2013 年度冶金企业事故统计与案例汇编

2013 年度冶金企业事故统计与案例汇编（内部学习材料）5号高炉车间2014-6-16目录一、伤亡事故发生分析2死亡事故一、 “1.10 ”燃爆事故4二 、 “116 ”较大中毒事故5三、 “3.3 ”高处坠落较大生产安全事故5四、 “3.5 ”工亡事故7五 、 “41” 转炉爆炸较大事故7六 、焦化厂“4.13 ”工亡事故8七 、 炼铁厂“4.14 ”工亡事故9八 、 “4 17 ”钢水喷爆较大事故9九、 “54 ”窒息事故10十 、物体打击事故10十 一 、 “7.29 ”工亡事故11十二 、 “7.13 ”能源中心煤气中毒死亡事故12十三 、 “7 22 ”爆炸较大事故13十 四 、 棒材厂 8.3 事故14十 五 、 “825” 煤气中毒事故14十 六 、 设备物资采购部 8 月 月 30 日起重伤害事故15十 七 、 钢结构有限公司“11 11 ”较大爆炸事故16十 八 、物体打击事故16十 九 、轧钢厂机械伤害事故17二十 、 “12.4 ”工亡事故17二十 一 、129 ”煤气中毒事故18二十二 、 “12 26 ”工亡事故19二十 三 、 “1 7 ”较大中毒事故19二十 四 、 “323” 煤气中毒事故20重伤事故一、物流中心“3 17 ”车辆伤害事故21二 、4.15 重伤事故21三、 重伤事故22四、 烧结厂“430 ”重伤事故22五、 直缝焊管厂“6.11 ”机械伤害事故23六 、8.25 机械伤害事故24七 、 “9.27 ”高处坠落事故24八 、重伤事故25九 、 “11.26 ”高处坠落事故26十 、炼钢二厂 12 月 月 19 日物体打击伤害事故26轻伤事故一、1.9 轻伤事故27二、1.13 轻伤事故28三、1.22 轻伤事故28四、3.11 轻伤事故29五、3.25 轻伤事故29六、7.12 轻伤事故30七、10.17 轻伤事故30八、12.9 轻伤事故31一、伤亡事故发生分析基本情况截止至 2014 年 5 月， 中国安全生产协会冶金安全专业委员会共有 34 家会员单位报送了企业 2013 年度安全生产统计数据。从填报的统计数据来看，成员单位的铁产量超过 24175 万吨，钢产量超过 24904 万吨，钢铁产量仍在增长，安全生产形势未有大的起伏。伤亡总人数、死亡人数、重伤人数都比 2013 年明显下降。34 家大型钢铁企业共发生伤亡事故 687 起，其中死亡事故 37 起，重伤事故 60 起，轻伤事故 598起；伤亡人数 727 人，其中死亡 44 人，重伤 65 人，轻伤 627 人；34 家企业的平均千人死亡率 0.04，千人重伤率 0.06.，千人负伤率 0.63。报送的34家会员单位中， 2013年有14家成员单位实现了工亡为零， 分别是：方大钢铁集团有限公司、河北钢铁集团唐山钢铁公司、河北钢铁集团承德钢铁公司、河北钢铁集团舞阳钢铁公司、杭州钢铁集团公司、酒泉钢铁（集团）有限责任公司、 莱芜钢铁集团有限公司、 凌源钢铁集团有限责任公司、 柳州钢铁 （集团）公司、 南京钢铁联合有限公司、 天津钢铁集团有限公司、 兴澄特种钢铁有限公司、邢台钢铁有限责任公司、新冶钢有限公司。按千人负伤率由低到高计算，排前十位的分别是：河北钢铁集团承德钢铁公司（0） 、河北钢铁集团舞阳钢铁公司（0） 、河北钢铁集团邯郸钢铁公司（0.04） 、河北钢铁集团宣化钢铁公司（0.09） 、凌源钢铁集团有限责任公司（0.09） 、太原钢铁（集团）有限公司（0.09） 、莱芜钢铁集团有限公司（0.1） 、湖南华菱湘潭钢铁集团有限公司（0.16） 、武汉钢铁（集团）公司（0.17） 、济南钢铁集团有限（0.18）。一、 “1.10 ”燃爆事故事故时间： 2013 年1 月 10 日9 时事故类别： 其它伤害伤亡情况： 一人死亡，一人受伤事故经过：2013 年 1 月 10 日上午 9:00 时许炼铁厂烧结作业区 2#烧结机点火炉焦炉煤气管道（DN500 煤气切断作业过程中发生了一起煤气闪爆着火事故。事故造成作业人员熊（男，25 岁，2006 年 5 月入职）死亡，王（男，30 岁，2003年 6 月 6 日入职）烧伤 11%，其中深度 6%、度 5%。1 月 10 日上午 2#烧结机计划检修,当班看火作业员熊（实施作业人） 、代理工长王（作业安全监护人） 、实习员曹三人接班后进行点火炉熄火及烧结室 18.2m 平台至点火炉焦炉煤气管道 （DN500） 煤气切断作业。 8： 45 左右，熊等三人先至点火炉炉顶对两排点火烧嘴球阀全部关闭，在确认点火炉熄火后，三人到烧结室 18.2m 平台进行煤气切断作业，熊在未确认电动蝶阀关闭及未实施管道吹扫的情况下，直接启动电动眼镜阀操作按钮实施切断作业。9：00 左右，在电动眼镜阀切断作业过程中发生煤气泄漏，随即发生闪爆着火。事故发生后炼铁厂立即组织对受伤人员的救护， “120”救护车将熊、王送开发区中心医院救治，熊因伤势严重死亡，王因烧伤较重转解放军 113 医院救治。事故发生后区安监局成立了事故调查组来公司开展事故调查，同时聘请了相关行业专家参与调查分析，公司指派专人配合调查。事故原因：1、电动眼镜阀在上游蝶阀未关闭的情况下打开，造成管道煤气泄漏，电动眼镜阀执行机构连杆摩擦产生火花，引起煤气闪爆着火，是事故的直接原因。2、熊违反烧结机岗位操作规程，即在未确认关闭上游电动蝶阀及未进行管道氮气置换的情况下，直接实施电动眼镜阀的切断作业，松开夹紧装置后旋转阀板过程中，导致带压管道内大量煤气泄漏，是事故的主要原因。3、监护人王没有按盲板抽堵作业安全要求，确认作业安全措施，向作业人员交代安全注意事项；且在现场监护时，发现异常情况时没有及时制止违章作业，是事故的间接原因。