平 均 每 个 病 人 做 过 8.5次 检 查不 吸 烟 者 慢 性 咳 嗽 发 病 率 14 23咳 嗽 的 流 行 病 学 调 查咳 嗽 就 诊 者 80呼 吸 专 科 门 诊 患 者 = 1999年 ， 美 、 欧 等 地 止 咳 药 费 用 高 达 7.5亿 美 元以 胸 部 影 像 学 无 明 显 异 常 的 慢 性 咳 嗽 ， 最 易 被 疏 忽 大 量 使 用 抗 菌 药 物 治 疗 无 效因 诊 断 不 清 反 复 进 行 各 种 检 查 患 者 痛 苦经 济 负 担很 多 患 者 长 期 被 误 诊 为 “ 慢 性 支 气 管 炎 ” 或 “ 支 气 管炎 ” 咳 嗽 一 、 概 念咳 嗽 ： 是 人 体 保 护 性 反 射 动 作 。 通 过 咳 嗽以 清 除 呼 吸 道 分 泌 物 和 气 道 内 异 物 。 气 胸 、 肋 骨 骨 折 、 流 产 、 尿 失 禁 、 咯 血伤 口 裂 开 、 咳 嗽 晕 厥 、 疝 、 失 眠 胸 内 压 可 到 达300mmH g， 呼 气 速度 达 到 2800cm/s 呼 吸 道 疾 病胸 膜 疾 病心 血 管 疾 病中 枢 神 经 因 素 喉 部 杓 状 间 腔 、 气 管 分 叉 部 粘 膜最 敏 感二 、 咳 嗽 原 因 咳 嗽三 、 发 生 机 制 ： l 按 时 间 分 类 ： 急 性 、 亚 急 性 、 慢 性 咳 嗽 四 、 咳 嗽 分 类 咳 嗽 诊 断 与 治 疗 指 南 急 性 咳 嗽 3周亚 急 性 咳 嗽 3 8周慢 性 咳 嗽 8周 （ 一 ） 急 性 咳 嗽常 见 的 病 因 普 通 感 冒 最 常 见 急 性 支 气 管 炎 急 性 鼻 窦 炎 过 敏 性 鼻 炎 慢 性 支 气 管 炎 急 性 发 作 支 气 管 哮 喘 （ 二 ） 亚 急 性 咳 嗽常 见 原 因 :感 冒 后 咳 嗽 （ 又 称 感 染 后 咳 嗽 ）细 菌 性 鼻 窦 炎支 气 管 哮 喘 初 查 X线 胸 片 有 明 确 病 变 如 肺 炎 、 肺 结 核 、 支 气 管 肺 癌 胸 片 无 明 显 异 常 -慢 性 咳 嗽（ 三 ） 慢 性 咳 嗽 慢 性 咳 嗽 的 定 义 咳 嗽 症 状 持 续 8周 咳 嗽 为 现 有 主 要 症 状 无 咯 血 有 /无 痰 胸 部 放 射 影 象 正 常 无 反 复 呼 吸 道 感 染 疾 病 史 慢 性 咳 嗽 常 见 原 因 咳 嗽 变 异 型 哮 喘 （ CVA） 鼻 后 滴 流 综 合 征 （ PNDs） 胃 食 管 反 流 性 咳 嗽 （ GERC） 嗜 酸 粒 细 胞 性 支 气 管 炎 （ EB） 以 上 占 呼 吸 内 科 门 诊 慢 性咳 嗽 比 例 的 70% 95% 鼻 或 鼻 窦 分 泌 物 滴 至 咽 喉部 引 起 咳 嗽 反 射特 殊 治 疗 有 效 基 本 可 确 诊长 期 胃 返 酸 食 道 病 变下 段 食 道 -气 管 支 气 管 返 流机 制 咳 嗽G ERD咳 嗽 时 75 无 消 化 道症 状 可 行 24h食 道 PH 值 监 测迷 走 N 慢 性 咳 嗽 