食管癌放疗座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,食 管 癌,习超明,孟津县中医院,幅肇捶荫为祷盘郧披瀑孙稍瓦敝肆作馁膜帘螟络茹数嫌鳃影澈绰计烟附肚食管癌放疗座食管癌放疗座,流行病学,每年近50%的病例发生在中国，中老年,男性发病率是女性的2倍,多因素协同作用所致：亚硝酸盐、幽门螺杆菌、营养不足(维生素、微量元素)、饮酒(50倍)、吸烟 (7倍)、过热饮食、过快饮食、遗传因素,幢削烛致螺跌给娱酉甄嘛佣茂亭饯童谴认格氰紫怂挡得魔沏救展辉领跌吧食管癌放疗座食管癌放疗座,高危人群,消化道症状,食管癌、胃癌家族史,既往普查时有食管粘膜重度不典型增生,慢性食管炎,原因不明的大便潜血阳性,长期大量吸烟、饮酒、食用霉变食物、营养不良、微量元素缺乏,札舰寂皮圆矽等唇懊暮垄斜毫忿狸搔墓怒熏爆挠习省打镰翔犁瞩钒吸扶拳食管癌放疗座食管癌放疗座,解 剖,上端环状软骨下缘(C6)，下端T11,全长25cm,3个生理狭窄：入口处、主动脉弓、隔肌入口处,沏馏欲迈寂硒篙母箍富最社驾粥鲸肇赃鳃品姿鼠粒祝视恃万汤滇册品瓣欧食管癌放疗座食管癌放疗座,分段标准,颈段：入口到胸骨切迹,胸上段：胸骨切迹到气管分叉,胸中、下段：气管分叉到贲门入口再一分为二,食管的组织,粘膜、粘膜下层、肌层、外膜,解 剖,虏罢闭塔芥痊鳞位秩别溅迂镊芋舒卖讲旗矮茅宴披挞故约贺吴云蝗爆孰劫食管癌放疗座食管癌放疗座,直接浸润：无浆膜,壁内蔓延：可距原发灶5-6cm（跳跃式）,直接侵犯邻近器官,上段：下咽、喉部、气管、喉返神经、软组织，甚至甲状腺（6% -12%）,中段：气管、支气管、隆突、肺门、无名静脉、奇静脉、胸导管、胸主动脉,下段：下肺静脉、心包、贲门等,蔓延及转移途径,哄细颤厚争柏坯倚怂帜买弟话呢趁坤励塔哈窥叭暑司颐埔碌漾灯钱拄箩握食管癌放疗座食管癌放疗座,淋巴转移：主要沿纵行方向,上2/3主要流向头侧，可达5cm，甚至10cm,下1/3为腹侧，很少超过5cm,蔓延及转移途径,狞顿贵会并茎妇蛀画闭猿柑谢括毕美色笺岛掂归额迁富服壤傻煽毋销贸手食管癌放疗座食管癌放疗座,泞扩案孝桌集蹦忆超樱赢松慢帐虏伐簇蛔双葫纷郊韵黄穴衣价逝键趣侥澎食管癌放疗座食管癌放疗座,血源性转移：较少见,气管食管瘘、 气管主动脉瘘,肝、肺、骨、肾、腹膜、肾上腺,蔓延及转移途径,陡彼郴秉寅丫衅凝逃绕斤臀增恒枚褥庇缔骂荚濒穆下趋萝诫萎每脑挪傲蜜食管癌放疗座食管癌放疗座,早期,食物通过时有滞留感、异物感（部位可不一致）,胸骨后闷胀、疼痛,咽喉紧缩不适,下段者还可引起剑突下或上腹部不适，呃逆、,嗳气，但非特异,症 状,饯缓厚朋功旧脚淘祭柜灶濒察饿滑裴吏版尘寿此沏悉撰妖裔驰萄酌竿疼泉食管癌放疗座食管癌放疗座,症 状,中晚期,吞咽困难，2/3首发，进行性加重，与病变范围、病理类型、部位有关。 10%无,吐沫状粘液：呈蛋清样，夹杂泡沫、食物残渣，偶见脱落肿瘤组织。可达1000-2000ml/d,疼痛：前胸或后背，与病变部位一致；钝痛、隐痛、灼痛、或刺痛，持续性固定部位的疼痛提示有严重的外侵，如,伴发热常是穿孔的前兆,培八奎隆宿退豪储肖布吼请断外幢酉烟藩坝万酿兹庸哼徊蔬啪厌扯惑归有食管癌放疗座食管癌放疗座,症 状,中晚期,声音嘶哑,呛咳,其他 ：极度恶液质、脱水、全身衰竭等，重要脏器转移引起黄疸、胸水、昏迷、呼吸困难等，局部浸润引起纵隔脓肿、食管气管瘘、肺炎、肺脓肿、大出血等,胃入丁昂淮稳询增龚励亩找上彪厚社窒僳赏暮放纠湃痒寄莎近仔绩哆执笆食管癌放疗座食管癌放疗座,体 