责任分析：1、熊违反烧结机岗位操作规程，在未确认关闭上游电动蝶阀及未进行管道氮气置换的情况下，直接实施电动眼镜阀的切断作业，对事故负主要责任。2、代理工长王没有按盲板抽堵作业安全要求进行确认作业安全措施，在现场监护时，没有立即制止违章作业，对事故负次要责任。3、炼铁厂及烧结作业区主管领导现场安全管理不到位，现场标准化作业不落实，没有及时发现和纠正现场违章作业行为，对事故负管理责任。经验教训：此次事故是一起违反操作规程，没有确认前端阀门关闭情况下冒险启动电动眼镜阀引发的责任事故，事故教训十分深刻。本次事故暴露出煤气停送标准化作业还存在问题和不足：1、煤气停送作业的管理不规范。对点火炉等生产操作过程中的煤气停送盲板抽堵作业未列入危险作业管理； 对类似的异常作业监管不到位， 员工有章不循，违章作业未能及时发现并制止。2、现场安全监护人未能认真履行监护职责，发现违章未能及时制止。3、年轻员工的安全意识、操作和应急处置技能差，盲目操作，对作业过程中出现的危险未能采取准确的应急控制措施。预防 整改 ：1、开展事故反思专题活动，真正从本次事故中吸取沉痛教训；同时认真了开展事故“举一反三” ，全面做好自查自纠工作。2、公司聘请了武汉安全环保研究院煤气管理专家对 256 名煤气相关管理、技术及作业人员（含协力单位）开展了一次煤气专业安全知识的专题培训。3、公司还安排了煤气防护站专业人员、宝钢煤气专家组织开展了三期煤气操作专项技能培训，249 名煤气相关作业人员及安全管理人员参加了培训。4、各厂部组织了开展操作规程的再培训、考试，开展类似作业的危险预知训练活动。5、各厂部组织了梳理类似的煤气阀门关闭等异常作业，编制标准化作业看板，公司各厂部生产现场共设置了 159 块看板，指导员工学习操作。6、炼铁厂将点火炉等生产操作过程中的煤气停送盲板抽堵作业列入了危险作业管理，严格执行危险作业审批、确认，并强化现场监护责任落实。7、炼铁厂将煤气总管 18.2 米平台的电动蝶阀和手动眼镜阀移至厂房外，并将电动眼镜阀前改造更换为技术先进的 NK 阀，实现水封功能提升本质安全。8、加强现场的安全监督检查，对违章现象实行违章记分并加大考核力度。二 、 “116 ”较大中毒事故事故时间： 2013 年 1 月 16 日 22 时15 分事故类别： 中毒和窒息伤亡情况：四人死亡 ，两人受伤事故概况：2013 年 1 月 16 日 22 时 15 分左右，四川省成都市青白江区攀钢集团成都钢钒有限公司（以下简称攀成钢）炼铁厂竖炉车间发生中毒事故，造成 4 人死亡，2 人受伤(生命体征平稳） 。单位概况：攀成钢位于四川省成都市青白江区团结南路， 国有企业， 由原攀钢集团成都无缝钢管有限责任公司和原成都钢铁厂于 2002 年 5 月重组而成。主要产品为无缝钢管和建筑钢材，年产量 270 万吨。事发炼铁厂设有烧结车间、竖炉车间、高炉炼铁车间等 13 个生产车间，现有员工约 2118 人。竖炉车间主要用于焙烧炼铁用球团。生产工艺流程为配料-烘干-润磨-造球-焙烧-冷却。烘干筒系统是竖炉的辅助设施，用于加热、干燥球团矿物料，主要由烘干筒、燃烧室等部分组成，燃烧室内煤气点燃后产生的热量用于烘干筒内矿物料。 烘干筒直径 2.5 米， 长度 18 米， 出料端留有宽约为 0.6 米，高约 1.8 米的检修人孔。事故经过：2013 年 1 月 14 日，炼铁厂开始竖炉的停产检修工作。1 月 16 日 18 时，竖炉烘干筒操作人员确认烘干筒内检修完成，无人在筒内进行检修作业。18 时 50分，动力厂向炼铁厂竖炉车间送煤气。21 时 40 分，竖炉车间煤气加压站启动煤压机，并开启煤气出站眼镜阀向烘干筒送气。22 时，烘干筒系统燃烧室开始做点火准备工作。22 时 15 分，检修人员付于 XX 自进入烘干筒内中毒晕倒，先后有 5名员工进入筒内施救，相继中毒晕倒在筒内。事故发生后，炼铁厂立即组织人员将 6 人救出并送往医院抢救，其中 4 人经抢救无效死亡，2 人正在住院治疗。事故原因 ：经现场调查和鉴定分析，初步判断事故原因是：一是烘干筒检修完毕后，竖炉车间煤气加压站开始送气，由于烘干筒燃烧室喷嘴前应处于关闭状态的阀门失效导致煤气进入筒内；二是由于现场管理混乱，有 1 名检修人员在未采取有效防护措施的情况中下擅自进入筒内（疑为捡拾遗漏在烘干筒内的工具）中毒晕倒，5 名员工盲目施救导致事故伤亡扩大。阀门失效等事故详细原因正在调查中。预防 整改 ：事故发生后，成都市分管领导立即带领安全监管等有关部门人员到现场指导救援和善后处置工作，并成立了安全监管局等相关部门参加的事故调查组，开展调查处理工作。三、 “3.3 ”高处坠落较大生产安全事故事故时间： 2013 年 3 月 月 3 日 10 时 08 分事故类别： 高处坠落伤亡情况： 三 人死亡事故概况：2013 年 3 月 3 日 10 时 08 分， 昆明钢铁控股有限公司下属玉溪大红山矿业有限公司 1#铜矿带 380 水平运输中断卸载站发生一起高处坠落较大生产安全事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 350 万元。事故经过：2013 年 3 月 3 日 09 时 35 分，玉溪大红山矿业有限公司 I#铜矿带 380 水平运输中段卸载站溜矿井料位计安装具体负责人项目管理部电气助理工程师金X邀约采矿管理部设备科科长叶 XX、溜矿井料位计安装施工单位湖南涟邵建设工程（集团）有限责任公司第一安装公司大红山安装项目部副经理赵 XX、驾驶员周XX 一同乘坐轻型卡车下井， 工作任务是到玉溪大红山矿业有限公司 I#铜矿带 380水平运输中段卸载站溜矿井上部矿仓选择确定溜矿井料位计安装位置。