肝脏疾病课件ppt课件

1 了 解 肝 海 绵 状 血 管 瘤 的 手 术 时 机掌 握 原 发 性 肝 癌 的 临 床 表 现 ， 诊 断 方 法 和 手术 治 疗 的 适 应 证 了 解 寄 生 虫 性 和 非 寄 生 虫 性 肝 囊 肿 的 病 因 、临 床 表 现 和 治 疗 原 则 类 与 作 用熟 悉 肝 脓 肿 的 病 因 、 诊 断 、 鉴 别 诊 断 和 治 疗了 解 肝 脏 解 剖 2 v肝 是 人 体 内 最 大 实 质 性 器 官v成 人 肝 重 约 1200 1500gv左 右 径 约 25厘 米v前 后 径 约 15厘 米v上 下 径 约 6厘 米 3 u部 位 ： 隔 下 上 腹 部 （ 以 右 上 腹 为 主 ）u毗 邻 ： 胃 、 十 二 指 肠 、 胆 囊 、 结 肠 肝 曲 、 右 肾 、 肾 上 腺u韧 带 ： 左 右 三 角 韧 带 、 冠 状 韧 带 、 镰 状 韧 带 、 肝 圆 韧 带 、 肝 胃 韧 带 、 肝 十 二 指 肠 韧 带 、 肝 结 肠 韧 带 、 肝 肾 韧 带 4 肝 十 二 指 肠 韧 带 （ 肝 蒂 ） ： 肝 动 脉 、 门 静 脉 、 肝 总 管肝 门 ： 第 一 肝 门 、 第 二 肝 门 、 第 三 肝 门Glisson鞘 ： 门 静 脉 系 统 ， 包 括 门 静 脉 、 肝 动 脉 、 肝 胆 管 5 分 区 ： 左 半 肝 左 内 叶 左 外 叶 右 半 肝 右 前 叶 右 后 叶 尾 状 叶Couinaud分 段 法 ： 段 ： 尾 状 叶 ； 段 ： 左 外 叶 上 段 ； 段 ： 左 外 叶 下 段 ； 段 ： 左 内 叶 下 段 ； 段 ： 右 前 叶 下 段 ； 段 ： 右 后 叶 下 段； 段 ： 右 后 叶 上 段 ， 右 前 叶 上 段 。 6 7 8 9 肝 小 叶 结 构中 央 静 脉肝 窦门 静 脉 小 分 支 肝 动 脉 小 分 支 交 通 支 10 肝 脏 的 血 流 供 应肝 脏 的 血 供供 血 25%30% 供 氧 40%60% 供 血 70%75%提 供 营 养门 静 脉 肝 动 脉 11 u 分 泌 胆 汁 每 日 600 1000m1u 代 谢 功 能 参 与 碳 水 化 物 、 蛋 白 质 和 脂 肪 化 谢 、 参与 各 种 维 生 素 代 谢 、 对 雌 激 素 和 抗 利 尿 激 素 具 有灭 能 作 用u 凝 血 功 能 肝 是 合 成 或 产 生 许 多 凝 血 物 质 的 场 所u 解 毒 作 用 通 过 分 解 、 氧 化 和 结 合 等 力 式 而 成 为 无毒u 吞 噬 或 免 疫 作 用 Kupffer细 胞 的 吞 噬 作 用 u 造 血 和 调 节 血 液 循 环 12 巨 大 的 再 生 能 力正 常 肝 脏 可 行 肝 三 叶 切 除 。 在 临 床 实 践中 ， 肝 切 除 时 阻 断 肝 血 流 一 般 不 超 过 20 30分 钟 ， 最 好 限 制 在 10分 钟 之 内 。 肝 脏 对 缺 氧非 常 敏 感 。 缺 氧 可 引 起 肝 细 胞 变 性 坏 死 。 