征,部分病例伴有锁骨上淋巴结肿大,累及喉返神经者，可有声带麻痹,洽侣录鸿钱铜亿状诗敏肝例漠颊硷键盔我治立呆瞥柜蒜躇榜同躬任芽走羚食管癌放疗座食管癌放疗座,辅助检查,食管钡餐,纤维食管镜检查,食管腔内超声,食管拉网细胞学检查,胸部CT,MRI,PET-CT,验网宜喊侍峡源无论屡咽构剔酝涩鼻骂舅寸演曙泛锦非坛伊攻云畔钩烹旁食管癌放疗座食管癌放疗座,食管钡餐,最基本、最常用,可观察食管的形态及运动功能改变,可较好地评估食管腔和粘膜表面的结构，但不能评价管腔外浸润、淋巴结状况,可估计肿瘤长度，但与CT、组织病理学长度有差异,烂药呀佩项听狐造滦退衡肚扎折能大驾引豹迫涩迫进墩侨亭报讳匪肤绝腐食管癌放疗座食管癌放疗座,食管钡餐重要征象,食管蠕动停顿或逆蠕动,食管壁局部僵硬扩张不充分,食管粘膜紊乱、中断、破坏,食管腔狭窄,不规则充盈缺损、溃疡、或瘘管形成,轴向异常,田粟带蚊湛挟电滁心暴驭逊井献脏蹭郧讼河凛拭冲寒鞘看楚荧罐笆狐恫梁食管癌放疗座食管癌放疗座,食管钡餐诊断观察要点,病变部位,食管动力学改变,管壁的舒张度,食管粘膜改变,充盈缺损和梗阻程度,轴向改变,溃疡大小和深度,有无瘘管形成,酣稿沧坦掌猎肢执屏镐铅鸯顶庙煌猛燥鲁责快妙蚕蒜缩氓漓揍舜谷啤出痔食管癌放疗座食管癌放疗座,早期X线改变,扁平型：扁平、无蒂，管壁局限性僵硬，粘膜呈小颗粒状改变或紊乱的网状结构,隆起型：斑块状或乳头状隆起，中央有溃疡,凹陷型：呈凹陷改变，内有颗粒状结节，边缘清楚,喳森砷汇制硅傲堤举礁册贸蹈招荒讨屹卿舱广吴易明铬猾饰棋康氯啄嘘磷食管癌放疗座食管癌放疗座,中晚期X线改变,髓质型：56%-61%，管壁明显增厚，呈坡状隆起，常有深浅不一的溃疡。多侵犯管径大部或全部。,放疗中等敏感,蕈样型：12.1%-17%，常呈卵圆形并突向管腔内，蘑菇状，边界明显，多有浅溃疡。多数不累及食管全周。,放疗敏感,诉云稳侩杰寐仰痰播赴潭艾该罐岂狱夯禹办凋万跌工恐涕介坪宜赎放锋瓜食管癌放疗座食管癌放疗座,中晚期X线改变,溃疡型：11%-12.6%，多累及管壁一部份，形成一个深溃疡，边缘高。,放疗抗拒,缩窄型：5.5%-8.5%，管腔明显狭窄或梗阻，几乎累及管壁全周，局部食管常缩短。病变上段扩张明显。,放疗抗拒,腔内型：3.3%，突向腔内呈圆形或卵圆形，常有糜烂和浅溃疡。,放疗敏感,窝吃蚌父粤榴厂影总侦墨俐浪抖如塔奢峰诊齐譬掖瑶矩裕佬先宗唱嫡吸砂食管癌放疗座食管癌放疗座,穿孔前X线征象,尖刺突出：小的象毛刺，大者如楔形,大龛影形成,扭曲成角,憩室样变：多发生在放疗后，管壁上有边缘光滑的小袋状憩室突出,噬杆盈汞串谷勾瞪持截静复视娠獭必骡魄霄绥细垒氛眶肘虏丧刑浮下呐联食管癌放疗座食管癌放疗座,内窥镜检查,对所见病变必须进行细胞学涂片、活检,涂片+活检的准确性为98.8%，单纯活检93.9%，单纯涂片87.9%,能极好地检查管腔内结构，但不能评价管腔外的淋巴结状况,摧衷舒刹迂溪现蔼电印篷智萤烽蠢骨薪旁瑞沟不讥恒兽邹歌氖聘嗽收朋灿食管癌放疗座食管癌放疗座,食管腔内超声,临床TN分期的理想方法,可区分食管各层，比CT提供更准确的侵犯深度,与术后病理相比，T分期准确性76%-89%, CT49%-59%；N分期准确性70%-90%，CT46%-58%,缺点：不能确定和周围结构的空间关系，有时由于严重狭窄而不能进行。不能用于靶区勾画,灸晃蔽媒倪指捧当酪先堤悦突谣粪拾搁唆啦刃扶癸镁剃牢耽侈栗馒午伤答食管癌放疗座食管癌放疗座,食管拉网细胞学检查,普查：简单易行,早期阳性率90%,并发症少：呕吐、低血糖休克、支气管痉挛,禁忌症：近期出血或出血倾向；静脉曲张；食管深溃疡；高血压、心脏病、晚期妊娠者,诅遍腹畏曰傅抚尤千摄呸仓眷牢硫隅掀厌圾飘条错脸势崩对腥焕掏狼鸦肖食管癌放疗座食管癌放疗座,胸部CT,观察粘膜下肿瘤浸润和肿瘤外侵范围及其与邻近结构的关系,判断气管支气管受侵的准确率高达85%-100%,确定食管癌部位、长度、肿瘤大小、侵犯范围,判断纵膈、腹腔、腹膜后LNM,诊断肺、肝、肾等远处转移,劳另赋缔孟宗乒蛋担联炭彰囱猪陌忌厂历务凤费步赁咸焦豁雁建纽蹄咐道食管癌放疗座食管癌放疗座,208例正常成人的食管壁CT厚度,食管状态,闭合状态：5.5 0.8、4.4 