09 时 52分， 三人途经 I#铜矿带 380 水平运输中段卸载站过磅房， 在过磅房停留近 4 分钟并与过磅房当班的十四冶建设集团云南矿业工程有限公司驻玉溪大红山矿业有限公司第二项目部人员赵 XX 作了短暂交流。09 时 5 6 分，三人避让从卸载站卸完矿返回的电机车后离开过磅房向卸载站行进。09 时 59 分，三人到达卸载站，其中金 X、赵 XX 两人停留在卸载站入口，叶 XX 围绕卸载站巡视检查，并与正在轨道下方平台上进行清碴作业的十四冶建设集团云南矿业工程有限公司驻玉溪大红山矿业有限公司第二项目部职工毕 XX 进行了短暂交谈。随后，三人离开卸载站从措施井下到溜矿井上部矿仓选择确定料位计安装位置。1 0 时 03 分，卸载站溜槽上方轨道上不定时地出现由下往上稳定照射的电筒光。10 时 08 分，卸载站溜槽上方轨道上出现最后一次由下往上照射的摇晃、 摆动激烈、 短暂的电筒光。同时，在卸载站下方平台上清完矿碴的毕 XX 在往上爬出的过程中听到从溜槽下方传来“哗”的一声很大的响声，在卸载站出口处与毕 XX 同班组的普 XX 也听到响声。毕 XX 爬出卸载站下方平台后往溜槽看了看，看到原先堆在溜槽中的矿石不见了，其它未见异常，两人随后正常工作到下班。在 I#铜矿带 380 水平运输中段入口处等的驾驶员周 XX 等到 15 时左右仍未见叶 XX、金 X、赵 XX 回来，就去 I#铜矿带 380 水平运输中段卸载站找寻， 在卸载站旁措施井井口看见一个吸附倒挂在铁板上的电筒， 但没找到人， 只好回到原地继续等待。 因一直未等到三人，周 XX 就独自一人驾车出井，出井后于下午 17 时 10 分左右将上述情况报告给该项目部技术员彭 X。17 时 40 分左右，彭 X 向玉溪大红山矿业公司项目管理部主任助理杨 XX 报告了叶 XX 等三人失踪情况，杨 XX 当即联系采矿管理部职工张 X对三人的井下运行轨迹进行核查，通过人员定位系统查询，三人无出井记录。18时 30 分左右，张 X 把三人无出井记录的情况上报公司副总经理。19 时左右，公司副总经理赶到公司采矿管理部调度室， 立即下达停止 I#铜矿 380 水平运输中段运矿及 140 水平破碎站箕斗井提升指令，组织展开视频监控录像、下井人员轨迹查询系统搜索，向地表相关单位询问三人去向，并及时向公司总经理、董事长作了情况报告。之后，总经理赶到采矿管理部调度室，立即启动应急预案，组织 3个搜救工作组开展下井搜寻工作。19 时 30 分左右，根据三人当日的工作情况及对视频监控录像和人员定位系统查询， 初步分析三人可能坠入溜矿井。 随即对 I#铜矿带 380 水平运输中段卸载站实施保护、 封锁， 从 140水平破碎硐室放矿找寻，在放矿机出口处加装人员识别卡读卡器和照明设施，对整个放矿过程实施监控。5 日 23 时 20 分， 第一次发现尸体组织坠落到 100 水平运输胶带。 6 日 0 时 40 分，又发现一只水鞋坠落到 100 水平运输胶带。随后又陆续发现了人体的手臂、脚等尸体组织。 14 时 47 分， 溜矿井中矿石全部放完， 放矿找寻工作结束。 当天下午，尸体组织被送至玉溪殡仪馆存放。经 DNA 鉴定确认尸体组织为三人遗体组织。事故原因 ：经事故调查组现场勘验：事故现场位于玉溪大红山矿业有限公司 I#铜矿带380 水平运输中段卸载站溜矿井上部矿仓。该溜矿井井口平面位于卸载站溜槽中心线右侧下方 10.937 米，溜矿井设计为圆筒形，井口为圆形，直径 3.5 米，井深 230 米，溜矿井井口面中心与卸载站入口铁轨中心垂直投影水平距离为 l 米，溜矿井井口中心与上部矿仓东墙面相距 3.5 米，与西墙面相距 3.5 米，与南墙面相距 3.161 米，与北墙面相距 4.5 米。卸载站东北侧有一在建措施天井，天井联道与上部矿仓相通， 其井底与联道底板、 上部矿仓、 溜矿井井口平面在同一水平。溜矿井井口边缘与联道口平台堆积有大量矿石，联道侧矿石堆积角度为 45 度，溜井侧矿石堆积角度为 65 度， 残留矿堆高度 1.4 米， 完全覆盖了溜矿井口平台。事故发生后，通过询问电机车司机张 X，当班清碴工毕 XX、普 XX，证实叶XX、金 X、赵 XX 三人进入溜矿井上部矿仓前，溜槽中堆积有矿石，说明上部矿仓内堆积有大量矿石，溜矿井井口已被矿石完全覆盖。10 时 03 分，叶 XX、金 X、赵 XX 三人从措施井下去后，经过联道进入了上部矿仓，而且用电筒往上照射，电筒光能从下往上照射到溜槽上方轨道上证明三人已站在靠近溜槽的矿堆上。当天从 09 时 20 分开始，140 水平破碎站一直在放矿生产，由于放矿过程中溜矿井堵塞形成悬拱，1 0 时 08 分，悬拱突然陷落，三人随同矿石坠入溜矿井致死。1 、 直接原因叶 XX、金 X、赵 XX 三人违反金属非金属矿山安全规程中进入溜矿井井口作业的规定，在未采取任何安全措施，无安全监护人员的情况下，冒险进入上部矿仓站到已处于悬拱状态的溜矿井井口矿堆上查看、选定料位计安装位置时，矿堆突然发生陷落，三人随矿石坠落溜矿井致死。2 、 间接原因1）安全生产责任制执行不严，规章制度、操作规程、作业规程不完善，并且针对性不强、执行不严格。对溜矿井井口作业、上下交叉作业未制定切实可行的规章制度、操作规程和作业规程。玉溪大红山矿业有限公司及其下属各部门、协作单位未认真落实安全生产责任制。2）生产组织不合理，作业现场安全管理不规范。