解读中国勃起功能障碍诊治指南

,解读中国,勃起功能障碍诊治指南,四川省人民医院,邹建华,指南制定的背景和目的,ED,为男科和泌尿外科常见疾病,在诊治过程中仍有不规范之处,目的：根据临床需要，为不同医疗条件下的男科医师在众多的检查项目与治疗手段中选择最有效的诊断方法及治疗手段,ED,诊疗指南的制定原则,循证医学为依据,具有科学性和通用性,通俗易懂，易于推广,阴茎勃起功能障碍诊疗指南,ED,的定义、流行病学及危险因素,ED,的生理及病理生理,ED,的诊断,ED,的治疗,医生与患者的沟通,阴茎勃起功能障碍的定义,性交时阴茎勃起,硬度,不足于插入阴道,勃起硬度维持,时间,不足,不能完成,满意,的性生活,持续而,不是偶然,发生，,频率30%以上。,勃起功能障碍,(,Erectile,Dysfunction,ED),是指过去三个月中，阴茎,持续,不能达到,和维持足够勃起以进行满意的性交,。,阴茎勃起功能障碍的流行病学,ED,流行病学数据来源,国外,ED,流行病学情况,国内,ED,流行病学情况,勃起功能障碍的主要危险因素,年龄,心血管疾病,高血脂症,糖尿病,药物副作用,不良生活习惯,心理性因素,外伤及医源性因素,生活状况,神经功能异常,内分泌异常,肝肾功能不全等,勃起功能障碍的主要危险因素,（一）,年龄,年龄是,ED,相关危险因素中最强的独立因素。,1994,年美国,MMAS,结果：4049（38%），5059（48%）,6069（57%),70,岁以上（67%)。,上海1582名40岁以上城市男性：4049（32.8%），,5059（36.4%),6069(74.2%),70岁以上（86.3%).,原因：与,T,降低、阴茎结构改变、肌体病增加有关。,勃起功能障碍的主要危险因素,（二）躯体疾病,1、心血管疾病：动脉硬化、外周血管病、高血压及心肌梗死等,海绵体供血不足动脉性,ED。,2、糖尿病：影响自主神经系统、外周血管系统和神经精神系统,神经精神性,ED。,3、血脂代谢异常：高胆固醇血症致,ED,有争议，但风险比正常者高,1.83,倍。高密度脂蛋白（,HDL）,与,ED,呈负相关。,4、,慢性前列腺炎：焦虑、抑郁、自卑、精力减退、疲乏、多疑和失眠等心理性,ED。,5、漫性肝肾功能不全：酒精性肝硬化（70%）、非酒精性肝硬化,（25%），,漫性肾功能不全（45%)，机制不详，可逆转。,勃起功能障碍的主要危险因素,（,三）药物：抗高血压药物、降糖药物、三环类抗抑郁药。,长期使用强心甙可致,ED。,雌激素（康士得）、黄体生成素释放激素（,LHRH）,类似物（诺雷德）。精神类药物,对中枢神经系统起镇静或抑郁的大多数药物都,可致,ED。,（,四）生活习惯：吸烟-心血管病-,ED、,酗酒-肝-,ED。,（,五）生活状况：婚姻、家庭、工作、居住条件、收入、社会关系等,心理性,ED。,（六）外伤及医源性因素：骨盆骨折、脊髓损伤、盆腔手术（根治性前列腺切除、膀胱切除及直肠切除术等。,）,神经血管性,ED。,阴茎勃起的生理学,阴茎勃起的神经支配,：大脑脊髓勃起通路（交感,N,起源,T10-L2、,管疲软；副交感,N,起源,T2-4、,管,勃起,；,；躯体运动,N,起源,S2-4,管球/坐骨海绵体肌,）,阴茎勃起的解剖和血液动力学机制,：双侧阴部内,A-,尿道球部,A、,阴茎背,A、,阴茎,海绵体,A；,阴茎头,V-,背,V、,尿道海绵,V-,螺旋,V、,尿道,V、,球,V；,阴茎,海绵体,v-,远端经背深,V、,近段经,阴茎,海绵体,v,和角,V,引流至前列腺,V,丛和阴部内,V。