其 它 病 因l慢 性 支 气 管 炎l支 气 管 扩 张l支 气 管 内 膜 结 核l变 应 性 咳 嗽 （ AC）l心 理 性 咳 嗽 刺 激 物 、 感 染 呼 吸 道 抵 抗 力 气道 炎 症 粘 液 分 泌 +粘 液 纤 毛 清 除 功能 反 复 感 染 、 阻 塞 支 气 管 扩 张 变 形主 要 症 状 :慢 性 咳 嗽 、 反 复 咯 血 、 大量 脓 痰 ， 于 晨 间 或 变 换 体 位 咳 嗽 为 清 咽 （ 嗽 咽 ） 声 ， 常 感 到 咽 部 不 适须 与 PNDS相 鉴 别 四 、 咳 嗽 评 估 咽 喉 炎 ,胸 膜 炎 ,急 性 支 气 管 炎 、肺 结 核 早 期 、 早 期 肺 癌 1.咳 嗽 的 性 质 ：（ 1)干 性 咳 嗽 ：（ 2） 湿 性 咳 嗽 ： 肺 炎 、 慢 性 支 气 管 炎 、 肺 脓 肿 、支 气 管 扩 张 、 空 洞 型 肺 结 核 慢 性 心 衰 、 肺 结 核 2.咳 嗽 的 时 间 ： 清 晨 咳 嗽 ： 夜 间 咳 嗽 ： 老 慢 支 、 支 气 管 扩 张 进 食 即 咳 嗽 ： 食 管 气 管 瘘 ， 痰 中 混 有 食 物 发 作 性 咳 嗽 ： 异 物 吸 入 、 过 敏 、 气 管 受 压 长 期 慢 性 咳 嗽 ： 慢 性 咽 炎 、 慢 支 、 支 扩与 夜 间 肺 瘀 血 、迷 走 N（ +） 有 关 3 与 体 位 的 关 系支 气 管 扩 张 、 肺 脓 肿 变 换 体 位 时 咳 嗽 加 剧刺 激 支 气 管 下壁 粘 膜痰 液 流 动 声 带 炎 、 喉 结 核 、 喉 癌 、 喉 反 神 经 麻 痹 4. ：（ 4） 微 弱 或 无 声 ： 肺 气 肿 、 极 度 衰 竭 （ 3） 金 属 音 调 ： 纵 隔 肿 瘤 、 主 动 脉 瘤 、 肺 癌 （ 2） 鸡 鸣 样 咳 嗽 ： 会 厌 、 喉 部 病 变 、 气 管 受 压 （ 1） 嘶 哑 ： 5 咳 嗽 伴 随 症 状 发 热 ： 呼 吸 系 统 感 染 、 胸 膜 炎 、 肺 结 核 午 后 低 热 、 肺 部 病 灶 进 展 播 散 时 ，呈 不 规 则 高 热 ， 夜 间 盗 汗 胸 痛 ： 肺 炎 、 胸 膜 炎 、 肺 癌 、 气 胸 呼 吸 困 难 ： 喉 水 肿 、 喉 肿 瘤 、 哮 喘 、 阻 塞 性肺 病 、 重 症 肺 炎 、 大 量 胸 腔 积 液 、 气 胸 、 气 道 异 物 、肺 水 肿 5 咳 嗽 伴 随 症 状 5 咳 嗽 伴 随 症 状 大 量 脓 痰 ： 哮 鸣 音 ： 哮 喘 、 慢 支 喘 息 型 、 气 道 异 物 支 扩 、 肺 脓 肿 、 支 气 管 胸 膜 瘘 咯 血5 咳 嗽 伴 随 症 状(Hemoptysis)：l指 喉 及 喉 以 下 呼 吸 道 任 何 部 位 的 出 血 。死 亡 率 50-100% 2.中 老 年 者 ： 长 期 吸 烟 ， 吸 烟 20支 /日 , 20年 者 ， 应 警 惕 肺 癌1.