第八章护理诊断与思维

Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,*,第八章 护理诊断与思维,教学目标,1.,熟悉护理诊断的分类系统。,2.,掌握护理诊断和合作性问题的构成与陈述方式。,3.,理解护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区别。,4.,应用护理诊断的思维方法与步骤，形成诊断假设。,权威组织：,北美护理诊断协会,（,NANDA,，,North American Nursing Diagnosis Association,）,2002,年第,15,次年会讨论通过,167,个护理诊断，其中新增,12,个，修订,3,个。,护理诊断的发展和现状,护理诊断的内涵,护理诊断,(nursing diagnosis),：是关于个人、家庭,或社区现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的,一种临床判断。,个人,现存的 健康问题,对 家庭 的反应的临床判断,潜在的 生命过程,社区,护理诊断的类型,1.,现存的护理诊断,：是对个人、家庭或社区现有的健康情况或生命过程的人类反应的描述。一般应具有诊断依据。,2.,危险的护理诊断,：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的人类反应的描述。一般应有一个能导致易感性增加的危险因素存在。,护理诊断的类型,3.,健康的护理诊断,：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。实际上指个体、家庭或社区有进一步改善或提高某种功能的需要。,4.,可能的护理诊断,：是存在某些可疑因素，但线索不足，需进一步收集资料，以便排除或确认的暂时的护理诊断。,分类练习,练习,1,：,李某，男，,50,岁，行胃大部分切除术后,8,小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。,护理诊断,：尿潴留：与脊髓麻醉有关,分析,：,这是一个现存的、生理方面的护理诊断，而,且是关于个人的诊断。,分类练习,练习,2,：,李某，男，,8,岁，学生。因诊断,“,大叶性肺炎,”,收住院治疗。其父母均在国外，由,72,岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。,护理诊断,：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关,分析,：这也是一个现存的护理诊断，问题来自家庭，是个社会方面的问题。,分类练习,练习,3,：,张某，男，,70,岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第,6,天，被告之,2,天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。,护理诊断,：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。,分析,：是一个现存的、心理方面的诊断，属于个人的。,护理诊断的组成,1.,名称,(title),是对护理对象健康状态的概括性描述。即用一个简明的术语或词组来描述某种反应。,2,定义,(definition),是对名称的一种清楚、精确的描述，以此为据与其他诊断区别。,理解定义的本质、内涵是十分重要的。,护理诊断的组成,3,诊断依据,(defining characteristics),是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。,4,相关因素,（,related factors,）,指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素,。