,阴茎勃起的分子生物学机制,：性刺激,阴茎,海绵体中,NANC,神经,的,神经,元型,nNOS,和内皮型,eNOS,后者分解,L-,精氨酸生成,NO，NO,使三磷酸鸟苷（,GTP）,生成,cGMP,。,阴茎勃起功能障碍的病理生理学,心理精神障碍：大脑抑制脊髓勃起中枢。,神经系统病变,内分泌系统疾病：下丘脑或垂体肿瘤、雌激素或抗雄激素治疗、去势术导致性腺功能低下而抑制性欲和阴茎勃起；高泌乳素血症抑制性欲导致,ED。,动脉疾病,海绵体疾病,其它：内皮功能障碍、药物、吸烟、酗酒等。,勃起功能障碍的诊断,常规评估项目（必须）,推荐评估项目（应该）,可选择评估项目（根据病情）,1,1,st,International Consultation on,Erectile,Dysfunction,Paris,July 1999,勃起功能障碍的诊断,常规评估项目,-,病史,性生活史、婚姻、生育史等,服用药物史、手术创伤史,社会心理因素,相关疾病史等,勃起功能障碍评分问卷,(IIEF5),1,1,st,International Consultation on,Erectile,Dysfunction,Paris,July 1999,勃起功能障碍的诊断,常规评估项目,-,体格检查,第二性征,外周血管,生殖系统,神经系统等,1,1,st,International Consultation on,Erectile,Dysfunction,Paris,July 1999,勃起功能障碍的诊断,常规评估项目,-,实验室检查,血尿常规,血生化检查,激素水平测定,1,1,st,International Consultation on,Erectile,Dysfunction,Paris,July 1999,勃起功能障碍的诊断,推荐评估项目,夜间阴茎勃起检测（,NPT,）,阴茎彩色多普勒超声检查,(CDU),阴茎海绵体注射血管活性,药物试验（,ICI,）,1,1,st,International Consultation on,Erectile,Dysfunction,Paris,July 1999,勃起功能障碍的诊断,可选择评估项目,阴茎海绵体造影,选择性阴部动脉造影,1,1,st,International Consultation on,Erectile,Dysfunction,Paris,July 1999,勃起功能障碍问卷（,IIEF-5),评分,项目,0,1,2,3,4,5,1,对阴茎勃起和维持阴茎勃起的信心程度如何？,无,很低,低,中等,高,很高,2,受到性刺激后，有多少次阴茎能坚硬插入阴道的勃起？,没有尝试性交,几乎没有完全没有,只有几次,有时或大约一般时候,大多数时候,几乎每次或总是,3,性交时，阴茎插入阴道后维持阴茎勃起的次数有多少？,没有尝试性交,几乎没有完全没有,只有几次,有时或大约一般时候,大多数时候,几乎每次或总是,4,性交时，阴茎勃起和勃起维持到性交结束有多大困难？,没有尝试性交,几乎没有完全没有,只有几次,有时或大约一般时候,大多数时候,几乎每次或总是,5,性生活满足度如何？,没有尝试性交,几乎没有完全没有,只有几次,有时或大约一般时候,大多数时候,几乎每次或总是,IIEF5,总分,=25,分 轻度,ED:16-21,分 中度,ED:9-15,分 重度,ED:8,分,阴茎勃起功能障碍治疗,基础治疗方法,第一线治疗方法,第二线治疗方法,第三线治疗方法,基础治疗方法,调整心理状态,协调夫妻感情,加强性生活模式指导,加强性医学教育,矫正危险因素,加强原发病治疗,第一线治疗方法,口服药物疗法,-,PDE5i,西地那非,-,万艾可,伐地那非,-,爱力达,他达拉非,-,希爱力,三种,PDE5I,的特点,共同点：,药理作用机制：选择性,PDE5,抑制剂,临床有效率,70-80%,副作用发生率,15%,需要性刺激下才起效(,cGMP,生成增加,）,硝酸酯类药物配伍禁忌,不同点：,他达拉非（希爱力）药物作用时间比较长,-,受体阻滞剂,为避免发生低血压等并发症，对于服用,受体阻滞剂的患者在应用上述三种药物时，应参照药物使用说明或尊医嘱服用。