井下各部门及协作单位交叉作业现象较多， I#铜矿带 380 水平运输中段卸载站曲轨以上为十四冶建设集团云南矿业工程有限公司驻玉溪大红山矿业玉溪公司第二项目部管理，140 水平破碎站为中色十二冶金建设有限公司驻玉溪大红山项目部管理，I#铜矿带 380 水平运输中段措施井等项目施工由湖南涟邵建设工程（集团）有限责任公司第一安装公司大红山安装项目部负责，多家单位和部门在同一区域内生产作业时互不直接联系， 仅通过调度室协调， 调度室协调也存在协调不及时等情况。 事故发生时，140 水平破碎站在放矿生产，而叶 XX、金 X、赵 XX 进入 I#铜矿带 380 水平运输中段卸载站溜矿井上部矿仓选定料位计安装位置时也未同相关单位联系。I#铜矿带 380 水平运输中段卸载站区域人员管理不规范，对进出辖区人员未进行盘查、登记。3）职工安全意识淡薄。职工对矿山井下危险因素认识不足，安全意识、防范意识、危机意识淡薄，特别是管理人员的自我保护意识不强。4）高风险作业审批、监护措施不落实。项目管理部未制定溜井井口作业安全方案，叶 XX、金 X、赵 XX 三人进入 I#铜矿带 380 水平运输中段卸载站溜矿井上部矿仓作业未向卸载站值班员及两名清渣工交代，未指定专人对进入溜井上部矿仓作业进行安全监护，致使事故发生后无人知晓，救援迟缓。事故性质 ：经事故调查组调查认定，玉溪大红山矿业有限公司“3 .3较大生产安全事故是一起违反操作规程，冒险违章作业的责任事故。事故类别：经现场勘查和调查取证，认定这是一起高处坠落事故。预防 整改 ：1、玉溪大红山矿业有限公司要认真分析事故原因，吸取事故教训，加强安全生产管理。1）健全完善各项规章制度、操作规程，按要求设置警示标志、标牌，落实“看板管理”要求，加强企业安全文化建设。2）模范执行和督促检查外委协作单位严格执行领导下井带班、领导现场带班制度，加强各生产区域、作业区域和爆破、吊装、高处作业、受限空间作业等高风险作业的安全管理，高风险作业要制定专项方案，指定专人现场监护，做到不安全不作业。3）严格执行人员进出井口制度规定，完善井下人员定位系统，加强进出井口人员管理。4）组织职工进行安全教育培训，开展以增强安全意识、防范意识、危机意识和作业现场安全确认的安全教育，提高职工安全生产综合素质。2、 玉溪大红山矿业有限公司要加强对I#铜矿带150万t/a工程试运行管理，尽快完善 380 卸载站措施井、联道等工程安全设施，及时整改试运行中发现的问题，尽快办理安全设施竣工验收手续。四、 “3.5 ”工亡事故事故时间： 2013 年3 月 月 5 日 12 时 32 分事故类别： 起重伤害伤亡情况：一人死亡事故经过：2013 年 3 月 5 日 12 时 32 分，攀钢钒公司轨梁厂一轧钢作业区陈 XX、于 XX（男，45 岁，工龄 29 年）二人进行中辊预装作业。组装过程中发现中辊南面的工字瓦顶部斜铁缺失，于 XX 指挥 22 号吊车将南面的工字瓦吊运至北面空地准备进行斜铁焊接处理。13 时 00 分左右，工字瓦吊运至北面指定位置后，于 XX 和陈XX 摘除吊绳，于 XX 指挥 22#吊车起钩，在起钩过程中，吊绳向上牵挂到工字瓦右端突出部分，造成工字瓦由北向南倾倒，将躲闪不及的于 XX 砸倒在中辊上，导致于 XX 心脏受挤压破碎死亡。事故原因 ：1 、直接原因：吊车将工字瓦吊运到北面指定位置， 于 XX 和陈 XX 摘除吊绳将其放到工字瓦北面后，于 XX 指挥 22 号吊车起钩，在吊车起钩过程中指吊工于 XX 和吊车司机邓军昌都没有对吊绳的状态和起升路线及环境进行有效确认，导致吊绳牵挂到工字瓦的凸出部位，照成工字瓦由北向南倾倒是导致事故发生的直接原因。2 、间接原因：1）吊车作业区和一轧钢作业区日常疏于监督、纠正职工的不安全作业行为习惯，对作业过程中的细节规范要求不够，是事故发生的重要间接原因。2）轨梁厂没有督促作业区的作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，是事故发生的次要间接原因。五 、 “41” 转炉爆炸较大事故事故时间： 2013 年4 月 月 1 1 日 11 时 20 分事故类别： 其它伤害伤亡情况：四人死亡 ，二十八人受伤事故概况：2013 年 4 月 1 日上午 11 时 20 分左右，新余钢铁集团有限公司第一炼钢厂 2号转炉发生爆炸事故，造成 4 人死亡、28 人受伤（2 人轻微受伤已经出院，26人住院治疗，目前生命体征平稳） 。单位概况：新余钢铁集团有限公司是国有钢铁公司，现有员工 36000 人，年产 1000 万吨钢。 发生事故的第一炼钢厂为新钢公司直属二级单位， 2003 年 5 月 5 日投入生产运行，现有员工 920 人，3 座 100 吨顶底复合吹炼转炉、3 座 LF 精炼炉、1 座RH 真空精炼炉、2 台板坯连铸机、2 台方坯连铸机，年产 419 万吨钢，主要产品有方坯、板坯等。主要生产工艺：铁水-混铁炉-转炉-LF 精炼炉-连铸机-出坯料。2 号转炉炉体高度 8.285m，下部直径 6.18m，上部直径 3.774m。氧枪总长17.245m， 直径 245mm， 进出水管直径 140mm， 有效行程 15.1m， 冷却水流量 200m3/h，压力 1.4Mpa。事故经过：4 月 1 日 8 时 10 分左右， 第一炼钢厂 2 号转炉在吹炼过程中发现氧枪结瘤卡枪，计划冶炼完成后进行处理。8 时 45 分，出钢结束，进行溅渣护炉；8 时 50分左右，溅渣护炉结束，发现氧枪无法正常提起。调度室通知钳工对氧枪提升装置进行修理，11 时左右，修理完毕，将氧枪提起，电焊工进行切割。