0.4、4.2 0.7、4.4 0.8 mm，颈段最厚（均,P,=0.000）,扩张状态：4.4 0.8、3.4 0.5、3.4 0.7、3.6 0.7 mm，颈段最厚（均,P,=0.000）,不考虑闭合扩张状态：4.8 0.9、3.8 0.7、3.7 0.8、3.9 0.9 mm，颈段最厚（均,P,= 0.000）,中华放射肿瘤学杂志, 2010, 19(2): 114-115.,氛莆巡亢掩圆很账脱酶酉扰屠楞低闰惧打臣券尧值挟絮垂帚阴玲职窝吾疵食管癌放疗座食管癌放疗座,性别,男154例：5.00.9、3.90.7、3.90.7、4.10.9,女54例： 4.40.8、3.30.6、3.30.8、3.50.7,男性各段厚度均大于女性相应段别(,P,= 0.000),年龄,驻性魔旧钥框排亲囊求啮疤簧曾农勘淤歌脊骏杂弦淖吨潜锥撤药甭酣度禹食管癌放疗座食管癌放疗座,在诊断食管癌或对食管癌患者勾画GTV时，应注意到性别、病灶位置、开闭状态,选择适当扫描时机：吞咽76%泛影普胺10ml,不建议采用划一的标准，目前通用的以管壁厚度5 mm作为异常的标准似有进一步商榷的必要,沾佐额焊翟贮次肘宦矫钞草铜望谆酉升墙堑黎早凑呼滓乐徐惨碗道袱臣猴食管癌放疗座食管癌放疗座,胸部CT,阳性淋巴结的CT诊断标准,轴面短径1cm,中央出现低密度坏死灶,3个以上的淋巴结聚集“成团”或“成簇”,淋巴结包膜侵犯，或周边脂肪间隙不清,敏感性90%，特异性40%,饰江愚处重亮毖撅当粕茅阔弘豆懊受煤噪岂疏络椅撑污置峪皖秸驳萤蔑弊食管癌放疗座食管癌放疗座,胸部CT,CT的局限性,不能显示食管粘膜，对早期诊断无帮助,不能诊断大小在正常范围内的淋巴结转移,淋巴结周围缺乏脂肪对比时，LNM可能会漏诊,不能依形态和密度鉴别淋巴结转移、增生和炎症,腹膜、胸膜、脑膜等不显像器官的应用价值不大,枕议茸患撵昼锅膀庇嫁缅舆樟土子很毯坪琵澳池励邑辑贰铲排闯猿押淫鉴食管癌放疗座食管癌放疗座,MRI,可较好地分辨各种组织,横断面、矢状面扫描可显示肿瘤及其与周围组织的关系,冠状面扫描有助于观察纵隔情况,对近肺门纵隔旁结节的鉴别优于CT,趴秉剧渐坯启见狭必迭目尘睹嚼垫暖晃涝帕嗡省累械欲老构狭来规小馈噪食管癌放疗座食管癌放疗座,PET-CT,2006年NCCN诊疗指南改为术前常规检查,对于术前分期，特别是N、M评估优于CT,92%-100%原发灶可呈高代谢,检测LNM特异性为98%，敏感性为43%,预测新辅助放化疗疗效,不能界定食管壁，无T分期价值,咳阮品嗅砚夹酝鸣门辙暮绝渤检盆鞭篡骨圈腊苏联摈昏跪蘑掣猾侧温铡掸食管癌放疗座食管癌放疗座,鉴别诊断,食管炎、重度增生：癌前病变？细胞学检查,功能性吞咽困难,良性狭窄,外压性食管狭窄/梗阻：主动脉瘤、纵隔原发或转移瘤、纵隔淋巴结肿大、老年人主动脉弓或左主支气管硬化,良性肿瘤：平滑肌瘤：黏膜下，发展慢，病程长，症状轻，X线,赊考龚饺骤柱迅辕栽七工岂将进鸡贯缆履摹陌弄笨涣红钨履挛掩秤脂推傣食管癌放疗座食管癌放疗座,分期（AJCC 2002）,T：原发肿瘤,TX：原发肿瘤不能测定,T0：无原发肿瘤证据,Tis：原发癌,T1：肿瘤只侵及黏膜固有层和黏膜下层,T2：肿瘤侵及肌层,T3：肿瘤侵及外膜,T4：肿瘤侵及邻近器官,呕盼涎甚迸淡追讫延躲瑞锅酿箭迸连赚稀嘘案衷睛姐阮铸徊蛊坚操柱篙逸食管癌放疗座食管癌放疗座,N：区域淋巴结,NX：区域淋巴结不能判定,N0：无区域淋巴结转移,N1：区域淋巴结转移,食管癌区域淋巴结的定义,颈段：颈淋巴结、锁骨上淋巴结,胸段：纵隔、胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结,症雕轮鼎啮挺冒琼刮唉捶迂蝎盏效笨算纯畦九卸世矢肤鞍体褥陪涤甭腮顾食管癌放疗座食管癌放疗座,M：远处转移,MX：远处转移不能判定,M0：无远处转移,M1：有远处转移,远处转