,高选、间隔,。,第一线治疗方法,口服药物疗法,盐酸阿朴吗啡片,睾酮补充疗法,中药制剂等,第二线治疗方法,真空负压装置,阴茎海绵体药物注射疗法,经尿道给药方法,(MUSE,、比法尔,),真空负压装置治疗,ED,注意事项：,负压不宜过高,时间不宜超过,30,分钟,合并症：,心理性性感低下,阴茎体表温度下降，皮下淤血而引起青肿紫绀,影响射精,包皮过长者有包皮嵌顿的危险,阴茎海绵体药物注射疗法,选择药物药量：,罂粟碱 酚妥拉明 前列腺素,E1,混合剂,-,罂粟碱、,酚妥拉明、,前列腺素,E1,合并症：,疼痛,局部出血,阴茎异常勃起,海绵体纤维化,全身性反应（头痛，低血压）,第三线治疗方法,阴茎假体植入术,动脉血管重建术,静脉血管结扎术,第三线治疗方法,适应症：,其它方法治疗无效的患者,无禁忌症者,并发症：,感染、糜烂、副损伤及机械故障等,伴心血管危险因素,ED,患者的治疗,低危（1级心功）因素患者的评估和治疗：原发病治疗、,ED,一线治疗、定期随访。,停用硝酸酯？,中危（2级心功）因素患者的评估和治疗：进行特殊的心血管检查，根据结果属低危照低危处理，高危者首先治疗心血管疾病。,高危（3-4级心功）因素患者的评估和治疗：首先治疗心血管疾病。,医生与患者的沟通,沟通的目的和重要性,十五个常用问题,医生与患者的沟通,沟通的目的和重要性：,打开性功能话题，鼓励患者积极参与诊治；分析患者具体病情，制定个体化的诊治方案；帮助患者认识,，,明确正确的治疗方案，更好地配合治疗，获得最佳疗效；指导患者到正规医院就诊，避免上当受骗。,医生与患者的沟通,1,阴茎勃起是怎么回事？,刺激-,cGMP,增多-充血,2,ED,是怎样发生的？,勃起有关的神经、血管受损，阴茎病变-影响海绵体充血或（心理因素）,3,哪些因素可导致,ED,？,心理性、器质性和混合性,4,ED,是如何诊断的？,病史、必要的体检、有选择的实验室检查,5,ED,和阳痿、早泄是一回事吗？,阳痿泛指性欲减退、,ED、,早泄等性功能障碍。,6,哪些男性容易发生,ED,？,中老年、危险因素（心血管疾病、高血压、糖尿病、高血脂症、肝肾功能不全，内分泌、神经系统、泌尿生殖疾病，精神病、抑郁症、药物、吸毒，外伤和盆腔手术等。,7,为什么医生会让,ED,患者填写问卷？,ED,程度的评价有客观性和可比性（治疗前后）,8,诊断,ED,应进行哪些检查？,全面体检、重点生殖器，初诊者血尿常规、肝肾功能、血糖及血脂。进可选性激素水平。再进可选特殊：,NPT、ICI、CDDU、,阴部,A,和阴茎海绵体造影、神经肌电图、海绵体活检。,医生与患者的沟通,9,ED,的治疗有哪些选择？,一般治疗：去除危险因素。,一线治疗：,PDE5,抑制剂。二线治疗：注射、尿道给药、真空负压。,三线治疗：假体、血管重建或结扎术。中医药治疗。,10,不同,ED,患者的治疗有哪些共同的内容？,直接针对性治疗、,矫正危险因素、树立信心及取得配合、调整日常用药。,11,为什么,PDE5,抑制剂是,ED,的首选治疗？,方便、安全、有效。,12,什么样的患者禁忌,PDE5,抑制剂？,服用硝酸甘油、消心痛。,13,服用,a,受体阻滞剂的患者如何使用,PDE5,抑制剂？,高选、间隔,14,PDE5,抑制剂无效或禁忌时怎么办？,二线治疗,15,有治疗,ED,的手术吗？,三线治疗,T,h,a,n,k,s,