青 壮 年 者 ： 肺 结 核 、 支 扩 、 二 尖 瓣 狭 窄 临 床 意 义 : 体 重 减 轻 病 变 cap通 透 性 痰 血 或 小 血 块 支 气 管 壁 破 溃 中 等 量 咯 血 小 动 脉 瘤 破 裂 小 动 静 脉 瘘 破 裂 支 气 管 静 脉 曲 张 破 裂 大 咯 血 痰 中 带 血 小 量 咯 血 : 200 ml/次 、 400 ml/24h 或 48h量 600 ml咯 血 量 ： 咯 血 窒 息 先 兆 ： 胸 闷 ， 气 憋 ， 唇 甲 发 绀 ，面 色 苍 白 ， 冷 汗 淋 漓 ， 烦 躁 不 安咯 血 时 伴 随 症 状 ： 骤 发 大 咯 血 呼 吸 道 血 块 阻 塞 窒 息 出 血 前 痰 的 性 状 常 有 血 痰 无 血 痰黑 便 无 柏 油 样 反 应 性 碱 性 酸 性 血 中 混 有 物 痰 液 ， 泡 沫 食 物 残 渣 ， 胃 液血 色 鲜 红 暗 红 、 棕 黑 色 、 咖 啡 色出 血 方 式 咳 出 ， 伴 咳 嗽 呕 出出 血 前 症 状 咽 部 轻 痒 、 咳 嗽 、 胸 闷 上 腹 不 适 ， 恶 心 ， 呕 吐病 因 呼 吸 系 统 疾 病 ： 支 扩 胃 肠 道 疾 病 ： 溃 疡 结 核 食 道 胃 底 静 脉 曲 张 肿 瘤 肿 瘤 心 脏 疾 病 ： 二 尖 瓣 狭 窄 肝 脏 疾 病 其 它 ： 血 液 病 胆 道 疾 病 咯 血 呕 血咯 血 与 呕 血 的 鉴 别 杵 状 指 ： 支 扩 、 慢 性 肺 脓 肿 、 肺 癌 5 咳 嗽 伴 随 症 状 六 腑 咳 -各 腑 功 能 失 调 证 候胃 咳 ： 咳 而 呕 ， 呕 甚 则 长 虫 出 胆 咳 ： 咳 呕 胆 汁 膀 胱 咳 ： 其 它 ： 0 无 咳 嗽 ; 1 1 2次 短 暂 咳 嗽2 2次 以 上 短 暂 咳 嗽3 频 繁 咳 嗽 ,但 不 影 响 日 常 活 动4 频 繁 咳 嗽 ,影 响 日 常 活 动5 频 繁 咳 嗽 ,不 能 进 行 日 常 活 动 无 咳 嗽仅 在 清 醒 或 将 要 入 睡 时 咳 嗽因 咳 嗽 导 致 惊 醒 一 次 或 早 醒因 咳 嗽 导 致 夜 间 频 繁 惊 醒夜 间 大 部 分 时 间 咳 嗽严 重 咳 嗽 不 能 入 睡6 咳 嗽 程 度咳 嗽 症 状 积 分 标 准 :日 间 夜 间分 值 咳 痰 评 估 咳 痰 ： 是 气 管 、 支 气 管 的 分 泌 物 或 肺 泡 内 渗出 液 ， 借 助 咳 嗽 排 出 体 外 。 为 病 理 状 态 。一 、 概 念纤 毛 摆 动 速 度 14mm/分 支 气 管 上 皮 细 胞 、 杯 状 细 胞 和 腺 体 构 成 纤 毛 黏 液 排 送 系 统 1.呼 吸 道 病 史 、 职 业 及 嗜 好 、 咳 嗽 持 续 时 间 长 短2.咳 嗽 性 质 、 频 度 、 时 间 、 音 色 、 与 体 位 、 睡 眠 关 系3.痰 的 性 状 、 量 、 色 、 气 味 、 是 否 带 血 ， 能 否 有 效 咳 痰4.诱 发 因 素 、 伴 随 症 状5.咳 嗽 严 重 程 度 、 引 起 的 身 心 反 应6.诊 疗 、 护 理 经 过二 、 评 估 要 点7. 