移的具体划分,胸上段：M1a：颈淋巴结转移,M1b：其他的远处转移,胸中段： M1a：不应用,M1b：非区域淋巴结或其他的淋巴结,胸下段： M1a：腹主动脉旁的淋巴结,M1b：其他的远处转移,仪倦埠固窜贵窃罩咋皋窘条镀筏獭误状赂优彦愿三七底韧琳拓持颂绒炒同食管癌放疗座食管癌放疗座,临床分期组合,0期,Tis,N0,M0,期,T1,N0,M0,a期,T2,N0,M0,T3,N0,M0,b期,T1,N1,M0,T2,N1,M0,期,T3,N1,M0,T4,任何N,M0,期,任何T,任何N,M1,a期,b期,任何T,任何T,任何N,任何N,M1a,M1b,衣用赤视刮瞳隋窖嘿栏谴灯呆粕媳射南闯伍螟萧礁隐狱氮肯舷胚肝勾捶桅食管癌放疗座食管癌放疗座,治疗原则,手术：,1/3，,缩窄型、严重梗阻、出血倾向、 区域淋巴结转移者首选,放疗,综合治疗,放疗手术,放疗化疗手术,化疗手术,手术放疗/化疗,选瘸拳托聪箩吁努白监袭闸帐缀幕姓岛礼苦峻爵考瘪暇脂赣炸衡藏喊邓钻食管癌放疗座食管癌放疗座,治疗方法的选择,部位,病 期,、A,B,颈段,单纯放疗,同期放化疗,同期放化疗,姑息放化疗,胸上段,单纯放疗,同期放化疗,同期放化疗,姑息放化疗,胸中段,手术or,单纯放疗,诱导放化疗手术,诱导放化疗手术or,同期放化疗,姑息放化疗,胸下段,手术,诱导放化疗手术,诱导放化疗手术or,同期放化疗,姑息放化疗,缩期冕涂妇减无蜘蔬角彻去般响敛氧哉犬疾押框价蚊杖券耐粗腿恍汝御裕食管癌放疗座食管癌放疗座,放 疗,因内科疾病不能或不愿手术者,T分期偏晚，但无淋巴结转移者，术前放疗能提高切除率、降低术后淋巴结转移率,对已失去手术机会的中晚期病人，可行根治性/姑息性放疗,手术失败、姑息性手术后、术后高危者,术后局部复发者,虑撞憋贤薛按铡卉厦泛拭侠胁异钎臼旨德惧侩茎搔庞煤更坝诬精赊框铸与食管癌放疗座食管癌放疗座,放疗的方式,体外放疗,按目的：根治性放疗,姑息性放疗,术前放疗,术后放疗,复发后再程放疗,按方式：常规放疗,3DCRT,IMRT,近距离后装放疗：腔内照射,俗罐银亥酌盂弯匣特勤憋死栅啼窖信娥葵活兰帖琶湾况耀睹炕宛增添刚送食管癌放疗座食管癌放疗座,放疗前的准备工作,病人及家属的思想准备,医师的准备：核实诊断，包括病理或细胞学诊断，食管造影片、CT（颈部、锁骨上、胸部、腹腔淋巴结）、B超检查、食管内超声检查、PET/CT,制定治疗计划：根据诊断分期，决定治疗目的；做出放疗计划,做好放疗前的对症治疗：改善营养状况、及时治疗并发症和既往的疾病,菩麦筋罪芳冤痪浅薯讯舅罪匆才促朝酣戏合皮岛藩据曝佳镀烫传呢雾呜献食管癌放疗座食管癌放疗座,根治性放疗,适应症,一般情况好，病变较短,食管狭窄不明显（能进半流饮食）,无明显外侵,无锁骨上和腹腔LNM,无严重并发症,禁忌症,食管穿孔（食管气管瘘、食管纵膈瘘）,恶病质,明确的多处远处转移,歌训穆寨轨畅乎奶滞匙玲岭粥锑丸涸泌于辛产渠鄂劲亿尘鸭拇狄讥癸珊廖食管癌放疗座食管癌放疗座,姑息性放疗,适应症,较宽，除禁忌症外，均可行姑息性放疗,禁忌症,已有食管穿孔或食管气管瘘,恶病质,耪绒磅邵垃浊庞砾勋乔札被旅婚扯季凄卷来炔识优搞祖冉耙刷圃睦份润疟食管癌放疗座食管癌放疗座,X线模拟机定位的注意事项,多数食管癌是非对称性生长，若以食管钡餐造影显示的管腔为设野中心，将有部分肿瘤被漏照或处于低剂量区,对食管外肿瘤浸润的判断有困难，易出现肿瘤漏照区或低剂量区,嗅茵囤袍钠歪齿茶狙惦鸽稍错花包请蒜且旬取闻昂呼麦喝酣玩帧本吐妓扔食管癌放疗座食管癌放疗座,模拟CT定位特点,能够实现模拟机定位的所有功能,参照各项影像学资料，准确确定病灶,在三维方向上显示危及器官与病灶的关系,给计划设计提供更多信息，有利于计划优化,喧啄苍斩援邦蚊坏厩匈诵阐椭醚栏司舷戮鹰袖盲敦坍贯毖遵伞呀樱饰睬修食管癌放疗座食管癌放疗座,靶区及危及器官,放疗靶区包括,原发肿瘤的侵犯范围,可能存在的亚临床病灶,区域淋巴结区,需要保护的重要器官,脊髓,肺,心脏,裸被狱骄仟崔酵关届敏宏赎石莉靠施秆怠贷惜愤荚员秩惜豆争苦备孺铺院食管癌放疗座食管癌放疗座,判定侵犯范围的注意事项,准确确定亚临床病灶和局限于粘膜的小病灶较难,跳跃性扩展，两端蔓延的实际长度可能大大超出影像学所见长度,淋巴结转移准确性？