13 常 见 的 肝 脓 肿 有 ：细 菌 性 肝 脓 肿 （ 临 床 多 见 ）阿 米 巴 性 肝 脓 肿共 同 表 现 ： 发 热 、 肝 区 疼 痛 、 肝 肿 大大 肠 肝 菌金 黄 色 葡 萄 球 菌链 球 菌类 杆 菌 14 病 因 病 理胆 囊 炎 ， 各种 原 因 引 起的 胆 管 炎 腹 腔 感 染 肠道 感 染 痔 核感 染 脐 部 感染 全 身 性 感 染 ，如 亚 急 性 细 菌性 心 内 膜 炎 、肺 炎 和 痈 等 肝 邻 近 器 官 感染 ， 如 胃 、 十二 指 肠 穿 孔 ，膈 下 脓 肿 等肝 脓 肿门静脉 肝动脉 胆 道 淋巴系统 15 临 床 表 现常 继 发 某 种 感 染 性 先 驱 疾 病 ， 16 3. 乏 力 、 食 欲 不 振 、 恶 心 和 呕 吐 全身 中 毒 反 应 及 消 耗 的 结 果 ， 少 数 病人 出 现 腹 泻 、 腹 胀 、 呃 逆 。4. 体 征 ： 肝 区 叩 痛 和 肝 肿 大 最 常 见 。 17 检 查 白 细 胞 计 数 增 高 ， 明 显 左 移 ， 可 有 贫 血 X线 胸 腹 部 透 视 ： 右 叶 脓 肿 可 使 右 膈 肌 升 高 ，运 动 受 限 ； 肝 阴 影 增 大 或 有 局 限 性 隆 起 ； 可 出现 右 侧 反 应 性 胸 膜 炎 或 胸 腔 积 液 。 左 叶 脓 肿 X线 钡 餐 可 见 胃 小 弯 受 压 、 推 移 现 象 B型 超 声 可 分 辨 直 径 2cm的 脓 肿 病 灶 肝 脏 CT 18 19 20 21 22 1、 细 菌 性 肝 脓 肿 与 阿 米 巴 肝 脓 肿 的 鉴 别阿 米 巴 性 肝 脓 肿 细 菌 性 肝 脓 肿病 史 有 阿 米 巴 痢 疾 史 继 发 于 胆 道 感 染 或 其 他 化 脓 性 疾 病症 状 起 病 缓 、 病 程 长 起 病 急 骤 、 全 身 中 毒 症 状 明 显 、 寒 战 、高 热体 征 肝 大 显 著 ， 可 有 局 限 性 隆 起 肝 大 不 显 著 ， 多 无 局 限 性 隆 起脓 肿 较 大 、 多 数 为 单 发 、 位 于 肝 右 叶 较 小 、 常 多 发脓 液 巧 克 力 色 、 无 臭 、 可 找 到 滋 养 体 ， 培 养 涂 片无 细 菌 黄 白 色 、 培 养 涂 片 可 发 现 细 菌 血 液 化 验 WBC可 增 加 、 菌 培 养 阴 性 、 阿 米 巴 抗 体 阳 性 WBC、 中 性 粒 明 显 升 高 、 菌 培 养 阳 性粪 便 检 查 可 找 到 滋 养 体 或 包 囊 无 特 殊 发 现诊 断 性 治 疗 抗 阿 米 巴 好 转 抗 阿 米 巴 无 效 23 2、 右 膈 下 脓 肿 ： 多 继 发 于 化 脓 性 腹 膜 炎 或 上 腹部 大 手 术3、 肝 癌 ： 与 脓 肿 比 较 无 感 染 表 现 ， 肝 质 地 硬 、凹 凸 不 平 、 AFP阳 性 ， B超 有 助 鉴 别4、 胆 道 感 染 ： 多 有 右 上 腹 绞 痛 及 黄 疸 ， 压 痛 主要 在 胆 囊 区 ， 肝 肿 大 及 肝 区 压 痛 不 明 显 。 X线 检查 无 膈 肌 升 高 ， 运 动 受 限 。 B超 和 CT检 查 有 助 于鉴 别 诊 断 。 24 肝 右 叶 脓 肿 可 穿 破 而 形 成 膈 下 脓 肿也 可 向 右 胸 穿 破 ， 左 叶 脓 肿 则 偶 可 穿 人 心 包如 向 腹 腔 穿 破 ， 则 发 生 急 性 腹 膜 炎胆 管 性 肝 脓 肿 穿 破 血 管 壁 ， 引 起 大 量 出 血 ， 从胆 道 排 出 ， 临 床 上 表 现 为 上 消 化 道 出 血 25 全 身 支 持 充 分 营 养 ： 纠 正 水 、 电 解 质 平 衡失 调 。 