病历书写范文 -

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门诊病历姓名:杨某 籍贯:XXX性别:女 职业:农民年龄:46 住址:XXX 2016年9月3日 主诉:咽痛5小时。 现病史:患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。体检:T380C P100次/分 R34次/分 BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶,无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。初步诊断:急性会厌炎。处理:1.留观,密切观察呼吸及生命体征 2.向上级医师汇报 3.静脉点滴抗生素及激素 4.床旁备气管切开包 5.病情平稳后行血常规检查 签名:xxx门诊病历姓名:朱某 籍贯:XXX性别:男 职业:自由 年龄:22 住址:XXX 2016年9月11日 主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。 现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。 体检:颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 初步诊断:浅龋 处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 签名:xxx门诊病历姓名:赵某 籍贯:XXX性别:女 职业:自由 年龄:35 住址:XXX 2016年9月15日 主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。 体检:颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 初步诊断:中龋 处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 签名:xxx门诊病历姓名:周某 籍贯:XXX性别:女 职业:老师 年龄:25 住址:XXX 2016年9月17日 主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。 现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。 体检:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊(),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。 初步诊断:深龋处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、去腐净后达牙本质深层,患者酸感明显。修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH)2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 签名:xxx门诊病历姓名:王某 籍贯:XXX性别:男 职业:农民 年龄:23 住址:XXX 2016年9月17日 主诉:右下后牙有洞三个月,疼痛一天。 现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来,故来诊求治。 体检:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛,未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:远中龋坏透影近髓腔,余未见异常。 初步诊断:慢性牙髓炎 处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、去腐未净露髓,略扩大穿髓孔。隔湿干燥,慢失活剂覆盖,丁香油棉球+ZOE暂封。 签名:xxx门诊病历姓名:王某 籍贯:XXX性别:女 职业:自由 年龄:45 住址:XXX 2016年9月17日 主诉:右下后牙疼痛三个月,疼痛加重三天。 现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧,夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。 体检:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛,可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显,叩诊(),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:远中龋坏透影达髓腔,余未见异常。 初步诊断:急性牙髓炎 处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、2%利多卡因局麻下直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。 签名:xxx门诊病历姓名:李某 籍贯:XXX性别:女 职业:自由 年龄:55 住址:XXX 2016年9月18日 主诉:右下后牙反复肿痛一年,不敢咬物一个月。 现病史:患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛,口服消炎药(药名不详)后好转。此后每过2-3个月发作一次,均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛,不能咀嚼。故患者来诊求治。 体检:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔,无探痛。冷诊无反应,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。颊侧前庭沟略红肿,扪诊有不适感。根尖部可见一窦道。X-ray示:远中龋坏透影达髓腔,远中根尖区可以大面积阴影,近中根根周膜略增宽。初步诊断丝体检影像指向远中根。余未见异常。 初步诊断:慢性根尖周炎(根尖周脓肿) 处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。2、直接开髓,近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封FC棉捻X,ZOE暂封。 签名:xxx门诊病历姓名:宋某 籍贯:XXX 性别:男 职业:公务员 年龄:29 住址:XXX 2016年9月18日 主诉:右下后牙疼痛一周,肿胀两天。 