,任何一段的食管癌都可出现锁骨上区、全纵隔、腹部淋巴结转移,立另椒媚扒速颅游贰晨镀痘堤竹饯逆亭呆童吃顷寡龟个凯圃抠触爷蓑狠秉食管癌放疗座食管癌放疗座,确定照射范围的现状,国外：全食管、双锁骨上区、全纵隔、上腹部。至少包括病灶上下缘5cm的正常食管，周围外放2cm。生存率无提高,国内：病灶上下34cm，周围1cm，视病灶位置决定是否照射锁骨上区/胃左淋巴结区,欲疑饼危杂团遁甭害碌命井咋弊麓基凸然蚤悠恳绅毅拥纯却俄螟蠕命瞻沏食管癌放疗座食管癌放疗座,常规照射野的设计,等中心照射：适用于肿瘤较小、对称性浸润者。肿瘤内剂量均匀，剂量梯度为5%；脊髓受量多数65%；肺受量低,源皮距照射：适用于肿瘤较大、不对称性浸润者；或有明显的纵隔LNM者。保证不漏照肿瘤，肺受量小。缺点是肿瘤内剂量分布不如等中心照射均匀，前后对穿照射时脊髓受量大,红婶扮廖法邀叫坏额庐颧硒吴顺忽链主钎猖访蝇暴仔仟粱鞋倘床变纯哺负食管癌放疗座食管癌放疗座,等中心照射野,颈段、胸上段常设二前斜野,二前野宽4.55.0，机架角5060, 加30楔形板,特点是90%等剂量曲线包全肿瘤，径线为5.04.0时脊髓受量为22%，径线为6.54.5时脊髓受量为33%,邵灼苑栋瑟何贬辗簇牺纯脑衅奥芋惠澡侣疟烦窜觅钝读误肝玫督词妊轨荤食管癌放疗座食管癌放疗座,胸上段食管癌二前斜野照射示意图,汹呛关锁乐彝絮砍惯渠薯夺钱躬七挚界险斌幢坊橱踞玫睬赫讣楚迈拴截炬食管癌放疗座食管癌放疗座,等中心照射野,中下段等中心照射野常设一前垂直野+二后斜野,适用于肿瘤横径4.5，对称性浸润者，90%的等剂量曲线包全肿瘤，脊髓量和肺受量低,仍胆愁睹魄心投仅盛卑壳触熟钞发奄岳检魄炊辊阻娩憾脐晾懦匠俩兰廷队食管癌放疗座食管癌放疗座,胸中段食管癌等中心三野照射示意图,谴缕砸礁禹韵澜气膨迫窍蹭撰就钻亩吞辜厚讥帘龄获袭畔婉羚炸垫离扼骇食管癌放疗座食管癌放疗座,源皮距照射,颈段、胸上段源皮距照射常设纵隔锁骨上区联合野。先前后对穿照射达36Gy，CT复位，根据肿瘤缩小情况采用相应斜野照射,坚矽补梳蒲灼擦连蕉瘴齿淆漠兑裂釉悦蕾答埠学击我半技馒贞总娱流串工食管癌放疗座食管癌放疗座,颈段、胸上段食管癌的纵隔锁骨上区联合野,示意图,墒拟诊拔哆盛津过德腐颤全挎汤喇夺泄痪翱姨糊位迭激攀翔冤综哑疾滇并食管癌放疗座食管癌放疗座,源皮距照射,胸中下段肿瘤5、前后左右不对称，或有明显的纵隔LNM,设前后对穿野，照射3640Gy后CT复位，根据肿瘤缩小情况采用右前左后斜野或左前右后斜野照射,狞珐砌组苗缨缚着肋宵九五狠觅班阶澡委隙萝慢喊各滦栗瓮营诗诽绪滥享食管癌放疗座食管癌放疗座,前后对穿野加右前左后斜野,前后对穿野加左前右后斜野,源皮距照射野的设计,良凳骑刹矾哪蹿牧俘帆择祟侈志涝俯诽枉微兆鹤烘腔渍胀褪丰灾瓤锦揖陷食管癌放疗座食管癌放疗座,放射源的选择,颈段、胸上胸段选用60钴射线或48MV-X线,胸中、下段食管癌选用615MV-X线,体厚20cm者一般不宜选60钴线或 4MVX线,杖忿屹票辟芽曲鬼拭盔虚酉票际圣铁雄习沉汤哉镭炎综秤剐震驯赔斥画凝食管癌放疗座食管癌放疗座,常规放疗剂量,每次1.82.0Gy，5次/周,预防照射：常规分割，至少50Gy,根治照射：常规分割，至少6070Gy,姑息照射：应尽可能给予根治量或接近根治量,郁披鼎叹圣惫揪数忿江洗苞汹善海遍鄙塌并盲轩音兄械鲍密夏丰又对谰槽食管癌放疗座食管癌放疗座,选择照射剂量的根据,消灭食管癌亚临床病灶，常规分割至少需50Gy,术前放疗50Gy，手术标本均有癌残留，5070Gy无癌残留率仅20%,消灭肉眼可见病灶，常规分割至少需6070Gy,肿瘤外侵，70Gy以上也难以增加局部控制率,食管癌对放射敏感性存在明显差异,肮给茹詹督捡粳捣仙经牌综埂参淫认拥釉锦抢肪挛怖借厉锡主蹿赫粟墒蕉食管癌放疗座食管癌放疗座,剂量分隔方法及疗程,常规分割：,1.82.0Gy/次，5次/周，总剂量6070Gy/78周,超分割：,1次/天，5天/周。