肝移植患者围手术期的护理

肝 移 植 患 者 围 手 术 期 的 护 理 肝 移 植 患 者 术 前 护 理1 .深 呼 吸 训 练 。2 .咳 嗽 、 咳 痰 训 练 。3 .增 加 肺 活 量 训 练 。 （ 吹 气 球 ）4 .扣 背 训 练 。5 .体 位 训 练 。6 .床 上 排 便 训 练 。7 .交 流 呼 吸 机 对 话 手 势 训 练 。8 .常 规 术 前 准 备 。 肝 移 植 患 者 术 后 护 理 包 括 重 症 监 护 护 理 、 普 通 病 房 护 理 。 重 症 监 护 护 理 的 目 的 ： 1 .维 持 生 命 体 征 和 机 体 内 环 境 的 稳 定 。 2 .检 测 患 者 整 体 状 态 和 移 植 物 功 能 。 3 .检 测 和 防 治 术 后 并 发 症 。 术 后 护 理 (一 ) 接 诊 处 置1 .生 命 体 征 。2 .机 械 通 气 。3 .静 脉 通 路 和 药 物 使 用 。4 .引 流 管 的 监 测 。5 .化 验 标 本 。 术 后 护 理 二 脏 器 功 能 的 评 估 和 监 测 （ 一 ） 意 识 的 监 测 包 括 神 志 、 瞳 孔 、 呼 唤 的 反 应 、 四 肢 感 觉 。 出 现 神 经 精 神 症 状 的 原 因 SAS（ Sedation-Agitation scale)7 级 （ 极 度 危 险 的 激 越 ） 自 行 拔 管 ， 逾 越 /敲 击 床 栏 ， 完 全 不 合 作 。6 级 （ 非 常 激 越 ） 反 复 劝 说 无 效 ， 需 要 约 束 ， 咬 气 管 插 管 。5 级 （ 激 越 ） 焦 虑 ， 试 图 坐 起 ， 经 劝 说 可 以 保 持 安 静 。4 级 （ 安 静 、 合 作 ） 安 静 ， 易 唤 醒 ， 可 以 遵 嘱 活 动 。3 级 （ 镇 静 ） 呼 喊 和 轻 度 摇 晃 可 唤 醒 ， 但 旋 即 入 睡 ， 可 简 单 遵 嘱 活 动 。2 级 （ 过 度 镇 静 ） 强 刺 激 可 唤 醒 ， 但 不 能 交 流 或 遵 嘱 活 动 ， 可 自 主 移 动 。1 级 （ 不 能 唤 醒 ） 对 声 音 刺 激 无 或 仅 有 微 弱 反 应 ， 不 能 交 流 或 遵 嘱 。 GCS（ Glasgow Coma Scale)睁 眼 反 应 应 答 反 应 运 动 反 应自 动 睁 眼 4 正 确 应 答 5 遵 嘱 反 应 6闻 声 睁 眼 3 定 向 力 不 准 确 4 对 刺 痛 能 定位 5刺 痛 睁 眼 2 答 非 所 问 3 遇 刺 激 保 护性 反 应 4无 反 应 1 音 意 难 辩 2 对 刺 激 反 应 ，但 无 目 的 性 3无 反 应 1 去 皮 层 强 直 2 无 反 应 1 术 后 护 理 （ 二 ） 体 温 检 测 由 于 术 中 长 时 间 暴 露 、 大 量 输 液 、 供 肝 低温 灌 注 等 原 因 。 患 者 入 室 时 体 温 小 于 3 5 0 C应 复 温 ， 使 患 者 体 温 在 2 -4 小 时 内 体 温 上 升 至3 6 0 C。 术 后 护 理 （ 三 ） 循 环 系 统 监 测 预 防 要 点 ： 1 .控 制 CVP1 0 cmH2 O。 （ CVVH） /（ CVVHD） 治 疗 。 2 .抗 心 律 失 常 ， 保 持 窦 性 心 律 。 3 .保 证 脏 器 水 平 灌 注 基 础 上 ， 控 制 患 者 血 压在 1 4 0 /8 0 mmHg,以 下 。 术 后 护 理（ 四 ） 呼 吸 功 能 监 测预 防 要 点 ：1 .尽 可 能 选 择 通 气 模 式 ， 保 留 自 主 呼 吸 。2 .检 测 并 去 除 影 响 脱 机 拔 管 的 因 素 。3 .如 延 时 脱 机 拔 管 要 严 格 气 道 管 理 。 