可 多 次 少 量 输 血 和 血 浆 ， 增 加 机 体抵 抗 力 抗 生 素 ： 早 期 、 大 量 、 选 择 敏 感 性 抗 菌 素 ，根 据 细 菌 培 养 及 药 敏 选 择1、 非 手 术 治 疗 26 经 皮 穿 刺 脓 肿 置 管 引 流 术方 法 ： B超 引 导 下 、 经 皮 穿 刺 脓 腔 置 入 引 流管 。 引 流 后 第 二 或 数 日 后 即 可 用 等 渗 盐 水加 入 敏 感 抗 菌 素 冲 洗 脓 腔 和 注 入 抗 菌 药 物 ，待 冲 洗 液 变 清 澈 ， B型 超 声 检 查 脓 腔 2cm即 可 拔 管 。适 应 于 单 个 较 大 的 脓 肿 27 适 应 症 ： 较 大 脓 肿 ， 有 穿 破 危 险 ， 或 已 穿 破 胸 腔 或 腹 腔 胆 源 性 肝 脓 肿 位 于 左 外 叶 肝 脓 肿 穿 刺 易 污 染 腹 腔 慢 性 脓 肿（ 1） 脓 肿 切 开 引 流 术 28 ： 灌 注 冲 洗经 腹 腔 切 开 引 流 ： 注 意 妥 善 隔 离 保 护 腹腔 和 周 围 脏 器 ， 避 免 脓 液 污 染 ， 安 置 多孔 橡 胶 管 引 流经 腹 膜 外 切 开 引 流 ： 适 用 于 肝 右 叶 后 侧脓 肿 。 腹 膜 外 用 手 指 钝 性 分 离 至 脓 腔 ，行 切 开 引 流 29 适 应 症 慢 性 厚 壁 脓 肿 肝 脓 肿 切 开 引 流 后 ， 脓 肿 壁 不 塌 陷 ， 留 有死 腔 ， 窦 道 长 期 流 脓 不 愈 左 外 叶 多 发 脓 肿 合 并 肝 内 胆 管 结 石 急 诊 肝 叶 切 除 一 般 不 主 张（ 2） 肝 切 除 术 30 手 术 注 意 事 项 ：1. 脓 肿 已 向 胸 腔 穿 破 者 ， 应 同 时 引 流 胸 腔2. 胆 道 感 染 引 起 的 肝 脓 肿 ， 应 同 时 引 流 胆 道3. 血 源 性 肝 脓 肿 ， 应 积 极 治 疗 原 发 感 染 灶 31 阿 米 巴 肝 脓 肿 是 肠 道 阿 米 巴 感 染 并发 症 。 阿 米 巴 原 虫 经 结 肠 溃 疡 侵 入 门 静脉 所 属 分 支 进 入 肝 内 。 32 1、 抗 阿 米 巴 药 物 （ 甲 硝 唑 、 氯 喹 、 依 米 丁 ）2、 反 复 穿 刺 吸 脓3、 全 身 支 持 疗 法 33 1、 经 皮 穿 刺 脓 肿 置 管 闭 式 引 流 术适 应 症1） 非 手 术 治 疗 无 效 者2） 病 情 重 ， 脓 肿 大 有 穿 破 危 险 者方 法 ： 在 严 格 无 菌 操 作 下 ， 行 套 管 针 穿 刺 置管 闭 式 引 流 术 34 （ 3） 脓 肿 已 破 入 胸 腹 腔 或 邻 近 器 官（ 4） 脓 肿 位 于 左 外 叶 ， 有 破 入 心 包 危 险 者 35 36 肝 血 管 瘤 治 疗小 的 无 症 状 观 察 治 疗 、 定 期 复 查手 术 治 疗 指 征 ：血 管 瘤 直 径 10cm直 径 510cm， 但 位 于 肝 边 缘 ， 有 破 裂 可能直 径 35cm， 但 有 症 状 ， 或 不 能 排 除 肝癌 37 肝 癌 上 皮 组 织肝 肉 瘤 间 叶 组 织 38 我 国 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一以 东 南 沿 海 地 区 为 多 见高 发 于 40 50岁 年 龄 组男 多 于 女恶 性 肿 瘤 死 亡 率 调 查 ， 分 别 为 男 性 和女 性 恶 性 肿 瘤 的 第 三 和 第 四 位 39 40 大 体 形 态 类 型1、 结 节 型 ： 最 常 见 ， 多 伴 肝 硬 化2、 巨 块 型 ， 可 为 单 发 大 块 状 ， 也 可 融 合 而 成 。