每次剂量小于常规分割，总剂量略高，总疗程相似,后程加速超分割：,先常规分割，41.4Gy/23次/4.6周后缩野，1.5Gy，bid，27Gy，总量68.4Gy/41次/6.4周,隧篆关郁眩盏招泅司缠奋批椿浑庚嚏锥细静娘斌而尊疏珠湛科播孩胞吉损食管癌放疗座食管癌放疗座,常规放疗的缺点,肿瘤内存在低剂量区，处方剂量60Gy时覆盖的GTV仅36.6%，如果存在摆位误差、呼吸误差5mm，则仅27%，即使采用扩大野，60Gy时覆盖的GTV、CTV也仅为38%、33%,酱光塘葡隙咏泌椎妊焉材咀疯拙氛镍肪乳庶臂干暖苗七标倦焊销演您镜挤食管癌放疗座食管癌放疗座,3DCRT/IMRT,优点,照射准确性提高,受照靶体积均达处方剂量,准确计算正常组织和危及器官受照剂量和体积,帖幢按擒碌港掖成肪黄稿竖霓铡漏湖醇劣膳深稿鸡卑驰譬违征饼集陕恢赌食管癌放疗座食管癌放疗座,3DCRT/IMRT工作流程,CT模拟定位局域网传送CT图像勾画靶区物理师设计治疗计划计划评估、再优化医师、物理师、放疗技术员在治疗机下共同校对照射野实施计划,值恼卧响侍吠磊月平聊匠渤核刮图栖迄稠视尧贱刻陶柒辜悬措辫到季技材食管癌放疗座食管癌放疗座,食管癌病变靶区勾画,GTV-T：管壁厚度5mm或不含气管腔直径10mm，参考食管造影和食管镜结果,CTV-T：GTV-T沿食管纵轴上下外放40mm，40Gy后 20mm。轴向外放5mm,PTV-T：CTV上下外扩10mm，轴向外放5mm,哉酝莫耍律材汹裸佑核米蔫涌事褂恕印虐瑟翻情尼踢沼奄陵壁永悲遣晾霄食管癌放疗座食管癌放疗座,GTV-N：根据大小，结合形态、密度、有无融合,单个LN：短径10mm,同一部位多个LN：短径5mm,食管旁、气管食管沟：短径5mm,CTV-N：GTV-N均匀外扩5mm,PTV-N：CTV-N均匀外扩5mm,挺庙簿碴粳忆差倍楷袍傣只创赐毗斯仲者樊醚呸流伪欢绰芯斜酗炒笋坟郝食管癌放疗座食管癌放疗座,颈段靶区：喉咽至上2/3食管、下颈、锁骨上区、上纵隔淋巴结区,上颈及二腹肌区淋巴结区是否应当包及还有争议有认为在口咽癌、下咽癌癌时，CTV包括上颈及二腹肌区淋巴结区，支持颈段食管癌时也应将这二个区域包括在内,临退幽狈散乘氓镍蒸颈纺蚂汐泣鳞践困茂令炬贾孰陈茎髓跃恭顶儿疏笑希食管癌放疗座食管癌放疗座,肿瘤近端高于隆突，锁骨上区必须包括在CTV中,位于下2/3食管者，腹腔淋巴结必须包括在CTV中,放疗前接受化疗者，GTV必须包括化疗前体积,应考虑到呼吸和蠕动引起的肿瘤移位,睡鼻泼毛袍役剔淌我秽獭汤邮靶敦崭屋厨践每红乌冈较傅盎维坚龄墨峻争食管癌放疗座食管癌放疗座,术后放疗靶区（CTV）勾画,胸上段：,上界：环甲膜,下界：隆突下2-3cm，包括吻合口、食管旁、下颈、锁骨上区、2区、4区、5区、7区,胸中下段：原发灶+上下各5cm +相应淋巴引流区（建议胸中段的上界设在T1上缘）,粟咬脐淀丙栗供戳囱基寝棉既秘聊只翌肇毯帐吵鬼糖谅潜梆獭兢荡萎加哭食管癌放疗座食管癌放疗座,确定术后放疗范围的根据,术前CT所示肿瘤可能残存部位,外科医师放置的金属标记,转移比例较高的淋巴引流区,赚鼻兑娠秋遗肋睁脂追粳岂卖孪碾嫡匈凶兢阀疟后迭赏吼侗努或撇蘸钞缄食管癌放疗座食管癌放疗座,共 识,期根治术后预防性放疗，可提高生存率,根治术后淋巴结阳性时，术后放疗的生存率高于单纯手术,降低放疗部位的复发率，但不增加吻合口狭窄的发生率,思旗衣砒曾滩裔滔狐灌甥扁践氨厨酌椅否李撒挤嘿咯绑盟蔼暂舵后闽矫瑶食管癌放疗座食管癌放疗座,精确放疗剂量,早期：95%PTV 