危重病人护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人的,病情观察和护理,什么是危重病,人,？,病情严重,，,随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安，反之，即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。,危重病人的病情监测,免疫功能、水电解质,内分泌代谢功能的监测,肝脏功能监测,凝血机制的监测,中枢神经系统的监测,肾脏功能的监测,循环功能的监测,呼吸功能的监测,一般观察,危重病人的病情监测,一般观察,生命体征,表情与面容,皮肤与粘膜,饮食与营养,姿势,、步态与体位,呕吐物与排泄物,睡眠,危重病人的病情监测,危重病人的病情监测,呼吸功能监测,胸片,脉搏血氧饱和度,呼气末二氧化碳分压,动脉血气分析：间歇性或连续性监测,PH，PaO2，PaCO2，BE,肺功能监测（潮气量,VT、,呼吸频率、吸呼比、功能残气量等）,危重病人的病情监测,循环功能监测,常规监测心率、心律、血压、中心静脉压（,CVP）、,有创动脉血压。,必要时测肺动脉压(15-18/5-14,mmHg)、PAWP(6,-12,mmHg),等。,危重病人的病情监测,CVP,血压,结果,低,低,血容量严重不足,低,正常,血容量相对不足,高,低,心功能不全或血容量相对过多,高,正常,容量血管过度收缩,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液试验,危重病人的病情监测,肾脏功能的监测,尿量是肾功能改变最直接的指标,尿量,30ml/h,，为肾血流 灌注不足,尿量,400ml/24h,，为一定程度肾功能损害,尿量,100ml/24h,，肾衰竭的基础诊断依据,尿常规、尿渗透压,血、尿肌酐水平,血清肌酐清除率,肾小球滤过率（,GFR）；,钠排泄分数（,FENa）、,肾衰指数（,RFI）、,自由水清除率（,CH2O）,等,危重病人的病情监测,中枢神经系统的监测,昏迷指数测定：,Glasgow,昏迷评分,颅内压监测：持续,200mmH2O,为增高,意识（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）,危重病人的病情监测,中枢神经系统的测,瞳孔,1、正常瞳孔,2、异常瞳孔,散大,缩小,单侧缩小,不等大,危重病人的病情监测,肝脏功能监测,酶学监测,胆红质代谢,血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白,凝血酶原时间（,PT）,和活化部分凝血活酶时间（,APTT）,血浆胆固醇脂和甘油三脂,危重病人的病情监测,凝血机制监测,血小板计数(每立方毫米1030万),凝血酶原时间（,PT）11s-14s,活化部分凝血活酶时间（,APTT）25s-37s,凝血酶时间（,TT）,12,s-16 s,D-,二聚体 测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病（如,DIC,各种血栓）及与纤溶系统有关疾病如肿瘤,妊娠综合症,以及溶栓治疗监测,有着重要的意义。,危重病人的病情监测,内分泌代谢功能监测,血糖和血浆胰岛素水平,T3、T4,测定,血浆,ACTH、,促甲状腺素（,TSH）、,生长素（,GH）、,泌乳素（,PRL）,危重病人的病情监测,免疫功能、水电解质、酸碱和渗透压监测,免疫球蛋白,肿瘤坏死因子（,TNF）,血生化、血渗透压,动脉血气分析等,常见的护理问题及护理措施,危重病人的护理,呼吸道护理,清理呼吸道无效,低效性呼吸形态,不能维持自主呼吸,呼吸机依赖,潜在危险：窒息,误吸,维持良好气体交换,危重病人的护理,呼吸道护理,1、观察呼吸方式、频率、深度、节律、咳嗽、咳痰、痰量、性状、有无咯血、胸痛、有无缺氧、发绀、鼻翼煽动、反常呼吸、胸廓是否对称。,2、体位,3、翻身、拍背、,做好呼吸咳嗽训练,防止坠积性肺炎,胸壁震荡、雾化吸入、体位引流。,4、吸痰,5、无创通气,6、气管插管或气管切开,7、气道湿化（主动湿化、被动湿化、气道湿化液的间断或持续的注入）,8、机械通气（病人、血气分析、呼吸机参数）,危重病人的护理,循环系统护理,组织灌注量改变(肾,、脑、心肺、胃肠,或周围血管),体液过多,体液不足,有体液不足的危险,心输出量减少,保障氧合与组织灌注,危重病人的护理,循环系统护理,1、观察皮肤温度、湿度与色泽,:,反映周围灌注。,2、尿量：判断有效循环血容量的指标。