3、 弥 漫 型 ， 最 少 见 ， 肉 眼 不 易 和 肝 硬 化 区 别 。病 理 41 传 统 小 肝 癌 5cm 大 肝 癌 5cm现 代 微 小 肝 癌 2cm 小 肝 癌 2cm， 5cm 大 肝 癌 5cm， 10cm 巨 大 肝 癌 10cm肿 瘤 大 小 42 浸 润 型 膨 胀 型浸 润 膨 胀 混 合 型弥 漫 型生 长 方 式 43 组 织 学 分 类 ：1、 肝 细 胞 肝 癌 ， 恶 性 度 高 ， 我 国 占 原 发 肝癌 91.5%2、 胆 管 细 胞 癌3、 混 合 型 44 级 高 度 分 化 、 级 中 度 分 化 级 低 度 分 化癌 细 胞 分 化 程 度 45 转 移 途 径 ：1、 肝 内 播 散 ： 经 门 静 脉 肝 内 播 散 ， 可 引 起 门 脉 高 压2、 肝 外 血 行 转 移 ： 肺 、 脑 、 骨 等3、 淋 巴 转 移 ： 肝 门 、 胰 周 、 腹 膜 后4、 种 植 性 转 移 46 临 床 表 现 ：1、 肝 区 疼 痛2、 消 化 道 症 状3、 乏 力 、 消 瘦 、 恶 病 质4、 发 热 ： 抗 菌 素 无 效5、 癌 旁 表 现 ： 多 样 化 、 多 为 特 征 性 生 化 改 变 47 1. 肝 肿 大 中 晚 期 最 常 见 体 征2. 黄 疸 多 见 于 弥 漫 型 或 胆 管 细 胞 癌 3. 腹 水 呈 草 黄 色 或 血 性体 检 ： 48 肝 癌 的 早 期 发 现 49 因 此 凡 中 年 以 上 ， 特 别 是 有 肝 病 史 的 病 人 ， 出现1、 原 因 不 明 的 肝 区 疼 痛2、 消 瘦3、 进 行 性 肝 肿 大 应 及 时 作 详 细 检 查 。 50 （ 2） 血 清 酶 学 及 其 肿 瘤 标 记 物 检 查由 于 缺 乏 特 异 性 ， 只 作 辅 助 诊 断1.定 性 血 清 学 诊 断（ 1） 甲 胎 蛋 白 （ AFP） 测 定血 清 AFP 400 g/L， 排 除 妊 娠 、 活 动 性 肝 病 、生 殖 腺 胎 胚 源 性 肿 瘤如 碱 性 磷 酸 酶 、 -谷 胺 酰 转 肽 酶 、 乳 酸 脱 氢 酶 的 某 些 同工 异 构 酶 51 2.定 位 诊 断超 声 检 查 CT检 查磁 共 振 成 像 （ MRI）选 择 性 腹 腔 动 脉 或 肝 动 脉 造 影 检 查 X线 检 查 肝 穿 刺 行 针 吸 细 胞 学 检 查腹 腔 镜 检 查 或 剖 腹 探 查 52 （ 1） 超 声 检 查 ：非 侵 入 性 有 较 好 定 位 价 值 的 检 查 方 法高 分 辨 率 B型 超 声 诊 断 符 合 率 90%可 发 现 1.0cm或 更 小 的 病 变 53 （ 3） MRI ： 对 良 恶 性 肝 肿 瘤 ， 尤 其 血 管瘤 鉴 别 优 于 CT ， 可 三 维 立 体 显 示 血 管 、胆 道 成 像 54 （ 4） 肝 动 脉 造 影 检 查 2.0cm的 小 肝 癌 诊断 符 合 率 90%， 是 目 前 对 小 肝 癌 定 位 诊 断 中最 佳 方 法 。 