现病史:患者一周前右下后牙开始出现疼痛,不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部肿胀,局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力,口服消炎药未能缓解,故来诊求治。 体检:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔,无探痛。冷诊无反应,叩诊(+),松动度,龈缘少量软垢,色红。颊侧前庭沟变浅,可扪及波动感,扪痛。X-ray示:远中龋坏透影达髓腔,根周膜略增宽。余未见异常。 初步诊断:急性化脓性根尖周炎 处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。15#扩大针疏通根管,见大量脓性分泌物渗出。 髓腔开放,颊侧前庭沟处局麻下切开引流。签名:xxx门诊病历姓名:王某 籍贯:XXX性别:女 职业:自由 年龄:23 住址:XXX 2016年9月19日 主诉:牙龈经常出血2年。 现病史:患者两年来早晨刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很苦恼,前来就诊。否认洁牙史,刷牙2次/天,每次2min,横竖刷。 体检:全口卫生状况差,软垢、色素(+),牙石(+),其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍24,PD13mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失。未探及松动牙,叩诊均未见异常。 初步诊断:慢性龈缘炎 处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲洗,上碘甘油。 签名:xxx门诊病历姓名:刘某 籍贯:XXX性别:男 职业:自由 年龄:33 住址:XXX 2016年9月19日 主诉:牙龈经常出血2年。 现病史:患者两年来早晨醒来枕头有血迹,刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很苦恼,前来就诊。否认洁牙史,刷牙2次/天,每次2min,横竖刷。 体检:全口卫生状况差,软垢、色素(+),牙石(+),其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍24,PD34mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失。未探及松动牙,叩诊均未见异常。曲断示:牙槽骨均吸收至根上1/3,余未见明显异常。 初步诊断:慢性牙周炎 处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲洗,上碘甘油。 签名:xxx门诊病历姓名:钱某 籍贯:XXX性别:女 职业:农民 年龄:41 住址:XXX 2016年9月19日 主诉:右下后牙反复肿胀疼痛一个月,加重3天。 现病史:患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛,自服头孢类抗菌药可暂时缓解症状。三天前患牙再次疼痛,经家人建议今来诊求治。既往史:2年前发现右下后牙有洞,常有食物嵌塞,未经治疗。后曾出现自发痛,夜间痛,不敢喝冷水。后来症状略有缓解,患者便没有就医治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。 体检:全口卫生状况差,软垢、色素(+),牙石(+),其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍24,PD34mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失。近中深大龋坏,探痛(-),冷诊无反应,叩(+)。近中PD=10mm,龈沟可见淡黄色脓性分泌物,松。探针可探入根分叉,但不能穿通。线显示:牙槽骨均吸收至根上1/3;近中牙槽骨吸收至根尖1/3 ,根尖区骨质有透射影。根分叉区骨质见少量破坏,远中牙槽嵴高度正常。余未见异常。 初步诊断:牙周牙髓联合病变伴根分叉病变 处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。2、开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封FC棉捻X,ZOE暂封。3、 OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲洗,上碘甘油。 签名:xxx门诊病历姓名:王某 籍贯:XXX性别:女 职业:自由 年龄:28 住址:XXX 2016年9月21日 主诉:右下后牙肿痛一周,开口困难两天。 现病史:患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛,不敢刷患侧牙。自服头孢类消炎药后略有缓解,但仍有肿胀。两天前疼痛加剧,并且无法大张口,右侧面部自觉略肿,吞咽口水困难。估计来诊求治。 体检:右侧面颊部皮温稍高,略肿胀,未扪及波动感,无扪痛。开口度约一指半,开口型“ ”,双侧颞下颌关节动度一致。右侧颌下区可触及一0.5x0.3cm大小淋巴结,质软,无触压痛。近中阻生,远中龈瓣覆盖,红肿,可探及8mm深盲袋。内含大量食物残渣,并可见黄色脓性分泌物,有探痛及触压痛。叩(-),松(-)。牙体完整,远中未探及龋坏,叩(-),松(-),牙龈略红。余未见异常。 初步诊断:近中阻生伴冠周炎 处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、清除盲袋内容物,3%双氧水+生理盐水交替冲洗盲袋,上碘甘油+特号线条。 签名:xxx门诊病历姓名:王某 籍贯:XXX性别:男 职业:老师 年龄:23 住址:XXX 2016年9月21日 主诉:上下牙齿全部缺失三月余,要求镶牙。 现病史:患者原有上下活动义齿,因余留牙龋坏松动于三月前依次拔除,旧义齿固位不好,一直未曾使用,现伤口已完全愈合,故来诊要求重新镶牙。 体检:颌面左右基本对称,面下变短。颌弓卵圆形,上颌弓略大于下颌弓,颌间距离中等,拔牙窝愈合良好。上下牙槽嵴高宽一般(或低平,呈刃状等),无明显骨尖骨突等。唇颊舌系带正常,舌运动自如,无明显形态变化。黏膜中等厚度,唾液量中等,稍稠,旧义齿固位不良。 初步诊断:上下牙列缺失 处理:1、告知患者修复计划及费用,因患者下牙槽脊低平修复完后可能会出现松动,压痛等现象,患者同意治疗,上下总义齿修复。2、二次印模法采印,取正中合关系(试上合托,基托边缘伸展尚可,吸力一般,恢复丰满度,修整合堤,确定合平面。试下合托,确定正中合位,颞肌反射有力),核对无误,划中线。 签名:xxx
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