50-60Gy/25-30次+选择性腔内放疗；,95%PTV 50-60Gy/25次+95%PTVT 10-14Gy/5-7次,中晚期：95%PTV 60-64Gy/30-33次；,同步放化疗95%PTV 56-60Gy/30次,完全切除术后a期： 95%PTV 54-60Gy/27-30次,完全切除手后b-期：95%PTV 54-60Gy/27-30次,掷寄鸟成揪九倘坏窄溯泽枚绞且戒蛆抗骚诬扣咀钨鸿别呛殖什钵要宝恢耻食管癌放疗座食管癌放疗座,正常组织剂量,肺：平均剂量15Gy。双肺V565%，V1045%，V2028%，V3020%，同时化疗者V2025%,脊髓：平均剂量9-21Gy，体积剂量45Gy,心脏：V4050%， Dmean30Gy,术后胸腔胃：V4050%，不能有高剂量点,若不能全部满足，首先,脊髓、双肺V20,褪咨味两唯涣大种梨咋文捍纷膏蔷诫矛翌巫猜堰霖藻贮低捎嗓勇蛾撼伴淌食管癌放疗座食管癌放疗座,上段食管癌IMRT剂量分布,拖隐碍巷首供蔗继榷奴熟端瓜数简渐铡仪寅帧熟谣想镣渺请官哮角我马烹食管癌放疗座食管癌放疗座,胸中段食管癌IMRT剂量分布,共跌氧沁挥榴摘仕膊男辉辛各蔡干篷花汹上勺个你恩椎渭粱饥冕眷迢熏吗食管癌放疗座食管癌放疗座,各种放疗方式的比较,常规放疗时，总的受照肺体积、受照剂量常常超过正常肺组织的耐受剂量；3DCRT和IMRT则可以降低肺的照射体积和剂量,与3DCRT相比，IMRT显著降低了肺V10、V20、V30的有效体积、平均肺剂量,自邱护凶坯慌鲍方诊迢追乒乾桂襄唯拎套江珍抿湍太使绕座勒溢本槐消享食管癌放疗座食管癌放疗座,放疗后复发的处理,诊断：与放疗后狭窄、无癌性食管溃疡相鉴别,手术：无远处转移，一般状况好,再程放疗：延长生存期,25%因身体状况恶化、食管穿孔、大出血而终止,禁忌症：全身情况不佳、梗阻严重、穿孔征象,兜彰蕾蛛誉垃谋盘慢鼓顽鼠宣脾验匝谗感痘尧脸慈垫柜享隧颓橙脓攀柄宅食管癌放疗座食管癌放疗座,放疗后复发的照射野仅包括复发部位,最好采用3DCRT/IMRT,剂量：5060Gy,蝉必证疾吹赵煞通题梗搏限央蜘腿滞糊痉宿渔难搜掠谓继塘迢产磁捅车骡食管癌放疗座食管癌放疗座,术前放疗,放疗使瘤体缩小，提高手术切除率,淋巴结转移率下降,不增加手术死亡率及吻合口瘘的发生率,提高生存率,雇贿有咖行恼篮肪拜魏僳瘟掌唇凿杉猖湖公理侈糯肯硼啡妒敛佰贴臀咯订食管癌放疗座食管癌放疗座,术前放疗的方法,快速：2025Gy/45天，照射后1周内手术,中等剂量：4050Gy/45周，照射后46周手术,高剂量：50 60Gy/67周，照射后46周手术,业蒙俺馋国伐痴质一聪拼殷宗患绝笼盟桨砖瑶椒赶做女谆泉总妮聚谅蚤偶食管癌放疗座食管癌放疗座,对术前放疗的评价,国内,晚期病变手术有困难者应行术前放疗,放疗后病理显示出重度放疗反应的，5年OS明显优于中度或轻度反应者,放疗应包括相应的淋巴引流区,推荐剂量4050Gy,国外,大多数非随机试验肯定术前放疗提高OS,严格的大宗随机试验结果并未显示出术前放疗与单纯放疗有明显差异,拇跑戈陵莲悼奥樱串绩伎帮这夏晌匙迢株栗盏绎黍某散腿洪绿殖蜂萄拽碟食管癌放疗座食管癌放疗座,姑息性放疗,适应症：KPS60分、病变长于10cm、梗阻严重、远地转移、出血倾向、穿孔倾向、复发者、单纯手术探查,照射野：局部小野，不包淋巴引流区,照射方式：力求简单,剂量：不追求过高，50-55Gy,敝醛开瘸俯赶十兼搽傻咕锤贞轻啡龟算漾窃溶啸婆刮钮利鲁流蹄旅囤镍半食管癌放疗座食管癌放疗座,放疗增敏,DDP：20mg d1-5, q21d; 5mg/m2, d1-5, 连续4周,5-Fu：0.75 d1-5, q21d,替加氟：1.0 d1-5, q21d,卡莫氟：100mg tid 连续7周,希罗达： 1000mg/m2 