55 56 57 鉴 别 诊 断1、 转 移 性 肝 癌2、 肝 硬 化3、 肝 脏 良 性 肿 瘤4、 邻 近 器 官 肿 瘤 58 并 发 症 和 转 归1. 肝 癌 结 节 破 裂 出 血2. 上 消 化 道 出 血3. 其 他 肝 功 能 衰 竭 全 身 感 染 血 性 胸 水 、 腹 水 转 移 59 目 前 仍 是 手 术 为 主 的 综 合 治 疗 。手 术 是 最 有 效 的 治 疗 方 法 。早 期 诊 断 ， 早 期 治 疗 60 （ 1） 肝 切 除 ， 治 疗 首 选1. 一 般 情 况 较 好 ， 无 明 显 心 、 肺 、 肾 等 重 要 脏 器 器质 病 变2. 肝 功 能 正 常 ， 或 仅 有 轻 度 损 害3. 无 广 泛 肝 外 转 移 性 肿 瘤适 应 症 ： 61 根 治 性 肝 切 除单 发 的 微 小 肝 癌 、 小 肝 癌单 发 的 向 肝 外 生 长 的 大 肝 癌 或 巨 大 肝 癌 ，表 面 较 光 滑 ， 周 围 界 限 较 清 楚 ， 受 肿 瘤 破坏 的 肝 组 织 少 于 30多 发 生 肿 瘤 ， 肿 瘤 结 节 少 于 3个 ， 且 局 限 在肝 的 一 段 或 一 叶 内 62 姑 息 性 肝 切 除 多 发 性 肿 瘤 ， 局 限 于 相 邻 肝 段 或 半 肝 内 ， 无瘤 肝 代 偿 性 增 大 ， 达 全 肝 50 以 上 ； 如 肿 瘤分 散 ， 可 分 别 作 局 限 性 切 除大 肝 癌 或 巨 大 肝 癌 ， 边 界 较 清 楚 ， 第 一 、 二肝 门 未 受 侵 犯 ， 无 瘤 侧 肝 代 偿 性 增 大 ， 达 全肝 50 以 上 63 肝 中 央 区 （ 肝 中 叶 ， 或 、 、 段 ） 的 大 肝 癌 ，无 瘤 肝 组 织 明 显 代 偿 增 大 ， 达 全 肝 的 50 以 上 或 段 的 大 肝 癌 或 巨 大 肝 癌肝 门 部 有 淋 巴 结 转 移 者 ， 连 同 淋 巴 结 清 扫 ； 难 以清 扫 者 ， 术 后 行 放 疗周 围 脏 器 受 侵 犯 ， 连 同 受 侵 脏 器 一 并 切 除 。 远 处脏 器 单 发 转 移 性 肿 瘤 ， 连 同 转 移 灶 一 并 切 除 64 65 可 选 择 肝 动 脉 结 扎 ， 肝 动 脉 化 疗栓 塞 ， 射 频 ， 冷 冻 ， 激 光 、 微 波 等 单独 或 联 合 应 用 。 部 分 病 人 肿 瘤 缩 小 后可 二 次 手 术 切 除 。 66 B超 引 导 下 消 融 治 疗 无 水 酒 精 注 射 微 波 消 融 射 频 治 疗 67 射 频 消 融 68 介 入 治 疗 （ TACE ） 经 股 动 脉 超 选 择 插 管至 肝 动 脉l栓 塞 ： 碘 化 油 、超 液 化 碘 油l化 疗 栓 塞 ： 阿 霉素 、 5-FU、 顺 铂等 69 指 征 ： 70 继 发 性 肝 癌 系 身 体 其 他 部 位 的 恶性 肿 瘤 转 移 至 肝 ， 又称 转 移 性 肝 癌 来 源 以 腹 部 内 脏 癌 肿转 移 多 见 71 临 床 特 点 症 状 l肝 外 原 发 病 表 现 为 主l可 伴 有 肝 区 疼 痛 ， 乏 力 纳 差 、 黄 疸 腹 水 AFP检 查 多 为 阴 性 影 像 检 查 多 示 肝 内 多 发 病 灶 ， 少 数 为 单 发 72 治 疗 多 系 晚 期 ， 手 术 切 除 机 会 不 大 ， 预后 较 差l二 期 切 除l肝 动 脉 结 扎l肝 动 脉 栓 塞 化 疗l肝 动 脉 灌 注 化 疗l全 身 化 疗 73 肝 囊 肿 肝 囊 肿 可 分 为 寄 生 虫 性 和 非 寄 生 虫 性 两 种 。 