生 命 体 征 、 意 识 、 了 解 影 象 学 检 查 、 实 验 室 检 查 结 果 浆 液 性 痰粘 液 性 痰粘 液 脓 性 痰脓 性 痰血 性 痰 包 虫 病 :大 量 稀 薄 浆液 性 痰 +粉 皮 样 物1、 痰 的 性 状 黄 绿 色 或 翠 绿 色 痰 灰 黑 色 痰 尘 肺 巧 克 力 色 脓 痰 肺 阿 米 巴 病 铁 锈 色 痰 肺 炎 球 菌 肺 炎 、 肺 梗 死 粉 红 色 泡 沫 样 痰 肺 水 肿 痰 白 粘 稠 ， 牵 拉 成 丝 难 以 咳 出 白 色 念 珠 菌 感 染 灰 绿 色 /红 砖 色 胶 冻 样 痰 克 雷 伯 杆 菌 肺 炎 粉 红 色 乳 状 痰 葡 菌 球 菌 肺 炎 血 痰 肺 癌 、 肺 结 核 、 支 扩绿 脓 杆 菌 感 染2、 痰 的 颜 色 浆 液 或 粘 液 性 白 痰 一 般 急 性 呼 吸 道 炎 症 3、 痰 量量 少 ： 急 性 气 道 炎 症量 多 ： 支 扩 、 肺 脓 肿 、 肺 癌 中 层 ： 浆 液 或 浆 液 脓 性静 置 后 可 出 现 分 层 ：底 层 ： 坏 死 组 织 碎 屑上 层 ： 泡 沫以 痰 量 估 计 疾 病 严 重 程 度 轻 度 ： 10ml/d 中 度 ： 10 100ml/d 重 度 ： 100ml/d弥 漫 性 肺 泡 癌 :日 咳 数 百 至 上 千 毫 升 浆 液 泡 沫 样 痰 肺 脓 肿 咳 痰 ：发 病 12W， 脓 肿 溃 破 ,300500ml/d脓 痰 ,咯痰 后 中 毒 症 状 4、 痰 的 气 味一 般 的 痰 无 臭 味厌 氧 菌 感 染 有 恶 臭 咳 嗽 强 度 : 最 大 呼 气 口 腔 压 60 cmH20有 效 咳 嗽 最 大 呼 气 口 腔 压 40 cmH20： 可 能 气 道 分泌 物 需 气 道 吸 引5、 能 否 有 效 咳 嗽 排 痰 体 液 不 足 痰 液 粘 稠 、 无力 咳 嗽 、 疾 病 限 制 痰 液阻 塞评 价 咳 嗽 效 率 标 准 ： 患 者 ， 男 ,52岁 ， 急 性 起 病 ， 寒 战 ， 高 热 ，咳 嗽 ， 痰 稠 呈 砖 红 色 胶 冻 状 ， 胸 部 X线 显 示 :右侧 肺 实 变 阴 影 及 蜂 窝 状 脓 肿 。 下 列 哪 项 诊 断 最可 能 ？ A. 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 B. 军 团 菌 肺 炎 C. 支 原 体 肺 炎 D. 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 肺 炎 E. 厌 氧 菌 肺 炎 1.引 起 金 属 音 调 的 咳 嗽 是 A 纵 隔 肿 瘤 B 声 带 炎 C 喉 炎 D 喉 结 核 E 喉 癌2.大 量 恶 臭 痰 常 见 于A 肺 结 核 B 肺 癌 早 期 C 肺 脓 肿 D 急 性 支 气 管 炎 E 哮 喘3. 咳 嗽 伴 声 音 嘶 哑 常 见 于 A 肺 结 核 B 声 带 麻 痹 C 肺 炎 D 气 管 异 物 E 肺 癌4.