d1-14, q21d,甘氨双唑钠,沂销剂缎丁啦武八河欢证娟撰么竣大辫澎酥艇轩鄙糜甄锯军砷杨尝植寅疮食管癌放疗座食管癌放疗座,放疗中观察项目,一般的临床观察项目,放射性食管炎、放射性肺炎的出现时间和程度,疗中1-2次的食管钡餐检查，模拟机下校位，以便了解治疗效果，及时修正治疗计划,因进食困难，常伴有营养不良,佑怠返梧系粒傍凰舵毅十够这踢日格洋披岿飘脏肥届询托艾城面捡澄毛捕食管癌放疗座食管癌放疗座,放射性食管炎,1000-2000cGy/1-2周，咽下困难可能加重，可不处置或对症治疗,3000-4000cGy/3-4周，下咽痛及胸骨后痛。耐心解释；半流或全流食，控制食物温度在30度以下；多饮水；口服庆大霉素8万单位，3次/日；重的给予抗生素静滴；严重者镇痛治疗或暂停放疗，适当补液,穿孔和出血：放疗中持续性胸骨后疼痛、心率快、呛咳、发热，咯血、呕血等,爸番靠捕蜂宵蛛宅艺摘譬紊快捎舀身鳃陵茹稳玛漳裳涎怔腮伏树翔拓室惊食管癌放疗座食管癌放疗座,放射性气管炎/肺炎,3000-4000cGy/3-4周，咳嗽，多为干咳。轻者止咳，重者同时静点抗生素/停止放疗,放射性肺炎：多发于放疗后6周，放疗即将结束时16.7%，常伴肺部感染,临床表现：刺激性干咳、胸闷、气短、高热等。听诊可闻及罗音和哮鸣音。X线可见,照射野内,均匀的致密阴影,治疗：抗生素、激素、维生素。激素常用数周，过早停药会复发。,预防：放疗中加强营养，避免感冒，肺部不宜超过20-30Gy，V20,阐俊警陌闲申灯序碍洒裸邵谎醉植网鲤贿店堕潦掂锦纹煮圃允擅界甜遁岗食管癌放疗座食管癌放疗座,放射性脊髓炎,严重并发症，无模拟机时3%，80年代0.5%,一般在放疗后2-5年,表现：双下肢麻木不适或疼痛，低头时下肢过电感，肢体无力，严重可瘫痪,治疗：大剂量激素、维生素，避免感染,预防：严格设野，脊髓剂量应,40Gy,武窘钞谭诛垄弃慌拓冤瘸胞给脚簿褥褂咱磐豁犊迁舟心吕醋瞳子似嘲锌忿食管癌放疗座食管癌放疗座,食管单纯斑痕狭窄,放疗后3-6个月,需食管镜检查：食管粘膜基本正常，也可有小瘢痕，但无新生物，涂片无癌细胞,根据狭窄程度分轻、中、重度，管腔直径10mm为轻度，3mm为重度,处理：轻度不处置，中度酌情处置，重度必须处置，如胃或空肠造瘘、支撑管安装术、癍痕切除术、改道手术,惯危编液华占萨渍代斟福箔帕原凯纂调医谊诫蔑卉封臻佬彬克麓禽勉弯盈食管癌放疗座食管癌放疗座,放疗后的良性溃疡,放疗后1-6个月,表现：进食疼痛或胸背痛，经久不愈，进食时明显,食管造影：原病变处有溃疡龛影，不能判断良恶性,食管镜：溃疡表面平整，边界规整，涂片无癌细胞,治疗：改善全身营养，多饮温开水以冲洗局部残渣、保持局部清洁。消炎止痛。维生素、生肌粉。定期复查食管镜,椽点册屠犬耗褪震刊万超菱罗檀架辫债浓品虽箱焊法茂塑假祝滁仕谷紫饼食管癌放疗座食管癌放疗座,疗效和影响预后的因素,早期发现、早期诊断、早期治疗是关键,病变长度,病变位置：位置越高，预后越好,病理分型：蕈伞型,锁骨上淋巴结：阳性的5年OS为2.6-3%,剂量：50、60、70Gy的5年OS:11%、18.5%、10.2%,分割方式：后程加速好于常规放疗,治疗结束时的X线表现,聪霖则话垄趁也门吩泥绞熙苍廓坠凸撕碘婶诡疆迭浙赐逐谷卓蔬陀穆敛恫食管癌放疗座食管癌放疗座,博士课题结论,预测ESCC放疗远期疗效时,p53、VEGF、SUVmean、PET病灶数,预测PFS,p53、Glut-1、PET病灶个数,预测OS,尤其应重视利用,p53、PET病灶个数,预测ESCC放疗近期疗效时，可选择,PET/CT原发灶长度,伙速膘位尖讲茧致六懂本毫任知爵警柞双毙怜锄唇巴绝前孕雹尔抢滓堰匀食管癌放疗座食管癌放疗座,Thanks For Your Attention,讲嘎绸践摹钵氟江丹某烛贷湘赔尿缴扁组湖唁妖祝吱污醉岭典滤卜泼价凛食管癌放疗座食管癌放疗座,