影 响 脱 机 拔 管 的 因 素 包 括 ： 意 识 障 碍 、 循 环 功 能 紊 乱 、 腹 压 过 高 、 膈肌 功 能 运 动 障 碍 、 肺 膨 胀 不 全 、 疼 痛 、 呼吸 肌 无 力 等 。 长 时 间 机 械 通 气 本 身 即 构 成 肺 部 感 染 的 高危 因 素 。 SBT试 验 术 后 护 理（ 五 ） 肾 功 能 监 测AFR： 在 围 手 术 期 任 何 原 因 导 致 有 效 循 环 血 量 不 足 和 低 血 压 都 是 最 重 要 的 致 病 和 危 险 因素 。 最 终 导 致 肾 衰 。 标 准 术 前 肾 功 能 正 常 者 ： 术 后 血 肌 酐 1 3 2 umolc/l和（ 或 ） 血 尿 尿 素 氮 1 8 mmol/l。术 前 肾 功 能 异 常 着 ： 术 后 血 肌 酐 和 （ 或 ) 血 尿 素氮 增 加 5 0 以 上 者 。 肾 功 能 分 级根 据 肌 酐 清 除 率正 常 ： 清 除 率 70ml/min(80120ml/min).轻 度 ： 清 除 率 40 69.9ml/min.中 度 ： 清 除 率 20 39.9ml/min.重 度 ： 清 除 率 2 0 ml/min. 肾 功 能 监 测 预 防 要 点1 .保 持 平 均 动 脉 压 （ MAP） 65mmHg.避 免 脱 水 。2.遵 循 免 疫 抑 制 剂 联 合 用 药 原 则 ， 并 监 测 。其 浓 度 。 CSA、 FK506宜 口 服 给 药 。3.监 测 和 控 制 全 身 感 染 。4.不 推 荐 少 尿 患 者 应 用 大 剂 量 利 尿 剂 。 “ 肾 剂量 ” 的 多 巴 胺 并 无 保 护 肾 功 能 和 减 少 透 析 的 需求 作 用 。5.术 后 早 期 维 持 尿 量 2ml/kg.h 多 巴 胺 剂 量 的 应 用小 剂 量 ： 5ug/kg.min 具 有 轻 度 血 管 扩 张 作 用 。中 剂 量 ： 5-10ug/kg.min 增 加 心 肌 收 缩 力和 心 律 。大 剂 量 ： 10-20ug/kg.min明 显 血 管 扩 张 作用 。 术 后 护 理（ 六 ） 凝 血 功 能 监 测 术后出血 凝 血 因 子 缺 乏 ， 血 小 板 数 量 、 质 量异 常 ， 内 源 性 抗 凝 物 质 增 加 ， 纤 溶亢 进 等 多 种 因 素 ， 常 发 生 在 术 中 。高凝状态 大 量 补 充 促 凝 物 质 ， 脾 亢 好 转 或 脾 切 除 ，移 植 肝 功 能 恢 复 ， 抗 凝 血 酶 原 缺 乏 导 致肝 素 抵 抗 ， 出 现 高 凝 状 态 。 凝 血 功 能 监 测 预 防 要 点1 .术 后 早 期 凝 血 功 能 较 差 ， 如 无 明 显 临 床 出血 倾 向 ， 可 暂 造 不 补 充 凝 血 物 质 ， 同 时 避免 有 创 操 作 。 2 .肝 素 抗 凝 治 疗 有 助 于 预 防 肝 移 植 血 管 并 发症 和 其 他 血 栓 性 疾 病 。3 .监 测 感 染 和 临 床 用 药 。 术 后 护 理 （ 七 ） 胃 肠 道 功 能 监 测 常 见 症 状 ： 消 化 道 出 血 、 胃 潴 留 、 腹 胀 、腹 泻 。 腹 泻 的 原 因 ？ 除 感 染 因 素 外 ， 服 用 乳 果 糖 ， ACEI类 药 物 均可 引 起 腹 泻 。 马 替 麦 考 酚 酯 、 西 罗 莫 司 比 CSA和 FK5 0 6 更易 引 起 腹 泻 。 胃 肠 道 监 测 的 预 防 要 点1 .术 后 应 用 抑 酸 剂 预 防 和 治 疗 消 化 道 出 级 血 。2 .监 测 免 疫 抑 制 剂 的 血 药 浓 度 。3 .尽 早 给 予 肠 内 营 养 ， 控 制 血 糖 6mmol/l4.避 免 长 期 广 谱 抗 生 素 致 肠 道 菌 群 失 调 紊乱 。