粉 红 色 泡 沫 样 痰 常 见 于 A 大 叶 性 肺 炎 B 葡 萄 球 菌 性 肺 炎 C 肺 结 核 D 急 性 肺 水 肿 E 肺 癌5 引 起 急 性 咳 嗽 最 常 见 的 原 因 是 A 感 冒 B 肺 结 核 C 慢 性 鼻 窦 炎 D 肺 气 肿 E 支 扩单 选 题 ： 1 以 下 描 述 正 确 的 是 A 一 般 的 痰 无 臭 味 B 厌 氧 菌 感 染 有 恶 臭 C 绿 脓 杆 菌 感 染 痰 液 呈 绿 色 D. 咳 痰 属 病 理 症 状 E.铁 锈 色 痰 见 于 急 性 肺 水 肿2 以 痰 量 估 计 疾 病 严 重 程 度 A 轻 度 ： 10ml/d B 中 度 ： 10 100ml/d C 重 度 ： 150ml/d D 轻 度 ： 20ml/d E 重 度 ： 100ml/d3 常 见 于 夜 间 咳 嗽 加 重 的 疾 病 有 A 慢 性 支 气 管 炎 B 支 气 管 扩 张 C 慢 性 心 力 衰 竭 D. 肺 脓 肿 E.肺 结 核4 咳 嗽 的 评 估 要 点 是 A 咳 嗽 的 音 质 B 咳 嗽 的 伴 随 状 态 C 咳 嗽 的 时 间 D 咳 嗽 的 程 度 E 咳 嗽 的 节 律多 选 题 ： 男 ， 13岁 ， 近 2日 ， 咳 嗽 、 少 量 白 色 粘痰 ， 伴 随 流 清 涕 、 鼻 塞 、 流 泪 、 轻 度 发 热 ,咽喉 刺 激 感 或 不 适 ， 头 痛 胸 部 体 格 检 查 正 常 你 判 断 他 出 现 了 什 么 问 题 ？ 如 何 处 理 ？ 患 者 男 性 ， 16岁 ， 因 反 复 咳 嗽 、 咳 痰 4年 余 ， 加 重 伴 发 热 3个 月 于 2006年 11月 入 院 。 患 者 于 4年 前 初 夏 开 始 出 现 反 复 胸 闷 、 咳 嗽 ， 每 日 咳 黄 绿 色 粘 痰20 30ml， 腥 臭 多 泡 沫 ， 偶 带 血 丝 ， 无 拉 丝 ； 咳 嗽 、 咳 痰 症 状 以 夜 间 及晨 起 为 著 ， 夜 间 常 憋 醒 ， 排 痰 后 方 可 好 转 。 伴 间 断 发 热 ， 体 温 最 高 38 ，下 午 及 夜 间 为 著 。 无 盗 汗 、 胸 痛 。 4年 前 秋 于 外 地 医 院 就 诊 ， X线 胸 片 示 右 肺 上 、 中 叶 大 片 状 不 规 则 低 密度 阴 影 多 次 痰 培 养 为 铜 绿 假 单 胞 菌 。 先 后 予 多 种 抗 生 素 治 疗 ， 体 温 可 降 至 正常 。 3个 月 前 上 述 症 状 加 重 ， 痰 臭 分 层 ， 最 多 50ml/d， 伴 发 热 （ 最 高38.4 ） 。入 院 查 体 BP100/60mmH g， R28次 /分 ， P95次 /分 。 营 养 差 ， 体 重 指 数（ BMI） 13.5kg/m2.口 唇 紫 绀 ， 杵 状 指 /趾 明 显 。 桶 状 胸 。 双 肺 呼 吸 音 低 ，满 布 湿 罗 音 。 案 例 讨 论 诊 簖 ： 肺 结 核 ？ 哮 喘 ？ 支 气 管 扩 张 合 并 感 染 ？