11 时 20 分左右，摇炉工摇动转炉准备进行下炉冶炼，转炉内突然发生爆炸，产生巨大冲击波并引发火灾，将主控室全部损毁，造成现场 4 人死亡，28 人受伤，其中 2 名轻微伤者已经出院，26 名伤者（5 人重伤）在新钢中心医院住院治疗，目前生命体征平稳。事故原因 ：经初步调查，切割氧枪前摇炉工未将转炉摇转到位，导致氧枪冷却管内残留的冷却水（约 0.3 吨）在氧枪切割放水时流入转炉炉底，将炉渣（约 3-4 吨）表层冷却形成积水；摇炉工未发现转炉内已经进水，直接转动转炉，导致水与底部热渣混合，瞬间汽化，体积急剧膨胀，无法释放，发生爆炸。救援情况 ：事故发生后，江西省省委书记强卫、省长鹿心社高度重视，做出批示，要求全力做好伤员救治、事故处置工作。新余市市委副书记、市长刘捷及有关部门负责人立即赶到现场指挥抢险救援工作。新余市政府已经成立事故调查组，开展调查处理工作，事故详细原因正在进一步调查之中。冶金企业严格现场安全管理，一是要严格按照操作规程处理氧枪结瘤，二是在转炉作业时必须启动主控室前的安全防护装置，三是存在转炉正常生产与检维修交叉作业情况时必须做好隔离防护措施。预防措施：针对事故暴露出的问题， 采取以下三方面措施， 加强冶金企业安全监管工作：1、结合冶金企业安全生产标准化建设工作，深入开展岗位达标活动，提高岗位员工安全技能，减少因违规操作造成的事故发生；2、督促各地安全监管部门认真组织开展冶金行业“打非治违”工作，加强隐患排查治理，特别是要落实风险作业审批制度，确保重点作业环节有审批、有检查、有防护，在确认安全的条件下，企业方能开始作业；3、针对事故暴露出的问题，对现行的炼钢安全规程有关条款进行修订，进一步提高规程的针对性和可操作性，防范同类事故发生的具体措施。六 、焦化厂“4.13 ”工亡事故事故时间： 2013 年4 月 13 日 12 时事故地点： 焦化厂一回收作业区制酸区域事故类别： 中毒和窒息伤亡情况：一人死亡 王 X 智，男，21 岁，四川达州人，制酸工，操作工小组长，从事本工种工龄 2 年零 3 个月，持危化品操作证，三级教育合格。事故概况：2013 年 4 月 13 日上午，焦化厂一回收作业区酸气管道发生堵塞。9:37分，中控室切断酸气切断阀，关闭酸气调节阀，操作工王 X 智和工友杨到现场操作， 王 X 智关闭进酸气捕雾器的闸阀和 Y 型过滤器前酸气闸阀。10:30 左右钳工汪和胡到现场拆下 Y 型过滤器和阻火器，杨将拆下的 Y 型过滤器和阻火器清洗干净。11 点左右，王 X 智打开 Y 型过滤器前酸气闸阀和清扫蒸汽阀门用蒸汽清扫酸气管道后，人员全部离开现场。11:50 左右，操工小组长王 X 智安排杨到中控室等待恢复系统，自己独自一人到现场检查管道是否清理干净。12:00 有同事联系中控室，说王 X 智的电话没人接，杨立即去现场，发现王 X 智躺在地上，身边的便携式硫化氢报警仪在报警，立即到中控室和另外一名粗苯工刘穿戴空气呼吸器，到现场将王 X 智抬到安全位置进行现场急救，并拨打 120、联系调度室和相关领导。12:56 经抢救无效，宣布死亡。事故原因 ：1 、直接原因检修操作程序和危险作业确认措施不到位。王 X 智切断了酸汽管道气源，但并未对有毒有害气源采取有效隔断（加堵盲板等）措施，处理完酸汽管道堵塞故障（清洗过滤器和阻火器）后，独自一人在确认时，先关闭了清扫蒸汽，然后到 Y 型过滤器处蹲下检查，此时酸汽管道内残余硫化氢从管内逸出（当用蒸汽清扫酸气管道时，管道内的堵塞物包括萘、焦末、含硫化合物被高温蒸汽逐渐清通，残余硫化氢溢出），其吸入了残余的硫化氢气体晕倒在 Y 型过滤器处，持续吸入硫化氢导致发生重度中毒。2 、间接原因1）清扫作业的技术措施不足。酸气管道清扫前，未对该管道实施堵盲板等可靠切断；清扫酸气时未设置中和反应罐，硫化氢未被碱性物质中和前毒性仍在。高浓度的硫化氢气体比空气重，在被清扫出管道后仍聚焦在周围。2）作业人员安全防护用品配戴不足。在进入有毒气体逸散区域时，未穿戴专门的防护用品。3）现场安全监控措施不到位。有毒气体逸散区域未设置固定检测报警装置和视频监控设施，导致人员进入现场后不能及时发现危险，发生中毒事故后也无法及时发现和抢救。4）制酸设备系统停产操作技术规程缺乏酸气等危险品介质可靠切断的相关规定。5）危险作业审批、现场安全监护制度不落实。6）在清扫工作中，未按厂相关管理制度和操作规程执行，未编制清扫方案和安全措施。7）对员工的教育培训不到位，对高浓度的硫化氢气体的安全防护知识教育不足。事故性质： 安全责任事故预防措施 ：1、事故区域制酸系统停产整顿，排查隐患，待整改措施到位，经有关部门审查批准后才能恢复生产。、脱硫制酸生产单元，需根据其工艺、设备、物料的特性和人员的生产作业活动特点，以系统的观念，辨识危险有害因素，建立、完善安全管理制度、检修管理制度和安全操作技术规程；规程中须包含作业安全防护要求和应急处置措施或要点。、制酸区域日常检修处理时，必须制定方案，完善脱硫制酸工段危险品介质实施可靠切断的装置，经审批后才能实施，相应的监护和防护措施必须到位，并拟定酸气管道禁止直接对空外排 H2S 气体的措施。、制酸区域增设视频监控系统，配置固定式 H2S 检测报警仪。、制酸区域现场操作必须佩戴防爆型对讲机。、加强硫化氢安全技术特性的培训，提高职工的辨识能力，严格按照岗位操作规程执行。、以本次事故为例，在全厂范围内进一步开展安全隐患排查整治，提高安全生产保障能力；持续开展安全技能教育，提高职工的安全操作技能和安全防范意识；强化对检修作业的安全监督管理。