后 者又 可 分 为 先 天 性 、 炎 症 性 、 外 伤 性 和 肿 瘤 性 四 种 ，是 因 先 天 或 后 天 性 肝 内 淋 巴 管 阻 塞 所 致 。 临 床 上以 先 天 性 囊 肿 多 见 ， 有 单 发 和 多 发 两 种 ， 多 发 性肝 囊 肿 又 成 多 囊 肝 。 单 发 性 肝 囊 肿 以 2050岁 多 见 ， 男 女 比 率 1： 4，囊 肿 大 小 不 一 。 多 发 性 肝 囊 肿 好 发 于 4060岁 的女 性 ， 囊 肿 大 小 不 等 ， 多 累 及 全 肝 ， 致 肝 脏 变 形 。但 也 可 限 于 一 段 或 一 页 。 74 肝 囊 肿 肝 囊 肿 生 长 缓 慢 ， 小 囊 肿 没 有 症 状 ， 常 在查 体 中 偶 然 发 现 。 大 囊 肿 可 引 起 压 迫 症 状 。体 检 可 摸 到 肿 大 的 肝 脏 或 右 上 腹 与 肝 脏 相连 的 囊 性 肿 物 。 B超 是 诊 断 肝 囊 肿 的 手 选 方 法 ， CT可 明 确囊 肿 的 大 小 、 部 位 和 数 目 。 多 囊 肝 常 有 遗传 性 ， 多 伴 有 多 囊 肾 ， 故 应 注 意 检 查 肾 及胰 腺 等 75 肝 囊 肿 的 治 疗 小 囊 肿 无 需 治 疗 。 大 囊 肿 可 行 : 穿 刺 抽 吸 术 ： 囊 液 含 胆 汁 者 不 能 做 硬 化 治疗 。 囊 肿 开 窗 术 ： 有 感 染 时 可 行 引 流 术 。 胆 肠吻 合 术 易 引 起 感 染 。 晚 期 多 发 性 肝 囊 肿 可 行 肝 移 植 。 76 77 练 习 题1、 原 发 性 肝 癌 早 期 转 移 途 径 为2、 对 疑 有 早 期 原 发 性 肝 癌 的 患 者 ， 应 首 先 用哪 一 种 方 法 检 查 较 好3、 肝 癌 血 行 肝 外 转 移 最 多 见 于4、 细 菌 性 肝 脓 肿 最 常 见 的 原 因5、 目 前 肝 癌 早 期 宜 采 用 哪 一 种 治 疗 为 主6、 包 在 肝 脏 格 利 森 纤 维 鞘 内 的 管 道 有 78 1、 男 性 ， 45岁 ， 突 起 寒 战 ， 高 热 ， 右 上 腹 痛 ， 体 温 3940 ， 为 弛 张 热 ， 肝 大 ， 右 上 腹 触 痛 伴 肌 紧 张 ， 白 细 胞 增高 ， 核 左 移 ， 胸 腹 部 透 视 见 右 膈 升 高 ， 运 动 受 限 ， 超 声 示液 平 ， 同 位 素 扫 描 见 肝 占 位 病 变 ， 应 先 考 虑2、 男 性 ， 42岁 ， 慢 性 肝 炎 史 ， 近 两 个 月 右 上 腹 持 续 闷 痛， 低 热 ， 消 瘦 明 显 ， 体 检 ： 贫 血 貌 ， 肝 于 右 肋 弓 下 触 及 边缘 ， 质 硬 ， 轻 度 压 痛 ， Hb： 80g/L， AFP（ +） ， 便 潜 血试 验 阳 性 ， 最 可 能 是3、 女 性 ， 52岁 ， B型 超 声 波 检 查 发 现 肝 占 位 性 病 变 1周 ，查 肝 功 能 正 常 ， 哪 项 阳 性 最 有 助 于 诊 断 原 发 性 肝 癌 79 谢 谢 ！ 80