,3、加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。,危重病人的护理,消化道护理,营养失调：高于机,体需要量,营养失调：低于机,体需要量,保证营养支持,危重病人的护理,消化道护理,肠内营养,EN,（鼻胃管、双腔胃-空肠管、鼻十二指管、鼻空肠管及各种造瘘管）的护理,营养液的配制和管理（使用器具、地点、膳食的组,成和,配制方法、保存、温度、浓度、速度等）,1、肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓,2、使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增,3、在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,喂养管的护理（固定、冲洗、更换、）,危重病人的护理,消化道护理,病人的护理,1、重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到,30,45,度（头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性）,2、经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险通常需要每,6,小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量,200ml,，可维持原速度；如果潴留量,100ml,增加输注速度,20ml/hr；,如果残留量,200ml,，应暂时停止输注或降低输注速度；对肠内营养耐受不良（胃潴留,200ml,、呕吐）的病人，可使用促胃肠动力药物。,危重病人的护理,消化道护理,病人的护理,1、每天定时为患者检查血糖，防止发生代谢紊乱。,2、观察患者的全身情况、呼吸、循环、体温、脉搏、体重及 营养状况的测定。,3、输注速度及输液量，准确记录液体出入量。,危重病人的护理,皮肤护理,皮肤完全性受损,潜在皮肤完整性受损,急性神经性病变,牵拉,活动减少,营养不良,不移动,失禁,医源性,因素,危重病人的护理,皮肤护理,鼓励患者尽量进行床上主动活动。,定时检查全身皮肤受压处，协助卧床的患者每隔两小时翻身一次，可采左侧卧、右侧卧、俯卧、仰卧等姿势，并记录下来，以作为更换姿势之依据。,利用中单搬运、协助翻身或是两人合抱的方式移动患者，不要用拖拉或滑动的方式以减少剪力及摩擦力。,将枕头、气垫、棉垫或是羊毛垫等放置在骨突处以分散压力。,采坐姿时(如坐在轮椅上)，鼓励并协助患者每1015分钟调整身体重心及变换姿势。,使用预防压疮的床或坐垫，如翻身床、气垫床、水床、硅胶软垫等。,危重病人的护理,皮肤护理,随时保持皮肤之弹性、清洁与干燥，使用沐浴油或乳液可维持皮肤的柔软度与完整性。,注意营养的摄取，尤其是蛋白质，可促进正氮平衡与组织生长。另外，维他命,A、C、,叶酸、及矿物质锌、铁、镁等也能协助伤口愈合。,床褥保持平整。每次改变体位后，均要检查以确保病人身下无导线等硬物。,患者可穿著棉质无接缝的衣物，约束带固定松紧对大小便失禁的患者，在每次大小便后应以中性肥皂清洗干净并以柔软毛巾吸干水分，如床单沾有排泄物应加以更换清洗。,危重病人的护理,皮肤护理,无创通气治疗时在面部与面罩接触部位预防性使用保护贴。,气管插管使用时每日更换牙垫、位置及其固定胶布，保持面颊部清洁干燥。,随时检查、调整气管切开固定带的松紧程度。,留置胃管者鼻翼部预防性使用保护贴，固定松紧适宜，避免对鼻腔内的压迫。,危重病人的护理,管道护理,危重病人身上有时会有很多根引流管道，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持,各种管道通畅,，观察,引流液的量颜色,，同时做到严格无菌操作技术，防止逆行感染。,危重病人的护理,管道护理,在位 无菌 通畅 观察 高度,危重病人的护理,心理护理,危重患者常会表现出各种各样的心理问题,对于一般性的心理状态异常,如:对疾病相关知识缺乏所表现的恐惧,、,焦虑护士应给予针对性的心理疏导,安抚患者情绪。,对于一些特殊的心理状态异常,如癌症晚期病人有轻生欲望的表现,护士应及时给予疏导,并严密观察患者的言行,告知患者家属,必要时请患者家属签字,认真作好交接班,。,危重病人的护理,其他,睡眠形态紊乱,提供良好的睡眠环境,恐惧、焦虑,心理疏导支持、非语言沟通,自理能力缺如/丧失,提供生活护理,家庭应对无效,沟通交流,危重病人的护理,床头交接班,神志 管道,输液 皮肤,Thank You!,