七 、 炼铁厂“4.14 ”工亡事故事故时间： 2013 年 4 月 14 日 5 时35 分事故地点： 炼铁厂铁水转运跨作业区砌包班待工间事故类别： 中毒和窒息伤亡情况：两 人死亡事故概况：4 月 13 日晚上 8 时 30 分， 炼铁厂铁水转运跨作业区铁水浇铸坑模完毕后，晚上 9 时至 14 日凌晨 1 时整包班刘 X 等 4 人回待工间休息，凌晨 1 时至 2 时再出去作业后回待工间闭门休息，此时砌包班职工蒋 XX 早已在整包班待工间内躺下休息。4 月 14 日凌晨 5 时 35 分，班长蒲接到电话通知有 2 人昏迷。5 时 36 分，铁水转运作业区值班工长付贵嵩赶到现场发现 1人昏迷，1 人抽搐，待工间内其余 3 人清醒无明显异常，立即组织 3 人将 2人抬至室外空旷处做人工呼吸， 同时通知 120、 车间领导、 厂调度室值班长、公司保卫处。5 时 59 分，120 到现场对伤者进行救治，伤者刘 X 恢复意识送川维医院继续治疗，6 时 10 分在事发现场医生宣布蒋 XX 抢救无效死亡。事故原因 ：1 、直接原因由于炼铁厂铁水转运跨作业区砌包班待工间紧邻铁水浇铸地坑，铁水浇注大坑区域产生的含有微量 CO 的废气侵入砌包班待工间内，由于室内空气不畅通，导致蒋 XX 死亡、刘 X 一氧化碳吸入反应。2 、间接原因1）砌包班当班人员安全意识不足，违反劳动纪律，当含有微量 CO 的废气侵入砌包室内，正在睡觉，因此未及时发现，未及时采取撤离等应对措施。2）对铁水浇铸大坑区域可能产生含有微量 CO 的废气的危险性认识不足，防护措施针对性不强。3）砌包班待工间设置不合理。此待工间紧邻铁水浇铸地坑，此前也曾因铁水烧灼发生过门窗失火，只是将门窗改换了方向，并未迁移地点。4）对职工的劳动纪律要求不严。待工间内有明显的卧具，员工在工作时间内睡觉等违章现象未开展经常性的检查、纠正。事故性质： 安全责任事故预防措施 ：1、对全厂所有区域的待工间操作室、值班室展开地毯式检查，对存在有毒有害气体和在吊运通道下方或热熔金属通道旁的待工间进行拆除、整改等预防性措施，保证涉及煤气区域的所有报警装置均处于正常运行状态，以防止类似事故再次发生。2、铁水转运跨作业区浇铸大坑铁的作业时，指派专人进行现场检测和安全监护，根据结果提早采取措施防范，以防止事故的再次发生。3、强化劳纪检查，尤其是对夜班的作业情况进行检查，防止因违反劳纪而造成其他伤害事故的发生。八 、 “4 17 ”钢水喷爆较大事故事故时间： 2013 年4 月17 日 0 0 时 30 分事故类别： 灼烫伤亡情况：三人死亡 ，一人受伤事故概况：2013 年 4 月 17 日 0 时 30 分左右，连云港市灌南县经济开发区不锈钢产业园连云港巨隆特钢有限公司电弧炉车间发生一起钢水喷爆事故， 造成 3人死亡、1 人受伤（目前生命体征平稳） 。单位概况：连云港巨隆特钢有限公司位于连云港市灌南县经济开发区经二路西不锈钢产业园，于 2006 年 6 月开工建设，2007 年 3 月正式投产。企业性质为有限公司（自然人控股） ，注册资本 580 万元，法人代表张宪有，现有员工40 人，占地面积 80 亩，设计年产不锈钢锭 10 万吨。主要生产工艺流程是废料钢（外购）电炉（5t）钢包AOD 炉铸钢成品。目前电弧炉车间利用谷电时间，从每天 21 时至次日 6 时组织生产。事故经过：4 月 16 日 20 时 55 分，炉长带领 4 名炉前工到电弧炉车间开炉生产。17 日 0 时 10 分左右，取样化验发现硅含量低，炉长要求炉前工吹氧。0 时30 分左右，再次取样送往化验室化验，取样的炉前工离开车间几分钟后，便听到电弧炉车间发生爆炸，立即和总经理赶到电弧炉车间，发现 3 人身上起火，1 人躺在厂房门口，马上报警。消防和医护人员于 1 时 20 分左右赶到现场，对燃烧的车间和伤亡人员进行现场处置。事故造成 1 人当场死亡，2 人送医院经抢救无效死亡；另外 1 人目前生命体征稳定。事故原因 ：初步分析事故原因为：该厂于 4 月 14 日更换新电炉，使用前未进行烤炉，导致炉内和炉底耐火砖在砌筑过程中残余的水分经高温蒸发后渗入钢水内部积聚，压力持续增大，产生喷爆。事故详细原因正在进一步调查之中。救援情况 ：事故发生后，连云港市副市长带领市安监局等有关部门赶赴现场组织抢险救援；江苏省安监局派人赴现场督导。目前，连云港市政府成立了事故调查组，并聘请有关专家，对事故展开调查处理。九、 “54 ”窒息事故事故时间：2013 年 5 月 月 4 日 14 时30 分事故类别： 中毒和窒息伤亡情况： 三 人死亡 ，一人受伤事故概况：2013 年 5 月 4 日 14 时 30 分左右，山西名山建筑工程有限公司（以下简称名山建筑公司）太原第一分公司员工在太原钢铁集团有限公司（以下简称“太钢” ）炼铁厂清理竖炉车间沉淀池时，发生一起窒息事故，造成 3人死亡，1 人受伤（生命体征平稳） 。单位概况：名山建筑公司位于太原市杏花岭区解放北路 422 号，私营企业，主要从事建筑工程施工，成立于 2005 年 3 月。太原钢城企业公司建筑安装公司属于太钢集团，集体企业，主要从事建筑安装工作，成立于 1986 年 4 月。太钢是特大型钢铁联合国有企业， 成立于 1934 年， 年产 1000 万吨钢，其中 300 万吨不锈钢。下属炼铁厂年产 650 万吨生铁，有 85 立方米竖炉 3座，竖炉总年产能为 20 万吨铁水。事发沉淀池属于竖炉煤气洗涤水处理系统，长 40 米，宽 7 米，深度约2.4 米，密闭结构，入口长 1.6 米，宽 0.85 米。事故经过：2013 年 5 月 3 日，太钢炼铁厂与太原钢城企业公司建筑安装公司土建分公司签订了“太钢炼铁厂竖炉沉淀池清理淤泥”等项目合同,太原钢企建安土建分公司将清淤作业项目外委给名山建筑公司太原第一分公司。5 月 4日上午 8 时 40 分左右，太钢炼铁厂竖炉车间停机检修，名山建筑公司太原第一分公司派遣 11 名施工人员进入现场开始清淤作业并开始抽除积水。