,主要包括：病理生理方面 治疗方面,情境方面,成熟方面,护理诊断的记录或陈述,护理诊断的陈述有一段式、二段式和三段式,陈述，即所谓的,“,PSE,”,公式：,Problem,（问题）,Signs and Symptoms,（症状或体征）,Etiology,（原因：相关或危险因素）,护理诊断的记录或陈述,1,现存问题的护理诊断,用三段式陈述，即,PES,或,PSE,：,表述为：诊断名称症状体征与,有关,如：,语言沟通障碍：不能说话：与气管插管有关。,或：,语言沟通障碍：与气管插管有关：不能说话。,护理诊断的记录或陈述,2,危险的和可能的护理诊断,用二段式陈述，即,PE,。,在危险的护理诊断,表述为：,“有,的危险：与,有关”,如：,有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁有关,在可能的护理诊断陈述为：“有,的可能：与,有关”,如：,有自理能力缺陷的可能：与静脉点滴引起右臂功能障碍有关,护理诊断的记录或陈述,3,健康的护理诊断,用一段式陈述，即,P,。,陈述为：“有,增强的潜力”,如：有母乳喂养增强的潜力,合作性问题的概念,合作性问题为临床疾病、检查、治疗的并发症，是护士不能预防和独立处理的。护士有责任提出，也可由医生提出。,护士的主要责任是严密观察、监测，一旦发现并发症的迹象，立即报告并和医生共同处理。,陈述形式为：,潜在并发症：*或,PC,：*,护理目标表明护士的责任是通过护理达到或维持良好的状态。,护理诊断的思维方法与步骤,一、诊断性思维,两大要素,临床实践,比较与分类思维,科学思维 分析与综合思维,归纳与演绎思维,评判性思维,收集资料,综合分析资料，形成假设,验证和修订诊断,护理诊断的排序（按,优先原则,排序）,首优问题 次优问题 其他问题,顺序可变性,护理诊断的思维方法与步骤,护理诊断分析案例,黄先生,50,岁,台湾省南投县人,国中毕业,自家经营竹筷子工厂,已婚,育有一子二女,因儿女皆在外念书或是工作,故只与妻子同住,经济状况小康,.,患者的父母已经去世,父亲因糖尿病所并发的尿毒症死亡,母亲则是因为败血症死亡,哥哥及姊姊分别从事务农及经商业务,两位女儿分别因工作及求学因素,在外租屋居住,.,大约一至二周会回家探望父母,在个案住院期间几乎每周都会来探视患者,给予鼓励或心理支持,家庭互动良好,.,患者于,6,月,11,日下午停车时不慎误踩油门而造成车辆失控冲撞工厂机器,因机器扯落之电线爆出火花,造成驾驶座起火,而使脸部,双上肢及腹部遭致,2,至,3,度烧伤,紧急入院急诊做基本冲水及包扎处理后,即入开刀房施行伤口清创术并以人工皮覆盖,;,转入烧伤中心时身上有导尿管,鼻胃管,中心静脉导管留置,双上肢石膏固定,.,1.,健康感知与健康管理型态,住院前,:,个案平时身体相当健康,只是偶尔会有小感冒从未手术或其它较严重之疾病,当身体不适时,会自行到诊所看病或拿药,.,住院后,:,个案自,6/11,因驾车不慎造成严重烧伤,因怀疑有呼吸道灼伤,在手术后气管内管留置,全身的伤口不舒服且活动受到限制,个案一度曾想扯掉身上的管路,经由护理人员解释其目的及重要性,情绪才渐缓和,.,护理诊断分析案例,2.,营养及代谢之型态,住院前,:,个案在家时三餐均定时定量,一餐约吃一碗饭,并没有特别偏好某样食物,但每天都会喝约半瓶的米酒,饮水量一天约,2500,身高,180,体重,74,公斤,标准体重：,180-105=75Kg,个案在理想体重范围,.,住院后,:,放置鼻胃管且为避免压力性溃疡,因手术后暂时禁食,依医嘱由中心静脉导管给予输液,四天后才开始灌食配方饮食,900kald,6.20,开始由口禁食少量开水,并进时软质饮食,但因一餐进食量均只有,13,鼻胃灌食仍持续,.6.24,拔掉鼻胃管后,进食量增加,一餐约进食,1000g-1500g,测量体重体重,72,公斤,个案全身共,25,二至三度的烧伤伤口,且有大量渗出液,.,护理诊断分析案例,3.,排泄型态,住院前,:,个案在家