14时 30 左右，施工人员张海安下到池中探查积水深度时晕倒在池底，当发现张海安晕倒后，另外 3 名施工人员相继进入沉淀池施救，也先后晕倒在池底。太钢立即组织将 4 名伤者救出并送往医院抢救，其中 3 人因抢救无效死亡。事故原因 ：经现场调查，初步判断事故原因是：施工人员在未对沉淀池进行通风检测，也未采取有效防护措施的情况下进入沉淀池作业，导致缺氧窒息死亡，盲目施救导致事故扩大。导致窒息的事故详细原因待进一步调查。事故性质：经事故调查组认定，该起事故为一起一般生产安全物体打击责任事故。救援 措施 ：事故发生后，山西省安全监管部门相关人员和太原市政府相关人员立即赶赴现场指导救援和善后处置工作，并成立了安全监管局等相关部门参加的事故调查组，开展调查处理工作。十 、物体打击事故事故时间： 2013 年6 月 10 日 8 时事故类别： 物体打击伤亡情况：一人死亡事故概况：2013 年 6 月 10 日上午 8 时， 首成公司丁班镀锌班组组长王 X 带领本班组人员到镀锌半自动包装线实施钢卷包装作业，王 X 在人工打捆工位安排了 5 个人（包括死者） 。上午 9 时左右，因临时增加了一个包装点，人工打捆工位抽走了 2 名工人（经调查，该情况仍可满足生产需要，但该情况导致生产线埋下了“忙中出乱”的诱因） 。人工打捆工位剩下李 XX（死者） 、金 X、刘 XX 三人，其中李 XX 负责钢卷的径向打捆工作，金 X 和刘 XX 分别在钢卷两侧负责钢卷的周向打捆工作。11 时 37 分，王 X 在生产线控制台操作步进梁将李 XX 等人包装好的一钢卷移至下一个固定鞍座后，此时生产线上的提升小车可以启动，李 XX 等人以为钢卷已经落稳，进入生产线进行工作。11 是 39 分，李 XX 正对待打捆的钢卷进行径向打捆工作，身后的已包装好的钢卷从固定鞍座上滚落，李 XX 身体被滚落的钢卷冲撞，并挤向正在包装的钢卷，正在包装的钢卷失稳滚向李 XX，李 XX 被前后两个钢卷挤压在中间，当场死亡。事故原因 ：1 、直接原因首成公司设备管理存在安全隐患是本次事故的直接原因，事故发生时，已包装的钢卷纤维板包装上的胶液将北组东侧固定鞍座的垫板粘离，并紧紧贴附在钢卷下方，由步进机移至南组固定鞍座时，因垫板原因使钢卷滚落鞍座导致事故发生，造成包装工李 XX 死亡。2 、间接原因1）首成公司安全管理存在一定的漏洞。安全操作规程不完善，对危险源的纠正、预防以及安全培训存在缺陷。2）首成公司在事故当日的生产过程中，存在忽视安全，抢时间工作的现象。在现场人员被抽调后，导致操作工位的紧张，操作者因生产节拍的压力不得不加快节奏，抢时间进行操作。事故性质：经事故调查组认定，该起事故为一起一般生产安全物体打击责任事故。预防措施1、首成公司解决事故发生的相关垫块问题，对事故发生的镀锌板自动生产线的垫块连接提出整改意见，由设备维护方处理，消除事故隐患，杜绝类似事故发生。2、首成公司针对事故教训，举一反三，加强企业日常安全管理，强化检查，落实好各项防范措施，结合顺义区隐患自查自保系统，建立适合企业参看隐患的自查机制。3、随着成品的生产和包装工艺的日以改进，及时完善安全规程和岗位操作规程，细化安全管理工作，确保所有岗位职工的操作规程合理有效。4、包装行业的职工流动性较大，要进一步强化职工安全教育，特别是新入职员工安全教育，教育要力求实效，贴近生产操作的实际，将生产包装过程中的事故案例和违规违制作业作为培训重点，要使岗位职工明确工作中危险因素。5、进一步加强现场互保联保责任落实。现场职工在生产过程中，必须明确互保联保工作对象，并确定互保联保负责人，提高职工在生产操作过程中的安全意识，班组长、作业长和各级安全管理负责人要将互保联保工作，作为日常检查的重要内容常抓不懈。十 一 、 “7.29 ”工亡事故事故时间： 2013 年 7 月 29 日 15 时 10 分事故类别： 高处坠落伤亡情况：一人死亡事故概况：2013 年 7 月 29 日 1510，武汉武钢港务外贸码头有限公司（以下简称外贸码头公司）浮吊皮带线 7#皮带处发生一起高处坠落事故，事故造成1 人死亡。死者：刘 X，男，31 岁，2005 年 8 月参加工作，港务公司硫化车间硫化工。事故经过：2013 年 7 月 29 日 1200 左右，外贸码头公司发现浮吊皮带线 7#皮带机皮带接头开胶，调度室随即通知该公司设备供应部部长程 XX，程 XX 安排该公司设备管理员王 X 智前往港务公司硫化车间联系对该皮带检修。1408，王 X 智到达硫化车间调度室，申请派遣人员到外贸码头公司修复破损皮带。硫化车间调度室开出检修任务单，并派刘 X、王 X 两名硫化工随外贸码头公司车辆一起前往现场检修皮带。1450 左右， 三人抵达现场， 王 X 智向硫化作业人员指明皮带位置，并安排外贸码头公司设备供应部维修电工王 X 斌及 6#、7#皮带机操作工袁XX 现场配合作业。1500 左右，所有人员到达各自现场位置。王 X 智通知袁 XX 对 7#皮带机检修进行配合，袁 XX 按要求拉下控制 6#、7#皮带机的总电源。此时，硫化车间检修人员要求电工王 X 斌接 220V 砂轮机电源，王 X斌准备测量 220V 电源，故要求重新送电，操作室司机重新送电，电工确认有电后重新要求拉闸断电接线。1510 左右，砂轮机电源接好后，刘 X 蹲在 7#皮带上准备修复破损处，王 X 智站在皮带机机旁走道上配合，王 X 斌作出送电手势，王 X 智确认手势后向袁 XX 传达送电气柜电源的指令。袁 XX送电后， 王 X 智走出操作室， 突然听到地面作业的铲车司机一直鸣笛示警，王 X 智立即跑回去切断总电源，再跑到 7#皮带机旁，看到港务公司硫化作业人员刘 X 已从 7#皮带机头部坠落到地面。外贸码头公司立即派车将刘 X送往医院抢救，经全力抢救无效于 2235 死亡。事故原因 ：1 、直接原因1）外贸码头公司皮带操作工袁 XX 违反皮带工安全作业指导书关于“皮带停机检修时，必须断开动力电源总开关及分开关”的规定，在停7#皮带机时没有断开皮带机动力分闸开关电源。在配合现场检修时，皮带机操作工袁 XX 误动了 7#皮带机的控制按钮，致使 7#皮带机突然启动，将在皮带上准备胶接作业的刘 X 甩到地面。2）6#、7#皮带机现场没有单独设置检修电源，而是利用操作电源作检修电源，不符合机械设备用电规范要求，给检修作业埋下了事故隐患。2 、间接原因1）外贸码头公司设备检修过程管理控制不力。设备管理员王 X 智作为专业管理人员，在协调检修和停送电时，没有督促岗位人员严格执行停送电制度，对袁 XX 的违章停送电（仅停总开关，未停分电源）没有及时纠正和制止。2）外贸码头公司对新员工安全教育把关不严，劳动组织不合理。王 X斌、袁 XX 于 2012 年 7 月底参加工作，三级安全教育仅存有厂级安全教育试卷，试卷内容无针对性，且未落实跟踪动态管理。安排尚处于学徒期的王 X 斌在未取得特种作业操作证时独立从事电工作业。3）外贸码头公司现场安全管控不力，反“三违”管理失控，隐患管理混乱。该公司半年来未查处一起现场违章，且对下属单位的违章自查自纠情况不清楚，管理失控。十二 、 “7.13 ”能源中心煤气中毒死亡事故事故时间： 2013 年 7 月 13 日 18 时 10 分事故类别： 中毒和窒息伤亡情况：一人死亡事故概况：2013 年 7 月 13 日 18:10 左右， 涟钢能源中心燃气车间老区 15 万 m3 高炉煤气柜区域，发生一起煤气中毒事故，导致能源中心燃气车间调度值班长吴经抢救无效死亡。事故经过：2013 年 7 月 13 日 11:00 左右，燃气车间主任申桃江在车间巡视检查，发现 15 万 m3 高炉煤气柜油压异常，且活塞上 CO 浓度超标。经过检查、调整回油量、观察油位变化后，即电话通知车间内部调度（气柜班）班长吴，要他叫上车间技术员黎、综合作业班班长李一同去检查气柜油位。13:00 左右，吴 XX、黎友文、李永宁三人一同赶到车间。14:00 左右，气柜活塞落底，退出运行。14:15 左右，申桃江因须参加会议，在交待吴 XX 三人尽快调节好油位后离去，吴 XX 三人继续进行故障排查。16: 40左右，综合作业班副班长蒋接到李电话通知也到达现场协助检查。经四人一同处理油位仍不正常， 黎电话报告申桃江要进入气柜内才能作进一步检查，申同意打开人孔，并要求戴好空气呼吸器入柜检查。随即，吴 XX 对四人进行了分工，自己和蒋进柜内检查，黎和李在柜外监护。17：00 左右，在打开气柜人孔后，吴 XX 用 CO 报警仪进行检测，听到 CO 报警仪报警声，吴 XX 意识到柜内还有煤气，于是安排大家到车间办公室休息。17：40 左右，黎再次上到气柜人孔处，检测柜内煤气浓度，CO 报警仪显示读数为 999PPM（报警仪量程为 0-999 PPM） 。18：00 左右，吴 XX 四人各自佩戴空气呼吸器、并携带 CO 报警仪和手电筒等工器具，准备按照事先分工安排进气柜检查。吴 XX 先上到人孔平台，由于人孔太小，佩戴空气呼吸器不便进去，吴 XX 试图先进入气柜，再佩戴空气呼吸器。待蒋上到气柜人孔平台后，见吴 XX 已进到气柜内，并已背好空气呼吸器，但还未戴好呼吸器面罩。随后，蒋突然听到一声响，看到吴 XX 斜躺在气柜活塞油槽之间，蒋立即用手扯住吴 XX 衣服，试图将吴 XX 拉出来，但没拉动，同时大声向黎和李呼救。黎迅速爬上平台，和蒋一起施救，并将蒋的空气呼吸器面罩罩到吴 XX 的脸上。李即电话报告车间主任申，并通知煤气防护站派人救援。18：15 左右，煤气防护站和消防队救援人员、娄底市第一人民医院救护人员以及能源中心领导、 相关科室人员相继赶到现场， 并迅速组织施救。18：45 左右，吴 XX 被从气柜内救出，立即送往娄底市第一人民医院，终因抢救无效死亡。事故原因 ：1 、直接原因吴 XX 在组织检查煤气柜油位故障且需要进入气柜内检查作业时，未制定煤气区域受限空间作业方案；未采取将其它人孔打开等有效对流通风措施对气柜活塞上部空气进行充分置换，致使气柜活塞上部残余煤气未彻底放散； 经多次检查明知在气柜活塞上部有较高浓度的煤气， 且在人孔太小，佩戴空气呼吸器不便进去的情况下，违规、冒险进入气柜，是事故发生的直接原因。2 、间接原因1）黎、李、蒋作为进入气柜检查作业的作业者和作业监护人，未能提醒和督促吴 XX 在进入气柜作业前采取有效防煤气中毒措施。进入气柜内部受限空间作业这一特定环境下所采取的监护和应急救援措施不力，是事故发生的主要间接原因。2）能源中心燃气车间主任申在得知吴 XX 等人要进入气柜内作进一步检查的情况下，未要求根据相关规定制定相应的作业方案和办理相关审批手续， 没有考虑到现场的实际情况， 只要求戴好空气呼吸器入柜检查，安全监管不到位，是事故发生的重要原因。3）能源中心、能源中心燃气车间对工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定（国家安全生产监督管理总局令第 59 号）第八条“工贸企业实施有限空间作业前，应当对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间作业方案，并经本企业负责人批准”的规定和工业企业煤气安全规程第 10.2.5 条“