时一天约解一至二次成形黄软便,尿量则饮水量而异,并无血尿或尿色浑浊情形,.,住院后,:,导尿管及中心静脉导管存留,刚入院一周,因禁食且伤口散失大量水分,个案显烦渴每日饮水量约在,3000-4000,中心静脉压一周内均维持在,1-3H,2,O,尿量一天约,1500-2000,，呈茶色有血丝及血块沉积,因卧床不动且进食量少,解便次数变为三至四天一次,需用力常感不适,.,护理诊断分析案例,4.,活动及运动之型态,住院前,:,个案在家时都会到所经营之工厂巡视,或是早上六点到邻近公园慢跑及打太极拳,大部份的事都是亲自处理,.,住院后,:,个案双手因石膏固定不动,且有多处的存流管留置,烧伤伤口的疼痛,进食,沐浴,翻身均需经由护理人员协助,活动能力降低,.,护理诊断分析案例,5.,认知及知觉型态,住院前,:,个案意识清楚,听,嗅,味,触觉及记忆力,计算能力皆正常,.,住院后,:,因气管内管留置,脸部因烧伤造成眼睛肿胀,耳朵则因纱布覆盖而影响听力,伤口疼痛时因无法表达而不停扭动身体,当气管内管拔除后,仍显躁动不安,换药时不时冒冷汗且面部表情呈现痛苦状,会跟护理人员说,:,“,每天换药,水疗真是痛的不如死了算了。,”,护理诊断分析案例,6.,睡眠及休息型态,住院前,:,个案在家时一天约睡六至八小时,没有午睡习惯也不会在白天打瞌睡,晚上十至十一点入睡,不需借助药物睡眠不易中断,可获得充分的休息,.,住院后,:,刚开始因气管内管留置,造成不适难以入睡,显得焦虑激动,拔管后才渐有睡眠但易中断,个案主诉,:,“,全身伤口痛到一整晚都睡不著。,”,夜班发现个案一天平均只睡,5-6,小时,白天换完药后因显疲累,会睡眠约,1-2,小时,.,护理诊断分析案例,7.,自我概念型态,住院前,:,个案未罹病前最关心工厂的营运及业绩,.,觉得自己是一个很负责的老板,对员工也都相当体贴,.,住院后,:,个案经过一连串的治疗,比较担心右手之复健问题，怕不方便做事,对於脸部烧伤所造成的些微疤痕并不担心,但对自己及未来仍充满希望,并且有许多计划,希望能在两年内会先做身体调养,之后再好好实现计划,.,护理诊断分析案例,8.,角色及关系之型态,住院前,:,个案的主要支持系统为家人及较好的邻居,朋友,平时都会与朋友或家人外出旅行或做运动,.,住院后,:,个案开始时觉得自己已经活不下去了,如果不是家人及朋友的支持及鼓励,也不会撑到现在,.,住院期间与医护人员互动良好,可清楚表达所需,角色功能及关系互动十分完整,.,护理诊断分析案例,9.,性及生殖之型态,住院前,:,个案与妻子同住,家中三名小孩均因工作或求学住外面,于前年行结扎手术,约有五年没有性行为,也没做过任何有关生殖泌尿系统之检查,.,住院后,:,妻子及子女几乎每天都会来探视,并带个案喜欢吃的食物来给他吃,并给予口头上的支持及鼓励,.,护理诊断分析案例,10.,压力及应对型态,住院前,:,主要压力源为工厂,当营业不顺时,会与家人探讨解决的方法,不会逃避问题,会勇於面对,.,住院后,:,主要压力源为烧伤后所带来的身心不适,及处於陌生环境失去应有的控制,个案曾说,:,“,刚醒来时,还以为自己死了,因全身不能动也不能说话,连自己在哪里都不知道,.,”,个案因烧伤所带来了生命威胁及环境改变。,护理诊断分析案例,11.,价值及信仰之型态,住院前,:,个案并无宗教信仰,认为人定胜天,做事靠自己重要,是个很独立的人,不论是做决定或选择均会照自己的信念去遵从执行,.,住院后,:,一度曾以为自己活不下去了,甚至无法面对烧伤所造成的伤害,经医护人员悉心的照顾及家属的心理支持,对生命也有了一层新的体会,.,护理诊断分析案例,6.11,体液不足：与烧伤伤口所造成的皮肤缺损导致细,胞外液丧失有关,.,6.11,焦虑：与烧伤所带来的生命威胁及环境改变有关,6.12,有感染的危险：与烧伤伤口可导致高危险性感染有关,.,6.12,疼痛：与换药,水疗或清创术治疗有关,.,6.12,肢体活动障碍：与伤口疼痛,身体虚弱,和局部活,动受治疗限制有关,.,护理诊断分析案例,